frac turas

FRACTURA DE FERMUR FRACTURA DE FERMUR EN EL NIÑOEN EL NIÑO

FRACTURAS EN EL NIÑOFRACTURAS EN EL NIÑO

Los niños no son adultos Los niños no son adultos pequeños.pequeños.

La reacción de sus tejidos difiere La reacción de sus tejidos difiere mucho de la de los adultos.mucho de la de los adultos.

DIFERENCIAS CON EL DIFERENCIAS CON EL ADULTOADULTO

Fracturas más frecuentesFracturas más frecuentes Periostio grueso y activoPeriostio grueso y activo Consolidación más rápidaConsolidación más rápida Problemas de diagnósticoProblemas de diagnóstico Corrección espontaneas de Corrección espontaneas de

angulacionesangulaciones Diferentes complicacionesDiferentes complicaciones Diferentes métodos de tratamientoDiferentes métodos de tratamiento Menor frecuencia de luxacionesMenor frecuencia de luxaciones Menor tolerancia a hemorragiasMenor tolerancia a hemorragias

DIFERENCIAS CON EL DIFERENCIAS CON EL ADULTOADULTO

Diferencias anatómicas:Diferencias anatómicas:

a) Presencia de cartílagos de crecimiento o fisis que van a a) Presencia de cartílagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel y condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel y posibles complicaciones de mal pronóstico por aparición de posibles complicaciones de mal pronóstico por aparición de una deformidad progresiva.una deformidad progresiva.

b) Periostio grueso, activo osteogénicamente y bien b) Periostio grueso, activo osteogénicamente y bien vascularizado, fácilmente separable del hueso y que puede vascularizado, fácilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura no es completa.no es completa.

c) Estructura ósea más porosa, especialmente en las c) Estructura ósea más porosa, especialmente en las metáfisis.metáfisis.

d) Vascularización rica que hace posible la rápida d) Vascularización rica que hace posible la rápida consolidación de las fracturas y que sean raros los retardos consolidación de las fracturas y que sean raros los retardos y pseudoartrosis.y pseudoartrosis.

e) En niños pequeños y en determinadas localizaciones, e) En niños pequeños y en determinadas localizaciones, pueden existir epífisis aún no osificadas y plantear pueden existir epífisis aún no osificadas y plantear problemas diagnósticos radiológicos ante una fractura.problemas diagnósticos radiológicos ante una fractura.

f) Mayor grosor del cartílago epifisario dando lugar a que se f) Mayor grosor del cartílago epifisario dando lugar a que se puedan producir fracturas osteocondrales.puedan producir fracturas osteocondrales.

Diferencias fisiológicas:Diferencias fisiológicas:

a) Mayor vascularización que lleva a las a) Mayor vascularización que lleva a las siguientes consecuencias:siguientes consecuencias:

- Crecimiento y remodelación ósea muy activos.- Crecimiento y remodelación ósea muy activos.- Mayor reacción inflamatoria, posible presencia de - Mayor reacción inflamatoria, posible presencia de

fiebre tras la fractura.fiebre tras la fractura.- Posibilidad de provocar estímulos de crecimiento - Posibilidad de provocar estímulos de crecimiento

fisario.fisario. Consolidación rápida de las fracturas con Consolidación rápida de las fracturas con

períodos de inmovilización más cortos que en el períodos de inmovilización más cortos que en el adulto.adulto.

b) Posibilidad de aparecer una deformidad b) Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente el cartílago progresiva si se lesiona parcialmente el cartílago de crecimiento.de crecimiento.

c) Corrección espontánea de fracturas mal c) Corrección espontánea de fracturas mal unidas con deformidades angulares y unidas con deformidades angulares y acortamientos que hace que cambien los acortamientos que hace que cambien los criterios de tratamiento respecto al adulto.criterios de tratamiento respecto al adulto.

Diferencias Diferencias biomecánicas:biomecánicas:

a) Hueso con elasticidad más baja a) Hueso con elasticidad más baja y por tanto con posibilidad de y por tanto con posibilidad de sufrir mayor deformidad elástica y sufrir mayor deformidad elástica y absorber más energía que el absorber más energía que el adulto.adulto.

b) Posible aparición de b) Posible aparición de deformidades plásticas si la fuerza deformidades plásticas si la fuerza traumática continúa y no es traumática continúa y no es excesivamente violenta.excesivamente violenta.

c) Los ligamentos suelen tener c) Los ligamentos suelen tener más resistencia a su rotura que más resistencia a su rotura que los cartílagos de crecimiento. los cartílagos de crecimiento.

Es más frecuente la fractura Es más frecuente la fractura fisaria que el esguince o la fisaria que el esguince o la luxación.luxación.

FRACTURA DE FEMURFRACTURA DE FEMUR

Ocurren con una incidencia de 19 a 45 por Ocurren con una incidencia de 19 a 45 por cada 100,000 niños, con mayor incidencia cada 100,000 niños, con mayor incidencia en el sexo masculino y ocupa el 3er lugar en el sexo masculino y ocupa el 3er lugar en incidencia de fx en niños luego de en incidencia de fx en niños luego de fractura de antebrazo y clavícula.fractura de antebrazo y clavícula.

70% diáfisis femoral se da en el 1/3 medio, 70% diáfisis femoral se da en el 1/3 medio, 18% en el proximal y el 12% en el distal.18% en el proximal y el 12% en el distal.

Fx transversa: golpe directoFx transversa: golpe directo Fx espiroidea u oblicua: torsiónFx espiroidea u oblicua: torsión Fx conminuta: es mas frecuente en Fx conminuta: es mas frecuente en

adultas.adultas.

Mecanismos más frecuentesMecanismos más frecuentesCausas directas: Causas directas:

Accidentes de transito y las heridas por arma Accidentes de transito y las heridas por arma de fuegode fuego

Estas fracturas son multifragmentarios o Estas fracturas son multifragmentarios o transversales cuya ubicación mas frecuente es transversales cuya ubicación mas frecuente es el 1/3 medio de la diáfisis.el 1/3 medio de la diáfisis.

Mecanismos más Mecanismos más frecuentesfrecuentes

Causas indirectas: Causas indirectas:

Caídas donde se traba el pie o la pierna Caídas donde se traba el pie o la pierna y se exageran los movimientos de y se exageran los movimientos de flexión o rotación, como ocurre en la flexión o rotación, como ocurre en la mayoría de los deportesmayoría de los deportes

Los trazos fragmentarios son oblicuos Los trazos fragmentarios son oblicuos o espiroideos; puede acompañarse de o espiroideos; puede acompañarse de un tercero (en ala de mariposa), cuyo un tercero (en ala de mariposa), cuyo trazo puede ser incompletotrazo puede ser incompleto

Fracturas del niño

Fracturas clásicas Tubo de plomo Fracturas-desprendimientos

Como para el adulto

Salter-Harris tipo II Tratamiento por reducción y

osteosíntesis mínima para no

lesionar los cartílagos de crecimientos

Tipo I Tipo II Tipo III

Tipo IV Tipo V

Desprendimientos epifisiarios: Clasificación de Salter y Harris

FRACTURA DE DIAFISIS FRACTURA DE DIAFISIS FEMORALFEMORAL

Frecuente en niños.Frecuente en niños.

Graves por pérdida hemática.Graves por pérdida hemática.

Tercio medio el más afectado.Tercio medio el más afectado.


CLÍNICA:CLÍNICA: Dolor – Deformidad – Impotencia Dolor – Deformidad – Impotencia

funcional.funcional.

Evaluación integral: búsqueda de Evaluación integral: búsqueda de lesiones asociadas.lesiones asociadas.

DesplazamientoDesplazamiento

Diafisaria: Diafisaria: cabalgamiento y cabalgamiento y desplazamiento medial del desplazamiento medial del fragmento proximal por acción fragmento proximal por acción de los aductores.de los aductores.


Subtrocantérea: Subtrocantérea: la flexión y la rotación la flexión y la rotación externa del fragmento externa del fragmento proximal se deben a la proximal se deben a la acción del psoas iliaco; y la acción del psoas iliaco; y la abducción, a los músculos abducción, a los músculos pelvitrocantéreospelvitrocantéreos


Supracondílea:Supracondílea: el fragmento distal el fragmento distal corto se coloca en corto se coloca en flexión por acción del flexión por acción del gemelo, mientras que gemelo, mientras que el fragmento proximal el fragmento proximal se coloca en aducción se coloca en aducción por acción de los por acción de los aductoresaductores

Clasificación Clasificación Fractura

Contacto Estabilidad

Tipo ABicortical:a: transversab: oblicua corta

Lateral y longitudinal

Tipo B

Unicortical:a: en ala de mariposab: conminución unicortical

Longitudinal no lateral

Tipo C

Sin contacto cortical:a: conminutab:oblicua larga

Ni longitudinal ni lateral

Pankovich y col

Diagnostico Diagnostico

Radiográfico:

La posiciones de frente y de perfil proporcionan

datos concreto sobre el desplazamiento y el trazo

fracturario

Complicaciones Complicaciones

Inmediatas:Inmediatas:Lesiones vasculares/Hemorragia interna Lesiones vasculares/Hemorragia interna profusaprofusaPosibilidad de shock hipovolémico y Posibilidad de shock hipovolémico y neurogéniconeurogénico

Mediatas Mediatas Consolidación viciosa ( acortamiento y Consolidación viciosa ( acortamiento y rotación externa del miembro inferior)rotación externa del miembro inferior)Infección posoperatoriaInfección posoperatoriaseudoartrosisseudoartrosis


TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: 0 – 6 años: tratamiento 0 – 6 años: tratamiento

ortopédico.ortopédico.

6 – 9 años: depende de tamaño y 6 – 9 años: depende de tamaño y peso.peso.

9 y más años: tratamiento 9 y más años: tratamiento quirúrgico.quirúrgico.

Arnés de PavlikArnés de Pavlik

Ha demostrado ser el método Ha demostrado ser el método más sencillo de manejo para la más sencillo de manejo para la mayoría de las fracturas mayoría de las fracturas diafisarias y del tercio proximal diafisarias y del tercio proximal del fémur en menores de un año.del fémur en menores de un año.

En este grupo de edad es En este grupo de edad es indispensable descartar la indispensable descartar la posibilidad de abuso infantil.posibilidad de abuso infantil.

Ventajas: Desventajas

• Sencillo• Económico• No requiere anestesia• Evita problemas asociados con el yeso (úlceras por presión, rash, etc.)

• Pobre control inicial de la fractura, lo cual se asocia a dolor (primeras 48 h)• Esto puede ser contrarrestado con un soporte suave en la cara lateral delmuslo durante los primeros días• No tiene repercusión a largo plazo

Yeso temprano.Yeso temprano.

Es el método más comúnmente Es el método más comúnmente utilizado entre el año y los 6 utilizado entre el año y los 6 años de edad, especialmente si años de edad, especialmente si la lesión es aislada, los tejidos la lesión es aislada, los tejidos blandos están íntegros y la blandos están íntegros y la fractura no tiene más de 2 cm de fractura no tiene más de 2 cm de cabalgamiento inicial.cabalgamiento inicial.


• Económico• Reduce la estancia hospitalaria y los costos.

Largo periodo de inmovilización e incapacidad• Riesgo de lesiones por presión o tracción (úlceras, síndrome de compartimiento,lesiones vasculares)• Alta incidencia de acortamiento y angulación.

Tracción esquelética Tracción esquelética seguida de yeso.seguida de yeso.

Su uso ha disminuido considerablemente.Su uso ha disminuido considerablemente. Sin embargo, sigue siendo una gran Sin embargo, sigue siendo una gran

opción en lugares en donde el costo de la opción en lugares en donde el costo de la estancia hospitalaria no es alto y/o en estancia hospitalaria no es alto y/o en lugares donde las opciones de fijación lugares donde las opciones de fijación quirúrgica no se encuentran disponibles o quirúrgica no se encuentran disponibles o no se cuenta con experiencia en su uso. no se cuenta con experiencia en su uso.

Su mayor valor es en pacientes menores Su mayor valor es en pacientes menores de 7 años con fracturas que tienen más de 7 años con fracturas que tienen más de dos cm de cabalgamiento. Se utiliza de dos cm de cabalgamiento. Se utiliza por un periodo que va entre los 7-21 días por un periodo que va entre los 7-21 días y es seguida por inmovilización en una y es seguida por inmovilización en una Espica de yeso.Espica de yeso.


• Mejor control de la fractura• Permite evitar cirugía mayor

• Implica estancia hospitalaria prolongada• Mayor costo (económico y familiar)• Riesgo de que el clavo de tracción o el yeso lesionen los tejidos blandos yhueso (úlceras, necrosis, infección, lesión a la fisis proximal de la tibia odel fémur distal)• Tiempo prolongado de inmovilización e incapacidad

Fijación intramedular Fijación intramedular flexibleflexible

Se ha consolidado en los últimos Se ha consolidado en los últimos años como el método de elección en años como el método de elección en fracturas diafisarias en niños entre fracturas diafisarias en niños entre los 6-12 años de edad.los 6-12 años de edad.

Existen clavos de titanio y de acero Existen clavos de titanio y de acero inoxidable.inoxidable.

Contraindicaciones relativas para su Contraindicaciones relativas para su uso: Fracturas conminutas, trazos uso: Fracturas conminutas, trazos inestables en rotación (espiroideas), inestables en rotación (espiroideas), fracturas muy distales o muy fracturas muy distales o muy proximales, fracturas expuestas proximales, fracturas expuestas Grado II y Grado III.Grado II y Grado III.


•Permite rápida movilización delpaciente• Se pueden utilizar en pacientesde menor edad que los clavosrígidos• Costo• Evita el riesgo de NAV de la caderay lesión a las fisis

• Incapacidad para estabilizar fracturasespiroideas o conminutaso muy proximales o distales• Pueden requerir inmovilizaciónexterna suplementaria• Técnicamente difícil• Mayor incidencia de complicacionesen pacientes mayoresa 12 años o 45 kg• Irritación de los tejidos blandosen el sitio de entrada de los clavos.

Fijación intramedular Fijación intramedular rígida (IM)rígida (IM)

La fijación IM rígida es el tratamiento estándar La fijación IM rígida es el tratamiento estándar en adultos y adolescentes esqueléticamente en adultos y adolescentes esqueléticamente maduros.maduros.

Pacientes inmaduros se han reportado casos de Pacientes inmaduros se han reportado casos de Necrosis Avascular de la cabeza femoral cuando Necrosis Avascular de la cabeza femoral cuando se utiliza la entrada por la fosa piriforme, por lo se utiliza la entrada por la fosa piriforme, por lo que su uso había sido limitado. que su uso había sido limitado.

Recientemente una nueva generación de clavos Recientemente una nueva generación de clavos rígidos cuya entrada es por la punta del rígidos cuya entrada es por la punta del trocánter o incluso por su pared lateral ha trocánter o incluso por su pared lateral ha reactivado el interés por el uso de estos reactivado el interés por el uso de estos implantes en pacientes que se acercan a la implantes en pacientes que se acercan a la madurez esquelética. madurez esquelética.

Otra alternativa es utilizar un clavo IM de Otra alternativa es utilizar un clavo IM de húmero, entrando por la punta del trocánter. húmero, entrando por la punta del trocánter.


• Amplia experiencia con la técnica quirúrgica (similar a la de los adultos)• Opción de bloqueo o dinámico• Opción de hacer la fijación a foco cerrado (preferible) o abierto• Estabilidad inmediata y rígida de la fractura (control de longitud y rotación)• Movilización y apoyo temprano• Permite la distribución de cargas entre el hueso y el implante, acelerando lacicatrización

• Riesgo de necrosis avascular• Posible daño a la apófisis del trocánter mayor, lo cual lleva a coxa valga yadelgazamiento del cuello femoral

Fijación externaFijación externa

Se puede considerar como una forma de Se puede considerar como una forma de tracción portátil.tracción portátil.

Sus principales indicaciones son las Sus principales indicaciones son las fracturas expuestas, lesiones severas de fracturas expuestas, lesiones severas de tejidos blandos, fracturas conminutas o tejidos blandos, fracturas conminutas o inestables, fracturas fuera del istmo inestables, fracturas fuera del istmo diafisario (subtrocantéricas o metafisarias diafisario (subtrocantéricas o metafisarias distales), pacientes politraumatizados, con distales), pacientes politraumatizados, con traumatismo cráneo-encefálico o con traumatismo cráneo-encefálico o con lesiones vasculares.lesiones vasculares.

La mayoría de estas indicaciones son La mayoría de estas indicaciones son contraindicaciones relativas de la fijación contraindicaciones relativas de la fijación intramedular elástica, por lo que estos dos intramedular elástica, por lo que estos dos métodos se consideran complementariosmétodos se consideran complementarios


• Sencillo y rápido de aplicar• Evita las grandes incisiones (menor sangrado y tiempo quirúrgico)• Facilita el manejo de los pacientes politraumatizados• Buen control y estabilidad de la fractura• Permite ajustes durante el tratamiento

• Costo• Retardo en la consolidación y refracturas frecuentes (Dinamizar para evitarlas)• Infección (generalmente superficial) en el sitio de los clavos o tornillos• Cicatrices poco estéticas en el sitio de los tornillos

Placas y tornillos:Placas y tornillos:

Método de osteosíntesis abierta con la que Método de osteosíntesis abierta con la que tenemos mucha familiaridad. tenemos mucha familiaridad.

En los últimos años se ha introducido un En los últimos años se ha introducido un sistema de placas bloqueadas sistema de placas bloqueadas submusculares que disminuyen o evitan submusculares que disminuyen o evitan muchos de los problemas que tenemos muchos de los problemas que tenemos con las placas convencionales (mejor con las placas convencionales (mejor fijación y estabilidad de las fracturas, no fijación y estabilidad de las fracturas, no requieren de las grandes incisiones, se requieren de las grandes incisiones, se evita lesionar el periostio y la vascularidad evita lesionar el periostio y la vascularidad del foco de fractura). del foco de fractura).

Estas nuevas placas funcionan como un Estas nuevas placas funcionan como un fijador externo colocado internamente y fijador externo colocado internamente y tienen indicaciones similares al fijador tienen indicaciones similares al fijador externo.externo.


• Rápido y relativamente barato• Reducción anatómica a visión directa (no requiere fluoroscopio, ni mesa especial)• Permite fijación rígida y movilización temprano• Útil para fracturas subtrocantéricas o metafisarias distales

• Gran incisión para su colocacióny retiro• Riesgo de aflojamiento y rupturade placa y tornillos al darapoyo temprano• Riesgo de refractura al retirar laPlaca.

Guías Clínicas de Manejo para las Fracturas Guías Clínicas de Manejo para las Fracturas Diafisarias de Fémur en Niños Academia Diafisarias de Fémur en Niños Academia Americana de Ortopedia (AAOS)Americana de Ortopedia (AAOS)

Los menores de 36 meses deben ser evaluados para descartar abuso Los menores de 36 meses deben ser evaluados para descartar abuso infantil.infantil.

El arnés de Pavlik o Espica de yeso son alternativas para el manejo en El arnés de Pavlik o Espica de yeso son alternativas para el manejo en menores de 6 meses.menores de 6 meses.

Se recomienda el yeso temprano o tracción más enyesado tardío en Se recomienda el yeso temprano o tracción más enyesado tardío en pacientespacientes

de 6 meses a 5 años de edad con fracturas con menos de dos cm de de 6 meses a 5 años de edad con fracturas con menos de dos cm de cabalgamiento.cabalgamiento.

No existe evidencia suficiente para recomendar o condenar el uso de yesoNo existe evidencia suficiente para recomendar o condenar el uso de yeso temprano en pacientes entre 6 meses y 5 años con fracturas que tienen mástemprano en pacientes entre 6 meses y 5 años con fracturas que tienen más de dos cm de cabalgamiento.de dos cm de cabalgamiento. No existe evidencia suficiente para utilizar el peso corporal como un criterio No existe evidencia suficiente para utilizar el peso corporal como un criterio

para enyesar o no a un paciente entre 6 meses y 5 años de edad.para enyesar o no a un paciente entre 6 meses y 5 años de edad. Se puede alterar el plan de manejo cuando un paciente entre 6 meses y 5 Se puede alterar el plan de manejo cuando un paciente entre 6 meses y 5

años, desarrolla un cabalgamiento de la fractura mayor a 2 cm al estar años, desarrolla un cabalgamiento de la fractura mayor a 2 cm al estar enyesado.enyesado.

No existe evidencia para cambiar el plan de manejo cuando un paciente No existe evidencia para cambiar el plan de manejo cuando un paciente entre 6 meses y 5 años desarrolla algún grado de angulación o rotación al entre 6 meses y 5 años desarrolla algún grado de angulación o rotación al estar enyesado.estar enyesado.

El utilizar clavos IM flexibles es una opción entre los 5 y los El utilizar clavos IM flexibles es una opción entre los 5 y los 11 años.11 años.

Para niños mayores de 11 años utilizar clavos IM rígidos de Para niños mayores de 11 años utilizar clavos IM rígidos de entrada trocantérica, placas submusculares o clavos IM entrada trocantérica, placas submusculares o clavos IM flexibles son opciones apropiadas. Los clavos IM con flexibles son opciones apropiadas. Los clavos IM con entrada por la fosa piriforme o cerca de ella, no son entrada por la fosa piriforme o cerca de ella, no son opciones aceptables.opciones aceptables.

No existe evidencia suficiente para recomendar o no el No existe evidencia suficiente para recomendar o no el retiro de material de osteosíntesis en pacientes retiro de material de osteosíntesis en pacientes asintomáticos previamente tratados por fracturas asintomáticos previamente tratados por fracturas diafisarias de fémur.diafisarias de fémur.

No existe evidencia suficiente para recomendar o condenar No existe evidencia suficiente para recomendar o condenar el uso de fisioterapia para mejorar la función después del el uso de fisioterapia para mejorar la función después del tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur en niños.tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur en niños.

El control de dolor con anestesia regional es una opción.El control de dolor con anestesia regional es una opción. No existe evidencia suficiente para recomendar o condenar No existe evidencia suficiente para recomendar o condenar

el uso de placas bloqueadas contra placas no bloqueadas el uso de placas bloqueadas contra placas no bloqueadas en niños.en niños.

Los protectores del yeso repelentes al agua son una opción Los protectores del yeso repelentes al agua son una opción para estos pacientes.para estos pacientes.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Las fracturas de fémur en niños son comunes y Las fracturas de fémur en niños son comunes y

generalmente tienen un buen pronósticogeneralmente tienen un buen pronóstico En menores de 3 años es importante descartar En menores de 3 años es importante descartar

maltrato infantilmaltrato infantil En lesiones de alta energía es importante descartar En lesiones de alta energía es importante descartar

lesiones asociadaslesiones asociadas La edad es el principal factor que determina el tipo La edad es el principal factor que determina el tipo

de manejo. de manejo. Otros factores a considerar son el tipo de trazo, el Otros factores a considerar son el tipo de trazo, el

estado de los tejidos blandos y politraumaestado de los tejidos blandos y politrauma Los esquemas de manejo son dinámicos y continúan Los esquemas de manejo son dinámicos y continúan

cambiandocambiando El arnés de Pavlik es una muy buena opción en El arnés de Pavlik es una muy buena opción en

menores de un añomenores de un año

El yeso inmediato es la primera opción en El yeso inmediato es la primera opción en menores de 6 años con fracturas aisladas menores de 6 años con fracturas aisladas que tienen menos de dos cm de que tienen menos de dos cm de cabalgamiento inicialcabalgamiento inicial

El manejo quirúrgico ha reemplazado al El manejo quirúrgico ha reemplazado al manejo conservador en mayores de 6 manejo conservador en mayores de 6 añosaños

Los clavos flexibles son la opción más Los clavos flexibles son la opción más comúnmente utilizada entre los 6-11 añoscomúnmente utilizada entre los 6-11 años

Los clavos rígidos son una buena opción Los clavos rígidos son una buena opción en niños mayores y adolescentes.en niños mayores y adolescentes.

Se recomienda la entrada trocantérica Se recomienda la entrada trocantérica para disminuir el riesgo de necrosis para disminuir el riesgo de necrosis avascularavascular

frac turas

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