Critical Care nr. 03/2013V

erp

lee

gte

ch

nis

ch

pagina 16

De Glasgow Coma Scale (GCS = EMV-score) werd in 1974 door Teasdale en Jenett geïntroduceerd om consensus te bereiken in de neurologische beoordeling van de neuro-(trauma)patiënt. De EMV-score wordt inmiddels wereldwijd gebruikt en niet alleen toegepast bij de neuropatiënt. Het wordt inmiddels bij alle patiënten gebruikt, en dan vooral in allerlei classificatie- en scoringssystemen (SOFA, APACHE, NICE). Maar omdat de EMV-score niet volledig gebruikt kan worden bij beademde patiënten en niets zegt over respiratie en hersen-stamfunctie, is er een andere score ontwikkeld: de FOUR-score (Full Outline of UnResponsiveness).1 De FOUR-score is speciaal ontwikkeld voor de neuro-ic-patiënt. Het wordt inmid-dels in diverse centra gebruikt, maar is nog geen standaard.

Mogelijk verschilUit onderzoek (zie site CTG-Netwerk) blijkt dat er verschillen bestaan in de beoordeling van de EMV-score gedaan door verschillende verpleegkundigen bij dezelfde patiënt. Deze ontstaan voornamelijk bij het wisselen van de dienst, waarbij de aanname behoort dat er feitelijk geen veranderingen plaatsvonden in de toestand van de patiënt. Toen de FOUR-score in september 2011 werd geïntroduceerd op de intensive care 2 en 3 (algemene volwassenen ic’s) van het Erasmus Medisch Centrum in het kader van de opleiding tot neural practitioner van collega Kranendonk, bood mij dit een uitgelezen kans om beide scoringssystemen met elkaar te vergelijken.

VraagstellingIs de FOUR-score – in vergelijking met de EMV-score – meer uniform en worden hierdoor interpretatie- en beoordelingsverschillen geminimaliseerd? En wat vinden mijn collega-verpleegkundigen van de FOUR-score in vergelijking met de EMV-score, op basis van een aselecte steekproef?

De FOUR-scoreDe FOUR-score is een 16-puntsschaal die uit 4 onderdelen bestaat en die scoort van 0 tot 4 per onderdeel: > oogrespons> motore respons> hersenstamreflexen > ademhaling.

Een FOUR-score van 0 is het laagst haalbare en staat gelijk aan overlijden, een EMV-score van 3 is slecht en de laagst mogelijke score, maar betekent niet per definitie dat de patiënt overleden is/overlijdt. De optimale score is FOUR 16 en EMV 15.Verschil van de FOUR met de EMV is dat bij de EMV een E-score van 4 betekent dat de ogen open zijn, maar dat de patiënt bij wijze van spreken niets hoeft te zien. Daarente-gen moet bij de FOUR-score de patiënt zijn ogen kunnen bewegen of knipperen. Bij de motore reactie is bij de FOUR-score het soms verwarrende pathologisch buigen

FOURmidabel?Een vergel i jk ing van de FOUR- en EMV-score

Dit artikel behandelt een onderzoek naar de vergelijking tussen de EMV- en

de FOUR-score en hoe het gebruik van de FOUR-score ten opzichte van de

EMV-score wordt ervaren door verpleegkundigen bij het bepalen van de

neurologische conditie van de neurologische ic-patiënt.

A u t e u r

Peter Muller, senior ic-verpleegkundige en

neural practitioner Intensive Care Volwassenen 3,

Erasmus MC, Rotterdam

Critical Care nr. 03/2013

pagina 17

(EMV M 3) verwijderd. De verbale score valt weg als de patiënt geïntubeerd is. Bij de FOUR-score wordt er niet verbaal gescoord, maar wel op de respiratie. Op de ic van het EMC wordt een schatting van de verbale score gebruikt om toch tot een waarschijnlijk relevantere score te komen. Deze is: > Vt met daarbij E1 en M1 wordt gescoord als V1> Vt met daarbij E2-3 en M3-5 wordt gescoord als V3 > Vt met daarbij E4 en M6 wordt gescoord als V5. Deze schatting is onderling afgesproken en is een veron-derstelling.

OnderzoeksopzetVoor mijn onderzoek heb ik retrospectief de data bekeken van 24 patiënten, opgenomen voor het specialisme neurologie of neurochirurgie op de ic. Het onderzoek liep van medio september tot medio december 2011 waarbij op drie tijdstippen (08.00, 16.00 en 24.00 uur) zowel de EMV- als de FOUR-score afgenomen werd gedurende drie dagen. Collega-verpleegkundigen werden geschoold in het afnemen van de FOUR-score door middel van klinische lessen en bedside teaching.De door mij onderzochte patiëntengroep bestond uit 9 vrouwen en 15 mannen, van wie de gemiddelde leeftijd 51.9 jaar was (SD 17-78). 5 patiënten werden niet beademd, 19 dus wel. De reden voor opname was 9 maal

een subarachnoïdale bloeding (36%), 7 maal een (neuro-) trauma (28%), 3 maal een trepanatie (12%) en 6 patiën-ten (24%) waren opgenomen om diverse andere redenen. Na verwerking van de data bleek dat er weinig grote verschillen waren in de uitkomsten van de EMV- en FOUR-score, zoals te zien is in figuur 2. Ook statistisch gezien was er nauwelijks verschil: er was een zeer significante correlatie tussen totaalscores (van dag 1 tot en met dag 3), namelijk een Pearson’s correlatiecoëf-ficiënt van +0.94. Dit bewijst dat er nauwelijks verschil is in de EMV- en FOUR-score.

Figuur 1. De FOUR-score.

Eye respons:

E4 = ogen open; volgt of

knippert de ogen op

vragen

E3 = ogen open maar

volgt niet

E2 = ogen gesloten, maar

open op aanspreken,

volgt niet

E1 = ogen gesloten, open op

pijnprikkel, volgt niet

E0 = opent ogen niet, ook

niet op pijnprikkel

Motore respons:

M4 = steekt duim omhoog

of maakt een vuist op

verzoek

M3 = lokaliseert op pijn-

prikkel

M2 = buigt op pijnprikkel

M1 = strekt op pijnprikkel

M0 = geen reactie op pijn of

een status epilepticus/

myoclonus

Hersenstamreflex:

B4 = pupilreactie en

corneareflex positief

B3 = één pupil wijd en

lichtstijf

B2 = pupilreacties óf

corneareflexen negatief

B1 = pupilreacties én

corneareflexen negatief

B0 = afwezigheid van

pupilreacties, cornea-

en hoestreflex

Respiratie:

R4 = niet geïntu beerd,

regelmatige adem-

haling

R3 = niet geïntubeerd,

Cheyne-Stokes

R2 = niet geïntubeerd,

irregulaire ademhaling

R1 = geïntubeerd; CPAP

R0 = geïntubeerd; volledige

beademing/apneu

Figuur 2. EMV- en Four-score uitgevoerd bij 24 patiënten, 3 x dd,

gedurende drie dagen (totale som per dag).

Critical Care nr. 03/2013

pagina 18

Ondanks de individuele verschillen in uitkomst van EMV- en FOUR-scores zijn er in de gemiddeld gemeten waarden geen grote verschillen aangetoond, dit in tegenstelling tot eerder onderzoek en – in mindere mate – de literatuur.

Mening van collega’sDe mening van collega’s wat betreft de FOUR-score is onderzocht via een enquête. De respondenten vulden direct en in bijzijn van de onderzoeker de vragenlijst in. Op deze wijze heb ik een 100% respons kunnen krijgen. Er zijn in totaal 54 verpleegkundigen geënquêteerd, wat 43% is van de groep van 126. Dit is een aselecte steekproef. De geënquêteerde groep bestond uit 15 mannen en 38 vrouwen (op ic 2 en 3 werken in totaal 126 mensen, 30 mannen en 96 vrouwen). De gemiddelde leeftijd van de groep is 39.1 jaar (SD 21 – 61). Van de totale ic-groep is dit 41.7 jaar (SD 21 – 61). Het aantal jaren dat iemand gediplomeerd ic-verpleegkun-dige was, is 13.4 jaar (SD 0.5 – 33). Op de vraag of men bekend was met de FOUR-score, antwoordde 96% met ‘ja’. Op de vraag of de FOUR-score in vergelijking met de EMV-score eenvoudiger te doen is, vond 41% dit van wel, tegen 59% van niet. 89% van de verpleegkundigen heeft de FOUR-score weleens uitgevoerd. Dat er meer ruimte voor discussie is bij gebruik van de FOUR-score vond 20% van de geënquêteerden, 76% vond de FOUR-score duidelijker, 4% had geen mening.

FOURmidabel? EindconclusieGeeft de neurologische overdracht tussen verpleegkundigen met gebruik van de FOUR-score meer uniformiteit dan met gebruik van de EMV? Met deze vraag begon ik dit artikel en ik kan nu zeggen dat de FOUR-score verpleegkundigen een duidelijker beeld geeft van de neurologische toestand van de patiënt, en dat er minder ruimte is voor discussie. De vergelijking tussen de beide scores laat geen groot verschil zien in wisseling van scores bij overname van de patiënt, zoals mogelijk uit eerdere studies zou zijn gebleken. Medio april 2013 zijn we op ic 2 en 3 van het EMC gestart met de EDNA- (Early Detection of Neurological Alternati-on) studie. Hiermee willen we onderzoeken of de FOUR-score een daadwerkelijke neurologische achteruitgang met consequenties voor behandeling en/of diagnostiek bij de neuro-patiënt op de ic beter signaleert dan de EMV-score in de praktijk van alledag. <

V e r k l a r e n d e w o o r d e n l i j s t

SOFA: sequential organ failure assessment score.

APACHE: acute physiology and chronic health evaluation.

NICE: nationale intensivecare-evaluatie.

L i t e r a t u u r

1. Wijdicks EFM, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McCleland RL.

Validation of a new Coma Scale: the FOUR score. Annals of Neurology,

2005, 58:585-593.

2. Wolf C, Wijdicks E, Bamlet W, McLelland R. Further Validation of the

FOUR Score Coma Scale by Intensive Care Nurses. Mayo Clin Proc, 2007,

82(4):435-438.

3. Iyer VN, Mandrekar JN, Danielson RD, Zubkov AY, Elmer JL, Wijdicks EF.

Validity of the FOUR score coma scale in the medical intensive care unit.

Mayo Clin Proc. 2009, Aug;84(8):694-701.

4. De Groot YJ, Jansen NE, Bakker J, Kuiper MA, Aerdst S, Maas AIR,

Wijdicks EFM, Leiden HA, Hoitsma AJ, Kremer HPH, Kompanje EJO.

Imminent brain death: point of departure for potential heart-beating

organ donor recognition. Int.Care Med. (2010) 36:1488-1494 DOI

10.1007/s00134-101-1848-y.

5. Floris van Melis: ‘Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet’ en Peter Muller: ‘FOUR-

midabel?’ www.ctgnetwerk.com/presentaties.php.