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JORNADA FENIN Y FUNDACIÓN GASPAR CASAL 2009

Fortalezas y debilidades de la financiación de la

incorporación de las tecnologías sanitarias

eficientes al SNS: A propósito de la

telemedicina.

Dr José Martínez Ferrer

Hospital de Txagorritxu

Consulta de Monitorización Domiciliaria

Sección de Arritmias

Servicio de Cardiología

Hospital de Txagorritxu


Inicio de la consulta: Julio de 2007Actualmente se controlan 260 pacientes

145 portadores de Desfibrilador115 portadores de Marcapasos

Se han superado las 1000 conexionesActualmente se mantienen revisiones automáticas de posible alerta diariaLos datos se referirán en ocasiones a grupos seleccionados que superan los 100 pacientes o 300 revisiones.

Hospital Txagorritxu

Txagorritxu Ospitalea


Implantación de los sistemas de Monitorización Domiciliaria

1975 2001

Primeros artículos sobrecontrol telefonico

2004

Home-MonitoringEn España

Carelink en USAHome Monitoring

en USA

Merlin-net en España

Carelinken España

Home MonitoringEn Europa

2002 2003 2005 20062000 2007 2008 2009

Carelink en Europa

Latitudeen USA

Home-MonitoringVersión-2



CarelinkVersión-2

Merlin-net en USA




Descripción técnica. Esquema de trabajo.

Trasmisor porRadiofrecuencia,

inducción…

Implante o seguimiento

PacienteEquipo Médico-Enfermería. Respuesta interactiva. Notificación de alertas. Revisiones programadas

Soportetécnico

( > 7 años )

Almacén en el Hospital

Almacén central

Almacén en el Hospital



Descripción de los tipos de pacientes tratados.




MaterialHospital Txagorritxu


Consulta de Monitorización Domiciliaria:Plazo: Julio de 2007 a Noviembre de 2009. 260 pacientes145 portadores de DAI.115 portadores de marcapasosGRUPO DE ALTA ENERGÍA:129 varones.Edad media: 69±10 años.Seguimiento: 12±7 meses746 revisiones domiciliarias.Sistema CareLink® (Medtronic®). DAI DR- 47

DAI VVI- 34

DAI TRC-54


DAI 145

Marcapasos 115

Cambios estructurales para la implementación de la tecnología

en la asistencia




Cambios de estructura asistencial

• Grupo de trabajo de Enfermería, Cardiólogos y Personal Auxiliar• Creación de un código específico asistencial• Normalización de protocolos de trabajo• Redacción de consentimientos informados específicos• Adaptación del sistema informático de la red pública• Normalización de adquisición de sistemas en concurso público• Consulta específica de Enfermería• Consulta médica de ámbito semanal. Contacto diario con Enfermería• Inclusión de resultados en Historia Clínica de papel y digital• Coordinación con resto de hospitales del Área Sanitaria





Consultas de primer grado

Grado 1: Monitorización Domiciliaria como herramienta de apoyo al seguimiento.

Se continua con el mismo esquema de consultas presenciales. La M.D. proporciona un seguimiento añadido. Permite, ante eventos detectados entre las revisiones presenciales, tomar las medidas oportunas de forma precoz. Aumenta la vigilancia y seguridad de los pacientes a costa de un incremento de carga asistencial.



Grado 2: Monitorización Domiciliaria para reducir seguimientos innecesarios.

El centro alarga los tiemposentre consultas presenciales de los pacientes, sin perderseguridad, intercalando revisiones utilizando la Monitorización Domiciliaria.

Consulta de segundo grado




Grado 3: Monitorización Domiciliaria para realizar todas las revisiones programadas

Se cancelan las revisiones rutinarias. El paciente será citado si se reciben eventos importantes que requieran un seguimiento presencial. En cada revisión se comunica al

paciente el resultado. Se envía también un informe de texto a su cardiólogo clínico ó médico responsable.

Consulta de tercer grado




Tipos de pacientes




Tipos de PacientesEstrategia de citaciones

• Grado 3:– Sustitución completa de las revisiones

presenciales. Revisiones por Cardiólogo clínico o Médico de Familia.

– Envío de la corrección de las revisiones domiciliarias al cardiólogo clínico.

– Citación en la consulta presencial si variación clínica atribuible o tratable por el marcapasos

– Citación en la consulta presencial si alteración eléctrica o necesidad de programación.

Marcapasos:




Tipos de pacientesEstrategia de citaciones

• Grado 1:– Soporte añadido para pacientes críticos como monitorización

suplementaria

• Grado 2:– Paciente con revisiones frecuentes por:

Proximidad a ERI Alerta técnica Alteración eléctrica– Domicilio distante y asistencia cardiaca básica cercana– Prevención primaria, control por cardiólogo clínico/centro de salud

• Grado 3:– Pacientes de prevención primaria sin afectación severa funcional

Brugada QT largo Hipertrófica– Prevención primaria, control por cardiólogo clínico/centro de salud

Alta energía




Evaluación de la aceptación por parte de los pacientes




Evaluación de la aceptación del paciente

Marcegalli M. PACE 2008; 31: 1259-1264.

Claridad del manual de instrucciones

Muy bien 24 (38%)Bien 40 (62%)Mal 0Muy mal 0

Curva de aprendizaje para el paciente

Aprendió 41 (64%)No 23 (36%)Más dificil 0






Al final consideró hacer transmisiones como:

Muy facil 39 (60%)Facil 20 (40%)Dificil 0Muy dificil 0

Con monitorización se siente más tranquilo

Mucho más 18 (28%)Más 36 (55%)Igual 11 (17%)Menos 0Mucho menos 0






Lo recomendaría a otros pacientes?

SI 63 (97%)No 2 (3%)

Finalmente ¿Qué prefiere?

Monitorización Domiciliaria 41 (64%)Consulta presencial 23 (36%)




Evaluación económica




Evaluación de costes Home Monitoring®

Fauchier L Pace 2005: 28: S255-59

Ahorro medio a 69 Km±57: 214.8€ /visita




Evaluación de costes Carelink®Periodo de seguimiento de 9 meses

Ahorro del 41% del coste total del seguimiento

Raatikainen MJP Europace 2008; 10: 1145-151

130±95 Kms


523.60€



743.60€1267,20€

Estudio del ahorro en tiempo médico




Tiempo por revisión(243 pacientes)

Tiempo (minutos)

Revisión Presencial

20.32±6.9

P<0.001

Monitorización Domiciliaria

6.67±2.9

Índice RP/MD 3,04




Programa de Monitorización Domiciliaria Nº de REVISIONES DOMICILIARIAS (paciente/año)

• Mayo-08 a Mayo-09• Nº de pacientes: 92• Nº de revisiones domiciliarias: 408• Media: 4,62 ± 2,16



02468

101214161820

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Nº de REVISIONES/AÑO

Nº DE PACIENTES


Programa de Monitorización Domiciliaria Nº de REVISIONES PRESENCIALES (paciente/año)

• Mayo-08 a Mayo-09• Nº de pacientes: 92• Nº de revisiones presenciales: 135• Media: 1,43 ± 0,93



05

101520253035404550

0 1 2 3 4Nº de REVISIONES/AÑO

Nº DE PACIENTES


Incidencia del programa de CareLink en el nºde revisiones presenciales/año por paciente



Nº de pacientes

RevisionesPresenciales

RevisionesDomiciliarias

Grupo Presencial

107 278 0Grupo CareLink

92 135 408

Total 199 412 408

Evaluación año 2009

20.32 : 6.67= 3.04

408 : 3.04 = 134

134 + 135 = 269

Presencial: 278

CareLink: 269

Evaluación de la solidez de la herramienta desde el p. de v.

asistencial

Resultados preliminares en nuestro centro.




Abordaje del seguimiento de las Arritmias Cardiacas y de la Insuficiencia Cardiaca


729 transmisionescon Control Domiciliario

4 Admisión Hosp. 14 abl NAV

11 Aislada

640 Episodios de FA(45 Pacientes)

17 Permanente612 Paroxística(18 Pacientes)

Ajuste del tratamiento

9 CV Falsos PositivosFA vs FV/TV

Fibrilación Auricular


Anticoagulación



136TAQUICARDIAS VENTRICULARES

19FIBRILACIONES VENTRICULARES

24-16 C.V.112-3 A.T.P.

5 INGRESOHOSPITAL

729 transmisionesen 128 pacientes con DAI

Arritmias ventriculares

Barcelona 2009

9 por FA

1 det. onda T

1 ruido

93% Verdaderos (+) 8% Falsos (+)




Utilización en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca

Incremento de incidencia de ICC y envejecimiento de la población

Eficiencia en el manejo del paciente

Incremento de la carga económica y de trabajo


Disminución de la HOSPITALIZACIÓN

Disminución de la MORTALIDAD

Entre los años 2000 y 2020 se prevé un incremento de ingresos hospitalarios porInsuficiencia Cardiaca del 52% en hombres y del 17% en mujeres. Detección Prevención

Stewart et al. Heart 2003;89:49-53

Tratamiento

Disminución de costes sanitarios

Disminución de carga asistencial





La Monitorización Domiciliaria se basa en los sistemas de Sensores de los dispositivos de estimulación cardiaca.

Objectivos

• Optimizar las terapias de estimulación

• Monitorizar la función cardiaca

Prestaciones del seguimiento remoto

• Capacidad del dispositivo para realizar análisis automáticos

• Capacidad de personalización de las interrogaciones

Aplicaciones clínicas

• Optimizar el manejo de la estimulación

• Detección precoz de la progresión de la enfermedad

• Monitorización de la terapia

• Optimización automática de los dispositivos (ej: retraso AV o VV)




Arritmias auricularesy ventriculares

Media de la F.C. en reposo

F.C. media/ 24 h

% TRC Actividad física / 24h

Fluido Torácico(impedanciaintratorácica)

Hemodinámicos(impedanciaintracardiaca)

Monitorización para la detección precoz de lasdescompensaciones de pacientes con IC

Variabilidad




intrathoracic

Conductividad torácicaCongestión pulmonar

/ edema(LES)

Detección de edema pulmonar

Yu et al., Circulation 112, pp 841-848; 2005

•Configuración polo-carcasaSensor de edema pulmonar – principio:

•La sensibilidad fué del 77%,acompañada de una tasa de falsospositivos de 1.5 por paciente-año




Filling PhaseEjection Phase

bloodσ myocardiumσ>

Vol blood

Vol myocardium

Vol blood

Vol myocardium

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

SV

SZ

Positive Correlation of SZ and SV

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1LVEDV

ED

Z

Inverse Correlation of EDZ and LVEDV

Expresión de los cambios de volumen de V. IzdoHospital Txagorritxu


Stahl et al. Circulation 2005 112 II-727

El sistema HDS refleja cambios transitorios en el VS VTDVIJORNADA FENIN Y FUNDACIÓN GASPAR CASAL 2009

I.C. moderada

I.C. Severa

HospitalizaciónDescompensaciónEmpeoramientohemodinámico

Sensor hemodinámico

Medidasintracardiacas

Medida de líquidointratorácico

Sensor de edema

pulmonar

Prevención precoz Detección precozTiempo

COMBINACION de sensores de impedanciaHospital Txagorritxu



– Proporciona datos de comorbilidad importante*• Carga de FA

– Proporciona datos del estado Neurohormonal del corazón, predictora de ingreso y mortalidad

•Variabilidad de la FC

– Informa sobre la actividad y calidad de vida del paciente

•Actividad del paciente

– Monitoriza el porcentaje de resincronización(>95%)

•Estimulación TRC

– Proporciona predicción de hospitalización y mortalidad

•FC media en reposoy en 24 horas

El deterioro clínico del paciente se refleja en una disminución de la variabilidad, disminución de la actividad, incremento de la frecuencia basal, disminución de la impedancia torácica y deterioro de la contractilidad de V. Izdo.

– Monitoriza la congestión pulmonar•Descenso impedancia

Resumen. Seguimiento remoto de la ICC en portadores de DAIHospital Txagorritxu


– Monitoriza la función sistólica de V.Izdo.•Aumento VTS de VIzdo

Resumen. Seguimiento remoto de la ICC en portadores de DAI


119 pacientes con Control Remoto

146 Optivol® (+) (en 39 pacientes)

75: Tratamiento Médico

22: RevisiónConsulta presencial

6 Ingreso hospitalario

Sin Intervención

419 transmisionescon Optivol®

93 pacientescon Optivol®

Insuficiencia CardiacaHospital Txagorritxu



Monitorización Domiciliaria automática vs manualHospital Txagorritxu


Análisis de la precocidad de detección de positividad de índice Optivol®

36 pacientes con Optivol109 Optivol positivos Seguimiento 11 ± 7 mesesTiempo desde positividad hasta siguiente control programado: 16,41±18 días


Influencia de la Monitorización Domiciliaria en la mortalidad a dos años



50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

C.PresencialM.Domiciliaria

142 pac. en 2007

Randomización

62 M.D.

80 C.P.

meses

P = 0.05

Supervivencia


La telemedicina en el SNS.Experiencia 2007-2009. Cardiología,

Hospital de Txagorritxu. Vitoria

– La telemedicina es una realidad técnica a nuestro alcance.– Requiere una remodelación estructural accesible. – Es bien aceptada por los pacientes.– Mejora la calidad asistencial.– Ahorra tiempo asistencial en grupos seleccionados de

pacientes.– Permite seguimiento intensivo en pacientes inestables.– Incrementa la eficiencia del sistema.




Principio fundamental en telemedicina:Hospital Txagorritxu



No olvidar que no cuidamos aparatos ni enfermedades sino pacientes

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