TANDA BUKTI REGISTRASI ON-LINEPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI KUNIR WONODADI BLITARTAHUN PELAJARAN 2015/2016

I. Pendaftar1. No Registrasi : 999772. Nama : Selfia Irda Destiani3. NISN : 266749434. Jenis Kelamin : P5. Tempat & tanggal lahir : Tulungagung,05-12-20026. Anak ke : 17. Jumlah Saudara : 18. Alamat lengkap : Balesono-Ngunut-Tulungagung9. Kecamatan : Ngunut10. Kabupaten : Tulungagung11. Kode Pos : 6629212. No Telp./HP : 8230255000513. Tempat tinggal sekarang : Orang Tua14. Jarak : 11 kmII. Orang Tua & Wali15. Nama Ayah : Damam Huri16. Tempat, Tgl. lahir : Tulungagung,12-05-196817. Agama : Islam18. Pendidikan : SD19. Pekerjaan : Wiraswasta20. Nama Ibu : Irawati21. Tempat, Tgl. lahir : Tulungagung,09-07-198022. Agama : Islam23. Pendidikan : SD24. Pekerjaan : Ibu Rumah Tan25. Alamat : Balesono-Ngunut-Tulungagung26. Kecamatan : Ngunut27. Kabupaten : Tulungagung28. No. Telp./HP : 8230255000529. Nama Wali : Damam Huri30. Tempat, Tgl. lahir : Tulungagung,12-05-196831. Agama : Islam32. Pendidikan : SD33. Pekerjaan : Wiraswasta34. Alamat : Balesono-Ngunut-Tulungagung35. Kecamatan : Ngunut36. Kabupaten : Tulungagung37. No. Telp./HP : 82302550005III. Asal Sekolah/Madrasah38. Nama SD/MI : SDN BALESONO39. Alamat SD/MI : Balesono-Ngunut-TulungagungIV. Daftar Prestasi Akademik / Non Akademik

Isi tabel di bawah ini jika memiliki prestasi Akademik/Non AkademikNo. Jenis Lomba/Olimpiade Juara/Peringkat Tingkat Validasi Panitia1

Orang tua/Wali

____________________

Blitar, 29-03-2015

Calon Siswa

Selfia Irda Destiani

* Bukti On-Line harus disertakan/dilampirkan pada berkas pendaftaran