1

FORMULIR PRINSIP MENGENAL NASABAH - INSTITUSI/KNOW YOUR CUSTOMER FORM - INSTITUTION

Nama Institusi*/Institution Name*

Alamat*/Address*

Kota/City

Kode pos/ Postal code

Tempat & Tgl Pendirian*/ Place & Date of Establishment

No. Akta Pendirian*/Deed of Establishment No

Negara Pendirian Usaha*/Country of establishment

Nomor SIUP*/Buss. License No.

No. Surat Keterangan Domisili (SKD)*/Letter of Domicile No.

Tanggal dikeluarkan/Issued Date

E-mail Institusi*/Corporate E-mail

Tanggal dikeluarkan/Issued Date

Nomor NPWP Institusi*/Institution Tax Reg No.

Tanggal Berakhir/Expiration Date

Perseroan Terbatas/Corporate

Dana Pensiun/Pensiun Fund

Bentuk Badan Usaha*/Company type

Yayasan /Foundation

Lembaga Keuangan/Financial Inst.

Asuransi/Insurance

Pers. Efek/Securities Company

Lainnya/Other

Karakteristik Perusahaan*/Company Characteristic

BUMN/State Owned Company

Pers. Keluarga/Family Company Lainnya/Others

Pihak yang dapat dihubungi*/Contact Person

Negara/Country

No. Fax/ Facsimile No

No. Telepon*/Telephone No

Kode Negara/Country code Kode Area/Area codeTelepon/Phone

Pers. Swasta/Private Company

Investor’s Risk Profile :

Moderate

High

Statement type :

Hardcopy

E-Statement

Alamat E-mail/E-mail Address

III. KETERANGAN INFORMASI LAPORAN KEUANGAN TAHUN TERAKHIR PENDAPATAN*/ FINANCIAL INFORMATION FOR THE LAST YEAR < Rp 1 Miliar

Rp 1 Miliar - Rp 5 Miliar

Rp 5 Miliar - Rp 10 Miliar

Rp 10 Miliar - Rp 50 Miliar

>Rp 50 Miliar

Nama Bank*/Bank Name

1 2 3

Cabang/Branch

Negara*/Country

Nomor Rekening Bank*/Bank Acc. Number

Nama Pemilik Rekening*1/Account Holder Name*1

Jenis Mata Uang*Account Currency*

* Nama Pemilik Rekening harus sama dengan Nama Nasabah/Account Holder’s Name must be same with Institution Name

Rupiah/IDR Rupiah/IDR Rupiah/IDR

IV. INFORMASI REKENING BANK (Minimum 1 bank, maksimum 3 bank)*/ BANK ACCOUNT INFORMATION (minimum 1 bank, maximum 3 banks)

Apakah anda memiliki rekening efek diperusahaan lain?Jika iya, mohon mengisi no. SID

Kode Nasabah/Customer Code

Sumber Dana*/Source of Funds :

Hasil Usaha/Business Profit

Dana Pensiun/Pension Fund

Lainnya/Others

II. TUJUAN INVESTASI*/ INVESTMENT OBJECTIVES

Pendapatan/IncomeKenaikan harga/Price Appreciation

Investasi Jangka Panjang/Long Term Investment Lainnya, tolong jelaskan/Others, please specified

I. INFORMASI/INFORMATION

2

Pemohon/Applicant,

Nama Lengkap:Tanggal:

Dua dari empat tanda tangan dengan stempel, berlaku./Two of the four signatureswith Stampel, apply

Salah satu tanda tangandengan stempel, berlaku./One signaturewith stamp, apply

V. SPESIMEN TANDA TANGAN PEJABAT YANG BERWENANG*/ AUTHORIZE PERSONEL SIGNATURES SPECIMEN

VI. PERNYATAAN/DECLARATION

Lainnya, sebutkan

1. Bahwa semua informasi yang kami berikan diatas adalah benar, lengkap, akurat, jujur, jelas dan tidak menyesatkan. Kami akan memberitahu PT Sucorinvest Asset Management apabila ada perubahan terhadap informasi tersebut diatas.

2. Kami menegaskan bahwa kami adalah Investor profesional dan kami telah mengetahui risiko-risiko terkait Pasar Modal.

3. Kami menegaskan bahwa kami telah menerima Prospektus terkini sehubungan Reksa Dana dan memahami isinya, serta pengisian Formulir ini berdasarkan pengertian tersebut.

4. Kami menegaskan bahwa kami telah membaca, memahami dan menerima Syarat dan Ketentuan terlampir ( yang sebagaimana dapat diubah, dimodifikasi dan ditambah-kan dari waktu ke waktu sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia) dan terikat padanya.

5. Kami menegaskan bahwa seluruh informasi yang kami berikan dalam Formulir ini akan selalu benar dan sah dan Kami berjanji akan segera memberitahukan PT Sucorinvest Asset Management jika terjadi perubahan terhadapnya.

6. Kami mengerti bahwa semua data yang disebutkan dalam Formulir KYC ini dapat digunakan sebagai pengkinian data nasabah. Kami tunduk pada Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku termasuk tetapi tidak terbatas pada Undang-Undang No.8 Tahun 2010 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, Undang-Undang No.9 Tahun 2013 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme dan Peraturan OJK No.22 Tahun 2014 mengenai Prinsip Mengenai Nasabah Oleh Penyedia Jasa Keuangan DI Sektor Pasar Modal.

7. Kami Mengizinkan PT Sucorinvest Asset Management untuk merekam komunikasi lisan yang kami berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui telepon maupun sarana komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Blackberry Messenger (BBM) dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian pelaksaaan KYC, transaksi, dan hal lainnya terkait kepemilikan Reksa Dana Sucorinvest, termasuk apabila di kemudian hari terjadi perselisihan antara kami dan PT Sucorinvest Asset Management.

1. That all information above is correct, complete, accurate, honest, clear and are not

misleading. We will declare to PT Sucorinvest Asset Management if ane changes

regarding the information above.

2. We confirm that we are professional investor and we are professional investor and we

understand the risks associated to the Capital Market.

3. We acknowledge that we have received and considered the latest Prospectus relating

to the Funds and that this application is based there on.

4. We Acknowledge that we have read, understood and accepted the Terms & Conditions

printed (as may here after be amended, modified and supplemented from time to

time in accordance with Indonesia law) and be bound by them.

5. We confirm that all the information made by us in this form shall remain valid and we

also undertake to immediately notify PT Sucorinvest Asset Management on any

changes to this information in writing.

6. We understand that all data stated in this KYC form can be used to update customer’s

data. We abserve to prevailing laws and regulation including but not limited to Law

Number 8 year 2010 regrading Anti Money Laundering, Law Number 9 year 2013

regarding prevention and eradication of anti-terrorism financing and OJK Rule

Number 22 year 2014 regarding Know Your Customer principles by Financing Services

Providers in Capial Market.

7. PT Sucorinvest Asset Management may record verbal communications that we

provide including when face to face meeting or by telephone conversation or other

means of communication, including through short message service (SMS), Blackberry

messenger (BBM) and other electronic media. The records shall be used as

evidendence of the implementation of KYC process, transaction, and other matters

related to the ownership of Sucorinvest Mutual Fund, including any dispute that may

arise between PT Sucorinvest Asset Management and us in the future

Pemohon/Applicant,

Nama Lengkap:Tanggal:

Staf pemasaran

Nama:Kode:Tanggal:

Dicek oleh,

Nama:Kode:Tanggal:

Diinput ke sistem oleh:

Nama:Tanggal:

Kolom verifikasi dan pengesahan (diisi oleh Manajer Investasi)

Telah dilakukan Face to FaceMeeting tanggal Melalui:

Oleh: Tanda Tangan:

Pertemuan langsungWebcamMedia elektronik lainnya

Bagian-bagian yang bertanda * wajib diisi/Marked with * are mandatory

Nama/Name:

Jabatan/Position:

Nama/Name:

Jabatan/Position:

Nama/Name:

Jabatan/Position:

Nama/Name:

Jabatan/Position: Stempel Perusahaan/Company stamp

Kode Nasabah/Customer Code

Nama Perusahaan/Company Name

Ketentuan Tanda Tangan/Institution Tax Reg No.

3

SYARAT DAN KETENTUAN UMUM REKSA DANA SUCORINVEST1. Unit Penyertaan Reksa Dana PT Sucorinvest Asset Management (“Reksa Dana

Sucorinvest”) (“Unit Penyertaan”) ditawarkan dan dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana antara PT Sucorinvest Asset Management (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian.

2. Sebelum melakukan pembelian Unit Penyertaan, investor/calon investor Penyertaan harus sudah membaca dan mengerti isi Prospektus Reksa Dana Sucorinvest beserta ketentuan-ketentuan yang ada didalamnya.

3. Unit Penyertaan dijual berdasarkan informasi yang tertera didalam Prospektus dan informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi. Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas informasi selain dari yang tercantum dalam Prospektus dan informasi lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi.

4. Pembelian atau penambahan pembelian, penjualan kembali dan/atau pengalihan Unit Penyertaan harus dilakukan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Prospektus Reksa Dana Sucorinvest.

5. Pemindahbukuan setoran atau transfer antar bank harap ditujukan ke Rekening Reksa Dana.

6. Bagi formulir pembelian atau penambahan pembelian, penjualan kembali dan/atau pembelian Unit Penyertaan dan uang setoran pembelian atau penambahan pembelian yang diterima Manajer Investasi sebelum jam 13:00 WIB, transaksi akan diproses berdasarkan Nilai Aktiva Bersih per Unit Penyertaan pada akhir Hari Bursa bersangku-tan. Jika uang setoran dan/atau formulir transaksi diterima oleh Manajer Investasi setelah jam 13:00 WIB, maka transaksi akan diproses berdasarkan Nilai Aktiva Bersih Hari Bursa berikutnya.

7. Permohonan pembelian, penjualan maupun pengalian Unit Penyertaan berlaku efektif sejak disetujui Manajer Investasi.

8. Manajer Investasi dapat menolak permohonan pembelian, penjualan maupun pengalihan Unit Penyertaan tanpa menyampaikan alasan penolakan tersebut.

9. Setiap instruksi penarikan dana hanya ditujukan ke nomor dan rekening bank yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening yang tercantum dalam Formulir Perubahan/Penambahan Data (jika ada).

10. Setiap biaya bank dan biaya pemindahbukuan sehubungan transaksi Reksa Dana Sucorinvest menjadi tanggung jawab investor/calon investor.

11. Apabila pada hari yang sama, Manajer Investasi menerima atau menyimpan permohonan penjualan kembali atau pengalihan Unit Penyertaan lebih dari 20% (dua puluh persen) dari Nilai Aktiva Bersih masing-masing Reksa Dana Sucorinvest, maka Manajer Investasi dapat memproses dan membukukan kelebihan tersebut pada Hari Bursa berikutnya berdasarkan metode FIFO (First in first out).

12. Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Prospektus Reksa Dana Sucorinvest mengenai pemrosesan transaksi, apabila investor/calon investor memberikan instruksi melalui faksimili atau surat elektronik, maka investor setuju untuk menjamin keaslian dan keabsahan instruksi tersebut dan bahwa Manajer Investasi dapat bertindak atas instruksi yang diterima. Investor/calon investor selanjutnya membebaskan Manajer Investasi dari dan terhadap semua kerugian, klaim, ganti rugi dan tanggung jawab (termasuk biaya hukum) yang mungkin timbul sebagai akibat dilakukannya suatu tindakan berdasarkan instruksi yang diterima dari investor/calon investor dengan itikad baik.

13. Syarat dan ketentuan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan dokumentasi Reksa Dana Sucorinvest.

GENERAL TERMS AND CONDITIONS SUCORINVEST MUTUAL FUNDS

1. Mutual Fund Units of PT Sucorinvest Asset Management (“Sucorinvest Mutual

Funds”)(“Units”) are offered and sold as per Collective Investment Contract set forth

between PT Sucorinvest Asset Management (“Investment Manager”) and Custodian

Bank.)

2. Prior to making any purchase of Units, the investor/prospective investor Unit must

have read and understood the contents of the Prospectus of Sucorinvest Mutual Fund

along with the provisions therein

3. The Units are sold based on the information in the Prospectus and other written

information issued by the Investment Manager. The Investment Manager is not

responsible for the information other than those in the Prospectus of Sucorinvest

Mutual Fund and other written information issued by the Investment Manager

4. Subscription, switching and/or redemption of Units shall be done in accordance with

the terms and conditions set forth in the Prospectus

5. Fund transfers should be directed to the fund’s account/s you are subscribing to.

6. Any subscription, switching and/or redemption forms and the fund transfer received

by the Investment Manager before 1:00 pm WIB, will be processed based on the Net

Asset Value per Unit as of end of that Bourse Day. If the form or fund transfer received

by the Investment Manager after 1:00pm WIB, the transaction will be booked based

on the NAV/unit as of end of the next Bourse Day.

7. The request of subscription, switching or redemption of Units shall be effective prior

to approval by the Investment Manager.

8. The Investment Manager reserves the rights to reject the application for the subscrip-

tion, switching or redemption of Units without giving their reason

9. Any redemption or switching instruction will only be transferred to the designated

account listed in the account opening form or to the account stated in the Forms of

Changes/Additional data (if any).

10. All bank charges and transfer fee in connection with Sucorinvest Mutual Fund

transactions will be investor/potential investor’s responsibility.

11. If on the same day, the Investment Manager receives requests for redemption/switch-

ing of Units of more than 20% (twenty percent) of the respective Net Asset Value of

Sucorinvest Mutual Fund, the the excess may be processed for the next Bourse Day

and it will be determined on FIFO (First in first out) basis.

12. Without prejudice to the provisions of Sucorinvest Mutual Fund Prospectus regarding

transaction processing, if the investors/potential investors give instructions by

facsimile or electronic mail, the investor/potential investor agrees to guarantee the

authenticity and validity of those instructions and that the Investment Manager may

act upon instructions received. Investor/ potential investor subsequently indemnify

the Investment Manager from and against all losses, claims, damages and liability

(including legal fees) that may arise as a result of any action based on instructions

received from investors / potential investors in good faith.

13. These terms and conditions constitute an integral and inseparable part with the

documentation of Sucorinvest Mutual Fund

1. Pilih horizon/jangka waktu investasi anda:Panjang ( > 3 tahun )Menengah ( > 1 tahun s/d 3 tahun )Pendek ( dalam 1 tahun )

2. Tujuan Anda Berinvestasi adalah :PendapatanKombinasi pendatapan dan peningkatan modal investasi Peningkatan modal investasi

3. Hasil investasi manakah yang anda inginkan :Hasil tinggi dan cepat (misal saham, valas, derivatif)Hasil moderat s/d tinggi dalam jangka menengah s/d panjang (reksa dana)Hasil rendah namun ada jaminan atas dana investasi (tabungan, deposito)

4. Tingkat resiko yang sanggup ditanggung dalam investasi :Tidak masalah dengan resiko yang tinggi dalam investasi untuk mendapatkan hasil yang lebih tinggiBersedia mempertimbangkan resiko tertentu dengan hati-hati dengan hasil yang memadai dengan resiko tersebutTidak menginginkan resiko dan penurunan nilai investasi

5. Berapa besar alokasi investasi dalam reksa dana dan total aset yang dimiliki :Lebih dari 50%25% s/d 50%Kurang dari 25%

6. Pengalaman anda sebagai investor Reksa Dana/Pasar Modal :Sedikit sekaliRata-rataAhli

7. Sejauh mana pengetahuan anda mengenai reksa dana :Mengerti dengan baik mekanisme kerja, jenis reksa dana dan resiko investasi di reksa danaMengerti secara umum mengenai industri reksa danaTidak mengerti reksa dana dan baru pertama kali investasi

8. Bagaimana pendapat anda mengenai resiko penurunan ( kerugian) nilai investasi anda :Tidak mempermasalahkan kemungkinan menderita kerugian karena adanya diversifikasi pada investasi lain.Dapat menerima sedikit kerugian (fluktuasi hasil investasi)Tidak menginginkan kerugian sedikitpun dari investasi ini

Lampiran No. Kep-20/PM/2004

Mohon pilih satu jawaban untuk setiap pertanyaan Nilai

Nilai total profil investasi

*Nilai dan Rekomendasi dari Investasi

Saya menyatakan bahwa data/keterangan yang tercantum dalam formulir ini adalah salah satu persyaratanyang harus dipenuhi dalam pembelian unit penyertaan reksa dana melalui PT SUCORINVEST ASSET MANAGEMENT.

Tanggal :Tanda Tangan :

Nama Pemegang Unit : *Investasi pada reksa dana hanya dapat dilakukan pada rekomendasi Seimbang atau Agresif

4

PROFIL RESIKO DAN INVESTASI PEMODAL

15105

15105

15105

15105

15105

15105

15105

15105

30 - 54Konservatif

55 - 90Seimbang

91 - 120Agresif