FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian ini

Tasikmalaya, ..Juni 2015

RespondenNama:

Tanda tangan: ()

NamaPetugas:

Tanda tangan: ()

KUESIONERHUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN SARANA AIR BERSIH (SAB) DENGANKEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA BAYI/BALITA DI DESA BUNGURSARI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUNGURSARI KECAMATAN BUNGURSARI KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2015

Petunjuk pengisian kuesioner Data Demografi responden1.Pilihlah salah satujawaban yangtelahdisediakan sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/saudara/i2.Semuapertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/sdr/i3.Bila Bapak/ibu/sdr/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada jawaban yang salah tersebut dan beri tandachek list() pada kolom jawaban yang Bapak/ibu/sdr/ianggap benar

Nama pewawancara:.Tanggal Pewawancara: Mei 2012Nomor Responden:...Nama Balita:.Umur Balita:. TahunJenis Kelamin: 1.Laki-laki2. Perempuan

Alamat Desa: Kp. ..Rt..Rw. Desa Seuat Kecamatan Petir Kabupaten Serang

Nama ibu:..Umur ibu:.. Tahun

Pekerjaan ibu: 1. Pegawai Negeri2. Karyawan / buruh3. Petani4. Wiraswasta5. Ibu Rumah Tangga6. lainnya, sebutkan:.Pendidikan Terakhir: 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. Tamat SD 4. SMP/Sederajat 5. SMU/ sederajat 6. D3/Sarjana

Kejadian Diare pada balita

1.Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir?1. ya2. Tidak2.Jika ya, Berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?1.Kurang dari 3 hari2.Lebih dari 3 hari

Ketersediaan Air Bersih

1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?1. PAM1. Ya2. Tidak2. Sumur Gali1. Ya2. Tidak3. Sumur Pompa1. Ya2. Tidak4. Sungai1. Ya2. Tidak5. Air Hujan1. Ya2. Tidak6. Mata Air1. Ya2. Tidak7. Ledeng1. Ya2. Tidak8. Lainnya, sebutkan:..2.Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain?1. Tidak2. Kadang-kadang3. Ya

3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:1. Selalu dalam wadah tertutup2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup3. Selalu dalam wadah terbuka4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?1. Ya, selalu2. Kadang-kadang3. Tidak

PERILAKU1.Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita?1.Ya2. Tidak2.Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita?1.Ya2. Tidak3.Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?1.Ya2. Tidak4.Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?1.Ya2. Tidak5.Apakah ibu memberikan susu formula kepada balita ?1. Ya2. Tidak6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada balita?1. Botol2. Gelas(lanjut ke no. 9)3. Lainnya, sebutkan : .(lanjut ke no. 9)7.Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?1. Air Mengalir1. Ya2. Tidak2. Sabun1. Ya2. Tidak3. Lainnya, sebutkan:

8. Setelah dicuci, sebelum diisi dengan susu terlebih dahulu dilakukan apa terhadap botol?1. Dibilas dengan air panas1. Ya2. Tidak2. Direbus sampai mendidih1. Ya2. Tidak3. Lainnya, sebutkan:9. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan makan ?1. Air mengalir1. Ya2. Tidak2. Sabun cuci piring1. Ya2. Tidak3. Lainnya, sebutkan:

LEMBAR OBSERVASI

KETERSEDIAAN AIR BERSIHNOITEM YANG DIPERIKSAYaTidak

1Tidak berasa

2Tidak berwarna

3Tidak berbau

SUMUR GALINOITEM YANG DIPERIKSAYaTidak

1Bibir Sumur Galiditembok kedap air > 1 meter

2Lantai SGL ditembok kedap air > 1 meter

3Permukaan lantai miring 23 % kearah saluran pembuangan air

4Jarak dengan sumber pencemar > 10 meter

5Dinding SGL ditembok kedap air dengan tinggi 50-70 cm

6Permukaan tanah sarana air bersih lebih tinggi dibandingkan dengan permukaan tanah sumber pencemar

SUMUR POMPA

NOITEM YANG DIPERIKSAYaTidak

1Jarak dengan sumber pencemar > 10

2Lantai sumur kedap air

3Lantai sumur sekurang-kurangnya dibuat luasnya dengan jarak 1 meter dari dinding sumur

4Terdapat saluran pembuangan limbah / air kotor

5Permukaan tanah sarana air bersih lebih tinggi dibandingkan dengan permukaan tanah sumber pencemar

Catatan :

Tanda tangan pewawancara

(.)