formulir permohonan pengesahan penyelenggaraan pelayanan
DESCRIPTION
contoh form pengajuan penyelengaraan ijin klinik di perusahaanTRANSCRIPT
PERMOHONAN PENGESAHAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA
Nomor : - Kepada:Lampiran : 1 bandel Yth. DinsosnakertransPerihal : Permohonan Pengesahan Penyelenggaraan Kab. Jepara Pelayanan Kesehatan Kerja Jl. Pesajen, Demaan
JEPARA
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pengurus dari :Perusahaan/Instansi : PT. Semarang Autocomp Manufacturing Indonesia – Jepara
..FactoryAlamat Perusahaan/Instansi : Jl. Jepara – Kudus KM. 28, Mayong, JeparaJenis Usaha :
Mengajukan permohonan pengesahan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja di perusahaan/instansi kami. Bersama ini terlampir persyaratan yang diperlukan:
1. Data Perusahaan/ Instansi2. Pernyataan dokter penanggung jawab untuk mematuhi peraturan perundangan di bidang
kesehatan kerja3. Salinan surat izin praktek (SIP) dokter penanggung jawab4. Salinan ijazah dokter penanggung jawab 5. Salinan sertifikat pelatihan dokter Hiperkes6. Pas foto dokter penanggung jawab (ukuran 3 x 4) sebanyak 2 lembar
Demikian pengajuan permohonan kami, mohon untuk diproses sesuai ketentuan yang berlaku. Atas perhatian diucapkan terima kasih.
Semarang, September 2015
Pemohon,
(NAMA JELAS)
TANDA TANGAN & CAP PERUSAHAAN/INSTANSI
A. DATA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA
I. Data Perusahaan 1. Nama Perusahaan : PT. Semarang Autocomp Manufacturing Indonesia – Jepara
………………………Factory2. Alamat Perusahaan : Jl. Jepara – Kudus KM. 28, Mayong, Jepara3. Bidang Usaha :
II. Jumlah Tenaga Kerja : Pria : ………. orang Wanita : ………. orang
+ Jumlah : ………. orang
III. Bentuk Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja
1. Diselenggarakan sendiri oleh Pengurus dalam bentuk : a. Rumah Sakit perusahaan b. Klinik perusahaan
2. Diselenggarakan oleh Pengurus melalui kerja sama dengan pelayanan kesehatan di …………….luar perusahaan
3. Diselenggarakan secara bersama-sama oleh beberapa perusahaan
IV. Tenaga Medis
1. Dokter a. Dokter Umum : ………. orang b. Dokter dengan sertifikat Hiperkes : ………. orang
c. Dokter Spesialis : ………. orang +
Jumlah : ………. orang 2. Dokter Penanggung jawab
Memiliki SKP Belum memiliki SKP 3. Paramedis perusahaan
a. Memiliki sertifikat hiperkes : ………. orang b. Belum memiliki sertifikat hiperkes : ………. orang
+ Jumlah : ………. orang
B. PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………… Alamat Praktek : …………………………………………………………… Surat Izin Praktek No : ……………………………………………………………
Kursus Hiperkes dan KK : Sudah/ Belum *)
Menyatakan bersedia menjadi penanggung jawab Pelayanan Kesehatan Kerja di Perusahaan PT.
Nusantara Building Industries dan bersedia memenuhi semua ketentuan peraturan perUndang-
Undangan di bidang kesehatan kerja.
*) Coret yang tidak perlu
Semarang, September 2015Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
( NAMA JELAS) ( dr. Elok Milhana )
TANDA TANGAN & CAP PERUSAHAAN/INSTANSI
C. Sarana Pelayanan Kesehatan Kerja
Nomor Jenis Sarana Keterangan(beri tanda V bila sudah ada)A SARANA DASAR
1 Ruangan:a. Ruang tunggub. Ruang periksac. Ruang/almari obatd. Kamar mandi dan WC
…………………………………………………………………………
2 Perlengkapan umum:a. Meja dan kursib. Tempat tidur pasienc. Wastafeld. Timbangan badane. Meteran/pengukur tinggi badanf. Kartu statusg. Register pasien berobat
…………………………………………………………………………………………………………………………………
3 Peralatan medis:a. Tensimeter dan stetoskopb. Termometerc. Sarung tangand. Alat bedah ringan (minor set)e. Lampu senterf. Obat-obatang. Sarana/perlengkapan P3Kh. Tabung oksigen dan isinya
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B SARANA PENUNJANG12
3
Alat pelindung diriAlat evakuasi: tandu, ambulance/kendaraan pengangkut korbanPeralatan Penunjang diagnosa:
a. Spirometer, Audiometerb. Peralatan pemantau/pengukur lingkungan
kerja: sound level meter, lux meter, gas detektor
……………………………………
……………………………………
Semarang, September 2015 Pimpinan Perusahaan,
(NAMA JELAS)
TANDA TANGAN & CAP PERUSAHAAN/INSTANSI