DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

PENDIDIKAN PROFESI AKUNTANSI (PPAk)

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN MAHASISWA

Jalan Prof. T.M. Hanafiah, SH; FEB USU, Telp. (061) 8223615 Fax. (061) 8225464

1. Nama Lengkap

2. NIP (jika ada)

3. Identitas Lain

4. Pangkat dan Golongan (jika ada)

5. Tempat Lahir

6. Tanggal Lahir

7. Jenis Kelamin Pria

Wanita

8. Agama Islam

Kristen

Katolik

Hindu

Budha

Kepercayaan

9. Status Perkawinan Belum Kawin

Kawin

Janda

Duda

10. Golongan Darah A

B

AB

O

11. Warga Negara WNI

WNA

12. Kegemaran (Hobby)

13. Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kota/Kabupaten

e. Provinsi

f. Kode Pos

g. No. Telepon

h. No. Ponsel

14. Alamat di Medan

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kota/Kabupaten

e. Provinsi

f. Kode Pos

g. No. Telepon

h. No. Ponsel

15. E-mail

Photo

2x3 cm I. KETERANGAN DIRI

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

PENDIDIKAN PROFESI AKUNTANSI (PPAk)

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN MAHASISWA

Jalan Prof. T.M. Hanafiah, SH; FEB USU, Telp. (061) 8223615 Fax. (061) 8225464

16. Instansi Tempat Bekerja

a. Nama Instansi tempat saudara bekerja

sekarang

b. Jabatan

c. Alamat Instansi

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

Telepon/Fax

Kode Pos

17. Pendidikan S-1 Asal Sarjana

a. Nama Perguruan Tinggi

b. Fakultas/Sekolah Tinggi

c. Jurusan/Program Studi

d. Tahun Masuk

e. Tahun Tamat

f. Nomor Ijazah

g. Jumlah SKS

h. IPK Negara

i. IPK Lokal

1. Pendidikan Sekolah Dasar dan Sekolah Lanjutan :

No. Tingkat Nama Sekolah Tempat Tahun

Dari Hingga

1. SD

2. SMP

3. SMA

2. Pendidikan Tinggi (cantumkan semua Perguruan Tinggi yang pernah dimasuki)* :

No. Perguruan Tinggi dan

Tempat

Jurusan/

Program

Studi/

Bidang

Ilmu

Tahun

Gelar Tanggal

Lulus Dari Hingga

1.

2.

3.

4. *Lampirkan Fotokopi Ijazah

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

PENDIDIKAN PROFESI AKUNTANSI (PPAk)

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN MAHASISWA

Jalan Prof. T.M. Hanafiah, SH; FEB USU, Telp. (061) 8223615 Fax. (061) 8225464

3. Penguasaan Bahasa Asing* :

No. Bahasa Jenis Test Score Lembaga Pendidikan

1. Inggris

TOEIC

TOEFL

IELTS

...

2.

3.

4. *Lampirkan Fotokopi Sertifikat

1. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan* :

No. Instansi Jabatan Tahun

Dari Hingga

1.

2.

3. *Lampirkan Fotokopi Surat Pengalaman Kerja

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila saya diterima sebagai mahasiswa,

saya akan bersedia untuk mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Program

Pendidikan Profesi Akuntansi Universitas Sumatera Utara.

Medan, ....................................................

Yang Membuat,

________________________________

(tanda tangan dan nama lengkap)

Perhatian,

Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam

III. RIWAYAT PEKERJAAN