Lainnya (sebutkan)

......................................

Dosen Tetap / Calon Dosen Tetap Yayasan

FORMULIR PERMOHONAN MENJADI PESERTA

PELATIHAN PEKERTI TAHUN 2014 KOPERTIS WILAYAH VII

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap (beserta gelar) : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Status Peserta : PNS Dpk. / Dosen PTN Dosen Tidak Tetap

NIP/ NIDN / NUPN / NIK : ..................................................................................

Nama Instansi : ..................................................................................

Alamat Instansi :..................................................................................

Telepon/HP Peserta : ..................................................................................

Menyatakan bersedia mengikuti Pelatihan PEKERTI TAHUN 2014 selama 5 (lima) hari penuh sesuai

dengan ketentuan tata tertib yang telah ditetapkan, yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ..................................................................................

Tempat :..................................................................................

Mengetahui Pimpinan Instansi, Peserta,

(…………………………..…..............) (…………………………..…..............)

Catatan :

• Peserta wajib membaca dan memahami tata tertib pelatihan sebelum melakukan pendaftaran • Peserta wajib membawa Laptop dan Kabel penghubung listrik (steker) • Chek In & Registrasi pada hari pertama pelatihan mulai pukul 13.00 s.d. 14.30 WIB dengan

menunjukkan identitas diri/ Surat Keterangan / Surat Ijin dari instansi dan bukti pembayaran. • Pembukaan pada hari pertama mulai pukul 15.00 WIB. • Susunan acara akan diumumkan kemudian. • Apabila jumlah peserta belum memenuhi quota, jadwal pelaksanaan akan disesuaikan lebih lanjut.

Lainnya (sebutkan)

......................................

Dosen Tetap / Calon Dosen Tetap Yayasan

FORMULIR PERMOHONAN MENJADI PESERTA PELATIHAN APPLIED APPROACH (AA) TAHUN 2014

KOPERTIS WILAYAH VII

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap (beserta gelar) : ................................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................................

Status Peserta : PNS Dpk. / Dosen PTN Dosen Tidak Tetap

NIP/ NIDN / NUPN / NIK : ................................................................................................

Nomor Sertifikat Pekerti : ..................................... diterbitkan oleh :...............................

Nama Instansi : ................................................................................................

Alamat Instansi : ................................................................................................

Telepon/HP Peserta : ................................................................................................

Menyatakan bersedia mengikuti Pelatihan APPLIED APPROACH (AA) TAHUN 2014

selama 5 (lima) hari penuh sesuai dengan ketentuan tata tertib yang telah ditetapkan, yang akan

dilaksanakan pada :

Tanggal : ..................................................................................

Tempat :..................................................................................

Mengetahui Pimpinan Instansi, Peserta,

(…………………………..…..............) (…………………………..…..............)

Catatan :

1. Peserta wajib membaca dan memahami tata tertib pelatihan serta Panduan Program Pelatihan AA (dapat diunduh pada laman Kopertis 7 : www.kopertis7.go.id) sebelum melakukan pendaftaran;

2. Registrasi pada hari pertama pelatihan mulai pukul 13.00 s.d. 14.30 WIB dengan menunjukkan identitas diri/ Surat Keterangan / Surat Ijin dari instansi dan bukti pembayaran.

3. Pembukaan pada hari pertama mulai pukul 15.00 WIB dengan susunan acara yang akan diumumkan kemudian.

4. Peserta wajib membawa : • Laptop dan Kabel penghubung listrik (steker) • Silabus dan RPP yang telah diimplementasikan, draf bahan ajar, draft Proposal Penelitian

Tindakan Kelas (PTK) serta bahan lain yang diinstruksikan dalam Panduan Program AA 5. Apabila jumlah peserta belum memenuhi quota, jadwal pelaksanaan akan disesuaikan lebih lanjut.

Selama pelatihan, para peserta diwajibkan:1. Hadir tepat waktu (15 menit sebelum acara dimulai)2. Menandatangani daftar hadir yang disediakan

3. Selalu membawa materi pelatihan4. Mematikan nada dering telefon genggam didalam ruang pelatihan

5. Dilarang menerima telefon didalam ruang pelatihan6. Tidak merokok didalam ruang pelatihan

7. Mengikuti seluruh acara pelatihan dengan aktif dan tertib

Sertifikat akan diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:�Tidak meninggalkan acara lebih dari tiga (3) sesi dari seluruh sesi materi/diskusi/konsultasi.

� Mengikuti dan mengerjakan seluruh tugas yang diberikan

Bagi peserta yang meninggalkan lebih dari 3 sesi materi/diskusi/konsultasi, boleh mengikutiacara pelatihan sampai akhir, namun tidak berhak mendapat sertifikat.

TATA TERTIB PELATIHAN