formulir nuptk 2012

7/29/2019 FORMULIR NUPTK 2012

1/10

KABUPATEN : KEBUMEN

PROVINSI : JAWA TENGAH

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini / /

1

a. Nama Sekolah/Madrasah/Instansi/Lembaga

Jenis 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ...

b. NSS / Nomor Registrasi NPSN

c. Nama Pimpinan

d. Tanggal Pendirian / /

e. Status Kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................

f. Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

Nama Yayasan

Alamat Yayasan

Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK

6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP

13. Lainnya

Lembaga Pembina

* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n

g. Status Sekolah/Madrasah 1. Negeri 2. Swasta

h. Tingkat Sekolah 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya .

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.

i. Kelompok SMK 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management

4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi

8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan .......................................... .....................

j. Jumlah Guru orang

k. Jumlah Tenaga Kepend. orang

l. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

1 2 3 4 5 6

TK/RA

SD/MI/SDLB

SMP/MTs/SMPLB

SMA/MA/SMALB IPA

SMA/MA/SMALB IPS

SMA/MA/SMALB IPB

SMK Jurusan ..

SMK Jurusan ..

SMK Jurusan ..

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q

m. Bidang Pendidikan

n. Jumlah Pendidik orang

o. Jumlah Murid orang

p. Alamat

Kelurahan/Desa Kode Pos

Kecamatan

Kualifikasi Geografis 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

5Jenjang Pendidikan

Murid

6Jml Jml

Rombel

1 2 3 4


2/10

q. No Telpon 1 -

r. No Telpon 2 -

s. No Fax 1 -

t. Alamat email

u. Website http://

keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Dikembalikan ke Operator Sekolah Tingkat Kecamatan Gombong paling lambat tanggal 30 Mei 2012

Slamet Wardoyo,S.Kom ( SMP Negeri 1 Gombong ) facebook: facebook.com/slamet.wardoyo

Telp.0287-471133 jam kerja / HP.087732755609 call only informasi elektronik : www.slametwardoyo.blogspot.com


3/10

KELURAHAN/KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

1

a. Nama Sekolah/Madrasah

/Instansi/Lembaga

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? Centang Jika Ya

b. Nama Lengkap c. L / P (lingk

d. Gelar Akademik depan belakang

e. NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK

f. Tempat, Tgl Lahir , / /

g. No. KTP

h. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

i. Status Kawin 1. Kawin 2. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak

* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l

j. TMT PNS / /

k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a

10. III/b 11. III/c 12 III/d 13 IV/a 14. IV/b 15. IV/c 16. IV/d 17. IV/e 18. ............

l. TMT Golongan / / m. TMT sbg Pendidik/Tendik / /

n. Tugas Pokok 1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar

Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di se

* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina

9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya

n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas Jumlah Jam

n.2. Mata Pelajaran Lain Jumlah Jam

n.3. TMT di Sekolah ini / /

* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara

6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya .

TMT di Sekolah/Instansi Ini / /

* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :

TMT sebagai Kepala Sekolah / /

* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :

Status 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP

Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ................................................

* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM

6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan

q. Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

r. No Telpon Rumah - No HP

keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal

point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.

point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)

point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM

point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing

point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)

point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)

point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan

point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

RT


4/10

ri)

...

olah

.


5/10

2

TMT : Jml Jam Jml Jam




keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4

keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

5

6

7

a. Orang Tua : Nama Ibu Kandungb. Nama Suami/Istri :

Pekerjaan : 1. NON PNS 2. PNS NIP

c. Anak

/ /

/ /

/ /

keterangan: Daftaranak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

4

3

2

1

Beri Tan

msh a

Ya / bukan

Ya / bukan

Nama Instansi

2

3

Masa TugasPekerjaan/Jabatan

Dari thn s.d.

1

4

7

No

5

KELUARGA

8

NamaStatus

Anak

Ta

Ma

Jenjang

SekolahTanggal LahirTempat lahir

2

7

6

3

Masa Tugas

1

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

Nama Sekolah

Lul

Mata Pelajaran

4

1

5

5

6

8

No

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

Ju

Dari thn s.d.

No.

Ya / bukan4

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TahunBidang StudiLembaga/Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TingkatMasuk

Jurusan/Prodi Kpd Jenjang

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

Nama Sekolah dan AlamatAdalah Seklh

Pangkal

Status dan

TMTMata Pelajaran 1 Mata Pelajar

3

Tahun

Masuk Lul

1

No.

2

Ya / bukan

2

No.Satuan Pendidikan

/Nama InstansiFakultas

3

4

5

6

7

8

5


6/10

8

9

10

11

12

13

A. UJI PERTAMA

a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /LPTK Penyelenggara :

b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak

Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1. Ya 2. Belum/Tidak

B. UJI KEDUA

a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /

LPTK Penyelenggara :



C. UJI KETIGA

a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /

LPTK Penyelenggara :



2

3

KARYA TULIS

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi)

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

4

1

JudulNo.

TaOrganisasi

TahunPembuatan

1

2

Aktivitas/Kegiatan

5

No.

3

ya / tidak

ya / tidak5

UJI SERTIFIKASI

ya / tidak

5 ya / tidak

Jenis

Jenis

ya / tidak2

ya / tidak

PenyelenggaraDari

Tahun

Penyelenggara Masih mene

No.

Dari

Tahun

Sampai

Tahun

23

5

Sampai

Tahun

4

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

5

4

1

No. Tahun Instansi yang Memberikan

1

2

Masih mene

BEASISWA

ya / tidak

Tingkat

Publikasi Keterangan

4

1

JenisNo.

ya / tidak

3 ya / tidak

3

4

ya / tidak

6


7/10

14

15

16

17

a. Dalam Negeri

b. Luar Negeri

18

19

20

21

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Responden

Kepala Sekolah Gombong,..2012

..

Kabupaten Kebumen

LAIN-LAIN (CATATAN)

Sumber Dana

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN

No. Nilai Terendah

Penyelenggara Tingkatan

Matapelajaran

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No. Jenis Penataran Peran

Tahun Menerima Sumber Da

No. Nama Test/Uji

TahunNilai Tertinggi

Jenis TunjanganNo. Instansi yang Memberi

No. Peran TahunJenis Penataran Bid Studi

No. Jenis

No.

Penyelenggara

Pola TingkatanPenyelenggara

Tahun

PENATARAN/DIKLAT

Penyelenggara Tujuan (Tempat)

PENULISAN BUKU

No.

TahunJenis Studi Banding

STUDI BANDING

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA

Tahun Penerbit

Bid Studi

Peran

Tahun Pola

Judul

Tahun Skor Penyelenggara

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)

7


8/10

da jk

ktif

un

uk

lus

mlah

am

n 2

lus

8


9/10

un

ima

ima

9


10/10

na

10

formulir nuptk 2012

Documents