formulir laporan ikp (pasien) presentation
DESCRIPTION
keamanan pasienTRANSCRIPT
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien
RSU KERTHA USADA SINGARAJA
RAHASIA TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)
I DATA PASIENNama Ny ENo MR 014839 Ruangan Drupadi 3Umur 17 tahunJenis kelamin 1048709 Laki-laki 1048709 PerempuanPenanggung biaya pasien
1048709 Pribadi 1048709 Asuransi Swasta 1048709 ASKES Pemerintah 1048709 Perusahaan 1048709 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS Rabu 3 April 2013 Jam 0900 wita
II RINCIAN KEJADIAN1 Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal 3 April 2013 Jam 0915 wita2 Insiden Risiko Jatuh
3 Kronologis InsidenKlien merupakaan pasien baru yang diantar oleh PP dan keluarga dari UGD pukul 0915 Wita dengan penurunan kesadaran Diagnosa Medis klien adalah CKR dan klien dalam keadaan tidak sadar Setelah sampai di ruangan Drupadi pasien diterima oleh perawat jaga Kemudian pasien diantar oleh PP ke ruang Drupadi 3 Karena bedplank tidak terpasang sehingga klien hampir terjatuh di Ruang Drupadi 3 Serta tidak dilakukannya orientasi ruangan saat menerima pasien baru
4 Jenis Insiden 1048709 Kejadian Nyaris Cedera KNC (Near miss)1048709 Kejadian Tidak diharapkan KTD (Adverse Event) 1048709 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)1048709 Kejadian Potensial Cedera KPC1048709 Kejadian Tidak Cedera KTC
5 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden1048709 Karyawan Dokter Perawat Petugas lainnyaMahasiswa1048709 Pasien1048709 Keluarga Pendamping pasien1048709 Pengunjung
6 Insiden menyangkut pasien 1048709 Pasien rawat inap
1048709 Pasien rawat jalan1048709 Pasien UGD1048709 Lain-lain (sebutkan)
7 Tempat InsidenLokasi kejadian Ruang Drupadi (sebutkan)(Tempat pasien berada)
8 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi)
9 Unit Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)
10 Akibat Insiden Terhadap Pasien 1048709 Kematian1048709 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048709 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048709 Cedera Ringan1048709 Tidak ada cedera
11 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya Tindakan Melakukan orientasi ruangan terhadap keluarga klien
memasang pengaman pada bed atau bedplank serta melakukan pengkajian resiko jatuh terhadap pasien
Hasil pasien tampak tenang keluarga mengerti tentang fungsi dan alat diruangan setelah dilakukan orientasi ruangan
12 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya
13 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama
Melakukan orientasi ruangan pada pasien baru diruangan baik pada pasien maupun pada keluarga pasien
Melakukan pengkajian Resiko Jatuh pada setiap pasien baruPembuat Laporan Ariyani Penerima Laporan
Paraf Ttd Paraf
Tgl Lapor Tgl terima
Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) (pilih salah satu)1048711 BIRU 1048711 HIJAU 1048711 KUNING 1048711 MERAH
1048709 Pasien rawat jalan1048709 Pasien UGD1048709 Lain-lain (sebutkan)
7 Tempat InsidenLokasi kejadian Ruang Drupadi (sebutkan)(Tempat pasien berada)
8 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi)
9 Unit Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)
10 Akibat Insiden Terhadap Pasien 1048709 Kematian1048709 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048709 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048709 Cedera Ringan1048709 Tidak ada cedera
11 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya Tindakan Melakukan orientasi ruangan terhadap keluarga klien
memasang pengaman pada bed atau bedplank serta melakukan pengkajian resiko jatuh terhadap pasien
Hasil pasien tampak tenang keluarga mengerti tentang fungsi dan alat diruangan setelah dilakukan orientasi ruangan
12 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya
13 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama
Melakukan orientasi ruangan pada pasien baru diruangan baik pada pasien maupun pada keluarga pasien
Melakukan pengkajian Resiko Jatuh pada setiap pasien baruPembuat Laporan Ariyani Penerima Laporan
Paraf Ttd Paraf
Tgl Lapor Tgl terima
Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) (pilih salah satu)1048711 BIRU 1048711 HIJAU 1048711 KUNING 1048711 MERAH
Paraf Ttd Paraf
Tgl Lapor Tgl terima
Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) (pilih salah satu)1048711 BIRU 1048711 HIJAU 1048711 KUNING 1048711 MERAH