formulir laporan ikp (pasien) presentation

3
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien RSU KERTHA USADA SINGARAJA RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama : Ny. E No MR : 014839 Ruangan : Drupadi 3 Umur * : 17 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan* JAMKESMAS Tanggal Masuk RS : Rabu, 3 April 2013 Jam: 09.00 wita II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 3 April 2013 Jam: 09.15 wita 2. Insiden : Risiko Jatuh 3. Kronologis Insiden Klien merupakaan pasien baru yang diantar oleh PP dan keluarga dari UGD pukul 09.15 Wita dengan penurunan kesadaran. Diagnosa Medis klien adalah CKR dan klien dalam keadaan tidak sadar. Setelah sampai di ruangan Drupadi, pasien diterima oleh perawat jaga. Kemudian pasien diantar oleh PP ke ruang Drupadi 3. Karena bedplank tidak terpasang sehingga klien hampir terjatuh di Ruang Drupadi 3. Serta tidak dilakukannya orientasi ruangan saat menerima pasien baru. 4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Upload: ian-ari

Post on 08-Apr-2016

902 views

Category:

Documents


104 download

DESCRIPTION

keamanan pasien

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir Laporan IKP (Pasien) Presentation

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

RSU KERTHA USADA SINGARAJA

RAHASIA TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)

I DATA PASIENNama Ny ENo MR 014839 Ruangan Drupadi 3Umur 17 tahunJenis kelamin 1048709 Laki-laki 1048709 PerempuanPenanggung biaya pasien

1048709 Pribadi 1048709 Asuransi Swasta 1048709 ASKES Pemerintah 1048709 Perusahaan 1048709 JAMKESMAS

Tanggal Masuk RS Rabu 3 April 2013 Jam 0900 wita

II RINCIAN KEJADIAN1 Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal 3 April 2013 Jam 0915 wita2 Insiden Risiko Jatuh

3 Kronologis InsidenKlien merupakaan pasien baru yang diantar oleh PP dan keluarga dari UGD pukul 0915 Wita dengan penurunan kesadaran Diagnosa Medis klien adalah CKR dan klien dalam keadaan tidak sadar Setelah sampai di ruangan Drupadi pasien diterima oleh perawat jaga Kemudian pasien diantar oleh PP ke ruang Drupadi 3 Karena bedplank tidak terpasang sehingga klien hampir terjatuh di Ruang Drupadi 3 Serta tidak dilakukannya orientasi ruangan saat menerima pasien baru

4 Jenis Insiden 1048709 Kejadian Nyaris Cedera KNC (Near miss)1048709 Kejadian Tidak diharapkan KTD (Adverse Event) 1048709 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)1048709 Kejadian Potensial Cedera KPC1048709 Kejadian Tidak Cedera KTC

5 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden1048709 Karyawan Dokter Perawat Petugas lainnyaMahasiswa1048709 Pasien1048709 Keluarga Pendamping pasien1048709 Pengunjung

6 Insiden menyangkut pasien 1048709 Pasien rawat inap

1048709 Pasien rawat jalan1048709 Pasien UGD1048709 Lain-lain (sebutkan)

7 Tempat InsidenLokasi kejadian Ruang Drupadi (sebutkan)(Tempat pasien berada)

8 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi)

9 Unit Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)

10 Akibat Insiden Terhadap Pasien 1048709 Kematian1048709 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048709 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048709 Cedera Ringan1048709 Tidak ada cedera

11 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya Tindakan Melakukan orientasi ruangan terhadap keluarga klien

memasang pengaman pada bed atau bedplank serta melakukan pengkajian resiko jatuh terhadap pasien

Hasil pasien tampak tenang keluarga mengerti tentang fungsi dan alat diruangan setelah dilakukan orientasi ruangan

12 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

13 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama

Melakukan orientasi ruangan pada pasien baru diruangan baik pada pasien maupun pada keluarga pasien

Melakukan pengkajian Resiko Jatuh pada setiap pasien baruPembuat Laporan Ariyani Penerima Laporan

Paraf Ttd Paraf

Tgl Lapor Tgl terima

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) (pilih salah satu)1048711 BIRU 1048711 HIJAU 1048711 KUNING 1048711 MERAH

Page 2: Formulir Laporan IKP (Pasien) Presentation

1048709 Pasien rawat jalan1048709 Pasien UGD1048709 Lain-lain (sebutkan)

7 Tempat InsidenLokasi kejadian Ruang Drupadi (sebutkan)(Tempat pasien berada)

8 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi)

9 Unit Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)

10 Akibat Insiden Terhadap Pasien 1048709 Kematian1048709 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048709 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048709 Cedera Ringan1048709 Tidak ada cedera

11 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya Tindakan Melakukan orientasi ruangan terhadap keluarga klien

memasang pengaman pada bed atau bedplank serta melakukan pengkajian resiko jatuh terhadap pasien

Hasil pasien tampak tenang keluarga mengerti tentang fungsi dan alat diruangan setelah dilakukan orientasi ruangan

12 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

13 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama

Melakukan orientasi ruangan pada pasien baru diruangan baik pada pasien maupun pada keluarga pasien

Melakukan pengkajian Resiko Jatuh pada setiap pasien baruPembuat Laporan Ariyani Penerima Laporan

Paraf Ttd Paraf

Tgl Lapor Tgl terima

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) (pilih salah satu)1048711 BIRU 1048711 HIJAU 1048711 KUNING 1048711 MERAH

Page 3: Formulir Laporan IKP (Pasien) Presentation

Paraf Ttd Paraf

Tgl Lapor Tgl terima

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) (pilih salah satu)1048711 BIRU 1048711 HIJAU 1048711 KUNING 1048711 MERAH