formulir jk 2014

260
NOMOR SERI FORMULIR NOMOR REGISTRASI LPJK FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI SBU JASA PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUK KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI SUB KUALIFIKASI : UMUM SPESIALIS PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR NAMA BADAN USAHA : ……………………………………… ASOSIASI : ……………………………………… PROPINSI : ……………………………………… Formulir ini disiapkan oleh Asosiasi Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (Construction Services Development Board)

Upload: damar-yudistira-wicaksono

Post on 13-Jul-2016

215 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir JK 2014

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

FORMULIR PERMOHONANREGISTRASI SBU JASA PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUKSI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

SUB KUALIFIKASI : UMUM

SPESIALIS

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI

KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA

DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : ……………………………………………………..

ASOSIASI : ……………………………………………………..

PROPINSI : ……………………………………………………..

Formulir ini disiapkan oleh Asosiasi

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi(Construction Services Development Board)

Page 2: Formulir JK 2014
Page 3: Formulir JK 2014
Page 4: Formulir JK 2014
Page 5: Formulir JK 2014
Page 6: Formulir JK 2014
Page 7: Formulir JK 2014
Page 8: Formulir JK 2014
Page 9: Formulir JK 2014
Page 10: Formulir JK 2014
Page 11: Formulir JK 2014
Page 12: Formulir JK 2014
Page 13: Formulir JK 2014
Page 14: Formulir JK 2014
Page 15: Formulir JK 2014
Page 16: Formulir JK 2014
Page 17: Formulir JK 2014
Page 18: Formulir JK 2014
Page 19: Formulir JK 2014
Page 20: Formulir JK 2014
Page 21: Formulir JK 2014
Page 22: Formulir JK 2014
Page 23: Formulir JK 2014
Page 24: Formulir JK 2014
Page 25: Formulir JK 2014
Page 26: Formulir JK 2014
Page 27: Formulir JK 2014
Page 28: Formulir JK 2014
Page 29: Formulir JK 2014
Page 30: Formulir JK 2014
Page 31: Formulir JK 2014
Page 32: Formulir JK 2014
Page 33: Formulir JK 2014
Page 34: Formulir JK 2014
Page 35: Formulir JK 2014
Page 36: Formulir JK 2014
Page 37: Formulir JK 2014
Page 38: Formulir JK 2014
Page 39: Formulir JK 2014
Page 40: Formulir JK 2014
Page 41: Formulir JK 2014
Page 42: Formulir JK 2014
Page 43: Formulir JK 2014
Page 44: Formulir JK 2014
Page 45: Formulir JK 2014
Page 46: Formulir JK 2014
Page 47: Formulir JK 2014
Page 48: Formulir JK 2014
Page 49: Formulir JK 2014
Page 50: Formulir JK 2014
Page 51: Formulir JK 2014
Page 52: Formulir JK 2014
Page 53: Formulir JK 2014
Page 54: Formulir JK 2014
Page 55: Formulir JK 2014
Page 56: Formulir JK 2014
Page 57: Formulir JK 2014
Page 58: Formulir JK 2014
Page 59: Formulir JK 2014
Page 60: Formulir JK 2014
Page 61: Formulir JK 2014
Page 62: Formulir JK 2014
Page 63: Formulir JK 2014
Page 64: Formulir JK 2014
Page 65: Formulir JK 2014
Page 66: Formulir JK 2014
Page 67: Formulir JK 2014
Page 68: Formulir JK 2014
Page 69: Formulir JK 2014
Page 70: Formulir JK 2014
Page 71: Formulir JK 2014
Page 72: Formulir JK 2014
Page 73: Formulir JK 2014
Page 74: Formulir JK 2014
Page 75: Formulir JK 2014
Page 76: Formulir JK 2014
Page 77: Formulir JK 2014
Page 78: Formulir JK 2014
Page 79: Formulir JK 2014
Page 80: Formulir JK 2014
Page 81: Formulir JK 2014
Page 82: Formulir JK 2014
Page 83: Formulir JK 2014
Page 84: Formulir JK 2014
Page 85: Formulir JK 2014
Page 86: Formulir JK 2014
Page 87: Formulir JK 2014
Page 88: Formulir JK 2014
Page 89: Formulir JK 2014
Page 90: Formulir JK 2014
Page 91: Formulir JK 2014
Page 92: Formulir JK 2014
Page 93: Formulir JK 2014
Page 94: Formulir JK 2014
Page 95: Formulir JK 2014
Page 96: Formulir JK 2014
Page 97: Formulir JK 2014
Page 98: Formulir JK 2014
Page 99: Formulir JK 2014
Page 100: Formulir JK 2014
Page 101: Formulir JK 2014
Page 102: Formulir JK 2014
Page 103: Formulir JK 2014
Page 104: Formulir JK 2014
Page 105: Formulir JK 2014
Page 106: Formulir JK 2014
Page 107: Formulir JK 2014
Page 108: Formulir JK 2014
Page 109: Formulir JK 2014
Page 110: Formulir JK 2014
Page 111: Formulir JK 2014
Page 112: Formulir JK 2014
Page 113: Formulir JK 2014

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONANREGISTRASI SBU JASA PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUKSI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI

KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA

DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

LAMPIRAN 8

Page 114: Formulir JK 2014
Page 115: Formulir JK 2014
Page 116: Formulir JK 2014
Page 117: Formulir JK 2014
Page 118: Formulir JK 2014
Page 119: Formulir JK 2014
Page 120: Formulir JK 2014
Page 121: Formulir JK 2014
Page 122: Formulir JK 2014
Page 123: Formulir JK 2014
Page 124: Formulir JK 2014
Page 125: Formulir JK 2014
Page 126: Formulir JK 2014
Page 127: Formulir JK 2014
Page 128: Formulir JK 2014
Page 129: Formulir JK 2014
Page 130: Formulir JK 2014
Page 131: Formulir JK 2014
Page 132: Formulir JK 2014
Page 133: Formulir JK 2014
Page 134: Formulir JK 2014
Page 135: Formulir JK 2014
Page 136: Formulir JK 2014
Page 137: Formulir JK 2014
Page 138: Formulir JK 2014
Page 139: Formulir JK 2014
Page 140: Formulir JK 2014
Page 141: Formulir JK 2014
Page 142: Formulir JK 2014
Page 143: Formulir JK 2014
Page 144: Formulir JK 2014
Page 145: Formulir JK 2014
Page 146: Formulir JK 2014
Page 147: Formulir JK 2014
Page 148: Formulir JK 2014
Page 149: Formulir JK 2014
Page 150: Formulir JK 2014
Page 151: Formulir JK 2014
Page 152: Formulir JK 2014
Page 153: Formulir JK 2014
Page 154: Formulir JK 2014
Page 155: Formulir JK 2014
Page 156: Formulir JK 2014
Page 157: Formulir JK 2014
Page 158: Formulir JK 2014
Page 159: Formulir JK 2014
Page 160: Formulir JK 2014
Page 161: Formulir JK 2014
Page 162: Formulir JK 2014
Page 163: Formulir JK 2014
Page 164: Formulir JK 2014
Page 165: Formulir JK 2014
Page 166: Formulir JK 2014
Page 167: Formulir JK 2014
Page 168: Formulir JK 2014
Page 169: Formulir JK 2014
Page 170: Formulir JK 2014
Page 171: Formulir JK 2014
Page 172: Formulir JK 2014
Page 173: Formulir JK 2014
Page 174: Formulir JK 2014
Page 175: Formulir JK 2014
Page 176: Formulir JK 2014
Page 177: Formulir JK 2014
Page 178: Formulir JK 2014
Page 179: Formulir JK 2014
Page 180: Formulir JK 2014
Page 181: Formulir JK 2014
Page 182: Formulir JK 2014
Page 183: Formulir JK 2014
Page 184: Formulir JK 2014
Page 185: Formulir JK 2014
Page 186: Formulir JK 2014
Page 187: Formulir JK 2014
Page 188: Formulir JK 2014
Page 189: Formulir JK 2014
Page 190: Formulir JK 2014
Page 191: Formulir JK 2014
Page 192: Formulir JK 2014
Page 193: Formulir JK 2014
Page 194: Formulir JK 2014
Page 195: Formulir JK 2014
Page 196: Formulir JK 2014
Page 197: Formulir JK 2014
Page 198: Formulir JK 2014
Page 199: Formulir JK 2014
Page 200: Formulir JK 2014
Page 201: Formulir JK 2014
Page 202: Formulir JK 2014
Page 203: Formulir JK 2014
Page 204: Formulir JK 2014
Page 205: Formulir JK 2014
Page 206: Formulir JK 2014
Page 207: Formulir JK 2014
Page 208: Formulir JK 2014
Page 209: Formulir JK 2014
Page 210: Formulir JK 2014
Page 211: Formulir JK 2014
Page 212: Formulir JK 2014
Page 213: Formulir JK 2014
Page 214: Formulir JK 2014
Page 215: Formulir JK 2014
Page 216: Formulir JK 2014
Page 217: Formulir JK 2014
Page 218: Formulir JK 2014
Page 219: Formulir JK 2014
Page 220: Formulir JK 2014
Page 221: Formulir JK 2014
Page 222: Formulir JK 2014
Page 223: Formulir JK 2014
Page 224: Formulir JK 2014
Page 225: Formulir JK 2014

NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI :

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI

1 Nama Badan Usaha : ……………………………………….2 Bentuk Badan Usaha ( PT , CV dll ) : ……………………………………….3 Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta : ……………………………………….4 Propinsi tempat didirikan : ……………………………………….5 Alamat Badan Usaha : ……………………………………….

: ……………………………………….: ……………………………………….

Kode area Nomor telepon6 Nomor Telepon Badan Usaha :7 Nomor Fax.Badan Usaha : ……………………………………….8 E-mail Badan Usaha : ……………………………………….9 Situs Badan Usaha : ……………………………………….

10 Nomor Hand Phone yang dapatdihubungi :

11 NPWP . . . . .12 Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain 1 : ……………………………………….

2 : ………………………………………. 3 : ……………………………………….

4 : ……………………………………….

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lamaJenis Usaha Kode propinsi No. Registrasi BU

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

…………………………..

LAMPIRAN 8- 1

Page 226: Formulir JK 2014
Page 227: Formulir JK 2014

-

DIISI OLEH LPJK

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

…………………………..

LAMPIRAN 8- 1

Page 228: Formulir JK 2014
Page 229: Formulir JK 2014

Nomor : …………………….., 20..Lampiran :

Kepada YthDirektur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK Provinsi*)

di ………………….

Perihal : Permohonan Registrasi Badan Usaha

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :

No Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode SubKualifikasi Keterangan

12 3 4 5

dst

Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :

....................................................

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, *)

PT / CV . ………………………….Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

(......................................................) Tanda tangan dan nama jelas

Catatan : *) Pemohon harus ditanda tangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

KEPALA SURAT BADAN USAHA

LAMPIRAN 8- 2

Page 230: Formulir JK 2014

…………………….., 20..

Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :

LAMPIRAN 8- 2

Page 231: Formulir JK 2014

Nomor : …………………….., 20..Lampiran :

Kepada YthDirektur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK Provinsi*)

di ………………….

Perihal : Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :

NoSBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN KONVERSI

Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode SubKualifikasi Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode SubKualifikasi12 3 4 5

dst

Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :

....................................................

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, *)

PT / CV . ………………………….Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

(......................................................) Tanda tangan dan nama jelas

Catatan : *) Pemohon harus ditanda tangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

KEPALA SURAT BADAN USAHA

LAMPIRAN 8- 3

Page 232: Formulir JK 2014

…………………….., 20..

Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :

Keterangan

Pemohon, *)

PT / CV . ………………………….Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

(......................................................)

LAMPIRAN 8- 3

Page 233: Formulir JK 2014

SURAT PERNYATAANBADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..……………………………..Alamat : ……………………………..……………………………..

……………………………..……………………………..Telepon : ……………………………..……………………………..Jabatan : Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha Nama Ibu Kandung : ……………………………..……………………………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;2345 bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

………………….. 20..PT / CV ………………………

Direktur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha

(..............................................)

Tanda tangan dan nama jelas

kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya;apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha;bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.

Materaisesuai ketentuandan capbadan usaha

KEPALA SURAT BADAN USAHA

Page 234: Formulir JK 2014

SURAT PERNYATAANBADAN USAHA

segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;

bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

………………….. 20..PT / CV ………………………

Direktur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha

(..............................................)

Tanda tangan dan nama jelas

kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha;bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan

LAMPIRAN 8- 4

Page 235: Formulir JK 2014

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

JASA PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUKSI

I . DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK Diisi oleh petugas LPJK

No. seri : ………………………. ASOSIASI Diisi oleh petugas Asosiasi

A UMUM

1 Nama Badan Usaha Bentuk Badan Usaha : PT / CV /2 Alamat Badan Usaha

Kode pos3 Kabupaten / Kota4 Propinsi 5 Nomor Telepon , FaxB LANDASAN HUKUM No.Akte Kota

a. Akte Pendirian asli *) b. Akte Perubahan Terakhir 1 *) c. Akte Perubahan Terakhir 2 *) d. Akte Perubahan Terakhir 3 *) e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)

2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang Nomor a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*) c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *)

3 NPWP *) - - - 4 Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota

1 …………………………………………………. ………………………………………………….2 …………………………………………………. ………………………………………………….3 …………………………………………………. ………………………………………………….

5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap …………………………………………………………………………………………….Tgl Pengeluaran izin ………………………………………………….

6 Masa laku SBU berakhir Tgl ……..bulan …. Tahun …… NO Registrasi SBU

Lampirkan rekaman SBU

*) Lampirkan bukti-bukti pendukung

LAMPIRAN 8- 5

Page 236: Formulir JK 2014

**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat

Page 237: Formulir JK 2014

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

JASA PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUKSI

Tanggal

Tanggal

Nomor Anggota

LAMPIRAN 8- 5

Page 238: Formulir JK 2014
Page 239: Formulir JK 2014

DATA PENGURUS

1A. Komisaris

No NAMA ALAMAT NO NPWP

12345

No NAMA **) ALAMAT NO NPWP

12345

*) Lampirkan fotocopy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup

Nama dan data Komisaris dan Direksi tercantumpada akte perubahan terakhir

B. Direksi / Pimpinan / Penanggung Jawab

LAMPIRAN 8 - 6

Page 240: Formulir JK 2014

DATA PENGURUS

A. Komisaris

NOMOR KTP *)

NOMOR KTP *)

LAMPIRAN 8 - 6

Page 241: Formulir JK 2014

2

No Klasifikasi NAMA **) ALAMAT 1.

D. Data Penanggung Jawab Klasifikasi (PJK)No Klasifikasi NAMA **) ALAMAT 1 12 23 34 45 5

No NAMA **) ALAMAT NRKA/NRKT*) KUALIFIKASI PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 3 Data Sumber Daya Manusia 1 Pendidikan S2 -tek S1-tek D3-tek STM S1 non tek D3 non tek

2 Jumlah

*) Lampirkan fotocopy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup

***) NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkan

Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang

C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik

Page 242: Formulir JK 2014

NPWP ***) NRKA

D. Data Penanggung Jawab Klasifikasi (PJK)NPWP ***) NRKA

KUALIFIKASI PEKERJAAN

SLTA Lain-lain

LAMPIRAN 8 - 7

Page 243: Formulir JK 2014

SURAT PERNYATAANBukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..………………………..Tempat dan tgl lahir : ……………………………..………………………..Alamat : ……………………………..………………………..

Jabatan dalam Badan Usaha : ………………………..……………………………..

Nama : ……………………….……………………………..Alamat : ……………………….……………………………..

……………………….……………………………..

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................... 20..

Yang menyatakan PJBU/PJT/PJK *)

( ……………………. )

Tanda tangan dan nama jelas

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Klasifikasi dan Tenaga Teknik

* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai …………………... *) pada Badan Usaha :

LAMPIRAN 8 - 8

Page 244: Formulir JK 2014

SURAT PERNYATAANBukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

......................... 20..

Yang menyatakanPJBU/PJT/PJK *)

( ……………………. )

Tanda tangan dan nama jelas

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Klasifikasi dan Tenaga Teknik

* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu

LAMPIRAN 8 - 8

Page 245: Formulir JK 2014

DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilikan saham

No. Nama Pemilik saham Alamat Saham Modal ( Rp )

dan No KTP * Jumlah lbr Nilai Rp Total Rp Presentasi (%) Dasar

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH 100%

* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir ................., tanggal ...............

PT/CV. ...................................

Direktur Utama/Penanggung

Jawab Badan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri

Page 246: Formulir JK 2014

DATA KEUANGAN

Modal ( Rp )

Disetor Presentasi (%)

9 10

%

................., tanggal ...............

PT/CV. ...................................

Direktur Utama/Penanggung

Jawab Badan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 8-9

Page 247: Formulir JK 2014

NERACA BADAN USAHA Per 31 DESEMBER Tahun "N"

(dalam ribuan rupiah)AKTIVA

NO. TAHUN "N" TAHUN "N-1" NO.

I. AKTIVA LANCAR Rp .......... Rp .......... I. KEWAJIBAN LANCAR

1 Kas dan Bank Rp .......... Rp .......... 1 Utang Usaha

2 Piutang Usaha Rp .......... Rp .......... 2 Utang Bank (Jangka Pendek)

3 Persediaan Rp .......... Rp .......... 3 Uang Muka Proyek

4 Piutang Pajak Rp .......... Rp .......... 4 Utang Pajak

5 Biaya dibayar dimuka Rp .......... Rp .......... 5 Biaya Yang Masih Harus Dibayar

6 Pekerjaan Dalam Proses Rp .......... Rp .......... 6 Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo

TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp .......... Rp .......... 7 Utang Lainnya

TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)

II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

II. AKTIVA TETAP Rp .......... Rp .......... 1 Utang Bank (Jangka Panjang)

1 Peralatan Proyek Rp .......... Rp .......... 2 Utang Lainnya

2 Inventaris Rp .......... Rp ..........

3 Peralatan Lainnya Rp .......... Rp .......... III MODAL

4 Komulasi Penyusutan Rp .......... Rp .......... 1 Modal Disetor

TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp .......... Rp .......... 2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap

3 Laba Ditahan

III. Aktiva lainnya ( c ) Rp .......... Rp ..........

TOTAL AKTIVA Rp .......... Rp .......... TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan

................., tanggal ...............

PT/CV. ................................... Direktur Utama/Penanggung

Meterai Jawab Badan Usaha

sesuai ketentuan

dan CapBadan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

Page 248: Formulir JK 2014

NERACA BADAN USAHA Per 31 DESEMBER Tahun "N"

(dalam ribuan rupiah)PASIVA

TAHUN "N" TAHUN "N-1"

Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

Rp .......... Rp ..........

LAMPIRAN 8-10

Page 249: Formulir JK 2014

III.A DATA TENAGA KERJA

PJT

Nama ( Lengkap ) Tempat Pendidikan akhir *) PengalamanNo Hanya untuk Tenaga Teknik yang Tgl Lahir dan No. Ijasah NRKA Kerja di bidangnya

dipersyaratkan sebagai PJT (Tahun )1 2 3 4 5 6

PJK Nama ( Lengkap ) Tempat Pendidikan akhir *) Pengalaman

No Hanya untuk Tenaga Teknik yang Tgl Lahir dan No. Ijasah NRKA Kerja di bidangnya dipersyaratkan sebagai PJK (Tahun )

1 2 3 4 5 6

Tenaga Ahli TetapNama ( Lengkap ) Tempat Pendidikan akhir *) Pengalaman

No Hanya untuk Tenaga Teknik yang Tgl Lahir dan No. Ijasah NRKA Kerja di bidangnya dipersyaratkan sebagai PJK (Tahun )

1 2 3 4 5 6

1 Formulir ini hanya digunakan utk tenaga teknik sbg Penanggung Jawab Direktur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha /Direksi dan Penanggung jawab klasifikasi/penanggung jawab teknik Badan Usaha

2 Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan Sertifikat pelatihan, *)3 Lampirkan surat perikatan tenaga teknik 4 Lampirkan NRKA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan Tanda tangan dan nama jelas

tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dng riwayat pekerjaan

Page 250: Formulir JK 2014

III.A DATA TENAGA KERJA

PJT

Status dlm Badan Usaha sbg Direksi/Penanggung

Jawab Teknik / Klasifikasi/Tenaga Ahli tetap7

PJK Status dlm Badan Usaha sbg Direksi/Penanggung

Jawab Teknik / Klasiikasi/Tenaga ahli Tetap7

Tenaga Ahli TetapStatus dlm Badan Usaha sbg Direksi/Penanggung

Jawab Teknik / Klasiikasi/Tenaga ahli Tetap7

Direktur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 8 - 11

Page 251: Formulir JK 2014

SURAT PERNYATAAN (PENANGGUNG JAWAB TEKNIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..……………………………..

Tempat dan tgl lahir : ……………………………..……………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………..……Jurusan :……………

Nomor Ijazah terakhir : ………………………………........................................

NRKA : ……………………………..……………………………..

Nama Ibu Kandung : ……………………………..……………………………..

adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : …………………………….……………………………..

Alamat : …………………………….……………………………..

…………………………….……………………………..

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............................. 20..

Yang menyatakan

(…………………….) Tanda tangan dan nama jelas

MateraiSesuai ketentuandan capBadan Usaha

LAMPIRAN 8-12. a

Page 252: Formulir JK 2014

SURAT PERNYATAAN (PENANGGUNG JAWAB TEKNIK )

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan

............................ 20..

Yang menyatakan

(…………………….) Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 8-12. a

Page 253: Formulir JK 2014

SURAT PERNYATAAN (PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..……………………………..

Tempat dan tgl lahir : ……………………………..……………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………..……Jurusan :……………

Nomor Ijazah terakhir : ………………………………........................................

NRKA : ……………………………..……………………………..

Nama Ibu Kandung : ……………………………..……………………………..

adalah benar-benar Penanggung Jawab Klasifikasidan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : …………………………….……………………………..

Alamat : …………………………….……………………………..

…………………………….……………………………..

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda tangan dan nama jelas

MateraiSesuai ketentuandan capBadan Usaha

LAMPIRAN 8-12.b

Page 254: Formulir JK 2014

SURAT PERNYATAAN (PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI)

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan

............................ 20..

Yang menyatakan

(…………………….) Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 8-12.b

Page 255: Formulir JK 2014

SURAT PERNYATAAN (TENAGA AHLI TETAP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..……………………………..

Tempat dan tgl lahir : ……………………………..……………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………..……Jurusan :……………

Nomor Ijazah terakhir : ………………………………........................................

NRKA : ……………………………..……………………………..

Nama Ibu Kandung : ……………………………..……………………………..

adalah benar-benar Tenaga Ahli Tetap dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : …………………………….……………………………..

Alamat : …………………………….……………………………..

…………………………….……………………………..

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda tangan dan nama jelas

MateraiSesuai ketentuandan capBadan Usaha

Page 256: Formulir JK 2014

SURAT PERNYATAAN (TENAGA AHLI TETAP)

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan

............................ 20..

Yang menyatakan

(…………………….) Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 8-12.c

Page 257: Formulir JK 2014

DAFTAR RIWAYAT HIDUPPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI SERTA TENAGA TEKNIK

Nama : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………

Status : …………………………………………………………………

NRKA : …………………………………………………………………

Tahun lulus : …………………………………………………………………

Nama Ibu Kandung : …………………………………………………………………

Riwayat Pendidikan : ( uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus )

1. ……………2. ……………dan seterusnya

Kursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer sertifikat)1. ……………2. ……………dan seterusnya

Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja)1. ……………2. ……………dan seterusnya

Yang membuat,

( ……………………) Tanda tangan dan nama jelas

Page 258: Formulir JK 2014

DAFTAR RIWAYAT HIDUPPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI SERTA TENAGA TEKNIK

Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja)

Yang membuat,

( ……………………) Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 8-13

Page 259: Formulir JK 2014

IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI :SUB KLASIFIKASI : KODE :

Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat Kontrak dan NKPK **) Pekerjaan

Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima Mulai Selesai

1 2 3 4 5 6 7

Catatan : * ) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Direktur Utama / Penanggung Jawab serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan Badan Usaha**) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Bila belum punya harap dikosongkan

***) Untuk perhitungan evaluasi , Nilai Kontrak dapat dikonversi Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis Tanda tangan dan nama jelas Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasiny dalam 10 tahun terakhir

LAMPIRAN 8-14

Page 260: Formulir JK 2014

IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

Nilai Kontrak ***)Akhir dan Jumlah

Total Kontrak8

Total = Rp

Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 8-14