formulir hpk-rsss
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
1/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
)ORMUR /EN0KAJAN S/RTUA /ASEN
Nama: L
P
No. Register:
Umur: Ruang: No. Rekam Medik:
1. Keyakinan pasien terhadap Tuhan yang memotivasikesembuhan: .................................... ....................................................................................
...........................................................2. Niai!niai hidup pasien: .......................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................". Tu#uan hidup pasien: .............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................$. Keper%ayaan pasien: .............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................&. Pengka#ian spiritua diakukan pada tangga ............................'am .............s.d............
()*.
Tumpang+ ..........................................
Nama Lengkap , Tanda Tangan
)ORMUR /ERMNTAAN /EAANAN S/RTUA BERASARKAN
A0AMA AN KE/ER3AAAN /ASEN
Saya yang ber4an5a 4angan 5i ba!a6 ini
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
2/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
Nama : ......................................................................................
Umur : .............. tahun
'enis Keamin : Laki!aki Perempuan
-amat :.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
engan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap: diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/
)bu/ainnya 0
Nomor Rekam Medik :
Nama Pasien :
Tempat/tangga ahir :
-gama :
-amat :
iraat di Ruang :
engan ini saya meminta untuk diayani oeh Rohaniaan berdasarkan agama dan keper%ayaansaya.
Tumpang+ .........................................
3aksi+ 4ang Membuat Pernyataan+
5.......................................... 5.............................................
Nama Petugas R3 Nama Terang
0 6oret yang tidak peru
/ERSETUJUAN UMUM70ENERA 3ONSENT
ENTTAS /ASEN
Nama Pasien :
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
3/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
No. Rekam Medis :
Tangga Lahir :
-amat :
No. Teepon :
/ASEN AN7ATAU 8A 9UKUM 9ARUS MEMBA3A. MEMA9AM AN
MEN0S N)ORMAS BERKUT
ang Ber4an5a 4angan 5i ba!a6 ini:
Nama :
Alama4 :
No. Telepon :
3eaku pasien/ai hukum R3. 3umber 3entosa dengan menyatakan persetu#uan:
. /ERSETUJUAN UNTUK /ERA8ATAN AN /EN0OBATAN
3aya menyetu#ui untuk peraatan di R3. 3umber 3entosa sebagai pasien raat #aan/raat
inap0 tergantung kebutuhan medis.Pengobatan dapat meiputi pemeriksaan 7!ray/radioogi+ tes darah+ peraatan rutin dan
prosedur seperti %airan in8us atau suntikan dan evauasi 5%ontoh: aan%ara dan
pemeriksaan 8isikPersetu#uan yang saya berikan tidak termasuk persetu#uan untuk prosedur/tindakan invasi8
5misanya+ operasi atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.'ika saya memutuskan untuk menghentikan peraatan medis untuk diri saya sendiri. 3aya
memahami dan menyadari baha R3. 3umber 3entosa atau dokter tidak bertanggung
#aab atas hasi yang merugikan saya.
. /ERSETUJUAN /EE/ASAN N)ORMAS
3aya memahami in8ormasi yang ada di daam diri saya+ termasuk diagnosis+ hasi
aboratorium dan hasi tes diagnostik yang akan digunakan untuk peraatan medis+ R3.
3umber 3entosa akan men#amin kerahasiaannya.
. 9AK AN TAN00UN0 JA8AB /ASEN
3aya memiiki hak untuk mengambi bagian daam keputusan mengenai penyakit saya dan
daam ha peraatan medis dan ren%ana pengobatan. 3aya teah mendapat in8ormasi
tentang 9ak dan Kea#iban Pasien; di R3. 3umber 3entosa meaui ea8et dan banner
yang disediakan oeh petugas.
;. N)ORMAS RA8AT NA/
3aya tidak diperkenankan untuk membaa barang!barang berharga ke ruang raat inap+
#ika ada anggota keuarga atau teman harus diminta untuk membaa puang uang+
perhiasan+ barang berharga ainnya. *ia tidak ada anggota keuarga+ rumah sakit
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
4/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
menyediakan tempat penitipan barang miik pasien di tempat resmi yang teah disediakan
rumah sakit
3aya teah menerima in8ormasi tentang peraturan yang diberakukan oeh R3. 3umber3entosa dan saya beserta keuarga bersedia untuk mematuhinya+ termasuk mematuhi #am
berkun#ung pasien sesuai dengan aturan rumah sakit.-nggota keuarga saya yang menunggu saya+ bersedia untuk seau memakai tanda
pengena khusus yang diberikan oeh rumah sakit dan demi keamanan seuruh pasien+
setiap keuarga dan siapa pun yang akan mengun#ungi saya di uar #am berkun#ung+
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oeh
rumah sakit.
;. /R;AS
3aya mengi
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
5/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
)ORMUR /ENM/ANAN BARAN0 BER9AR0A MK /ASEN
Nama: L
P
No. Register:
Umur: Ruang: No. Rekam Medik:
No. Jenis 9ar4a7Ben5a Jumla6 Kon5isi Barang
Saa4 i4i4ip
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
6/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
?.B.1C.
Tumpang+ ....................................
Petugas 3aksi Pasien/Keuarga Pasien
................................... ....................................... ...................................
6atatan: aam keadaan khusus pasien tidak sadar: saksi minima dua orang dari pihak
pengantar dan dari R3.
)ORMUR KEN0NAN /ASEN MEM9 /J/
"OKTER /ENAN00UN0 JA8AB /ASEN& 7 OKTER S/ESAS
RA8AT NA/
4ang bertanda tangan di baah ini:
Nama :
Umur/Tempat Tangga Lahir :
-amat :
iri 3endiri / 3uami / )steri / -yah / )bu / -nak / Kakak / -dik / Teman / Kerabat dari pasien:
Nama :
Tempat Tangga Lahir :
No. Rekam Medis :
engan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya baha:
1. Teah menerima dan memahami in8ormasi mengenai dokter penanggung #aab pasien
seama diraat di rumah sakit.2. *erdasarkan ha tersebut di atas saya memiih dokter ...........................sebagai dokter
penanggung #aab/dokter spesiais 0 ..........................
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
7/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
emikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar!benarnya.
Tumpang+ ..........................................
Petugas 3aya yang menyatakan+
....................................... .........................................
0 6oret yang tidak peru
)ORMUR /ERMNTAAN /R;AS
iisi oeh pasien/keuarga
Nama engkap pasien: ........................................................
No. Rekam Medis: .............................
4ang bertanda tangan di baah ini:
Nama : .................................................................................................................................
.
-amat : .................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................
No. Teepon
: ..................................................................................................................................
ubungan dengan pasien: diri sendiri / orang tua / anak / ai
0 .....................................................
1. engan ini menyatakan baha saya /orang tua / anak / ai 0 mengi
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
8/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
bernama ......................................... serta orang ain yang
bernama ............................................... yang akan menengok/menemuinya.
2. 3aya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus 0:a. Pada saat aan%ara kinisb. Pada saat pemeriksaan 8isik%. Pada saat peraatand. Lain!ain
Tumpang+ ...................................
Pasien / Keuarga / (ai
..........................................
0 6oret yang tidak peru
SURAT /ERMNTAAN SE3ON O/NON
4ang bertanda tangan di baah ini:
Nama : .................................................................... 'enis Keamin: 5L/P
Nomor Kartu )dentitas : .................................................................... Umur : .......................
-amat : ....................................................................
iri sendiri / suami / isteri / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama : .................................................................... 'enis Keamin: 5L/P
Tangga Lahir : ....................................................................
Nomor Rekam Medis : ....................................................................
engan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya baha:
1. Teah menerima dan memahami in8ormasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan
tindakan penanganan aa yang teah diakukan dari pihak rumah sakit.2. Meminta kepada pihak rumah sakit untuk diberikan kesempatan men%ari se%ond opinion
terhadap aternati8 diagnosis / pengobatan diri saya / pasien kedokter ...................................di Rumah 3akit ........................................................................................................................
". 3egaa sarana+ biaya maupun 8asiitas untuk men%ari se%ond opinion adaah tanggung
#aab diri saya / pasien / keuarga.$. Untuk keperuan tersebut di atas+ memin#am hasi pemeriksaan penun#ang kesehatan saya /
pasien berupa: .........................................................................................................................
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
9/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
emikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar!benarnya.
Tumpang+ .....................................
Petugas+ 3aksi+ 3aya yang menyatakan+
5........................... 5............................... 5........................................
Tangga / (aktu pengembaian dokumen yang dipin#am: .....................................
Petugas+ Pemin#am+
5.......................... 5...............................
/ERSETUJUAN /ERMNTAAN /ENA/AT AN "SECOND OPINION)
4ang bertanda tangan di baah ini+ saya+ nama .................................................+ tangga
ahir ........................................+
aamat ......................................................................................................
engan ini menyatakan permintaan untuk mendapat se%ond opinion
atas: ......................................
............................................................................................................................................................
3aya memahami perunya dan man8aat second opinion tersebut sebagaimana teah di#easkan
kepada saya.
3aya teah mendapat kesempatan untuk bertanya dan teah mendapat #aaban yang memuaskan.
3aya #uga menyadari baha oeh karena imu kedokteran bukanah imu pasti dan seau
berkembang+ maka perbedaan pendapat ahi adaah biasa ter#adi daam dunia kedokteran.
3aya menyadari beban biayasecond opinionmen#adi tanggung #aab saya.
Tumpang+ ......................................
3aksi:
Pasien / (ai00
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
10/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
.................................... ................................... ....................................
0 6oret yang tidak peru
00 *ia pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima in8ormasi+ maka ai atau seseorang
yang diberi hak untuk menyetu#ui tindakan terhadap pasien tersebut.
SURAT /ERNATAAN /ENOAKAN /EN0OBATAN
4ang bertandatangan di baah ini+ saya+ nama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDumur DDDDDDDD
tahun+ Laki!aki / perempuan0+ aamat
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+
engan ini menyatakan PENFL-K-N PEN=F*-T-N: DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
terhadap saya / DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD saya0 bernama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+
tangga ahir: DDDDDDDDDDDDDDDD+ aki/aki / perempuan0+ aamat DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
3aya memahami perunya dan man8aat pengobatan tesebut sebagaimana teah di#easkan seperti
di atas kepada saya+ termasuk resiko dan kompikasi yang mungkin timbu.
3aya bertanggung #aab se%ara penuh atas segaa akibat yang mungkin timbu sebagai akibat
tidak diakukannya pengobatan tersebut.
Tumpang+ tangga DDDDDDDDDDDDDDDDD+ puku DDDDDDDDDDDD
4ang Menyatakan+ 3aksi:
5DDDDDDDDDDDDDDDDDDD 5DDDDDDDDDDDDDDDDDDD 5DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
11/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
SURAT /ERNATAAN
/UAN0 A/S
"ATAS /ERMNTAAN SENR&
3aya yang bertanda tangan di baah ini :
Nama :
-amat :
3eaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat
5........................................................................... dari pasien :Nama :
Tempat+ tangga ahir :
No. Rekam Medis :
engan ini menyatakan baha:
1. engan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak rumah sakit untuk
PUL-N= -T-3 PERM)NT--N 3EN)R) yang merupakan hak saya / pasien dengan
aasan : .....................................................................................................................................2. 3aya teah memahami sepenuhnya pen#easan yang diberikan dari pihak rumah sakit
mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas
keputusan yang saya ambi serta tanggung #aab saya daam mengambi keputusan ini.
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
12/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
". -pabia ter#adi sesuatu ha berkaitan dengan putusan yang teah diambi+ maka ha tersebut
adaah men#adi tanggung #aab pasien / keuarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkutpautkan / menuntut rumah sakit ini.$. -tas keputusan saya ini+ rumah sakit teah memberikan pen#easan mengenai aternati8
pengobatan sean#utnya.
emikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perunya.
Tumpang+ ..................................
3aksi 1 3aksi 2 Pembuat pernyataan+
............................. ................................... ...............................................
)ORMUR /EMBERAN N)ORMAS MBO
"MAT BATAN0 OTAK&
okter Penanggung 'aab PasienPemberi )n8ormasiPenerima )n8ormasiNo. 'enis )n8ormasi )si )n8ormasi Tanda 5G1. iagnosis
2. asar iagnosis
". Tes iagnostik
$. Perkembangan Penyakit ! Penyakit daam tahap mati batang
otak 5M*F! Kondisi pasien meemah! Pengobatan tidak ber#aan e8ekti8! Pengobatan yang diberikan bersi8at
suporti8 / bukan mengobati&. Kompikasi ! Ketergantungan aat bantu na8as
! Meningga dunia@. Prognosis -d maamA. -ternati8 ! Pendekatan kerohanian
! Memberikan kesempatan pasien
meningga dengan aamiah! o not resusitation
?. Lain!ain
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
13/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
engan ini saya menyatakan baha saya dokter .....................................................
Teah menerangkan ha!ha di atas se%ara benar dan #eas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda tangan
engan ini menyatakan baha saya teah menerima in8ormasi sebagaiman di atas
yang saya beri tanda atau para8 di koom kanannya dan teah memahami
EMBAR N)ORMAS TENTAN0 ANESTES AN SEAS AAM
AN MENEN0A9
4ang bertanda tangan di baah ini:
Nama :
Tangga Lahir :
engan ini menyatakan baha saya teah mendapatkan in8ormasi tentang -NE3TE3)/3E-3)
-L-M/MENEN=- 5%oret yang tidak diakukan keadaan yang tidak diharapkan. E8eksamping serta resikonya aaupun keadaan ini sangat #arang ter#adi.
Tindakan anestesi se%ara umum terdiri dari anestesi umum dan anestesi regiona.
1. -nestesi umum adaah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk amnesia+anagesia+ meumpuhkan otot+ dan sedasi. -nestesi umum dapat menggunakan obatintravena 5in#eksi atau inhaasi. -nestesi umum ditu#ukan membuat pasien sepenuhnyatidak sadar seama operasi. Fbat bius biasanya disuntikkan ke tubuh pasien atau daambentuk gas yang dieatkan meaui aat perna8asan. Pasien sama sekai tidak akanmengingat apapun tentang operasi karena anestesi umum mempengaruhi otak dan seuruh
tubuh. 3eama daam pengaruh anestesi+ 8ungsi tubuh yang penting seperti tekanan darah+pernapasan+ dan suhu tubuh dipantau se%ara ketat. E8ek samping tersebut di antaranya:mengiritasi airan udara+ menyebabkan batuk dan spasme aring 5goongan haogen.Menimbukan stadium kataeptik yang menyebabkan pasien suit tidur karena mata terusterbuka 5ketamin+ depresi napas pada susunan sara8 pusat+ aspirasi+ nyeri tenggorokan+sakit kepaa+ perasaan eah dan bingung seama beberapa hari. a!ha tersebut di atasadaah sebagian dari e8ek samping pembiusan tota. E8ek samping tersebut bersi8atsementara. Namun ada pua kompikasi serius yang dapat ter#adi. Untungnya kompikasitersebut sangat #arang+ dengan perbandingan $ kompikasi daam #utaan pasien yang diberiobat anestesi. Pen%egahan e8ek samping anestesi yang terbaik adaah dengan pen#easanseengkap mungkin terhadap pasien mengenai e8ek samping dan resiko yang mungkin
ter#adi+ pemeriksaan menyeuruh+ dan pemberian obat anestesi yang tidak meebihi dosis.2. -nestesi regiona adaah anestesi oka dengan menyuntikkan obat anestesi di sekitar sara8
sehingga area yang disara8i teranestesi. -nestesi regiona diberikan pada dan di sekitarsara8 utama tubuh untuk mematikan bagian yang ebih besar. Pada prosedur ini pasienmungkin tidak sadarkan diri seama periode aktu yang ebih pan#ang. i sini+ obatanestesi disuntikkan dekat keompok sara8 untuk menghambat rasa sakit seama dan seteahprosedur bedah.-nestesi regiona dapat dibagi men#adi epidura+ spina+ dan bok sara8 tepi.
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
14/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
-nestesi spina adaah suntikan obat anestesi ke daam ruang subaraknoid. -nestesispina atau subaraknoid bok 53-* adaah bentuk anestesi regiona yang disuntikkanke daam tuang beakang pasien+ pasien akan mengaami mati rasa pada eher ke
baah. Tu#uan dari anestesi adaah untuk membokir transmisi sinya sara8. 3teahsinya sistem sara8 terbokir+ pasien tidak agi merasakan sakit+ biasanya pasien tetapsadar seama proses medis+ namun obat penenang diberikan untuk membuat pasientetap tenang seama operasi. 'enis anestesi ini umunya digunakan untuk prosedurpembedahan di pinggu+ perut+ dan kaki.
-nestesi epidura adaah penyuntikan obat anestesi oka ke daam ekstradura.-nestesi epidura adaah bentuk anestesi regiona dengan %ara ker#a mirip anestesispina. Perbedaannya+ anestesi epidura disuntikkan di ruang epidura dan kurangmenyakitkan dari pada anestesi spina. Epidura paing %o%ok digunakan untukprosedur pembedahan pada panggu+ dada+ perut+ dan kaki.
*ok sara8 tepi diakukan penyuntikan di sara8 yang memberikan persara8an didaerah yang akan dioperasi.
". -nestesi Loka+ seperti namanya+ digunakan untuk operasi ke%i pada bagian tertentutubuh. 3untikan anestesi diberikan di sekitar area yang akan dioperasiuntuk mengurangirasa sakit. -nestesi #uga dapat diberikan daam bentuk saep atau semprotan. 3ebuahanestesi oka akan membuat pasien ter#aga sepan#ang operasi+ tapi akan mengaami matirasa di sekitar daerah yang akan dioperasi. -nestesi oka memiiki pengaruh #angkapendek dan %o%ok digunakan untuk operasi minor dan berbagai prosedur yang berkaitandengan gigi.
E8ek samping anestesi yang mungkin ter#adi aaupun sangat #arang ter#adi.
*eberapa kompikasi mungkin dirasakan oeh sebagian pasien seteah mendapatkan anestesiterutama #ika prosedur dan dosis tidak diberikan se%ara tepat. Kompikasi bisa bersi8atsementara+ namun ada pua yang bere8ek hingga %ukup ama. i baah ini adaah beberapa e8eksamping anestesi:
1. Nyeri di sekitar tempat suntikan2. Nyeri punggung bagian baah daam kasus anestesi spina". Penurunan tekanan darah$. Kerusakan sara8&. Karena overdosis anestesi+ pernapasan pasien dan sistem peredaran darah bisa sa#a
mengaami masaah.@. Mati rasa pada muut.
Kompikasi anestesi seperti di atas #arang ter#adi. 3egera hubungi dokter #ika e8ek sampingtersebut mun%u.
-nestesi umum dan regiona serta prosedur pembedahan dapat menyebabkan kondisi vita pasienmen#adi tidak stabi sehingga peru diakukan pemantauan dan evauasi se%ara kontinua terhadapoksigenasi+ ventiasi+ sirkuasi+ suhu+ dam per8usi #aringan.
3edasi yang harus mendapat informed consent terdiri dari sedasi daam dan menengah.
a. 3edasi daam/anagesia. Fbat!obat #enis ini merangsang depresi dan penurunankesadaran. Kita akan suit menyadarkan pasien dengan keadaan ini+ namun masih dapatdibantu dengan memberikan stimuasi beruang atau stimuasi nyeri kepada pasien.
b. 3edasi menengah. Fbat sedasi ini menurunkan kesadaran pasien+ namun ia masih akandapat memberikan respon terhadap perintah verba+ baik dengan kemampuannya sendiriataupun dengan stimuasi rangsang %ahaya.
Tanda tangan pasien Tanda tangan saksi 1 Tanda tangan saksi 2
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
15/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
5............................... 5............................... 5...............................
/ENERMA N)ORMAS KONS /ASEN
3aya yang bertanada tangan di baah ini+
Nama : ............................................................................... 'enis Keamin: L / P
Tg Lahir : ...............................................................................
Tg MR3 : ...............................................................................
P'P : ...............................................................................
No. RM : ...............................................................................
Menyatakan baha sesuai Kea#iban 3impan Rahasia Kedokteran dan menga%u pada peraturan
Menteri Kesehatan Repubik )ndonesia No. "@/MENKE3/PER/)))/2CC?+ maka saya menun#uk
yang tersebut di baah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi kesehatan saya:
a. Nama : .................................................................................Teepon : .................................................................................ubungan dengan pasien : .................................................................................
b. Nama : .................................................................................Teepon : .................................................................................ubungan dengan pasien : .................................................................................
emikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Tumpang+ .......................................puku .....................
Pembuat Pernyataan+
5......................................
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
16/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
SURAT /ERNATAAN JAN0AN AKUKAN RESUSTAS
"O NOT RESU3TATE&
4ang bertanda tangan di baah ini saya:
Nama : ..........................................................................................
Tg Lahir : ..........................................................................................
engan ini saya menyatakan baha saya membuat keputusan dan menyetu#ui perintag do not
resu%itate 5#angan diresusitasi.
3aya menyatakan baha #ika #antung saya berhenti berdetak atau #ika saya berhenti bernapas+
tidak ada prosedur medis untuk mengembaikan bernapas atau ber8ungsi kembai #antung yang
akan diakukan oeh sta8 medis rumah sakit+ termasuk namun tidak terbatas pada sta8 ayanan
medis darurat.
3aya memahami keputusan ini tidak akan men%egah saya menerima peayanan kesehatan ainnya
seperti pemberian maneuver eimi%h atau pemberian oksigen dan angkah!angkah peraatan
untuk meningkatkan kenyamanan ainnya.
3aya memberikan i
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
17/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
)ORMUR JAN0AN AKUKAN RESUSTAS
"O NOT RESU3TATE&
Hormuir ini adaah perintah dokter penanggung #aab peayanan kepada seuruh sta8 kinisrumah sakit+ agar tidak diakukan resusitasi pada pasien ini bia ter#adi henti #antung 5bia tak ada
denyut nadi dan henti na8as 5tak ada perna8asan spontan.
Hormuir ini #uga memberikan perintah kepada sta8 medis untuk tetap meakukan intervensi atau
pengobatan+ atau tata aksanan ainnya sebeum ter#adinya henti #antung atau henti na8as.
! Nama pasien : .......................................................................! Tangga ahir : .......................................................................
Perintah / pernyataan dokter penanggung #aab peayanan
3aya dokter yang bertanda tangan di baah ini menginstruksikan kepada seuruh sta8 medis dan
sta8 kinis ainnya untuk meakukan ha!ha tertuis di baah ini:
! Usaha komprehensi8 untuk men%egah henti #antung atau henti na8as tanpa meakukan
intubasi. F NFT RE3U6)T-TE 5T)-K )L-KUK-N RE3U3)T-3) '-NTUN=
P-RU/R'P! Usaha suporti8 sebeum ter#adi henti na8as atau henti #antung yang meiputi pembukaan
#aan na8as non invasi8+ mengontro perdarahan+ memposisikan pasien dengan nyaman+
pemberian obat!obatan anti nyeri. T)-K MEL-KUK-N R'P 5RE3U3)T-3)
'-NTUN= P-RU bia henti na8as atau henti #antung ter#adi.
3aya dokter yang bertanda tangan di baah ini menyatakan baha keputusan NR di atas
diambi seteah pasien diberikan pen#easan dan in8ormed %onsent diperoeh dari saah satu:
! Pasien! Tenaga medis yang ditun#uk pasien! (ai yang sah atas pasien 5termasuk yang ditun#uk oeh pengadian
! -nggota keuarga pasien'ika yang di atas tidak memungkinkan maka dokter yang bertanda tangan di baah ini
memberikan perintah NR berdasarkan pada:
! )nstruksi pasien sebeumnya! Keputusan dua orang dokter yang menyatakan baha R'P akan mendatangkan hasi yang
tidak e8ekti8.
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
18/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
Tanda tangan dokter : ........................................................................
Nama Lengkap: ............................................... No. Tep. ........................... Tangga ......................
EMBAR /ERSETUJUAN TNAKAN KEOKTERAN
/EMBERAN N)ORMAS
okter peaksana tindakan kedokteranPemberi in8ormasiPenerima in8ormasi / pemberipersetu#uan0.
'enis )n8ormasi )si )n8ormasi Tanda G
1. iagnosis 5( , 2. asar iagnosis". Tindakan Kedokteran$. )ndikasi Tindakan&. Tata 6ara@. Tu#uanA. Risiko?. KompikasiB. Prognosis1C. -ternati8 , Resiko
Lain!ain
engan ini menyatakan baha saya teah menerangkan ha!ha di atas se%ara benar dan#eas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.engan ini menyatakan baha saya teah menerima in8ormasi sebagaimana di atas yangsaya beri tanda/para8 di koom kanannya dan teah memahaminya.0*ia pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima in8ormasi maka penerimain8ormasi adaah ai atau keuarga terdekat.
/ERSETUJUAN TNAKAN KEOKTERAN
4ang bertanda tangan di baah ini+ saya+ nama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+ umur DDDDDDDtahun+
aki!aki/perempuan0+ aamat DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+
dengan ini menyatakan persetu#uan untuk diakukan tindakan DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
terhadap saya / DDDDDDDDDDDD saya0 bernama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+ umur DDDDDDD tahun+
aki!aki/perempuan0+ aamat DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+
3aya memahamai perunya dan man8aat tindakan tersebut sebagaimana teah di#easkan seperti di ataskepada saya+ termasuk resiko dan kompikasi yang mungkin timbu.3aya #uga menyadari baha imu kedokteran bukanah imu pasti+ maka keberhasian tindakankedokteran bukan kenis%ayaan+ meainkan sangat bergantung kepada i
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
19/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
Penerima in8ormasi / pemberipersetu#uan0.
'enis )n8ormasi )si )n8ormasi Tanda G
1. iagnosis 5( , 2. asar iagnosis". Tindakan Kedokteran$. )ndikasi Tindakan&. Tata 6ara@. Tu#uanA. Risiko?. KompikasiB. Prognosis1C. -ternati8 , Resiko
Lain!ainengan ini menyatakan baha saya teah menerangkan ha!ha di atas se%ara benar dan#eas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.engan ini menyatakan baha saya teah menerima in8ormasi sebagaimana di atas yangsaya beri tanda/para8 di koom kanannya dan teah memahaminya.0*ia pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima in8ormasi maka penerimain8ormasi adaah ai atau keuarga terdekat.
/ENOAKAN TNAKAN KEOKTERAN
4ang bertanda tangan di baah ini+ saya+ nama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+ umur DDDDDDDtahun+
aki!aki/perempuan0+ aamat DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+
dengan ini menyatakan penoakan untuk diakukan tindakan DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDterhadap saya / DDDDDDDDDDDD saya0 bernama DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+ umur DDDDDDD tahun+
aki!aki/perempuan0+ aamat DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD+
3aya memahamai perunya dan man8aat tindakan tersebut sebagaimana teah di#easkan seperti di ataskepada saya+ termasuk resiko dan kompikasi yang mungkin timbu apabia tindakan tersebut tidakdiakukan3aya bertanggung #aab se%ara penuh atas segaa akibat yang mungkin timbusebagai akibat tidakdiakukannya tindakan kedokteran tersebut.DDDDDDDDDDDD+ Tangga DDDDDDDDDDDDDDD Puku DDDDDDDDDDDDD
4ang menyatakan+ 3aksi
5 DDDDDDDDDDDDDDD 5 DDDDDDDDDDDDDDDD 5 DDDDDDDDDDDDDDDD)ORMUR KEU9AN AN SARAN /ASEN7KEUAR0A /ASEN
engan hormat+
3aya yang bertanda tangan di baah ini:
Nama Lengkap0 :
-amat :
Teepon0 :
(aktu ter#adi keuhan 0 :
-
7/25/2019 Formulir HPK-RSSS
20/20
RS. SUMBER SENTOSAJl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang Ja!a Timur
Telp. "#$%1& '('2$$ )a*. "#$%1& '(+',+
Nama Pasien :
ubungan dengan pasien : Tg MR30:
engan ini saya ingin menyampaikan keuhan/saran antara ain:
0arus diisi
N*: *ia Hormuir tidak diisi engkap+ maka keuhan tidak ditanggapi
Tumpang+ IIIIIIIII..
5Nama dan tanda tangan