formulir daftar riwayat hidup_2013_anak lamp i-c
DESCRIPTION
Form-DRHTRANSCRIPT
ANAK LAMPIRAN I-C : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas PhotoHitam Putih3 x 4
I. KETERANGAN PERORANGAN
1Nama Lengkap
2NIP
3Pangkat dan golongan ruang
4Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5Jenis KelaminPria / Wanita *)
6A g a m a
7Status PerkawinanBelum kawin / kawin / janda / duda *)
8Alamat Rumaha. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Provinsi
9Keterangan Badana. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10Kegemaran (hobby)
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN1. Pendidikan di Dalam dan di Luar NegeriNOTINGKATNAMA PENDIDIKANJURUSANSTTB/TANDALULUS/IJASAH TAHUNTEMPATNAMA KEPALASEKOLAH/DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR
1234567
1SD
2SLTP
3SLTA
4D.I
5D.II
6D.III/Akademi
7D.IV
8S1
9S2
10S3
11Spesialis I
12Spesialis II
13Profesi.
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar NegeriNONAMA KURSUS/LATIHANLAMANYA/TGL/ BLN/THN/S/D/T GL/BL/THIJASAH/TANDALULUS/SURAT KETERANGAN TAHUNTEMPATKETERANGAN
123456
III. RIWAYAT PEKERJAAN1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajianNOPANGKATGOL RUANG PENGGAJI ANBERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGALGAJI POKOKSURAT KEPUTUSANPERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
PEJABATNOMORTGL
123456789
2. Pengalaman Jabatan PekerjaanNOJABATAN/ PEKERJAANMULAI
DAN SAMPAIGOL RUANG PENGGAJIANGAJI POKOKSURAT KEPUTUSAN
PEJABATNOMORTGL
12345678
NOJABATAN/ PEKERJAANMULAI
DAN SAMPAIGOL RUANG PENGGAJIANGAJI POKOKSURAT KEPUTUSAN
PEJABATNOMORTGL
12345678
IV. TANDA JASA/PENGHARGAANNONAMA BINTANG / STYA LENCANA PENGHARGAANTAHUN PEROLEHANLAMANAMA NEGERA/INSTANSI YANG MEMBERI
12345
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERINONEGARATUJUANLAMANYAYANG MEMBIAYAI
12345
VI. KETERANGAN KELUARGA1. Isteri / SuamiNONAMATEMPAT LAHIRTANGGAL LAHIRTANGGAL NIKAHPEKERJAANKET
1234567
2. AnakNONAMAJENISKELAMINTEMPATLAHIRTANGGAL LAHIRSEKOLAH /PEKERJAANKET
1234567
3. Bapak dan Ibu KandungNONAMATGL LAHIR / UMURPEKERJAANKETERANGAN
123
445
4. Bapak dan Ibu MertuaNONAMATGL LAHIR / UMURPEKERJAANKETERANGAN
12345
5. Saudara KandungNONAMAJENIS
KELAMINTGL LAHIR / UMURPEKERJAANKET
123456
VII. KETERANGAN ORGANISASI1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawahNONAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAMORGANISASIDALAM THS/D THTEMPATNAMA PIMPINANORGANISASI
123456
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggiNONAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAMORGANISASIDALAM THS/D THTEMPATNAMA PIMPINANORGANISASI
123456
3. Selama selesai pendidikan atau selama menjadi pegawaiNONAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAMORGANISASIDALAM THS/D THTEMPATNAMA PIMPINANORGANISASI
123456
VIII. KETERANGAN LAIN-LAINNONAMA KETERANGANSURAT KETERANGANTANGGAL
PEJABAT/ NAMA JABATANNOMOR
12345
1KETERANGAN KELAKUAN BAIK
2KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3KETERANGAN SEHAT JIWA
4KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.Klaten, ...
Yang membuat(.....)PERHATIAN1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret harus tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf3. Kolom yang kosong diberi tanda (minus)