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a triagem laTRANSCRIPT
FICHA DE INSCRIÇÃO DE TRIAGEM Esta ficha deverá ser preenchida com todas as informações pertinentes e devolvida por e-mail.
Campos com o asterisco * são obrigatórios
Se preenchida manualmente, favor preencher com letra legível
Nº:
* Nº USP TITULAR: 8979500
* Vínculo: ( ) Funcionário ( x ) Aluno
DADOS DO PACIENTE:
* Nome: Rafael Bedoia Albuquerque
( x ) Titular ( ) Dependente
* DATA NASCIMENTO: 29 / 05 /1996
* Gênero (identidade de gênero):
( ) Feminino
( x ) Masculino
( ) Transgênero
Nº CELULAR
1- (12) 982150481
2-
Nº TEL.FIXO:
1-
2-
Se funcionário, Nº Ramal USP:
CASO SEJA MORADOR DO CRUSP:
BLOCO:
APTO:
RAMAL:
* E-MAIL (OBRIGATÓRIO INFORMAR): [email protected]
JÁ PASSOU NA CLÍNICA : ( x ) NÃO ( ) SIM
SE SOUBER, NOME DO(A) DENTISTA: Gostaria de continuar com o (a) mesmo(a)? ( )NÂO ( )SIM
( )INDIFERENTE
Dados para Correspondência:
*CEP: 05585-050 *Tipo: ( x ) residencial ( ) comercial ( ) outro
*Endereço: Rua José Piragibe *Nº: 363
*Bairro: Vila Indiana *Estado: São Paulo *Cidade: São Paulo
Outras informações:
*Estado Civil: Solteiro - *Cor : Negro *Nacionalidade:
( x ) Brasileira ( ) Outra:
*Nome da mãe: Iracema de Fátima Bedoia Albuquerque
*Bairro: Pq. Califórnia *Estado: SP * Cidade: Jacareí
* Sujeito a análise de vínculo na data da consulta. OBSERVAÇÕES: