formulario_de_inscripcion_pde_2015_-_agrupacion_3-19032015 (1)

Pgina 1

FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN Y ACEPTACIN DE LAS CONDICIONES DEL CONCURSO

PROGRAMA DISTRITAL DE ESTMULOS 2015

AGRUPACIONESCarrera 8 # 9 - 83 Conmutador 3274850 EXT. 567, 609, 625

Los datos diligenciados en este formato sern usados con fines estadsticos y de anlisis de informacin.

PGINA 1 DE 3

Informacin del concurso al cual se inscribe1. Nombre del concurso:*

2. Categora (si aplica):

3. Nombre de la propuesta que presenta:*

4. Seudnimo (si aplica):

Informacin de la agrupacin5. Nombre de la agrupacin:*

6. Correo electrnico:*

7. Facebook (si aplica):

8. Pgina web, vnculo o blog (si aplica):

Informacin del representante de la agrupacin

9. Nombres y apellidos:*

10. Documento de identidad:* C.C. C.E. PAS

11. Fecha de nacimiento:* Da Mes Ao

12. Sexo:*

Hombre 13. Pas de nacimiento:*

Mujer 14. Ciudad y/o municipio de nacimiento:

Intersexual 15. Ciudad y/o municipio de residencia:

16. Localidad del lugar de residencia:

17. Unidad de Planeacin Zonal (UPZ) del lugar de residencia:

18. Direccin de residencia:*

19. Estrato del lugar de residencia:* 1 2 3 4 5 6 Ns/Nr

20. Telfono fijo y/o celular:

21. Correo electrnico:*

22. Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos: (puede escoger ms de una opcin)

Pueblos Raizales Comunidad rural y campesina Personas con discapacidad

LGTBI Vctimas

Pueblo Rom-gitanos Mujeres Ninguno

Pueblos Indgenas Artesanos/as

Informacin adicional

Esta es la primera vez 2 3 4 5 6 Ns/Nr

Esta es la primera vez 2 3 4 5 6 Ns/Nr

CONTINA EN LA SIGUIENTE PGINA

El formulario debe entregarse completo (no debe faltar ninguna hoja) y totalmente diligenciado en los campos obligatorios dado que con este documento el concursante acepta y se obliga plenamente a cumplir con las condiciones y requisitos del concurso establecidas en la cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables. No modifique los campos sugeridos en este formulario.

Antes de diligenciar este formulario debe revisar los requisitos y las condiciones del concurso establecidas en la cartilla.Tenga en cuenta que los campos sealados con asterisco (*) son de obligatorio diligenciamiento.

El formulario debe ir firmado por el representante y por todos (as) los (as) integrantes de la propuesta, no hacerlo implicar clasificar la propuesta como RECHAZADA. En caso que en la propuesta participen menores de edad, deber firmar el formulario su representante (padres, acudiente o tutor).

7a. Twitter (si aplica):

10a. Nmero de identificacin:*

11a. Edad:*

Afrodescendientes, negritudes y palenque

23. Desde 2012 cuntas veces ha participado en los concursos del Programa Distrital de Estmulos? (marque con una X la opcin quecorresponda)

24. Desde 2012 cuntas veces ha participado en este concurso?(marque con una X la opcin que corresponda)

Pgina 2



AGRUPACIONESCarrera 8 # 9 - 83 Conmutador 3274850 EXT. 567, 609, 625

PGINA 2 DE 3

Radio Twitter

Televisin Paginas institucionales

Prensa Otras pginas

Volantes, carteles Correo electrnico

Su lugar de estudio o trabajo You tube

Otro ciudadano

Facebook

GRACIASFirma y declaracin de conocimiento

CONTINA EN LA SIGUIENTE PGINA

25. Indique por cul medio se enter de la convocatoria: (puede escoger ms de una opcin)

Los abajo firmantes, mayores de edad, identificados como aparece al pie de nuestros nombres y firmas, manifestamos nuestra intencin de conformar la agrupacin denominada ______________________________________________________________________________ , con el fin de participar en el presente concurso.

Que en la condicin antes mencionada nos adherimos a los trminos establecidos y en consecuencia nos comprometemos de manera solidaria a cumplir con todos los trminos, requisitos, condiciones, deberes y obligaciones consignados en la cartilla del concurso, que se deriven de nuestra participacin, respecto de los cuales declaramos con la suscripcin de este documento que conocemos, entendemos y aceptamos ntegramente, incluyendo las normas que regulan el tema de propiedad intelectual y derechos de autor; y que los datos consignados en este formulario y sus respectivos soportes anexos son veraces y autnticos.

Que designamos al/la seor/a ____________________________________________________________________, mayor de edad, identificado/a con tipo de documento: ___________________ No. ________________ para que nos represente en todas las actuaciones que se deriven de nuestra participacin en el concurso, como para suscribir los documentos derivados de la presentacin de nuestra propuesta.

El representante ser el nico vocero de la agrupacin ante la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte, por tal razn, queda expresa y ampliamente facultado para notificarse en nombre de la agrupacin, radicar comunicaciones referentes con el desarrollo y ejecucin de la propuesta, interponer recursos, recibir el estmulo en nombre de la agrupacin, renunciar a ste y hacer todas las gestiones y trmites que demande el proceso de seleccin y la ejecucin de la propuesta.

Manifestamos que eximimos de cualquier responsabilidad a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte, de cualquier tipo de accin adelantada por terceros en su contra, derivada de la ejecucin o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta.

Manifestamos que en caso de renuncia al estmulo, declinacin o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta, se reintegrar toda suma de dinero que sea entregada junto con sus intereses y actualizaciones,y plizas (si aplica)y/o subrogado pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero, sin perjuicio de las acciones judiciales que pueda iniciar la entidad responsable del concurso.

Del mismo modo, manifestamos que en caso de que nuestra propuesta sea seleccionada como ganadora y se presente una causal de incompatibilidad o inhabilidad sobreviniente la informaremos de inmediato a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte.

En caso de que nuestra propuesta no sea seleccionada como ganadora y no sea reclamada dentro del tiempo establecido en el cronograma de la cartilla para tal fin, autorizamos a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte para que destruya la propuesta, sus copias y los documentos utilizados para la inscripcin, una vez vencido el trmino establecido para su retiro.

Autorizamos a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte y a sus entidades adscritas a ingresar, utilizar o reproducir la informacin contenida en este documento, en el Sistema de Informacin Sectorial, Cultura, Recreacin y Deporte, a travs de diferentes medios, para los fines estrictos del concurso y para la elaboracin de informes y reportes estadsticos, publicaciones impresas y digitales que pretendan recuperar, salvaguardar y difundir la memoria de las propuestas presentadas que se consideren necesarias.

Ser obligacin del concursante, mantener a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte libre de cualquier dao o perjuicio originado en reclamaciones de terceros y que se deriven de sus actuaciones o de sus subcontratistas o dependientes, as como de los desacuerdos y diferencias entre los integrantes de la agrupacin en caso de que existan.

Adicionalmente, para efectos del tratamiento de los datos personales recolectados con anterioridad a la entrada en vigencia del Decreto 1377 de 2013, reglamentario de la Ley 1581 de 2012; autorizamos a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte como responsable de los datos personales obtenidos a travs del presente formulario para recolectar, transferir, almacenar, usar, circular, suprimir, compartir, actualizar y transmitir lo relacionado con el tratamiento de los datos personales y el ejercicio de los derechos mencionados en esta Ley.

El alcance de la autorizacin comprende la facultad para que la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte, enve mensajes con contenidos institucionales, notificaciones y dems informacin relativa a la Entidad, a travs de correo electrnico o mensajes de texto al telfono mvil, de conformidad con los trminos establecidos en los artculos 53 y 54 de la Ley 1437 de 2011.

Pgina 3



AGRUPACIONES

Carrera 8 # 9 - 83 Conmutador 3274850 EXT. 567, 609, 625

PGINA 3 DE 3

Se firma a los del mes de de

Firma del representante de la agrupacin:

Nombre del representante de la agrupacin:

Tipo y nmero de identificacin:

Adicionalmente, y de conformidad con el artculo 56 de la Ley 1437 de 2011 por la cual se expide el CDIGO DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO y de lo CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO autorizo la notificacin electrnica de todos los actos que me deban ser notificados con ocasin del presente concurso, en el siguiente correo electrnico: _____________________________________.

Lo anterior sin perjuicio de los mecanismos correspondientes que se empleen para el desarrollo del concurso.

Con la firma del representante de la agrupacin, aceptamos y nos obligamos plenamente a cumplir con las condiciones de este concurso las cuales se encuentran establecidas en la cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.

Tabla integrantes agrupacin

Pgina 4


PROGRAMA DISTRITAL DE ESTMULOS 2015AGRUPACIONES


Tenga en cuenta que los menores de edad deben incluir informacin de sus representantes (padre, madre, acudiente o tutor).

No. EdadSexo

H M

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Nota: si requiere adicionar ms integrantes a la propuesta imprima nuevamente esta hoja

Nombres y apellidos (los menores de edad deben incluir el nombre de su

representante haciendo la respectiva aclaracin).

Tipo y nmero de documento de identidad (los menores de edad deben incluir el nmero de identificacin de su

representante).

Fecha de nacimiento

(dd/mm/aaaa)

Pas y ciudad de nacimiento

Ciudad y/o municipio de residencia

Localidad de residencia

Estrato de residencia

Direccin de residencia

Tabla integrantes agrupacin

Pgina 5


PROGRAMA DISTRITAL DE ESTMULOS 2015AGRUPACIONES


No. Correo electrnico Firma del integranteRA RO CRC LGBTI PI PD M A ANP V N

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Nota: si requiere adicionar ms integrantes a la propuesta imprima nuevamente esta hoja

Tenga en cuenta las siguientes abreviaciones para seleccionar los grupos poblacionales a los que pertenece: pueblo Raizal (RA); pueblo Rrom/Gitano (RO); Comunidad Rural y Campesina (CRC); Comunidad de Lesbianas, Gays, Bisexuales, Transgeneristas e Intersexuales (LGBTI); Pueblos Indgenas (PI); personas en condicin de discapacidad (PD); Mujeres

(M); Artesanos (A); Afrodescendientes, negritudes y palenque (ANP); Vctimas (V); Ninguno (N).

Unidad de Planeacin

Zonal

Telfono fijo y/o celular

Seale con un X si pertenece a alguno de estos grupos poblacionales

Indique la funcin que desempear en la

propuesta

Formulario de inscripcin PDE 2015 - AgrupacionesTabla integrantes agrupacin

1 Nombre del concurso: Becas ciudadanas juveniles locales.2 Categora si aplica: Linea A: Iniciativas nuevas de incidencia juvenil en el territorio para la paz.3 Nombre de la propuesta que presenta: El arte es un arma cargada de futuro4 Seudnimo si aplica: 5 Nombre de la agrupacin: Colectivo Lapices6 Correo electrnico: [email protected] Facebook si aplica: 7a Twitter si aplica: 8 Pgina web vnculo o blog si aplica: Informacin del representante de la agrupacinRow1: 9 Nombres y apellidos: Jose CorreaCC: XCE: PAS: 10a Nmero de identificacin: 1147687895Da: 12Mes: EneroAo: 199511a Edad: 20Hombre: X13 Pas de nacimiento: ColombiaMujer: 14 Ciudad yo municipio de nacimiento: BogotaIntersexual: 15 Ciudad yo municipio de residencia: Bogota16 Localidad del lugar de residencia: Kennedy17 Unidad de Planeacin Zonal UPZ del lugar de residencia: Ciudada Kennedy Central18 Direccin de residencia: cll 36 sur N 73 D 23 1: 2: X3: 4: 5: 6: NsNr: 20 Telfono fijo yo celular: 321987654921 Correo electrnico: [email protected] Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcin: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow1: Pueblos Raizales: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow2: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow3: Pueblo Romgitanos: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow4: Pueblos Indgenas: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow1_2: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow1_3: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow2_2: LGTBI: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow3_2: Mujeres: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow4_2: Artesanosas: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow1_4: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow1_5: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow2_3: Vctimas: 22 Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos puede escoger ms de una opcinRow3_3: Ninguno: Esta es la primera vez: X2_2: 3_2: 4_2: 5_2: 6_2: NsNr_2: Esta es la primera vez_2: X2_3: 3_3: 4_3: 5_3: 6_3: NsNr_3: FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN Y ACEPTACIN DE LAS CONDICIONES DEL CONCURSO: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow1: Radio: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow2: Televisin: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow3: Prensa: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow4: Volantes carteles: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow5: Su lugar de estudio o trabajo: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow1_2: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow1_3: Twitter: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow2_2: Paginas institucionales: X25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow3_2: Otras pginas: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow4_2: Correo electrnico: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow5_2: You tube: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow1_4: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow6: 25 Indique por cul medio se enter de la convocatoria puede escoger ms de una opcinRow7: Otro ciudadano: XFacebook: con el fin de participar: Colectivo Lapicesmayor de edad identificadoa con: Jose CorreaNo: cedula de ciudadanapara que nos represente en todas las actuaciones que se deriven de nuestra: 1147687895notificados con ocasin del presente concurso en el siguiente correo electrnico: [email protected] Se firma a los: 19 diasdel mes de: Marzode: 20151_2: 2_4: Jose Correa3_4: C.C. 1147687895FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN Y ACEPTACIN DE LAS CONDICIONES DEL CONCURSO_2: Tenga en cuenta que los menores de edad deben incluir informacin de sus representantes padre madre acudiente o tutor: Nombres y apellidos los menores de edad deben incluir el nombre de su representante haciendo la respectiva aclaracin1: Ronald kewin zambranoTipo y nmero de documento de identidad los menores de edad deben incluir el nmero de identificacin de su representante1: 1024515707Fecha de nacimiento ddmmaaaa1: 05/03/1990Edad1: 25H: xPas y ciudad de nacimiento1: Colombia BogootaCiudad yo municipio de residencia1: BogotaLocalidad de residencia1: Santafe Estrato de residencia1: 1Direccin de residencia1: carrera 4 # 32 -65 Nombres y apellidos los menores de edad deben incluir el nombre de su representante haciendo la respectiva aclaracin2: Muoz Socha Juan Diego Tipo y nmero de documento de identidad los menores de edad deben incluir el nmero de identificacin de su representante2: 1019041024Fecha de nacimiento ddmmaaaa2: 15/01/1990Edad2: 25undefined: xPas y ciudad de nacimiento2: Colombia BogotaCiudad yo municipio de residencia2: BogotaLocalidad de residencia2: suba Estrato de residencia2: 2Direccin de residencia2: calle 136 a # 112 -25 Nombres y apellidos los menores de edad deben incluir el nombre de su representante haciendo la respectiva aclaracin3: Jose Daniel Carrillo Albarracin Tipo y nmero de documento de identidad los menores de edad deben incluir el nmero de identificacin de su representante3: 1032450275Fecha de nacimiento ddmmaaaa3: 08/01/93Edad3: 22undefined_2: xPas y ciudad de nacimiento3: Colombia Bogota Ciudad yo municipio de residencia3: BogotaLocalidad de residencia3: Ciudad BolivarEstrato de residencia3: 2Direccin de residencia3: Calle 69 A SUR 18C - 62Nombres y apellidos los menores de edad deben incluir el nombre de su representante haciendo la respectiva aclaracin4: Jos CorreaTipo y nmero de documento de identidad los menores de edad deben incluir el nmero de identificacin de su representante4: 1147687895Fecha de nacimiento ddmmaaaa4: Edad4: undefined_3: xPas y ciudad de nacimiento4: Colombia BogotaCiudad yo municipio de residencia4: BogotaLocalidad de residencia4: Ciudad Kennedy CentralEstrato de residencia4: Direccin de residencia4: Nombres y apellidos los menores de edad deben incluir el nombre de su representante haciendo la respectiva aclaracin5: Tipo y nmero de documento de identidad los menores de edad deben incluir el nmero de identificacin de su representante5: Fecha de nacimiento ddmmaaaa5: Edad5: undefined_4: Pas y ciudad de nacimiento5: Ciudad yo municipio de residencia5: Localidad de residencia5: Estrato de residencia5: Direccin de residencia5: Nombres y apellidos los menores de edad deben incluir el nombre de su representante haciendo la respectiva aclaracin6: Tipo y nmero de documento de identidad los menores de edad deben incluir el nmero de identificacin de su representante6: Fecha de nacimiento ddmmaaaa6: Edad6: undefined_5: Pas y ciudad de nacimiento6: Ciudad yo municipio de residencia6: Localidad de residencia6: Estrato de residencia6: Direccin de residencia6: Nombres y apellidos los menores de edad deben incluir el nombre de su representante haciendo la respectiva aclaracin7: Tipo y nmero de documento de identidad los menores de edad deben incluir el nmero de identificacin de su representante7: Fecha de nacimiento ddmmaaaa7: Edad7: undefined_6: Pas y ciudad de nacimiento7: Ciudad yo municipio de residencia7: Localidad de residencia7: Estrato de residencia7: Direccin de residencia7: Nombres y apellidos los menores de edad deben incluir el nombre de su representante haciendo la respectiva aclaracin8: Tipo y nmero de documento de identidad los menores de edad deben incluir el nmero de identificacin de su representante8: Fecha de nacimiento ddmmaaaa8: Edad8: undefined_7: Pas y ciudad de nacimiento8: Ciudad yo municipio de residencia8: Localidad de residencia8: Estrato de residencia8: Direccin de residencia8: Nombres y apellidos los menores de edad deben incluir el nombre de su representante haciendo la respectiva aclaracin9: Tipo y nmero de documento de identidad los menores de edad deben incluir el nmero de identificacin de su representante9: Fecha de nacimiento ddmmaaaa9: Edad9: undefined_8: Pas y ciudad de nacimiento9: Ciudad yo municipio de residencia9: Localidad de residencia9: Estrato de residencia9: Direccin de residencia9: Nota si requiere adicionar ms integrantes a la propuesta imprima nuevamente esta hoja: RA: Unidad de Planeacin Zonal1: Telfono fijo yo celular1: Correo electrnico1: Indique la funcin que desempear en la propuesta1: Firma del integrante1: Unidad de Planeacin Zonal2: Telfono fijo yo celular2: Correo electrnico2: undefined_9: Indique la funcin que desempear en la propuesta2: Firma del integrante2: Unidad de Planeacin Zonal3: Telfono fijo yo celular3: Correo electrnico3: undefined_10: Indique la funcin que desempear en la propuesta3: Firma del integrante3: Unidad de Planeacin Zonal4: Telfono fijo yo celular4: Correo electrnico4: undefined_11: Indique la funcin que desempear en la propuesta4: Firma del integrante4: Unidad de Planeacin Zonal5: Telfono fijo yo celular5: Correo electrnico5: undefined_12: Indique la funcin que desempear en la propuesta5: Firma del integrante5: Unidad de Planeacin Zonal6: Telfono fijo yo celular6: Correo electrnico6: undefined_13: Indique la funcin que desempear en la propuesta6: Firma del integrante6: Unidad de Planeacin Zonal7: Telfono fijo yo celular7: Correo electrnico7: undefined_14: Indique la funcin que desempear en la propuesta7: Firma del integrante7: Unidad de Planeacin Zonal8: Telfono fijo yo celular8: Correo electrnico8: undefined_15: Indique la funcin que desempear en la propuesta8: Firma del integrante8: Unidad de Planeacin Zonal9: Telfono fijo yo celular9: Correo electrnico9: Nota si requiere adicionar ms integrantes a la propuesta imprima nuevamente esta hoja_2: Indique la funcin que desempear en la propuesta9: Firma del integrante9:

formulario_de_inscripcion_pde_2015_-_agrupacion_3-19032015 (1)

Documents