formulario-postulación-ffcc-2013

7/28/2019 Formulario-Postulación-FFCC-2013

http://slidepdf.com/reader/full/formulario-postulacion-ffcc-2013 1/13

FORMULARIO COMUN PARA POSTULACIÓN A:FONDOS CONCURSABLES FEUTFSM 2013

FONDOS CONCURSABLES RED DE EX ALUMNOS USM 2013

CONCURSO DE INICIATIVAS ESTUDIANTILES

PRIMER SEMESTRE 2013

INFORMACIÓN DEL PROYECTO

Datos Generales

NOMBRE DEL PROYECTO:

LUGAR DE EJECUCIÓN DELPROYECTO:

NOMBRE DEL EQUIPO OPERSONA RESPONSABLE:

RESUMEN EJECUTIVO:(Explique brevemente de quétrata el proyecto y al públicoobjetivo que apunta)

FECHA POSTULACIÓN:



Antecedentes del Equipo de Trabajo

JEFE DEL PROYECTO

NOMBRE: RUT:

CARRERA ROL:

CORREO: TELÉFONO:

FIRMA

Al momento de la entrega de la postulación, se debe incluir el resumen académico del jefe del proyecto.(Este no es usado para efectos de selección)

SUB JEFE DEL PROYECTO

NOMBRE: RUT:

CARRERA ROL:

CORREO: TELÉFONO:

FIRMA

Al momento de la entrega de la postulación, se debe incluir el resumen académico del sub jefe delproyecto. (Este no es usado para efectos de selección)

OTROS INTEGRANTES DEL PROYECTOAgregue aquí a otros participantes fijos del proyecto que tienen incidencia en la planificación ydesarrollo del proyecto.

NOMBRE: RUT:

CARRERA ROL:

CORREO: TELÉFONO:

FIRMA

NOMBRE: RUT:

CARRERA ROL:

CORREO: TELÉFONO:

FIRMA

NOMBRE: RUT:

CARRERA ROL:

CORREO: TELÉFONO:

FIRMA

NOMBRE: RUT:

CARRERA ROL:

CORREO: TELÉFONO:

FIRMA



PROFESOR O JEFE DE CARRERA QUE APOYE EL PROYECTO:Corresponde solo si existe dicho apoyo.

NOMBRE: RUT:CARRERA: LABOR:CARGO EN ELPROYECTO:

FIRMA O TIMBRE:

ORGANIZACIÓN ESTUDIANTIL O INSTITUCIÓN QUE APOYE EL PROYECTO:Corresponde solo si el proyecto nace bajo el alero de una organización estudiantil

NOMBRE:

CLASIFICACIÓN DEL

RUBRO DE LAINSTITUCIÓN*:

BREVE DESCRIPCIÓN:(HISTORIA,TRAYECTORIA,OBJETIVOS)

TIPO DE APOYO:

*El rubro corresponde a una de las siguientes alternativas: Gubernamental, académica, privada, social,cultural u otra. En caso de seleccionar otra, se debe especificar cuál.

DATOS RESPONSABLE ORGANIZACIÓN/ INSTITUCIÓN

NOMBRE: RUT:

CORREO: TELÉFONO:

FIRMA O TIMBRE:



DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

Datos Básicos del Proyecto

RESUMEN EJECUTIVO:Se debe describir en forma resumida el proyecto, sus fundamentos y problemáticas a resolver

OBJETIVO GENERAL:

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:



Numere los objetivos, señalando solamente los estrictamente necesarios acorde al proyecto.

ÁREA DEL PROYECTO:Señale el área a la que corresponde el proyecto, marcando sólo una alternativa. Justifique

ACTIVIDADESTUDIANTILFORMATIVA

ACTIVIDADRECREATIVA,DEPORTIVAO CULTURAL

PROYECTO DERESPONSABILIDAD

SOCIAL

OTRO (Solamenteválido para

postulación a Red deEx Alumnos)

JUSTIFICACIÓN:

ACTIVIDADES A REALIZAR PARA LOGRAR LOS OBJETIVOS PLANTEADOS:Señalar y describir las actividades generales a realizar para el cumplimiento de los objetivos,señalando su duración, periodicidad y recursos involucrados. En caso de ser necesario agregue hojasanexas.

DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD TIEMPO DE EJECUCIÓN RECURSOS INVOLUCRADOS



CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS:Enumere y describa los mecanismos a utilizar para medir el cumplimiento de los objetivospropuestos.

ORGANIGRAMA:Indicar en el organigrama los nombres y cargos de los participantes en el proyecto. En caso de sernecesario se pueden agregar hojas anexas.



NOMBRE: CARRERA

CARGO: ROL:RESPONSABILIDADESY TAREAS:

NOMBRE: CARRERA


NOMBRE: CARRERA


NOMBRE: CARRERACARGO: ROL:RESPONSABILIDADESY TAREAS:

NOMBRE: CARRERA


NOMBRE: CARRERA


NOMBRE: CARRERA


NOMBRE: CARRERA

CARGO: ROL:RESPONSABILIDADES

Y TAREAS:

NOMBRE: CARRERA




COBERTURA:Indique a quiénes beneficia el proyecto y en qué forma.

BENEFICIARIO NÚMERO TIPO DE BENEFICIO

PLAN DE DIFUSIÓN:Indique los medios y estrategias de comunicación que se utilizarán para dar a conocer el proyecto. Encaso de ser necesario agregue hojas anexas.



FACTORES DE RIESGO:Señale aquellos eventos que generan un riesgo para la ejecución del proyecto, identificando el riesgo eimpacto de éstos. Junto con esto incorpore qué labores realizaría para mitigar el impacto de éstos encasos de ser necesario. De requerirlo se pueden agregar hojas anexas.

RIESGO IMPACTO

EVENTO A L T O

M E D I O

B A J O

A L T O

M E D I O

B A J O

RESGUARDO



Datos de continuidad

Esta sección se debe completar sólo si la actividad posee versión anterior. Se debe adjuntar el informe

de cierre.NOMBRE VERSIÓNANTERIOR:

FINANCIAMIENTO PROPIO: $FINANCIAMIENTO SOLICITADO A FONDOCONCURSABLE FEUTFSM:

$

FINANCIAMIENTO SOLICITADO A FONDOCONCURSABLE RED DE EX ALUMNOS:

$

FINANCIAMIENTO INSTITUCIONESEXTERNAS*:

$

*NOMBRE INSTITUCIONES EXTERNAS:

PRESUPUESTO TOTAL VERSIÓN ANTERIOR: $FECHA DE RENDICIÓN:

EXPERIENCIAS Y MEJORASSeñalar resultados de la experiencia anterior, mejoras planteadas para la versión 2013 y sujustificación.



PRESUPUESTO

Aquí se señalan las actividades que requieren de materiales, junto con sus cantidades, costos ymontos solicitados. En caso de ser necesario se pueden agregar hojas anexas

Actividad MaterialCosto

UnitarioCantidad

Aportesolicitado ala FEUTFSM

Aportesolicitado a la

Red de ExAlumnos

Otrosaportes

MontoTotal

Total $ $ $ $

DECLARACIÓN:

DECLARO ESTAR INFORMADO DE LAS BASES QUE RIGEN A LOS FONDOS CONCURSABLES ALOS CUALES POSTULO Y QUE LA INFORMACIÓN ENTREGADA EN ESTE FORMULARIO YDOCUMENTOS ADJUNTOS ES VERÍDICA.

*Junto con la entrega de éste formulario se deben entregar resúmenes académicos del jefe ysubjefe, junto con otros documentos que validen la información entregada cuando así serequiera.

FIRMA JEFE FIRMA SUB-JEFE

NOMBRE: NOMBRE:R.U.T.: R.U.T.:



COMPROBANTE ENTREGA DEL PROYECTO (Solamente para entrega de la postulación hacia la FEUTFSM)

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO SE DA CUENTA DE LA ENTREGA DELA POSTULACIÓN DEL PROYECTO_________________________________________ EL DÍA __ DE ___ DE 2013 A LAS __:__ HRS POR PARTE DE____________________

TIMBRE FEUTFSM 2013



DECLARACION:DEBE IR FIRMADA POR EL JEFE DEL PROYECTO, ESCANEADA Y ENVIADA EN EL PDF

(Rellenar solo en caso de postulación a fondos concursales de la Red de Ex Alumnos)

Declaro estar informado de las bases que rigen a los Fondos Concursables de la Red de ExAlumnos USM 1-2013, y que la información consignada en este formulario y documentosadjuntos es verídica.

Declaro además que sabemos que las iniciativas y proyectos apoyados por la Red de Exalumnos USM serán difundidas en todos los medios dirigidos a la Red de Ex Alumnos de laUniversidad Técnica Federico Santa María, sean estos: Boletín de noticias, Revista Onlinede la Red de Ex Alumnos USM, Cuenta Anual de actividades, sitio web de los Ex AlumnosUSM, Sansanos TV, entre otros. Por lo anterior, nos obligamos a conceder al menos una

entrevista con el periodista de la Oficina de Ex Alumnos USM, quién indagará en losalcances de cada iniciativa en la comunidad y en las implicancias del apoyo de la Red deEx Alumnos para el desarrollo de nuestra iniciativa. Para lo anterior nos comprometemos aenviar fotografías del proyecto en acción, material gráfico que la Oficina de Ex AlumnosUSM podrá utilizar para su difusión.

Declaramos que el envío de este formulario para participar de este concurso implicadirectamente la aceptación completa de las bases y de lo planteado en el presenteformulario de postulación.

Para finalizar, declaramos saber que los fondos a los que postulamos fueron donados por ex

alumnos sansanos de forma desinteresada y con el supremo objetivo de demostrar de unaforma concreta: el agradecimiento a la Universidad, el deseo de fomentar el bienestar de losestudiantes y el apoyo al crecimiento de la Red de Ex Alumnos USM como una de lasorganizaciones más importantes de graduados del país.

Firma Jefe Firma Sub-Jefe

Rut: Rut:

Iniciativas Estudiantiles apoyadas por la Red de Ex Alumnos USM

Avda. España 1680, Valparaíso – Chile

www.exalumnos.usm.cl Red de Ex Alumnos de la Universidad Santa María

http://www.exalumnos.usm.cl/



formulario-postulación-ffcc-2013

Documents