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FORMULARIO DE PRESCRIPCIÓN ENTREGAS COLOR TIPO ENCARGO E INSTRUCCIONES OBSERVACIONES ALEACIÓN PROART DENTAL TRABAJO ENVIADO Prueba Fecha Hora Prueba Fecha Hora Prueba Fecha Hora Prueba Fecha Hora Prueba Fecha Hora 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38 Clínica Paciente Analógico (imprimir hoja) Fecha Hora Dr./ Dra. Edad Sexo Toma de color en laboratorio Información adicional en el dorso [email protected] www.proartdental.com Fija Implante Removible Compostura Otro Email / Whatsapp Digital (Notificar la recepción vía email: [email protected] o Whatsapp: 601 310 764 ) CRCO Disilicato Composite Zirconio Resina Otro 601 310 764 971 761 426

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Page 1: FORMULARIO DE PRESCRIPCIÓN - ProArt DentalToma de color en laboratorio Información adicional en el dorso proartdental@hotmail.com Fija Implante Removible Compostura Otro Email

F O R M U L A R I O D E P R E S C R I P C I Ó N

E N T R E G A S

C O L O R

T I P O

E N C A R G O E I N S T R U C C I O N E S

O B S E R V A C I O N E S

A L E A C I Ó N

PROART DENTAL

T R A B A J O E N V I A D O

Prueba Fecha Hora

Prueba Fecha Hora

Prueba Fecha Hora

Prueba Fecha Hora

Prueba Fecha Hora

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

Clínica

Paciente

Analógico (imprimir hoja)

Fecha Hora

Dr./ Dra.

Edad Sexo

Toma de color en laboratorio

Información adicional en el dorso

[email protected] www.proartdental.com

Fija Implante Removible Compostura Otro

Email / Whatsapp

Digital (Notificar la recepción vía email: [email protected] o Whatsapp: 601 310 764 )

CRCO Disilicato Composite Zirconio Resina Otro

601 310 764 971 761 426

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