form_biodata perhepi.doc
TRANSCRIPT
PERHIMPUNAN EKONOMI PERTANIAN INDONESIAKOMDA BANDA ACEH
No : ___________ (tidak perlu diisi)
BIODATA ANGGOTA PERHEPI
Nama Lengkap (beserta Gelar) : ___________________________________________________________
Tempat & Tanggal Lahir : ___________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Pekerjaan (pillih salah satu) : Dosen/Staf Pengajar Peneliti Swasta
Birokrat Mahasiswa Lainnya__________
Instansi / Unit Kerja : ___________________________________________________________
Keahlian / Kepakaran : ___________________________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp : __________________________ Fax : _____________________
Alamat Instansi : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp : __________________________ Fax : _____________________
Kontak : Handphone : _______________________________________________
Email : _______________________________________________
Riwayat Pendidikan : S1 : _______________________________________________________
S2 : _______________________________________________________
S3 : _______________________________________________________
_____________, _____________ 2014Hormat Saya,
__________________________________(Nama Jelas)
DIISI OLEH SEKRETARIAT PERHEPI PUSAT
Tanggal :
Status : A/B A/L
Kartu BUK : Proses ____/____/2014 OK ____/____/2014
Kartu AgP : Proses ____/____/2014 OK ____/____/2014