formato unico de solicitud - tlalnepantla de baz
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c.7¡ Ql)Municipio de Tlalnepantla de Ba.z
Estado de MéxicoDirecc¡ón de Transformación Urbana Tlahrynüa
SuMirección de Dosarollo UrbanoOepartañonto ds L¡csncias y Autori.ac¡onés U.banas
ttutctra etulod2l)19 - 2021
FORMATO UNICO DE SOLICITUDTlalnepantla d6 Baz, Esbdo de Máxico a:
DtREcroR DE TRANSFoRHAC|óN URBANA.PRESENTE.Por mi propio derecho y por este medio vengo a sol¡citar el trámite para la conespond¡ente:
Camb¡o de:Licenc¡a d€ consbrrcción
e rBrde¡ln de Ñrlri6 pr¿ r¿dolcLcúu,l€ooE,.turüa, ú!Eoc, e€bfe l]Énl-é
r&dincacih óe Prq/eclo
d6 Oc¡D.oó.r y'o Uüftac¡ón
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Lb€ídr d. tjso dcl StlbAllEaiimb y n¡rnqo *iaL
Hd, mrma[va do zoriñ.ñi:n.Pol'lpl. 0ó16 slbt rÉl¡a o^á.a
Rotura d€ fuvinr'¡o y'o Batquáss
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P€b86. C{ñút,8d, Con[rrc Urbam yto Corú.nibde d6 Baz
ñi ódnicito paÉ oir y redti¡ ñc,!ñ€c¡rÉ eñ d Estado d.lüáxico.
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Dlrecclón de
Transformación Urbana Tlalnepanüa
Su n de Desafrollo Urbano Je c ta5 Autorizac¡ones urbanas
'Eñ cAso DE conÍNGENcta AMBTENTAL, QUTDA PRoH tBtDo REALtzaR fRABAlos DE coNsrRUcclóN"
LrcENctA MUNrclpAL DE coNSTRucclÓ¡l
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Domiciliopara oíry recibir otifi.¡(iones
rol¡o:0714 Dv 31No. de r-ic€n(ia: LCtzOlg_2OZ1l1g239l N'de Erpedient€: 192391
DATOS DE LA OBRA
MoDIFICACIÓN DE PROYECTOLk€nc¡á de
CENTRO DE CONSULTORIOS SIN ENCAMADOS Y SERVICIOS ESPECIALIZADOSDestiño de la obra
calle
Uc€nc¡a de Uro dél suelo:087',112019
SUPERFICIEPOR MOOIF¡CAR
va lor esrim a d o fotil :5up. fdtalde la construccióñ '
DATOS DEL PERITOCéd- Prof€5¡ol1alDkedor R€sponr.ble dE Obr",
NO REOUIERE
Domicilio Profeío¡al
Le obrá se e¡€cuteá porRédiiro en el tst¡do de Mé¡ico
PAGO DE DERECHOS
fotál de Dér..hos Patados $ 2,074.00
te(ha de Erpedi(ióñ: I a- -2oRecibo de Paso No.
fé.ha deV€ñ(imieñto l3 ! zElaboró:
. LA PRESENTE LICENCA Y TOS RANOS APRO&COOS DEBEN PERMANECÉF EN LA OARA PARA SER MO§ÍRA'OS A LOS
IISPE'TORES. LA FÉE SENfE AIJÍOR ¿ACION C€BERA CONfAF COÑ BIfACORA O€ OBRA OESO€ EL ESfI,JDO DE LA IGC¡NCA D€ S1JELOS
¡ST¡ gJ CST¡AILOAD ESMUCTURAL, EL O R O SEPÁ EL RESPONSABLE PERMANENTE DE t-A PRESEI'TIECONSTRLICCON. AL TERMINO O€ LA VIGENCA DE LA PRESENIE LI:EN'IA EEAERA TRA¡¡TAFSÉ AV 6l) EÉ TERM ¡JACION O€ OEQA
'-A PFEa€NÍE L,CE\C¡ NO aTTORBA LA TALA CE aFBOLES
'EL PF ]PFIlFO OEE'EF¡ACOLOC]qFUÑAIONAATAVISfAEE$€ LAVhPÚ8!lc.A, ENLA
IENOS 1Ol] POR l OOMETROS. LA ppEs€NTE rutoñ¿a L (,c(P c¡óa¡lEraoñ LDE LA vÁ PUBt ü PA.ea c,aFGA Y
@NSIFUCCON, OEEENOO INORES¡FLOSOE I/ANEEA INIGDAfA A TJMUEBLE.PARA
EN fEI'PORADA D€ LLUVAS OUEoA PROHE DO OCUPAR LA Vh C'IJBLICA PARA LA
' EL INCUMPI$'ENTO A LA PFESENTE AI.'TOR ¿ C ÓN, H¿.RA ACREEDOR Al
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