Microsoft Word - FORMATO 1 INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTES O ACCIDENTES.d.

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA OSINERG

FORMATO N 1

INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTES O ACCIDENTES1

Cdigo de OSINERG:____________Nmero de Accidente o Incidente:200__

1.- TIPO DE ACCIDENTE (MARCAR CON UN ASPA)

Sin lesin( )Leve( )Grave( )Fatal( )

2.- DE LA EMPRESA SUPERVISADA

NOMBRE DE PERSONA NATURAL O JURDICA:RUC. :

ACTIVIDAD:

LOCACIN:

DOMICILIO LEGAL:

3.- DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

FECHA:

HORA:LUGAR:

DESCRIPCION :

4.- NOMBRE DEL (LOS) ACCIDENTADO (S)

5.- DAOS MATERIALES (CUANTIFICACIN EN US$)

DEL REPRESENTANTE LEGAL O DEL

DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LARESPONSABLE :

FIRMA:FIRMA:

Nombre y Apellidos :Nombre y Apellidos:

DNI CE:

Registro CIP:DNI CE:

1 El presente formato podr ser remitido a OSINERG va fax (014 2643739) o Mesa de Partes.