SOLICITUDPARAIDENTIFICARLAAUTORIDADCOMPETENTEY/ODETERMINARLAEXIGIBILIDADDELACERTIFICACIONAMBIENTALDEUNPROYECTODEINVERSIONENELMARCODELSEIA1Seor(a):Director(a)GeneraldePolticas,NormaseInstrumentosdeGestinAmbientalMinisteriodelAmbientePresente.-Yo,..conDNIN..condomiciliolegalen..,RUCN...titulardelproyectodeinversin:..,elcualnoseencuentraenejecucin,solicitoausted,enraznaloestablecidoenelliteraln)delartculo7delReglamentodelaLeyN27466LeydelSistemaNacionaldeEvaluacindeImpactoAmbiental,identificarlaAutoridadCompetentey/odeterminarlaexigibilidaddelacertificacinambientaldelcitadoproyecto,enelmarcodelSEIA.Paraestefin,adjuntolainformacinrequeridaporsuDireccinGeneralconelobjetodequemisolicitudseaatendida.Asimismo,autorizoalaDireccinGeneraldePolticas,NormaseInstrumentosdeGestinAmbientaldelMinisteriodelAmbiente,paraqueefectelasverificacionesqueconsiderenecesariasconrelacinalainformacinproporcionada,comprometindomeacomunicaroportunamentecualquiercambioovariacin,paralosfinesqueconsiderepertinente.Agradeciendolaatencinquesesirvanbrindaralapresente,quedodeustedes.Atentamente,FirmayselloNombresyapellidosdeltitulardelproyectoTitulardelproyecto(personanaturalojurdicaacargodelproyecto,revisardefinicindeTitularenAnexoIdelReglamentodelaLeydelSEIA),indicandosudomiciliolegal,telfonoycorreoelectrnico.

Empresaconsultoraoconsultor(encasodeaplicar)indicandosudomiciliolegal,telfonoycorreoelectrnico.

Representantelegaldeltitulardelproyecto:

Nombredelproyecto:

Objetivoofinalidaddelproyecto(sedebeprecisaresteaspectoenbasealanaturalezadelproyectoteniendoencuentasuciclodevida):

Sealarlaactividaddeltitular,giro,orubrodelnegocio.

Tipodeproyecto:NuevoModificacinReubicacinAmpliacin

Componentesdelproyecto(instalaciones,inmueblesoedificaciones)

Describirdemanerageneralcadacomponentedelproyecto.

Ubicacin(detenermsdeuncomponenteoinstalacinsealarlaubicacindecadauno):

Calle/Avenida/Urbanizacin,otroDistritoProvinciaDepartamento

EspecificarydelimitarelreadeInfluenciaDirectadelProyecto,sealandoloscriteriosparasuidentificacin.

SealarlaZonificacinDistritaloProvincial:Cuandonodispongadeunazonificacinaprobada,sedebeindagarsobreelusoactualypotencialdelsuelo.

Coordenadas(UTM,WGS84)dedisponer

Caractersticasdelreadelproyecto(detenermsdeuncomponenteoinstalacinsealarlascaractersticasdecadaunodeellos)

Superficiedelrea(m2)

INFORMACINMINIMANECESARIAPARAIDENTIFICARLAAUTORIDADCOMPETENTEY/ODETERMINARLAEXIGIBILIDADDELACERTIFICACIONAMBIENTALDEUNPROYECTODEINVERSION,ENELMARCODELSEIA31.CARACTERISTICASGENERALESDELAUBICACINDELPROYECTO

Volumendelainstalacin(m3)oreatotalaconstruir(m2)

Numerodenivelesopisosdelaconstruccinproyectada

Numerodeestacionamientosyreatotaldestinada(m2)(deexistir,referidoalproyecto)

SituacinlegaldelterrenoysituacindesaneamientoUsosdelsuelo

Industriascontiguasytipodezonificacin

Existenciadefocoscontaminantescercaalterreno,talescomobotaderos,pasivosambientales,entreotros.

Vidatildelproyecto:Periodoenelcualseestimaquelosactivosinstaladosporelproyectomantenganlacapacidaddegenerarlosbeneficiosprevistosporelproyectodeinversin.

IndicarsielproyectoseencuentraenunareaNaturalProtegida(ANP)oensuzonadeamortiguamiento,enunreacercanaacuerposdeagua(ro,lagos,lagunas,mar)oencabecerasdecuenca,cercanoapoblacionesquepodranserafectadas(incluyendocomunidadesnativasocampesinas),cercanoazonasdepatrimoniohistricooarqueolgico,entreotros.

Describirlaactividadprincipaldelproyectoadesarrollarse(esprecisoconocerlanaturalezadelproyecto,eltipodeactividadadesarrollarse,elobjetoalcualestdirigido,esdecirparaqueseconstruyeoinstalaunproyecto).

Encasodequeelproyectoinvolucrevariasactividadesocomponentesdistintos,precisarlaestimacindelosingresosbrutosanualesporcadaunodeellos(encasodeaplique)4

NiveldelProyectodeInversin5

Presentarundiagramadeflujodelosprocesosysubprocesosdelproyectodeinversin.

Detallarlasactividadesasociadasocomponentesauxiliaresdelproyectodeinversinpertenecientealaempresaotitulardelproyecto(plantas,almacenes,centroderecreacin,etc.).

Describirbrevementelascaractersticasdelosefluentes,emisiones,residuos,etc.,quepodrangenerarseencadaunodelasetapasdelproyecto.

2.CARACTERISTICASGENERALESDELPROYECTODEINVERSIONPrecisar,enlasiguientematriz,lasactividadesqueserealizarparacadaunodelasetapasdelciclodevidadelproyecto(etapadeconstruccin,defuncionamiento,demanteamiento,cierre,etc.).ACCIONEtapadeConstruccinEtapadeOperacinEtapadeCierreoAbandonodelaactividad

FuncionamientoMantenimiento

Accin1

Accin2

Accin3

3.CARACTERSTICASGENERALESDELASCONDICIONESAMBIENTALESDELAREADELPROYECTOYPOSIBLESIMPACTOSAMBIENTALESNEGATIVOS. Brevedescripcindelascondicionesambientales(aspectosabiticos,biticos,sociales, culturalesyeconmicos)delreadelproyectoydelreadeinfluenciaidentificadademanera preliminar. dentificacinybrevedescripcindelosposiblesimpactosambientalesquegeneraraelproyecto deinversin,caracterizandosusignificancia(altos,mediosobajos). Precisarlasmedidasdecontrolambientalparacadaunodelosimpactosambientalesnegativos identificados.4.ANEXOS Incluirunplanodedistribucindelproyecto. Incluirunmapageoreferenciado,enelcualseubiqueelproyectoysureadeinfluenciadirecta sobrelascaractersticasmsimportantesdesuentorno(sealar:redhidrogrfica,morfologa, zonasdevida,ANP,vasdetransporte,poblacin,entreotrascaractersticasquepuedan presentarse).NOTALaDGPNIGAdelMINAMpodrsolicitarmayorinformacindeconsiderarnecesario