format resume.doc
TRANSCRIPT
RESUME KEPERAWATAN
RESUME KEPERAWATAN
Oleh :
NAMA: RUSYANTINIM
:PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES HUSADA JOMBANG
2014RESUME KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama: TN W
Umur: 63 TahunAgama: IslamPendidikan: -Pekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat: Ds.Maket Bekalan Kec.Bukit Kidul
No. RM: 14006245Tanggal Pengkajian: 24/02/2014
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama: Ny W
Umur: 56 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ Indonesia
Alamat: Ds.Maket Bekalan Kec.Bukit Kidul KELUHAN UTAMA : keluarga klien mengatakan klien tidak bias bicara, mulut perot KEADAAN UMUM : klien tampak lemah,dan terpasang RL di tangan sebelah kiri TANDA-TANDA VITAL :
TD:200/60mmHgTB:-cm
Nadi:84x/menitBB:-kg
Suhu:36,60CRR:28x/menit
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit seperti DM,Post Katarak dan Hipertensi RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
Keluarga klien mengatakan klien mulai lemas jam 14.30 disertai mulut perot dan tidak bias bicara RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarganya PEMERIKSAAN FISIKA. Kepala leher Kepala Insfeksi : rambut bersih
Palpasi : tidak ada benjolan Mata Insfeksi : kunjungtiva tak anemis, sclera ikterus, pupil isokor HidungInsfeksi : tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan Mulut Insfeksi : mukosa lembab Gigi Insfeksi : tidak ada karies, bersih Lidah Insfeksi : tidak ada lesi LeherInsfeksi : simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid B. Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : isokorC. Abdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 20 x/mnt Perkusi : timpaniD. Extrimitas Atas : tidak ada kelainan
Bawah : tidak ada kelainan PEMERIKSAAN PENUNJANG GDA : 237
TERAPICeptriaxon 1 gr
Asam traneksamat
Rl
DATA SUBYEKTIF
Keluarga mengatakan klien tidak buisa bicara dan mulut perot DATA OBYEKTIF
Klien tampak lemah TTV : TD : 200/60 mmHg
S : 35,6 C
N : 84 x/ mnt
RR :28 x/mntRESUME KEPERAWATAN
B. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama: TN M
Umur: 17 TahunAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: Pelajar Suku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat: Pasuruan
No. RM: 4000910Tanggal Pengkajian: 25/02/2014
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama: Ny R
Umur: 45 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ Indonesia
Alamat: Pasuruan KELUHAN UTAMA : keluarga klien mengatakan nyeri di jari ke 4 tangan kiri akibat luka terputus KEADAAN UMUM : klien tampak sadar,dan terpasang RL di tangan sebelah kanan, tampak lemah TANDA-TANDA VITAL :
TD:130/90mmHgTB:-cm
Nadi:90x/menitBB:-kg
Suhu:37,50CRR:35x/menit
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Keluarga dan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
klien datang ke RS dengan keadaan jari tangan kiri terputus akibat benda tajam RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarganya PEMERIKSAAN FISIKKepala leher Kepala Insfeksi : rambut bersih
Palpasi : tidak ada benjolan Mata Insfeksi : kunjungtiva tak anemis, sclera ikterus, pupil isokor HidungInsfeksi : tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan Mulut Insfeksi : mukosa lembab Gigi Insfeksi : tidak ada karies, bersih Lidah Insfeksi : tidak ada lesi LeherInsfeksi : simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : sonorAbdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 20 x/mnt Perkusi : timpaniExtrimitas Atas : terdapat luka putus pada jari ke 4 tangan sebelah kiri
Bawah : tidak ada kelainanPenatalaksanaanLidocain, anti tetanus serum, antibiotic 1 gr, ketorolac, benang dalam changet, benang luar zide
PEMERIKSAAN PENUNJANG : - TERAPILidocainAnti tetanus serum
Antiibiotik
ketorolak
Benang dalam charget
Benang luar zide
DATA SUBYEKTIF
Klien mengatakan nyeri pada jari 4 tangan sebelah kiri Skala 6 Klien mengatakan takut untuk di lakukan amputasi DATA OBYEKTIF
Keluhan umum compasmetis
TTV : TD : 200/60 mmHg
S : 35,6 C
N : 84 x/ mnt
RR :28 x/mntRESUME KEPERAWATAN
C. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama: Ny R
Umur: 52 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat: wonorejo
No. RM: 14006145Tanggal Pengkajian: 26/02/2014
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama: TN Y
Umur: 45 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ Indonesia
Alamat: wonorejo KELUHAN UTAMA : klien mengatakan panas 1 minggu yang lalu, nyeri perut, pusing, mual, muntah 2x, ma/mi menurun KEADAAN UMUM : klien tampak sadar,lemah dan merinis TANDA-TANDA VITAL :
TD:100/80mmHgTB:-cm
Nadi:100x/menitBB:-kg
Suhu:38,60CRR:20x/menit
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Keluarga dan klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit seperti DM RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
klien datang ke RS dengan keadaan lemah, panas 1 mingguu yang lalu, mual/muntah, dan nyeri pada perut RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan dalam keluarganya PEMERIKSAAN FISIKKepala leher Kepala Insfeksi : rambut bersih
Palpasi : tidak ada benjolan Mata Insfeksi : kunjungtiva tak anemis, sclera ikterus, pupil isokor HidungInsfeksi : tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan Mulut Insfeksi : mukosa lembab Gigi Insfeksi : tidak ada karies, bersih Lidah Insfeksi : tidak ada lesi LeherInsfeksi : simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : sonorAbdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 20 x/mnt Perkusi : timpaniExtrimitas Atas : tidak ada kelainan
Bawah : tidak ada kelainan PEMERIKSAAN PENUNJANG : - TERAPI : - DATA SUBYEKTIF : klien mengatakan panas 1 minggu yang lalu nyeri perut pusing Mual/ muntah ma/mi menurun DATA OBYEKTIF
Klien tampak lemah dan meringis
TTV : TD : 200/60 mmHg
S : 35,6 C
N : 84 x/ mnt
RR :28 x/mntRESUME KEPERAWATAN
D. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama: TN S
Umur: 52 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat:Jl. KHA. Hamid/ Pasuruan
No. RM: 14006146Tanggal Pengkajian: 27/02/2014
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama: Ny W
Umur: 46 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: IRTSuku / Bangsa: Jawa/ Indonesia
Alamat: Jl. KHA. Hamid/ Pasuruan KELUHAN UTAMA : klien mengatakan batuk satu minggu yang lalu, pusing, seluruh badan pegal-pegal,telapak kaki terasa panas KEADAAN UMUM : klien tampak sadar dan lemah TANDA-TANDA VITAL :
TD:120/70mmHgTB:-cm
Nadi:80x/menitBB:-kg
Suhu:370CRR:24x/menit
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Klien dan Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit parah seperti ini sebelumnya RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
Klien datang ke RS dengan keadaan lemah, pegal-pegal di seluh tubuh, pusing dan batuk RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarganya PEMERIKSAAN FISIKKepala leher Kepala Insfeksi : rambut bersih
Palpasi : tidak ada benjolan Mata Insfeksi : kunjungtiva tak anemis, pupil isokor HidungInsfeksi : tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan Mulut Insfeksi : mukosa lembab Gigi Insfeksi : tidak ada karies, bersih Lidah Insfeksi : tidak ada lesi LeherInsfeksi : simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : isokorAbdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 18 x/mnt Perkusi : timpaniExtrimitas Atas : tidak ada kelainan
Bawah : tidak ada kelainan PEMERIKSAAN PENUNJANG : - TERAPIEritro
3x1 Pamol
3x1 DATA SUBYEKTIF
Klien mengatakan batuk dari satu minggu yang lalu Pusing
Telapak kaki terasa panas
Seluruh tubuh pegal
DATA OBYEKTIF
Klien tampak lemah dan meringis TTV : TD :1 20/70 mmHg
S : 37 C
N : 80 x/ mnt
RR :24x/mntRESUME KEPERAWATAN
E. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama: Ny M
Umur: 44 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: Swasta Suku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat: Babatan/ Pasuruan
No. RM: 14006162Tanggal Pengkajian: 28/02/2014
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama: TN A
Umur: 56 TahunAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: SwastaSuku / Bangsa: Jawa/ Indonesia
Alamat: Babatan/ Pasuruan KELUHAN UTAMA : klien mengatakan nyeri di punggung kanan, dan nyeri dimuka dibagian hidung karena luka robek KEADAAN UMUM : klien tampak sadar, lemah, dan luka robek dimuka bagian hidung kurang lebih 5cm dengan kedalaman 1cm TANDA-TANDA VITAL :
TD:110/90mmHgTB:-cm
Nadi:96x/menitBB:-kg
Suhu:36,60CRR:20x/menit
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Keluarga dan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit parah atau penyakit menuran sebelumnya RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
klien datang ke RS dengan keadaan lemas dan nyeri dipunggung kanan akibat pukulan benda tumpul (kayu) RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarganya PEMERIKSAAN FISIKKepala leher Kepala Insfeksi : rambut bersih
Palpasi : tidak ada benjolan Mata Insfeksi : kunjungtiva tak anemis, sclera ikterus (-), pupil isokor HidungInsfeksi : tidak ada polip, terdapat nyeri tekan, pembengkakan Mulut Insfeksi : mukosa lembab Gigi Insfeksi : tidak ada karies, bersih Lidah Insfeksi : tidak ada lesi LeherInsfeksi : simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : sonorAbdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 20 x/mnt Perkusi : timpaniExtrimitas Atas : terdapat luka di telapak tangan sebelah kanan, luka kurang lebih 5cm dengan kedalaman 1cm
Bawah : tidak ada kelainanPenatalaksanaanLidocain, anti tetanus serum, benang dalam changet ,antibiotik PEMERIKSAAN PENUNJANG : - TERAPILidocain
Anti tetanus serum
Antiibiotik
Benang dalam charget
DATA SUBYEKTIF
Klien mengatakan nyeri punggung bagian kanan Klien mengatakan sakit di muka bagian hidung akibat luka robek DATA OBYEKTIF
Keluhan umum compasmetis
TTV : TD : 110/70 mmHg
S : 36,6 C
N : 96 x/ mnt
RR :20 x/mntRESUME KEPERAWATAN
F. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama: TN A
Umur: 29 TahunAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: Swasta Suku / Bangsa: Jawa/ IndonesiaAlamat: Boncandi
No. RM: 14000627Tanggal Pengkajian: 01/03/2014
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama: Ny R
Umur: 27 TahunAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: IRTSuku / Bangsa: Jawa/ Indonesia
Alamat: Boncandi KELUHAN UTAMA : Vulnus Laseratum KEADAAN UMUM : klien tampak sadar,dan terpasang RL di tangan sebelah kanan, tampak lemah TANDA-TANDA VITAL :
TD:130/90mmHgTB:-cm
Nadi:90x/menitBB:-kg
Suhu:36,60CRR:18x/menit
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :Keluarga dan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit parah atau penyakit menuran sebelumnya RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
klien datang ke RS dengan keadaan lemas dan nyeri pada telapak tangan sebelah kanan akibat benda tajam RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN / KELUARGA :
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarganya PEMERIKSAAN FISIKKepala leher Kepala Insfeksi : rambut bersih
Palpasi : tidak ada benjolan Mata Insfeksi : kunjungtiva tak anemis, sclera ikterus (-), pupil isokor HidungInsfeksi : tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan Mulut Insfeksi : mukosa lembab Gigi Insfeksi : tidak ada karies, bersih Lidah Insfeksi : tidak ada lesi LeherInsfeksi : simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada Insfeksi : bentuk dada simetris, pernafasan normal Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi Perkusi : sonorAbdomen Insfeksi : tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik Auskultasi : bisng usus 20 x/mnt Perkusi : timpaniExtrimitas Atas : terdapat luka di telapak tangan sebelah kanan, luka kurang lebih 5cm dengan kedalaman 2cm
Bawah : tidak ada kelainanPenatalaksanaanLidocain, anti tetanus serum, antibiotic 100 gr, ketorolac 30mg, benang dalam changet, benang luar zide ,ceftriaxon, terpeset lor, teranol
PEMERIKSAAN PENUNJANG : - TERAPILidocain
Anti tetanus serum
Antiibiotik
ketorolak
Benang dalam charget
Benang luar zideTerpeset lor
Ceftriaxon
teranol DATA SUBYEKTIF
Klien mengatakan nyeri pada telapak tangan sebelah kanan Klien mengatakan nyeri di bagian kulit tangan
Klien mengatakan tangannya sakit bila digerakkan DATA OBYEKTIF
Keluhan umum compasmetis
TTV : TD : 130/90 mmHg
S : 36,6 C
N : 90 x/ mnt
RR :18 x/mntLEMBAR PENGESAHAN
RESUME KEPERAWATAN
Disahkan pada
Hari
:
Tanggal :
Pembimbing Lahan
Pembimbing Akademik
(
)
(
)
Kepala Ruangan
(
)