format clinical pathways dca non dehidrasi
TRANSCRIPT
CLINICAL PATHWAYS RSUD TONGAS PROBOLINGGO JAWA TIMUR
DIARE CAIR AKUT TANPA DEHIDRASI
Nama Pasien: ……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan: …………..cm
Nomor Rekam Medis:…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : R10.4 Rencana rawat : 2 jam
Aktivitas PelayananR. Rawat
UGDTgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar: ……………….
Lama Rwt……...Jam
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (Rp)……………
30 menit 60 menit 90 menit 120 menit 150 menit
Diagnosis: Penyakit Utama Colic Abdomen Penyakit Penyerta
…………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
Komplikasi …………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Konsultasi
…………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
…………..…………..
Pemeriksaan Penunjang: FL SE
+ / -+ / -
…………..……………
Tindakan::
+ / - + / - + / - + / - + / - …………..
Obat Obatan: (untuk di rumah)
Oralit Zinc + / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / - + / -
+ / -+ / -
…………..
Mobilisasi:: Tirah baring + / - + / - + / - + / - + / - …………..
Hasil (Outcome): + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
1
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Perjalanan penyakit Pemeriksaan dan
pengobatan’ Kontrol poliklinik
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
+ / -+ / -+ / -
Varians:
Tindakan varian
Obat Varian
……………….………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
Jumlah Biaya ………..Perawat (PPJP)
……………………Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
DPJP: ……………
Utama Diare Cair Akut Tanpa Dehidrasi
……….. ……………….
DPJP Operasi: ……………
Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi .......................
………………………. ……….. ……………………………………… ……………….……………………… ……….. ……………………………………… ……………….
Verifikator:……………………
Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….……………………… ……….. ……………………………………… ……………….
2