Nama Mahasiswa:NIM

:

Tempat / ruang praktek:

Hari / tanggal:

Jam pengkajian:

Sumber data

:

Metode pengumpulan data:

NILAI APGAR

TANDA012

Frekuensi jantung

Usaha nafas

Tonus otot

Refleks

Warna kulit

Keterangan:

: Penilaina menit ke 1

: Penilaian menit ke 2

Jumlah menit ke-1 =

Jumlah menit ke-2 =

Tindakan resusitasi:

Plasenta; berat

:.............Tali pusat , panjang:.................

Ukuran:.............Jumlah pembuluh dara:..........

Kelainan:..............Kelainan:.........

Pengkajian fisik:

a.Umur:

b.Hari:

c.Jam:

d.Berat badan:

e. Panjang berat badan:

f.Suhu:

KEPALA- Bentuk( bulat, lainnya ):- Kepala ( molding, caput ):

- Mulut (simetris, palatum mole, palatum durum ):

- Hidung ( lubang hidung, keluaran, pernapasan cuping hidung ):

- Leher ( pergerakan leher, cepal hematom ):

- Ubun-ubun ( besar, kecil, sutura );

- Mata (posisi, kotoran, perdarahan ):

- Telinga ( posisi, bentuk, lubang tellinga, keluaran):

TUBUH

- Warna (pink, pucat, kuning ):

- Pergerakan ( aktif, kurang aktif ) :

- Dada ( asimetris, retraksi ):

ANALISIS DATA

Tgl/ jamData fokusProblemEtiologi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1.

2.

3.

4.