FORMA CMS-1500Pasos para completar una

facturaProf. Nancy Ramos

PROF. NANCY RAMOS

Revisada en agosto de 2005, es una formato de facturación especialmente diseñado para el cobro de servicios médicos prestados con un total de 33 encasillados.

El mismo resume la información del paciente y los servicios estrictamente codificados acorde con las regulaciones pertinentes.

A continuación, un modelo con los pasos para completar una factura, según el encasillado.

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FORMA CMS1500

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FORMA CMS1500PARTE SUPERIOR (ENCASILLADOS 1 AL 13)

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PARTE INFERIOR(ENCASILLADOS 14 AL 33)

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FACTURACION EN FORMA CMS 1500

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Encasillado Descripción

1 Indique seguro de salud aplicable a la reclamación

1a Número de contrato del plan del suscriptor/paciente

2 Nombre del paciente (apellido, nombre, inicial

3 Fecha de nacimiento del paciente (mes, día, año)

4 Nombre del asegurado principal

5 Dirección postal del paciente

6 Marque el encasillado apropiado que indique la relación entre el paciente y el asegurado

7 Dirección y teléfono del asegurado principal. No llene si el paciente y asegurado es la misma persona.

8 Marque el encasillado correspondiente al estado civil del paciente y si está empleado o es estudiante.

9 Información relacionada a un segundo plan(completar si le aplica)

10 Marque “NO” en todos los encasillados. Con ello no relaciona la condición a facturar con accidentes de auto, de empleo, u otros.

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11 Número de grupo del plan

12 Firma del paciente y fecha. (Con la firma se autoriza a divulgar la información médica para procesar la factura.)

13 Firma del paciente (Con la firma se autoriza al pago del médico o proveedor de servicio)

17 a,b Información de proveedor que refiere u ordena el servicio y su NPI (National Provider Identifier)

18 Indicar si los servicios están relacionados con alguna hospitalización

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21 Códigos de diagnóstico

22Número de referencia de alguna factura para que no se tome como duplicado

23 Número de autorización requerida por el plan

24a24b24c24d

Fecha de servicioCódigo de lugar de servicioCódigo de tipo de servicioCódigo de servicio o procedimiento/modificador, si aplica

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24e24f24g24j

Relacionar servicio con diagnósticoCargo o tarifa por cada servicioNúmero de días o unidadesNPI del médico

25 Número de identificación patronal o seguro social del proveedor

26 Número de expediente del paciente

27 Indicar si acepta asignación (marcar “Yes”)

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28 Indique el total de los cargos (si hay varios, anote el total en este encasillado)

29 Indique la cantidad que pagó el paciente por el servicio(deducibles o co-aseguros)

30 Indique el balance (de la cantidad del encasillado 28, reste la cantidad del encasillado 29)

31 Firma del médico (o personal autorizado)

32 Dirección física donde se realizaron los servicios

33 Dirección postal donde el proveedor recibe el pago de servicios facturados

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Se sugiere leer cuidadosamente sobre lo que debe completar en cada encasillado.

Para ver el detalle de este modelo, puede acceder en una ventana independiente a:

www.medicareespanol.fcso.com – forma CMS 1500

www.youtube.com/watch?v=msi4xyWE9Lo (para ver cómo se envía la forma CMS1500)

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