form persetujuan rujukan
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Form Persetujuan Rujukan
1/1
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMALATEAJl. Balai Desa Kel. Bontotangnga Kec. Tamalatea Kab. Jeneonto Tl. !"#$%& '#'($)"
Email * +s,esmastamalatea-gmail.com
LEMBAR PERNATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda-tangan dibawah ini :Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah bertindak sebagai diri saya/ orang tua /suami /keluarga dari penderita :
Nama :Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan
dari............................................................................................................... maka kami
menyatakan memberi persetujuan untuk dirujuk ke .....................................................Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami !keluarga" dan
kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan
resiko yang terjadi tersebut.
#ernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran $%DA& ADA #A&SAAN dari pihakmanapun.
Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
'eneponto ...................
#ukul ................
Yang memberi persetujuan &eluarga/saksi
................................................... ...................................
mailto:[email protected]:[email protected]