form permintaan pelayanan spiritual berdasarkan agama dan kepercayaan pasien
TRANSCRIPT
FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIENByadminJan 28, 201504.PP - Pelayanan Pasien,13.MKI - Manajemen Komunikasi Informasi,Akreditasi 2012RSU WARAS WIRISJl. TELP. 0853664126633KOTA ..
FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUALBERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN
========================================================================NO.REG. : ..
NO. RM :
NAMA : KAMAR : .=======================================================================Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Nama : Umur :.Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak /Ayah / Ibu / Lainnya *).No. Rekam Medis : ..Nama Pasien : ..Tempat/Tgl. Lahir: ..Agama : ..Alamat : ..Dirawat di Ruang : .. Kamar : .Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.Kota .,././Saksi, Pembuat Pernyataan,
(.) ( . )Nama Petugas RS