form. penilaian akreditasi
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
1/85
Puskesmas : MA'RANG
Kab./Kota : PANGKEP
Tanggal :
Surveior :
BAB I SKOR SKOR Maksimal
Kriteria 1.1.1 !"
Kriteria 1.1.# $"Kriteria 1.1.$ $"
Kriteria 1.1.% "
Kriteria 1.1. %"
Kriteria 1.#.1 #"
Kriteria 1.#.# #"
Kriteria 1.#.$ !"
Kriteria 1.#.% $"
Kriteria 1.#. 11"
Kriteria 1.#.! %"
Kriteria 1.$.1 "
Kriteria 1.$.# "
¨a (" ".)*
BAB II SKOR SKOR Maksimal
Kriteria #.1.1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
E+ 1"
¨a " " ".""*
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
2/85
Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
¨a " #" ".""*
Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
¨a " #" ".""*
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
E+ 1"
E+ ! 1"
¨a " !" ".""*
Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
3/85
¨a " $" ".""*
Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP % 1"
EP ! 1"EP , 1"
EP ) 1"
EP ( 1"
EP 1" 1"
EP 11 1"
¨a " 11" ".""*
Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
4/85
¨a " " ".""*
Total Skor 5
Total EP 59
APAIA! ".#5$
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
5/85
BAB I, II, III
REKOME!%ASI
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
6/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
7/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
8/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
9/85
BPuskesmas : ma'rang
Kab./Kota : Pangke+
Tanggal : 1! oktober #"1
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 1" 1"
EP # 1" 1"EP $ 1" 1"
EP % 1" 1"
EP 1" 1"
E+ ! 1"
¨a !" (1.!,*
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1" 1"
¨a # $" )$.$$*
Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"EP # 1"
EP $ 1"
¨a 1 $" ".""*
Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1"
EP % 1" 1"
EP 1" 1"
¨a % " (".""*
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
10/85
Kriteria 1.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
EP % " 1"
¨a " %" ".""*
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1" ¨a 1" #" ".""*
Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1"
¨a 1 #" ,.""*
Kriteria 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1"
EP $ 1" 1"
EP % 1"
E+ 1"
E+ ! 1" ¨a %" !" !!.!,*
Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1"
¨a # $" )$.$$*
Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1"
EP % 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
11/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
12/85
B.I. Pe&'ele&((araa& Pela'a&a& P)skesmas *PPP+
REKOME!%ASI
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
13/85
okumen &aal Pelaksanaan kegiatan Puskesmas sebaikn0a aa i bagian A-M
erlu asil evaluasi +elaksanaan kegiatan aa ibagian A-M
erlu ibuatkan SP2 untuk tinak lan3ut +ermasalaan s+esi4k alam +en0elenggaraan +rogram 5 +ela0anan
erlu ibuatkan okumen asil ka3ian an tinak lan3ut
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
14/85
erlu ibuatkan SP2 koorinasi alam +elaksanaan Program
erlu ibuatkan SP2 Keluan an um+an balik ari Mas0arakat
erlu ibuatkan bukti tinak lan3ut
erlu ilengka+i bukti evaluasi tinak lan3ut keluan.
erlu ibuatkan S2P +enilaian kiner3a ole +im+inan an tanggung 3aab
erlu ilengka+i okumen ren6ana monitoring an +enilaian kiner3a.
erlu ibuatkan asil +enilaian kiner3a an istribusi asil +enilaian
erlu ibuatkan asil +erbaningan ata kiner3a teraa+ stanar an ka3ibaning gn +uskesmas lain.
erlu ibuatkan rekam tinak lan3ut +enilaian kiner3a.
erlu ilengka+i R7K 0ang memuat ata an analisis +enilaian kiner3a.
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
15/85
BAB.II.Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
EP % 1"
¨a $" 1!.!,*
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1" 1"
¨a $" $" 1"".""*
KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1"
EP $ " 1"
¨a 1 #" ,.""*
KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
EP % " 1"
EP " 1"
¨a !" ).$$*
KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " EP # " 1"
EP $ " 1"
EP % " 1"
EP " 1"
EP ! " 1"
EP , " 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"EP # 1"
EP $ 1" 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
16/85
EP % " "
¨a 1 %" $,."*
KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"EP % 1" 1"
EP 1" 1"
¨a #" %" ".""*
KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1" 1"
EP $ " 1"
¨a 1 $" ".""*
KRITERIA 2.3.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1"
EP $ " 1"
¨a 1 $" ".""*
KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
EP % 1"
EP " 1"
EP ! " 1"
¨a " 1".""*
KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
EP % " 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
17/85
¨a 1" $" $$.$$*
KRITERIA 2.3.. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
EP % " 1" ¨a " " ".""*
KRITERIA 2.3.#. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
¨a 1" $" $$.$$*
KRITERIA 2.3.9 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # 1"
EP $ " 1"
¨a !" ).$$*
KRITERIA 2.3.1". SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ " 1"
EP % " 1"
¨a #" " %".""*
KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ " 1"
EP % 1"
EP " 1"
¨a " 1".""*
KRITERIA 2.3.12 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ 1"
EP % 1" 1"
EP 1" 1"
¨a # " ".""*
KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
18/85
¨a " $" ".""*
KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1" 1"
EP % 1" 1"EP 1" 1"
¨a " " 1"".""*
KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1" 1"
EP % " 1"
EP 1" 1"
¨a %" " )".""*
KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1" 1"
EP % 1" 1"
EP 1" 1"
¨a " " 1"".""*
KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
EP % " 1"
EP 1" 1"
¨a #" " %".""*
KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ " 1"
¨a #" $" !!.!,*
KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
¨a #" #" 1"".""*
KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
19/85
EP $ 1"
¨a #" $" !!.!,*
KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # " 1"
EP $ 1" 1" ¨a 1 $" ".""*
KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1" 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1" 1"
EP , 1" 1"
EP ) 1" 1"
EP ( 1"
EP 1" 1" 1"
¨a ) 1"" ).""*
Total Skor
Total EP 29"
APAIA! 121
32.22$
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
20/85
Ke-emim-i&a& a& Ma&a/eme& P)skesmas.*KMP+.
REKOME!%ASI
berkoorinasi engan ikes kab utk +en0usunan okumen tsb
berkoorinasi engan ikes kab utk +en0usunan okumen tsb
berkoorinasi engan ikes kab utk +en0usunan okumen tsb
segera melengka+i +roses +enga3uan i8in o+erasional
+enataan ruangan mem+eratikan akses ken0amanan +asien e9 loket +ena;taran
men0esuaikan gn +ermenkes ,/#"1%
men0esuaikan gn +ermenkes ,/#"1%
a;tar tersebar iruangan tiak terokumentasi alam satu la+oran inventarisir barangmembentuk tim an melaksanakan +roses alam +emeliaraan alkes meis an non meis
+ro4l ke+egaaian 0ang aa se6ara keseluruanokumen serti4kat kom+etensi tk iarsi+kan i +uskesmas
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
21/85
0ang aa an0a reka+an ata ke+egaaian < +ro4l tk terseia an tiak aa okumen ekst
melakukan analisis an membuat surat ke inkes kab ttg +ermoonan kebutuan nakes ber
menga6u +aa +ermenkes ttg kom+etensi nakes
melakukan analisis an membuat surat ke inkes kab ttg +ermoonan kebutuan nakes ber
struktur organisasi tk ilengka+i gn SK ke+ala inas utk itu segera ikoorinasikan gn
+etugas blm memaami se6ara keseluruan ttg uraian tugasn0a
ilakukan t+ tk terokumentasi
ka3ian +t ilaksanakan + saat ra+at i intern +uskesmas g melam+irkan a;tar air an
evaluasi berasarkan asil ka3ian alam bentuk la+oran asil evaluasi
menga6u +aa +ermenkes no ,/#"1%< no.1!1/#"1"< no 1,(!/#"11 an no %!/#"1$
ituangkan alam +ro4l ketenagaan +uskesmas
an0a i tulis manual tk terarsi+ alam 4le
seluru serti4kat +elatian kom+etensi i arsi+kan i tata usaa
la+oran +elaksanaan +rogram terkait +elatian 0ang iikuti
membuat sk
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
22/85
+embuatan s+o/kerangka a6uan an sk sesuai engan elemen +enilaian tsb
membuat struktur organisasi utk masing# +rogram
an0a sk 0ang aa +erlu ilengka+i engan s+o
+erlu +emaaman ttg +en0usunan s+o
an0a sk 0g aa
melakukan +enokumentasian atas segala kegiatan 0ang ilaksanakan terkait komunikasi i
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
23/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
24/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
25/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
26/85
valuasi 0g ibuktikan engan okumen an notulen asil evaluasi
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
27/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
28/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
29/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
30/85
BAB.IIPuskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # " 1"
EP $ 1" 1"
EP % 1" 1"
EP 1" 1"
¨a %" " )".""*
KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"EP # 1"
EP $ " 1"
EP % " 1"
¨a 1" %" #.""*
KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1" 1"
¨a $" $" 1"".""*
KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
EP % " 1"
EP " 1"
¨a 1" " #".""*
KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1" 1"
¨a #" $" !!.!,*
KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # 1" 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
31/85
EP $ " 1"
EP % " 1"
EP " 1"
¨a 1" " #".""*
KRITERIA 3.1.. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"EP # " 1"
EP $ 1" 1"
EP % " 1"
EP 1"
EP ! 1" 1"
EP , " 1"
¨a $" ," %#.)!*
Total Skor 15"Total EP 32
APAIA! 46.##$
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
32/85
I. Pe&i&(kata& M)t) a& Ma&a/eme& Risiko *PMMR+
REKOME!%ASI
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
33/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
34/85
BAB.I0. PPuskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
¨a " ," ".""*
KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"EP 1"
¨a " " " ""*
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
35/85
KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"EP ! 1"
¨a " !" ".""*
KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
Total Skor "
Total EP 53
APAIA! ".""$
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
36/85
o(ram P)skesmas 'a&( Berorie&tasi Sasara& *PPBS+
REKOME!%ASI
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
37/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
38/85
BAB.0. KEP
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
¨a " ," ".""*
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
¨a " !" ".""*
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
39/85
KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1" ¨a " " ".""*
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
¨a " ," ".""*
KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
¨a " ," ".""*
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
40/85
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
41/85
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA 5..1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
¨a " #" ".""*
KRITERIA 5..2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
Total Skor "
Total EP 1"1
APAIA! ".""$
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
42/85
mim-i&a& a& Ma&a/eme& Pro(ram P)skesmas *KMPP+.
REKOME!%ASI
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
43/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
44/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
45/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
46/85
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
¨a " !" ".""*
KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1" ¨a " %" ".""*
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
47/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
48/85
EP ! 1"
¨a " !" ".""*
Total Skor "
Total EP 29APAIA! ".""$
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
49/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
50/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
51/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
52/85
BAB.0IPuskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA .1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
¨a " ," ".""*
KRITERIA .1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
¨a " !" ".""*
KRITERIA .1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
EP ) 1"
¨a " )" ".""*
KRITERIA .1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA .1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"EP # 1"
EP $ 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
53/85
¨a " $" ".""*
KRITERIA .2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1" ¨a " %" ".""*
KRITERIA .2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA .2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA .3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA .3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA .4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA .4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
54/85
¨a " %" ".""*
KRITERIA .4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
¨a " ," ".""*
KRITERIA .4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA .5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA .5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA .5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA .5.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
¨a " #" ".""*
KRITERIA .6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
55/85
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
EP ) 1"
¨a " )" ".""*
KRITERIA .6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA .6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
¨a " #" ".""*
KRITERIA .6.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA .6.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA .6.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA .6.. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
56/85
KRITERIA ..1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1" ¨a " " ".""*
KRITERIA ..2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
¨a " ," ".""*
KRITERIA .#.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA .9.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA .9.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA .9.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA .1".1. SKOR SKOR Maksimal
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
57/85
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA .1".2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a $" ".""*
KRITERIA .1".3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
Total Skor "
Total EP 151
APAIA! ".""$
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
58/85
I. a'a&a& Kli&is 'a&( Berorie&tasi Pasie& *KBP+.
REKOME!%ASI
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
59/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
60/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
61/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
62/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
63/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
64/85
BAB.
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA #.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA #.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
EP ) 1"
EP ( 1"
EP 1" 1"
EP 11 1" ¨a " 11" ".""*
KRITERIA #.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA #.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA #.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
65/85
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA #.1.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA #.1.. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
¨a " ," ".""*
KRITERIA #.1.#. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
¨a " ," ".""*
KRITERIA #.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
EP ) 1"
¨a " )" ".""*
KRITERIA #.2.2. SKOR SKOR Maksimal
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
66/85
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"EP ) 1"
EP ( 1"
¨a " (" ".""*
KRITERIA #.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"EP ! 1"
EP , 1"
EP ) 1"
¨a " )" ".""*
KRITERIA #.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA #.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA #.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA #.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
67/85
¨a " #" ".""*
KRITERIA #.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"EP 1"
EP ! 1"
EP , 1"
¨a " ," ".""*
KRITERIA #,3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA #.3.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA #.3.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
¨a " !" ".""*
KRITERIA #.3.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA #.3.. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
68/85
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
EP ! 1"
¨a " !" ".""*
KRITERIA #.3.#. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA #.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA #.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA #.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA #.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA #.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
69/85
EP 1"
EP ! 1"
¨a " !" ".""*
KRITERIA #.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA #.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA #.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA #.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
EP 1"
¨a " " ".""*
KRITERIA #..1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA #..2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
¨a " $" ".""*
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
70/85
KRITERIA #..3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA #..4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1"
EP $ 1"
EP % 1"
¨a " %" ".""*
Total Skor "
Total EP 12
APAIA! ".""$
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
71/85
III. Ma&a/eme& Pe&)&/a&( a'a&a& Kli&is *MPK+.
REKOME!%ASI
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
72/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
73/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
74/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
75/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
76/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
77/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
78/85
BAB.I.Pe&
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :Surveior :
KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1"
EP % " 1"
EP " 1"
EP ! " 1"
EP , " 1"EP ) " 1"
EP ( " 1"
EP 1" " 1"
¨a # 1"" #.""*
KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1"
EP # 1" 1"EP $ 1" 1"
EP % 1" 1"
EP 1" 1"
EP ! " 1"
EP , " 1"
¨a % ," !%.#(*
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"EP $ " 1"
EP % 1" 1"
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
79/85
EP 1" 1"
¨a #" " %".""*
KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"EP % " 1"
¨a 1" %" #.""*
KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
¨a " $" ".""*
KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ 1" 1"
EP % " 1"
¨a $" %" ,.""*
KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1" 1"
EP # 1" 1"
EP $ " 1"
EP % " 1"
EP " 1"
EP ! 1" 1"
EP , " 1"
EP ) " 1"
¨a $" )" $,."*
KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
EP % " 1"
¨a " %" ".""*
KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
80/85
EP 1 " 1"
EP # " 1"
EP $ " 1"
EP % " 1"
¨a " %" ".""*
Total Skor 16"
Total EP 5#
APAIA! 2.59$
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
81/85
i&(kata& M)t) Kli&is a& Keselama&ta& Pasie& *PMPK+.
REKOME!%ASI
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
82/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
83/85
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
84/85
REKAPITASI APAIA! SER
N? : alaman ini tiak +erlu iisi / iketik. Skor an Nilai akan
!O BAB TOTA SKOR
1 "
# 29"
$ 15"
% "
"
! "
, "
) "
( 16"
SKOR TOTA SKOR MAKSIMM E.P 6""
APAIA! P)skesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
#
$
%
!
,
-
8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi
85/85
BAB
mun6ul otomatis.
APAIA!
59" ".""$
9"" 32.22$
32" 46.##$
53" ".""$
1"2" ".""$
55" ".""$
151" ".""$
12" ".""$
5#" 2.59$
2"
.$
SKORMAKSIMM
E.P