FORMULIR PENDAFTARAN

CRITC COREMAP LIPI

Jalan Raden Saleh No. 43, Gedung LIPI, Jakarta Pusat 10330, Indonesia

Phone: (021) 3143080 Ext 705/706, Fax: (021) 3143082, 31927958

FORMULIR PENDAFTARAN

ToT MONITORING KESEHATAN TERUMBU KARANG DAN EKOSISTEM TERKAIT LAINNYAMAKASSAR, 24-26 MARET 2015

Data Pribadi

Nama

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Instansi

:

Jabatan

:

Alamat Kantor

:

Telp:

Email:

Alamat Rumah

:

Telp./Hp.:

Bidang*

Lingkari yang diminati, HANYA PILIH 1 BIDANG:1. Karang

2. Ikan karang

3. Megabenthos

4. Lamun

5. Mangrove

6. Sistem Informasi Geografis (SIG)

7. Sosial Ekonomi

Motivasi mengikuti pelatihan ini:

Formulir yang sudah diisi lengkap harus sampai ke Training CRITC sebelum tanggal : 13 Maret 2015

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti seluruh kegiatan pelatihan sampai selesai.

,. Maret 2015

(

)

W

P