FORMAT : DATA PEMETAAN PTK, SISWA DAN SARANA-PRASARANA SEKOLAHKeadaan Per : 30 September 2013

1. IDENTITAS SEKOLAH

a. Nama Sekolah :

b. NSS/NPSN : /

c. Jenis/Jenjang Sekolah :

d. Status Sekolah (Negeri/Swasta) :

e. Tgl & No.Izin Operasional *) :

f. Nama Yayasan *) :

g. Alamat Yayasan :

2. TENAGA PENDIDIKNo. Jumlah Guru

PNS NON PNS Jlh Peg. Ket

Bersertifikat Pendidik UKG Bersertifikat Pendidik UKG AdministTahun Lulus Belum Tahun Lulus Jumlah Tahun Lulus Belum Tahun Lulus Belum Jumlah ( PNS )

1

2

3

4

5

6

7

3. ROMBEL & SISWA DIKDAS ( TK / SD / SMP ) 4. ROMBEL & SISWA SMA / SMK

No. Jumlah Rombel/Jumlah SiswaKeterangan

No. Jumlah Rombel dan SiswaKet

Kelas Rombel Siswa Kelas Jurusan Rombel Siswa

1 I1

I

a.

2 II b.

3 III c.

4 IV d.

5 V e.

6 VI f.

5. GEDUNG / BANGUNAN 2

II

a.

No. Jenis Ruang Jumlah b.

1 Laboratorium c.

a. IPA > Fisika d.

> Kimia e.

> Biologi f.

> Matematika 3

III

a.

b. Bahasa b.

c. Elektronika c.

2 Komputer d.

3 Perpustakaan e.

4 Ruang TU/Administrasi f.

5 Ruang Guru

6 Ruang Wakasek / / / 2013

7 Musholla Kepala Sekolah

8 Aula

9 Ruang Arsip

10 Ruang Lain-Lain

NIP.

CATATAN : *) Khusus sekolah swasta

Jumlah

Belum

Jumlah

CONTOH FORMAT Lampiran I : BIODATA KEPEGAWAIAN TENAGA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANNAMA SEKOLAH :ALAMAT SEKOLAH :

No. NAMA/NIP.Ijazah Terakhir/

PENGKAT/GOLONGAN TMTSTATUS JENIS TUGAS JUMLAH TUGAS TAMBAHAN

Jurusan KEPEG. (Gr.KLS/Gr.BID. JAM PER (Yg relevan dg Jurusan/ No.HP( GT/GTT) STUDI*) MINGGU Pendididkannya) Email Pribadi

................., 2013Kepala Sekolah

NIP.

KET.**)

Catatan : *)Sebutkan Bid. Studi yang diajarkan (bagi guru Bid.studi)

**Isi No. HP dan Email