8/17/2019 Form Data Keanggotaan Ppgi 2013-2017

1/2

REKAP DATA KEANGGOTAAN PPGI

DPD PROPINSI : ……………………………………………………

NAMA KETUA DPD : ……………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT : ……………………………………………………

NO TELEPON : ……………………………………………………

NO

DPD

 JUMLAHANGGOT

A

 JUMLAH DPC

 JUMLAHANGGOTA

BERDASARKANPENDIDIKAN

 JUMLAH ANGGOTABERDASARKAN PEKERJAAN TERDAFTAR

DIKESBANGLINMAS/KEMEN

DAGRI

 JUMLAHINSTITUSIPENDIDIK 

AN(KALAUADA)

 JUMLAHMAHASISWA/

ANGGOTALUAR BIASA

(KALAU ADA)

SPR

G

D

3

D

4

SI S2 PNS NON PNS

PUSKESMA

S

RUMAH

SAKIT

RS/

KLINIK 

GIGI

LAIN

2

…………………………………………….., 20!

KETUA DPD PPGI PROPINSI ………………………………………

(……………………………………………………..)

8/17/2019 Form Data Keanggotaan Ppgi 2013-2017

2/2

 DATA PENGAJUAN NOMOR KEANGGOTAAN PPGI

DPD PROPINSI : ……………………………………………………

NAMA KETUA DPD : ……………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT : ……………………………………………………

NO TELEPON : ……………………………………………………

EMAIL : …………………………………………………..

NO

NAMADPC

NTA("#$%&%'

$')

NAMALENGKA

PANGGOT

A

L/P TEMPAT *TGL LAHIR

ALAMATLENGKAP

TAHUN LULUSPENDIDIKAN

TEMPAT PEKERJAANALAMA

SPRG D3 D

4

SI S2 PNS NON PNS

PUSKESMA

S

RUMAH

SAKIT

RS/

KLINIK 

GIGI

LAIN

2

…………………………………………….., 20!

KETUA DPD PPGI PROPINSI ………………………………………

(……………………………………………………..)