Nama Lengkap : ..

Nomor Induk Mahasiswa : .

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Fakultas/Program Studi : ./

..

Nomor Telepon & Email : /

Bangkalan, .20

()

Nama Terang

Pas Photo

(Lem secukupnya)

Catatan :

- Menyerahkan Pas Foto Hitam Putih Ukuran

3 x 4 (4 Lembar), (Berjas & Dasi)

( dibalik foto diberi Nama dan NIM)

- Melampirkan 1 lembar Foto Copy Ijasah SLTA

Pas Photo

(Lem secukupnya)

Pas Photo Pas Photo

(Lem secukupnya) (Lem secukupnya)

Telp : (031) 3011147, Fax. (031) 3011147

BLANGKO BIODATA PEMBUATAN IJASAH

(DI ISI LENGKAP DAN DITULIS DENGAN HURUF BALOK)

TAHUN AKADEMIK : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,/,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, SEMESTER : GASAL /GENAP

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Kampus UNIJOYO Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan Madura

Website : www.trunojoyo.ac.id