7/26/2019 Form Andalucia (1)

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Datos del solicitante

Apellidos y Nombre:

DNI o Pasaporte: Telfono:

Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

Correo electrnico:

Titulacin o Grado Acadmico:

Universidad de procedencia:

Caro Acadmico o Posicin !ue ocupa actualmente en la Universidad:

"eca a la !ue opta

"eca para traslado internacional "eca para astos de estancia

Datos de la estancia

Universidad de destino:

Personas con las !ue estar# en contacto:

Fechas de la estancia:

Documentos ad$untos !ue acompa%an la solicitud

"reve Curr&culum 'itae del solicitante(

Carta aval de la Universidad de orien firmada por el rector o un vicerrector

Nom)re

Caro

Acreditacin del responsa)le de la unidad acadmica de la Universidad de orien

Nom)re

Caro

Carta Aval firmada por el responsa)le de la unidad acadmica de la Universidad de destino

Nom)re

Caro

Declaracin $urada de no reci)ir otro tipo de a*uda o )eca

Nota: Toda la documentacin deber ser enviada en el momento de realizar la solicitud de la beca. La documentacinque falte deber enviarse antes de la fecha de cierre de la convocatoria. Aquellas solicitudes o documentacinenviadas fuera de plazo sern desestimadas.

Actividades a reali+ar

BECAS DE POSTGRADO

Movilidad entreUniversidades Andaluzas y Latinoamericanas

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Informacin Adicional ,Comentarios o datos !ue desee sean tenidos en cuenta por el Comit -valuador.

Fecha * Firma del /olicitante aceptando las )ases

Fecha Firma

Declaro )a$o $uramento !ue todos los datos a!u& presentados son ciertos * !ue0 en caso de !ue seanre!ueridos0 me comprometo a presentar $ustificacin documental correspondiente(

Los datos que figuran en esta solicitud sern utilizados exclusivamente para los fines de esta convocatoria, siendo destruidos unavez que se notifique la concesin de las becas.