FORM 1 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)

Pekerjaan / Pengadaan :

Yang bertandatangan dibawah ini,

N a m a : ……………………………………………

Jabatan : ……………………………………………

: ( PT . . . . . . . . . . . . . )

Alamat : ……………………………………………

Telepon dan Faximile : ……………………………………………

Email : ……………………………………………

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung-jawab.

…………,……………………..2019

PT.. ……………………………

Meterai Rp.6000,-

Tandatangan

Cap perusahaan

NAMA TERANG

(Direktur / Direktris)

PENGADAAN, INSTALASI, DAN REVISI SYSTEM FIRE HYDRANT

STASIUN DENGAN STABLING KA DI DAOP 7 MADIUN (STA.

MADIUN)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT.

KERETA API INDONESIA (PERSERO) Daerah Operasi 7 Madiun Tahun Anggaran 2019, maka dengan ini

saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan / pekerjaan tersebut diatas sampai selesai.

Bertindak untuk dan atas

nama

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN

Page 1 of 4

FORM 2 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)

Pekerjaan / Pengadaan :

Yang bertandatangan dibawah ini,

N a m a : ……………………………………………

Jabatan : ……………………………………………

: ( PT . . . . . . . . . . . . . . )

Alamat : ……………………………………………

Telepon dan Faximile : ……………………………………………

Email : ……………………………………………

…………,……………………..2019

PT.. ……………………………

Meterai Rp.6000,-

Tandatangan

Cap perusahaan

NAMA TERANG

(Direktur / Direktris)

*) Pilih Salah Satu

PENGADAAN, INSTALASI, DAN REVISI SYSTEM FIRE HYDRANT

STASIUN DENGAN STABLING KA DI DAOP 7 MADIUN (STA.

MADIUN)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah kekayaan bersih perusahaan kami, sebesar Rp……… (terbilang

: ………................…………………………………) berdasarkan laporan keuangan komprehensif satu tahun

(12 bulan) terakhir tahun 2017*) atau 2018*) dengan periode tahun sebelumnya yang telah diaudit oleh Kantor

Akuntan Publik (KAP) yang terdaftar di Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) dan atau

mempunyai ijin usaha yang diterbitkan oleh Kementerian Keuangan Republik Indonesia.

Betindak untuk dan atas

nama

SURAT PERNYATAAN

MEMENUHI KEKAYAAN BERSIH YANG DIPERSYARATKAN

Page 2 of 4

FORM 3 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)

…………,……………………..2019

PT.. ……………………………

Meterai Rp.6000,-

Tandatangan

Cap perusahaan

NAMA TERANG

(Direktur / Direktris)

Page 3 of 4

FORM 4 : (Diisi dan diserahkan saat mengambil dokumen pengadaan)

Pekerjaan / Pengadaan :

Yang bertandatangan dibawah ini,

N a m a : …………………………………………

Jabatan : …………………………………………

: (PT / CV . . . . . . . . . . . . . )

Alamat : …………………………………………

Telepon dan Faximile : …………………………………………

Email : …………………………………………

NILAI

KONTRAK

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………,……………………..2019

PT ……………………………

Materai Rp.6000,-

Tandatangan

Cap perusahaan

NAMA TERANG

(Direktur / pimpinan / Ketua)

6.

3.

5.

4.

1.

2.

SURAT PERNYATAAN JUMLAH PAKET SESAAT

PENGADAAN, INSTALASI, DAN REVISI SYSTEM FIRE HYDRANT

STASIUN DENGAN STABLING KA DI DAOP 7 MADIUN (STA.

MADIUN)

NO NAMA PEKERJAANPEMBERI

KERJA

MASA

PELAKSANAAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat mendaftar pada pekerjaan ini, perusahaan kami sedang

melaksanakan pekerjaan :

Bertindak untuk dan atas

nama

Page 4 of 4