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OKLAHOMA DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES

Evaluación Uniforme Comprensiva, Parte III Evaluación Médica (Nivel del Cuidado)

Información de la evaluación. (Evaluador) Adjunte la Forma 02HM001S completada, Evaluación Uniforme Comprensiva, Parte III, Entrada y Remisión. Los números en los paréntesis se dirigen a números de artículos en el Manual de Oklahoma de la Autoridad del Cuidado a Largo Plazo (OLTCA).

(1) Nombre del consumidor Fecha

Número del seguro social (2) Número del caso Número de identificación único (ID)

(3) Ubicación de: evaluación reexamina residencia del consumidor hogar de ancianos hospital

hogar del pariente ción

otro, especifique Cuestionario del estado mental (MSQ) (Evaluador) Escriba respuestas a las preguntas. No asigne una nota hasta que la sección este completa. Cuente un error por cada respuesta incorrecta hasta los errores máximos para el artículo. Ninguna respuesta se cuenta como una respuesta incorrecta. (4) (Diga) Voy a leerle una lista de preguntas. Estas son preguntas que se usan a menudo en este tipo de entrevistas y se las hacemos en la misma forma a todos.Algunas son fáciles y algunas pueden ser difíciles. Vamos a comenzar con el año actual.

Pregunta Respuesta Errores

máximos Resultado Valor Resultado valorado

¿Qué año es ahora? 1 X 4 =¿Qué mes es ahora? 1 X 3 =

(Diga) Voy a darle el nombre y dirección de un hombre para memorizar y le preguntaré repetir la frase mas tarde. Frase de memoria: John Brown, 42 Market Street, Chicago Obtenga tres repeticiones correctas del consumidor, frase por frase o palabra porpalabra, si es necesario antes de continuar. (Pregunte) ¿Sin ver a un reloj, que hora es? (dentro de una hora)

La hora es: Respuesta: 1 X 3 = 0

Revised 2-15-2007 02HM003S (AG-2-SV, Part III) Page 1 of 28 Las traducciones de cualquier material a otro lenguaje que no sea el inglés tienen únicamente el propósito de ofrecer la comodidad al público que no lee el inglés. Nosotros hemos intentado proveer una traducción exacta del material original en inglés, pero debido a las dificultades de la traducción pueden existir algunas diferencias. El documento original escrito en inglés será el mismo número de

documento con la exepción de tener una E como indicador.

02HM003S (AG-2-SV, Parte III) Evaluación Uniforme Comprensiva, Parte III 02HM003S (AG-2-SV, Parte III) Evaluación Uniforme Comprensiva, Parte III

(Diga) Cuente hacia atrás desde el 20 al 1. Indique los números que faltan o fuera de orden. Marque / para correcto y x para incorrecto.

2 X 2 = 0

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

(Pregunte) Diga los meses en orden reversa. Para la facilidad en resaltos, comience con el mes de Diciembre. Indique los meses que faltan o que están fuera de orden. Marque / para correcto y x para incorrecto. 2 X 2 = 0

díc nov oct sep ago jul jun may abr mar feb ene

(Pregunte) Ahora, repite la frase de memoria.Recuérdele al consumidor si necesario: Era John Brown…Escriba la respuesta del consumidor en la línea de abajo para el resultado.

Puntos de error John Brown 42 Market Street Chicago (1) (1) (1) (1) (1)

Respuesta: 5 X 2 = 0

Error máximo del valor del resultado = 28 Error del resultado valorado total 0

Evaluación de salud. (1) Marque fuente de la información usada para la Evaluación Médica:

Consumidor Revisión de archivo Otro, especifique Condiciones de la salud.

(2) (Pregunte) ¿Usted tiene alguna condición de salud, y como le afecta? ¿Le ha dicho un doctor que usted tiene alguno de los siguientes problemas de salud o los síntomas de problemas de salud?

Lea las condiciones de salud al consumidor.

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Evaluación Uniforme Comprensiva, Parte III 02HM003S (AG-2-SV, Parte III) Evaluación Uniforme Comprensiva, Parte III 02HM003S (AG-2-SV, Parte III)

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Núm

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Alergias (droga/piel/etc.), tipo: Amputación, sitio: Anemia, tipo: Artritis, tipo: Asma, tipo: AutismoÚlcera por decúbito(s), fase de decúbito:

Problemas de la vejiga/riñón (UTI, etc.) Desorden de la sangre, tipo: Trauma cerebral Huesos rotos, tipo, sitio: Cáncer, tipo: Parálisis cerebral Incapacidad de estudio CognitivoFibrosis Cística Deshidratación Demencia (ALZ, OBS, etc.), tipo: Diálisis, tipo: Diabetes, tipo: MareoDesorden alimentario, tipo: Enfisema (COPD, etc.) Caídas (año pasado): Problemas de la vesícula (cálculo biliar,etc.)Problemas de audiciónProblemas del corazón (CHF, MI, etc.), tipo: Presión alta (hipertensión), tipo:Virus de inmunodeficiencia humano HIV/SIDA Desorden hormonal, tipo: Desorden intestinal, especifica

Revised 2-15-2007 Page 3 of 28 Las traducciones de cualquier material a otro lenguaje que no sea el inglés tienen únicamente el propósito de ofrecer la comodidad al público que no lee el inglés. Nosotros hemos intentado proveer una traducción exacta del material original en inglés, pero debido a las dificultades de la traducción pueden existir algunas diferencias. El documento original escrito en inglés será el mismo número de


02HM003S (AG-2-SV, Parte III) Evaluación Uniforme Comprensiva, Parte III


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o Condiciones de salud

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Núm

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Problemas del hígado (cirrosis, hepatitis, etc.),tipo: Lupus Enfermedad mental, tipo: Retraso mental Migrañas Problemas de estado de animo o de conducta Esclerosis múltiple Distrofia muscular Osteoporosis Parálisis, sitio: Enfermedad de Parkinson Pulmonía Polio/post-polio síndrome Potasio/sodio desequilibrio (electrólito) Desorden de ataque repentino (epilepsia, etc.) Culebrilla (herpes zóster) Enfermedades de la piel, especifique:

Problemas durmiendo Espina bífida Herida médula espinal Embolia cerebral Problemas de la tiroides (Graves, mixedema, etc.), tipo:Tuberculosis Ulceras, tipo y sitio Problemas de visión (catarata, glaucoma, etc., Tipo: Otro, especifique:Abuso de drogas, tipo:

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Notas:

Uso de drogas, alcohol, y tabaco. (3) (Pregunte) ¿Usted usa alguna substancia recreativa? Por ejemplo, marihuana, LSD, crack, cocaína, barbitúricos, drogas de diseño, o inhalantes.

Usos. Especifique frecuencia: No usa. Usado en el pasado. Especifique cuando dejó de usarlas:

(4) (Pregunte) ¿Usted toma bebidas alcohólicas, inclusive cerveza y vino? Bebe alcohol. (Pregunte)¿Más o menos, cuanta cerveza, vino, u otras bebidas

alcohólicas toma usted? Especifique frecuencia:

Nunca toma alcohol. Usado alcohol en el pasado. Especifique cuando dejó de usarlo:

(5) (Pregunte) ¿Usted fuma, o mastica tabaco? Sí (Pregunte) ¿Cuánto usa por día? No Usado tabaco en el pasado. Especifique cuándo dejó de usarlo:

(6) (Evaluador) ¿Usted está preocupado sobre el uso de substancias, de alcohol, o de tabaco por parte del consumidor? Sí No Describa porqué: Secciones de los comentarios y condiciones únicos al consumidor con respecto ha lascondiciones de salud por drogas, alcohol, y uso tabaco: (7) Uso de medicamento. Medicinas actuales, medicinas de la refrigeradora, y drogas sin prescripción, tal como aspirina, vitaminas, laxantes, remedios de hogar, productos de yerba, y contraceptivos.

Nombre Dosis Frecuencia Médico Fecha de

medicamento

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Nombre Dosis Frecuencia Médico Fecha de

medicamento

(8) La farmacia usada por el consumidor. Si existen más de una, apunte las otras en loscomentarios.

Nombre Número de teléfono

Dirección

(9) (Pregunte) ¿Cómo recuerda cuándo tomar sus medicamentos? No lea la lista. Marque la respuesta y especifique quien se los entrega.

Encargado/a del cuidado da Sigue las indicaciones en la etiqueta o las ordenes del doctor Contenedor plástico de pastillasCalendario o diario Cartón de huevos, sobres Otro, especifique:

(10) (Evaluador) Marque si contestó sí. Estoy preocupado que el consumidor: no está tomando sus medicinas en el tiempo correcto no está tomando el número apropiado de medicamentos está tomando medicamentos prescritos para otros no está consiguiendo Rx correctamente no está consiguiendo las necesidades médicas reconsideradas no está consiguiendo los medicamentos debido al costo está siendo afectado por otros efectos de la droga está tomando prescripciones de demasiados médicos está utilizando medicamentos vencidos está rechazando tomar sus medicamentos tiene otros problemas de medicación, especifique:

Los comentarios e implicaciones del plan de servicio:

Utilización médica. (11) (Pregunte) ¿En los ÚLTIMOS SEIS MESES usted ha visto a un doctor (el asistente del médico o el practicante de enfermero, el oculista, el doctor de pie, el dentista, o el examen de

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Evaluación Uniforme Comprensiva, Parte III 02HM003S (AG-2-SV, Parte III)


audición), ha sido admitido a un hospital, o ha ido a la sala de emergencia? Sí, complete abajo No No se

Nombre de médico/hospital/ER Fecha ¿Cuánto tiempo?

Razón porvisita/admisión

(12) ¿Usted fue alguna vez un residente de un hogar de ancianos, RCF, o un lugar similar? Sí, complete abajo No No se

Fecha cuando fue internado

Fecha cuando fue dado de baja

Nombre de centro (RCF, NF, SNF, ICF-MR)

Razón por admisión

Equipo especial y aparatos de asistencia. (13) (Pregunte) ¿Usted tiene o necesita cualquiera de los siguientes equiposespeciales o aparatos?

Equipo/ aparato de asistencia

Tiene y usa

Tiene, pero no usa

Necesita pero no tiene

Prótesis, tipo: Bastón AndadorSilla de ruedas, tipo: Braguero, pierna/espalda:Aparto de audio LentesLentes de contacto DentadurasRespuesta de la alerta de emergencia (EAR) Cama de hospitalInodoro al lado de la cama Equipo para bañarseAparatos de transferencia Equipo de adaptación para comerArtículos médicos de uso limitado Otro, especifique:

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Tratamientos y terapias médicos (14) (Pregunte) ¿Usted con regularidad recibe cualquiera de los tratamientos médicos siguientes?

Tratamiento Médico Sí No Frecuencia

Venda de gasa aséptico Tratamiento de úlcera por decúbitos Rehabilitación de intestino/vejiga Terapia de impacción del intestino Cuidado de catéter, tipo:

Diálisis (tipo): Fluidos de IV Medicinas de IV Terapia de insulina Irrigación de lesión Cuidado de ostomía, tipo:

Oxígeno Tratamiento resp., tipo:Aspiración Alimentación en tubo, tipo:

Terapia física Terapia laboral Terapia del habla Terapia respiratoria Otro, especifique:

Comentarios en las terapias y el tratamiento médico y las implicaciones del plan de servicio:



0

0 0


(15) (Evaluador) Documente el diagnóstico del consumidor.

Diagnóstico DRG-codePrimario :Secundario:

Nutrición. (16) (Pregunte) ¿Diría que su apetito es bueno, justo, o pobre?

Bueno (0) Justo (2) Pobre (6) Resultado:

(17) ¿Peso y altura actual? Peso Altura

(18) (Pregunte) ¿Ha subido o perdido una significante cantidad de peso en los últimos seis meses? 10% cambio sin intención es significativo.

Sí (4) Aumento: libras No (0) Perdida: libras Resultado:

(19) ¿Usted tiene algún problema que le hace difícil comer?

Apunte resultado. Por ejemplo, usted tiene: Sí No

problemas de la boca o dentales (4) (0) problemas para pasar la comida (4) (0) náusea/vómito (4) (0) Problemas de probar (0) (0) problemas comiendo ciertas comidas (0) (0) alergias a la comida (0) (0) cualquier otros problemas comiendoDescriba:

(0) (0)

Total:




0

0

0


(20) ¿Está en una dieta especial que el doctor le dijo que siga?

Ninguna (0) 1 Dieta (4) 2 dietas o más (6)

¿Está siguiendo la dieta? Sí No Marque si usted está en una de las dietas de abajo:

Sodio bajo (sal) Colesterol/grasa baja Azúcar baja Suplemento calórico Otra dieta especial recetada, especifique:


(21) (Evaluador) ¿El consumidor toma tres o más drogas precitas o sin receta médicadiariamente?

Sí (2) No (0)

Brevemente describa qué es lo que el consumidor normalmente come y bebe durante el día típico, incluyendo los fines de semanas. Apunte una marca por cada servida que el consumidor come y bebe en un día típico. NO agregue estos resultados en el totalresultado de nutrición.

Tipo de comida y bebida Desayuno Almuerzo Cena Merienda Total Fluidos Grasas, aceites, dulces Leche, yogurt, queso Fruta Carne, pollo, pescado, frijoles secos, huevos, nueces Vegetales Pan, cereal, arroz, pasta

Especifique cualquier dieta religiosa o voluntaria practicada:

Resultado de nutrición total

(22) Evaluación subjetiva sobre la salud. (Pregunte) Sobre todo, ¿usted considera su salud excelente, buena, justa, o pobre? (Evaluador) Marque el resultado: Excelente (0) Buena (5)

Justo (15) Pobre (25)



0


(Pregunte) ¿Qué lo hace sentir así? (Documente su respuesta)

Evaluación subjetiva del resultado total de salud

(23) (Evaluador) Clasifique las habilidades del habla y comunicación del consumidor basado en su desempeño en la entrevista: Hablando.

Habla claramente con los demás del mismo lenguaje Algún defecto en el habla/usualmente consigue dar el mensaje Incapaz de hablar claramente/no habla

Comunicación. Transmite/recibe información Capacidad limitada Casi o totalmente incapaz de hablar

(24) Evaluación de la salud. Decisión clínica, pertinente a la evaluación de la Salud. Marque el nivel de riesgo y documente porqué.

riesgo bajo riesgo moderado riesgo alto

Los comentarios e implicaciones del plan de servicio - Resumen:




Evaluación funcional – ADLs. (1) Marque las fuentes de información usadas para la sección de la evaluación Funcional.

Consumidor Otro, especifique: Para la evaluación inicial: Apunte en la última columna la ayuda necesaria además de la que ya está en lugar. Sea específico sobre tareas necesarias y frecuencia. Para reevaluación: Indique en la última columna si los servicios tienen que ser aumentados, disminuidos, o permanecer en el mismo nivel. Lea todas las opciones antes de anotar una respuesta. Claves de asistencia: 1 = Cónyuge 2 = Niños 3 = Amigo 4 = Otro pariente 5 = Agencia 6 = Iglesia 7 = Voluntario 8 = Pago privado Clave de nivel de asistencia necesitada: 0 = no asistencia 2 = Alguna asistencia/supervisión 3 = No lo puede ser

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (ADLs)

Diría que usted necesita ayuda:

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(2) vistiéndose. Incluye quitándose la ropa, poniéndose la ropa, abrochándose, y poniéndose los zapatos.

(3) arreglándose. Incluye peinándose el pelo, lavándose la cara, afeitándose, y espillándose los dientes.

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(4) bañándose. Incluye abrir el agua, tomándose un baño o duchándose, y lavándose todas las partes de su cuerpo, incluyendo su pelo.

(5) comiendo. Incluye comiendo, bebiendo del vaso, y cortando comidas.

(6) transfiriéndose. Incluye entrando y saliendo de la bañadera, cama, silla, sofá, vehiculo, etc.

(7) movilidad. Moviéndose, hasta con un bastón o andador o usando una silla de ruedas. La independencia se refiere a la capacidad de andar o moverse en distancias cortas. No incluye usando las escaleras; puede referirse al historial de caídas.

(8) escaleras. Capacidad de usar cualquier escaleras que afectan sus actividades diarias tres o más veces a la semana, en ambas su hogar y en la comunidad.

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(9) haciendo del baño. ¿Qué tan bien puede usar baño? La independencia incluye ajustarse la ropa, sentándose y levantándose del inodoro, y manteniéndose limpio y seco. Si los accidentes ocurren y el consumidor lo administra solo, cuente como No asistencia. Si los recordatorios son necesarios, cuente como alguna asistencia/supervisión.



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(10) control de vejiga. ¿Qué tan seguido tiene accidentes de la vejiga?

Nunca (0) Ocasionalmente (2) A menudo (3) Siempre (4)

Marque un resultado:

(11) incontinencia. ¿Usted usa toallas de incontinencia o usa programas de entretenimiento?

Sí (Pregunte la pregunta de abajo)No (Ignore la próxima pregunta) cojín/diminuto

orinal/bacín catéter programas de entrenamiento

ostomía

Especifique el tipo de entrenamiento:

(12) ¿Usted necesita asistencia para cambiarse las toallas o aparatos o administrar los programas de entrenamiento?

TotalesResultado total del ADL La cuenta de impedimento de ADL




Evaluación Funcional – IADLs. Para la evaluación inicial: Apunte en la última columna la ayuda necesaria además de la que ya está en lugar. Sea específico sobre tareas necesarias y frecuencia. Para reevaluación: Indique en la última columna si los servicios tienen que ser aumentados, disminuidos, o permanecer en el mismo nivel. Lea todas las opciones antes de anotar una respuesta. Claves de asistencia: 1 = Cónyuge 2 = Niños 3 = Amigo 4 = Otro pariente 5 = Agencia 6 = Iglesia 7 = Voluntario 8 = Pago privado Clave de nivel de asistencia necesitada: 0 = no asistencia 2 = Alguna asistencia/supervisión 3 = No lo puede ser

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE VIVIR

DIARIAS (IADLs) Dirías que usted necesita ayuda a:

No

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justificar el resultadode 2 o más


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(13) contestar el teléfono. Identificar el signo y usar el equipo para responder efectivamente al llamador, etc. Incluye el uso de un amplificador o equipo especial. (14) hacer una llamada telefónica. Seleccionar y marcar números para llamar a personasdeseadas. Usa el equipo para comunicar efectivamente el propósito de la llamada. Incluye sistemas de llamadas programadas.






No

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(15) ir de compras o hacer recados.Hacer compras de alimentos y otras cosas que usted necesita. No incluye yendo a y regresar de la tienda. Incluye haciendo listas, seleccionando artículos necesarios, leyendo etiquetas, alcanzando, completando la compra, etc. (16) ir a sitios. Arreglando y usando el transporte local o conduciendo a sitios más lejos de la distancia para andar a pie, para ir a sitios adonde usted tiene que ir.(17) preparar comida. Preparando sándwiches, comidas frías o cocinadas, cenas de TV, etc., para que usted no pase el hambre. No se refiere a la calidad de contenido nutricional alimenticio. (18) lavar la ropa. Usar detergente, metiendo y sacando la ropa de la lavadora y secadora, prendiendo y apagando la lavadora y secadora, o si no lavando y secando, separando, doblando, guardando en su sitio, etc.



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0




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(19) manteniendo el hogar. Incluye sacudir, pasar la aspiradora, barrer, etc. NO incluye la lavar ropa.(20) hacer tareas pesadas.Ventanas, moviendo muebles, manteniendo general del hogar, trabajo en el jardín. No incluye lavar la ropa.(21) tomar los medicamentos.Capacidad de obtener, recordar, y tomar su propia medicación en dosis y métodos correctos. (22) administración del dinero. Solamente se refiriere a su propio dinero. Pagando fracturas, balanceando la chequera, contando el cambio, quedándose dentro de sus recursos financieros, etc.

Totales

Resultado total de IADL La cuenta de impedimento del IADL

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mismo número de documento con la exepción de tener una E como indicador.

Evaluación Uniforme Comprensiva,Evaluación Uniforme Comprensiva, Parte III 02HM003S (AG-2-SV, Parte III)

Apoyo del consumidor y recursos sociales. (1) Marque la fuente de información usada para el apoyo del consumidor y recursos sociales.

Consumidor Otro, especifique Para la evaluación inicial: Apunte en la última columna la ayuda necesaria además de la que ya está en lugar. Sea específico sobre tareas necesarias y frecuencia. Para reevaluación: Indique en la última columna si los servicios tienen que ser aumentados, disminuidos, o permanecer en el mismo nivel. Lea todas las opciones antes de anotar una respuesta. Claves de asistencia: 1 = Cónyuge 2 = Niños 3 = Amigo 4 = Otro pariente 5 = Agencia 6 = Iglesia 7 = Voluntario 8 = Pago privado Clave de nivel de asistencia necesitada: 0 = no asistencia 2 = Alguna asistencia/supervisión 3 = No lo puede ser

(2) APOYO DEL CONSUMIDOR Usted recibe asistencia de: Sí No

Nombre y número de teléfono del asistente

Cla

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un Professional de salud, tal como RN, terapéutico, hospedería, especifique:

servicio de cuidado de adultos durante el día. comidas entregadas al hogar.

cualquier otro tipo de asistencia, tal como alivio, especifique:



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0

0


Recursos sociales. (3) ¿El consumidor vive solo? Sí (6) No (0) (4) (Pregunte) ¿Existe alguien que puede quedarse con usted si lo necesita o si se enferma? Sí (0), llene por completo abajo No (6)

Nombre Parentesco con el consumidor Número de teléfono

(5) ¿Si usted no podría continuar viviendo en su ubicación actual, usted tiene algunaidea sobre dónde viviría usted?

Hogar Hogar de crianza temporal para adultos Hogar pequeño (apartamento, casa de traila) Hogar de ancianos Hogar de parientes, especifique: Otro, especifique Centro de cuidado residencial u hogar de grupo No se Vivienda de asistencia

(6) ¿Existe alguna persona con quien usted puede hablar cuando tiene un problema? Sí (0), llene por completo abajo No (4)

Nombre Parentesco con el consumidor

(7) ¿Usted tiene una mascota? Sí, especifique: No (8) ¿Qué tan seguido habla con sus amigos, parientes, u otros en el teléfono, ellos le llaman o usted les llama?

Una vez al día o más (0) 1 - 3 veces al mes (3) 2 - 6 veces a la semana (1) Menos de una vez al mes (4) Una vez a la semana (2) No teléfono (4)


Los comentarios:

(9) ¿Qué tan seguido pasa el tiempo con alguien quien no vive con usted? ¿Usted va a verlos o ellos vienen para visitarlo, o ustedes hacen cosas juntos, en el hogar o fuera del hogar?

Una vez al día o más (0) 1 - 3 veces al mes (3) 2 - 6 veces a la semana (1) Menos de una vez al mes (4) Una vez a la semana (2)




0

0


Los comentarios:

(10) ¿Cuáles actividades o intereses le gustan?

(11) ¿Puede asistir a los servicios o practicar su religión tan a menudo como usted le gustaría? Sí No N/A Nombre de iglesia/sinagoga: Persona de contacto: Apuntes:

Resultado total de recursos sociales


Salud Mental. (1) Marque la fuente de información usada para la salud Mental.

Consumidor Otro, especifique:(2) ¿Existe alguna indicación que el consumidor tiene un problema de salud mental actual? Sí No Si contestó sí, describa: (3) (Pregunte) ¿Ha recibido usted actualmente, o anteriormente servicios de salud mental u orientación? Sí, llene por completo abajo No

Nombre del proveedor Número de teléfono

Comentarios:

Bienestar emocional. (4) (Pregunte) Tengo algunas preguntas sobre cómo usted se ha estado sintiendodurante el último mes.

• ¿Usted está satisfecho con su vida? Sí No • ¿Usted ha estado sintiéndose en buenos espíritus? Sí No • ¿Usted ha estado deprimido o muy infeliz? Sí No • ¿Usted ha estado muy ansioso o nervioso? Sí No • ¿Usted ha tenido dificultad durmiendo? Sí No • ¿Usted ha visto o ha oído cosas que otras personas no ven u oyen? Sí No • ¿Usted ha tenido pensamientos serios sobre dañar a alguien? Sí No



• ¿Usted ha tenido pensamientos serios sobre dañarse o suicidarse? Sí No • ¿Alguien conspira contra usted? Sí No


Evaluación de la memoria. (5) (Pregunte) Me gustaría preguntarle algunas preguntas sobre su memoria ycapacidad de encontrar las cosas. ¿En el último mes usted ha:

• tenido algunos problemas con su memoria? Especifique: Sí No

• perdido artículos con frecuencia, como su monedero, cartera, o lentes? Sí No • fallado en reconocer a miembros de su familia/amigos? Sí No • perdido su camino alrededor de la casa. Por ejemplo, no puede

encontrar el dormitorio o el baño? Sí No • olvidado apagar le estufa? Sí No

Comentarios/implicaciones del plan de servicio:

(6) (Evaluador) En su opinión, el consumidor: • parece estar deprimido, solo o peligrosamente aislado? Sí No • deambula del hogar u otros sitios por ninguna razón evidente? Sí No • necesita supervisión? Si contestó sí, especifique cuánta, tal como constante, o

solamente en la noche. Sí No • a representado un peligro a sí mismo u otros? Sí No • muestra la posibilidad de ideas de suicidas? Sí No • demuestra significantes problemas de memoria? Sí No • muestra otros problemas de conducta, especifique:


(7) El consumidor requiere: Intervención de inmediato Referencia de salud mental



0


Ninguno Documente porqué o quien, si intervención de inmediato se necesita:

Evaluación del ambiente. Evaluación subjetiva sobre el ambiente. (1) (Solamente pregunte al consumidor) ¿Esta preocupado sobre la seguridad en su hogar o vecindario? Sí No Si contestó sí, se requiere un comentario:

(2) (Evaluador) Indique área(s) específica(s) en la(s) que existen potenciales problemas de seguridad o problemas de accesibilidad para el consumidor.

Daños estructurales/pisos peligrosos Barreras para tener acceso, incluyendo escalones y escaleras Peligros eléctricos Peligros de Incendio/equipo de seguridad Condiciones/olores no sanitarios Insectos u otros parásitos Iluminación pobre Agua/Agua caliente insuficiente Calefacción/aire acondicionado insuficiente Ir de compras Transportación Teléfono Vecindario peligroso Incapaz de evacuar en emergencia

Área de problema: Ambiente – opinión clínica.

No existe riesgo (0) Riesgo bajo (5) Riesgo moderado (15) Riesgo alto (25)

El resultado total del ambiente

Documente porqué:Comentarios:

Nombre del dueño de la casa o apartamento Número de teléfono

Nombre del trabajador del jardín/reparos del hogar Número de teléfono




Evaluación del encargado/a del cuidado (1) ¿Ayuda en base regular un encargado del cuidado informal al consumidor?

Sí, llene por completo esta sección. No, vaya a Recomendaciones. Nombre Parentesco

Dirección Número de teléfono

Solo para el encargado del cuidado: (2) (Pregunte) ¿Cuánto tiempo ha asistido a (nombre del consumidor)? años

meses (3) ¿Qué tan seguido asiste usted a (nombre del consumidor)? Usted diría que usted asiste:

cada día menos de una vez a la semana varias veces a la semana nunca por lo menos una vez a la semana no se

(4) ¿Qué tipo de asistencia usted da a (nombre del consumidor)? Si el encargado del cuidado dio la información en las Secciones ADLs/IADLs y elApoyo al Consumidor y los Recursos Sociales, verifique y apunte aquí y vaya a la próxima pregunta.

Usted ayuda al consumidor a: Sí No Comentarios Cuidado personal – asistencia con bañarse, vestirse, usando el inodoro, entrar y salir del baño, y dándole de comer Manteniendo el hogar – la asistencia con preparación de comida, la limpieza ylavar la ropa Transportación Las compras y recados Supervisión para la seguridad Administración del dinero Otro, especifique:

(5) ¿Esta empleado? Tiempo-completo Tiempo-parcial No trabaja

(6) ¿Si usted fuera de pronto incapaz de proporcionar el cuidado, quien tomaría su lugar? Nadie Otro, especifique:

(7) Usted diría que su propia salud es: excelente buena, justa pobre



(8) Considerando la asistencia que usted proporciona para, (nombre del consumidor), me gustaría preguntarle si varios aspectos de su vida se han mejorado, se han mantenido igual, o han empeorado desde que usted comenzó a proporcionar el cuidado. Vamos a comenzar con...

Mejor Igual Peor No se Relación con (nombre del consumidor) Relación con otros miembros de la familia Relación con amigos Su salud Su trabajo, si aplicable Su estado emocional

(9) ¿Existe algo que lo hace difícil para que usted pueda administrar el cuidado? Sí No

Si contestó sí, describa:

(10) ¿Usted (el encargado del cuidado) necesita capacitación o servicios? Sí No Si contestó sí, describa:

Comentarios:

(11) (Evaluador) ¿Proporcionando el cuidado al consumidor ha sido un problema para el encargado del cuidado?

Muchísimo problema Algún problema Ningún problema (12) ¿Qué tan probable es que (el cuidador) seguirá proporcionando el cuidado al consumidor?

Muy probable Algo probable No es probable Comentarios sobre el encargado del cuidado e implicaciones del plan de servicio:

(13) Apoyo al consumidor – opinión clínica. Marque el nivel de necesidad del consumidor para los servicios adicionales.

Muy bajo Bajo Moderado AltoJustifique apoyo informal:

Justifique apoyo formal:



0 0 0

0


Recomendaciones. Matriz de resultados

Dominio Alinear Resultado Alinear Resultado Alinear ResultadoFuncionamiento cognitivo (MSQ)

(0 - 6) (7 - 11) (12 - 28)

Evaluación de salud – opinión clínica

(5) (15) (25)

Nutrición (0 - 8) (9 - 11) (12 - 30)

Evaluación de salud subjetiva

(0, 5) (15) (25)

Funcional - ADL (cuenta: )

(0 - 2) (3 - 9) (10 - 31)

Funcional - IADL (cuenta: )

(0 - 2) (3 - 11) (12 - 30)

Apoyo al consumidor – opinión clínica

(0, 5) (15) (25)

Recursos sociales (0 - 6) (7 - 14) (15 - 24)

Ambiente – opinión clínica

(0, 5) (15) (25)

Subtotales

Resultado total

Todos los alinearos resultados de riesgo, marque uno: Bajo (0 - 44) Moderado (45 - 116) Alto (117 - 243) Cumple criterios extendidos para le ventaja

¿El consumidor va camino a casa? Se refiere a la Forma 02HM001S, Evaluación Uniforme Comprensiva, Parte 1. Sí No Debería de ser referido el consumidor para:

• evaluación/servicios de la salud física? Sí No • evaluación/servicios de la salud mental? Sí No

¿La anulación del asesor fue usado para cualquiera de los dominios? Sí No Si contestó sí proporcione justificación por escrito.



(1) Alternativos. Marque todas las alternativas que fueron discutidas con el consumidor y el encargado del cuidado.

a. El hogar con serviciosb. El hogar sin serviciosc. Vivienda de asistencia, RCF, u hogar de crianza temporal para adultos

con servicios d. Vivienda de asistencia, RCF, u hogar de crianza temporal para adultos

sin servicios adicionales e. Centros residenciales de salud mental f. El hogar de ancianos g. Cuidado de descanso a corto plazo h. Permanencia en hogar de ancianos a corto plazo con intención de volver al

hogar con los servicios i. Centro de servicios del desarrollo (ICF/MR)/renuncia j. Consumidor rechaza servicio – colocación en NF, SNF, ICF/MR k. Consumidor rechaza servicio – permanece en la comunidad l. Atención prestada durante el día para ancianos m. El ventaje (Advantage)n. Otro: o. Indeciso

(2) Recomendaciones. En su opinión, el consumidor:

tiene potencial comunitario: bajo moderado alto

requiere cuidado en un hogar de ancianos en base temporal pero potencial comunitario existe. requiere cuidado en un hogar de ancianos.

Recomendar, escoja una clave de la lista de Alternativos de arriba: Opciones del consumador: Opciones de la familia/encargado del cuidado:Recomendación del evaluador:

Nombre del evaluador La agencia/el programa Fecha




Recomendaciones de la enfermera del área. Documente porqué servicios aprobados/servicios de ambiente no son los que el asesor de enfermera del OKDHS recomendó:

Firma de la enferma del área Fecha


Información de la evaluación.(Evaluador) Adjunte la Forma 02HM001S completada, Evaluación Uniforme Comprensiva, Parte III, Entrada y Remisión. Los números en los paréntesis se dirigen a números de artículos en el Manual de Oklahoma de la Autoridad del Cuidado a Largo Plazo (OLTCA).Cuestionario del estado mental (MSQ)Error máximo del valor del resultado = 28

Evaluación de salud.Condiciones de la salud.Uso de drogas, alcohol, y tabaco.Utilización médica.Equipo especial y aparatos de asistencia.Tratamientos y terapias médicos(15) (Evaluador) Documente el diagnóstico del consumidor.Nutrición.náusea/vómito

Resultado de nutrición total(22) Evaluación subjetiva sobre la salud.Hablando.Comunicación.

Evaluación funcional – ADLs.Evaluación Funcional – IADLs.ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE VIVIR DIARIAS (IADLs)

Apoyo del consumidor y recursos sociales. Recursos sociales.

Salud Mental.Bienestar emocional. Evaluación de la memoria.

Evaluación del ambiente. Evaluación subjetiva sobre el ambiente.

Evaluación del encargado/a del cuidado(13) Apoyo al consumidor – opinión clínica.

Recomendaciones.(1) Alternativos.(2) Recomendaciones.Recomendar, escoja una clave de la lista de Alternativos de arriba:Recomendaciones de la enfermera del área.

1 Nombre del consumidor: Fecha: Número del seguro social 2: Número del caso: Número de identificación único ID: evaluación: Offresidencia del consumidor: Offhogar de ancianos: Offhospital: Offreexaminación: Offhogar del pariente: Offotro, especifique: Offundefined: Qué año es ahora: Qué mes es ahora: La hora es: Respuesta: 1_3: díc: nov: oct: sep: ago: jul: jun: abr: feb: ene: 42: Puntos de error, Row 1: Respuesta_2: 1 Marque fuente de la información usada para la Evaluación Médica: OffRevisión de archivo: Offundefined_2: OffOtro, especifique: Revisado, Row 1: Alergias drogapieletc, tipo: Amputación, sitio: undefined_37: Anemia, tipo: undefined_38: Artritis, tipo: undefined_39: Asma, tipo: undefined_40: undefined_41: undefined_42: Problemas de la vejigariñón UTI, etc: undefined_43: Desorden de la sangre, tipo: undefined_44: Huesos rotos, tipo, sitio: undefined_45: undefined_46: Cáncer, tipo: undefined_47: undefined_48: undefined_49: undefined_50: Demencia ALZ, OBS, etc, tipo: undefined_51: undefined_52: Diálisis, tipo: undefined_53: Diabetes, tipo: undefined_54: Desorden alimentario, tipo: undefined_55: undefined_56: Condición_2: Caídas año pasado: , Row 1: tipo: tipo_2: Desorden hormonal, tipo: Desorden intestinal, especifica: undefined_89: tipo_3: Enfermedad mental, tipo: undefined_90: undefined_91: undefined_92: undefined_93: undefined_94: undefined_95: undefined_96: Parálisis, sitio: undefined_97: undefined_98: undefined_99: undefined_100: undefined_101: undefined_102: undefined_103: undefined_104: undefined_105: Problemas durmiendo: undefined_106: Condición_4: fill_12: fill_13: mixedema, etc, tipo: fill_14: Ulceras, tipo y sitio: fill_15: fill_16: Tipo: fill_17: Otro, especifique_2: fill_18: Abuso de drogas, tipo: fill_19: LSD, crack, cocaína, barbitúricos, drogas de diseño, o inhalantes: 4 Pregunte ¿Usted toma bebidas alcohólicas, inclusive cerveza y vino: Especifique frecuencia: undefined_107: Cuánto usa por día: 6 Evaluador ¿Usted está preocupado sobre el uso de substancias, de alcohol, o de: Describa porqué: condiciones de salud por drogas, alcohol, y uso tabaco: Nombre, Row 1: Dosis, Row 1: Frecuencia, Row 1: Médico, Row 1: Fecha de medicamento, Row 1: Nombre, Row 2: Dosis, Row 2: Frecuencia, Row 2: Médico, Row 2: Fecha de medicamento, Row 2: Nombre, Row 3: Dosis, Row 3: Frecuencia, Row 3: Médico, Row 3: Fecha de medicamento, Row 3: Nombre, Row 4: Dosis, Row 4: Frecuencia, Row 4: Médico, Row 4: Fecha de medicamento, Row 4: Nombre, Row 5: Dosis, Row 5: Frecuencia, Row 5: Médico, Row 5: Fecha de medicamento, Row 5: Nombre, Row 6: Dosis, Row 6: Frecuencia, Row 6: Médico, Row 6: Fecha de medicamento, Row 6: Nombre, Row 1_2: Dosis, Row 1_2: Frecuencia, Row 1_2: Médico, Row 1_2: Fecha de medicamento, Row 1_2: Nombre, Row 2_2: Dosis, Row 2_2: Frecuencia, Row 2_2: Médico, Row 2_2: Fecha de medicamento, Row 2_2: Nombre, Row 3_2: Dosis, Row 3_2: Frecuencia, Row 3_2: Médico, Row 3_2: Fecha de medicamento, Row 3_2: Nombre: Número de teléfono: Dirección: Marque la respuesta y especifique quien se los entrega: Encargadoa del cuidado da: OffSigue las indicaciones en la etiqueta o las ordenes del doctor: OffContenedor plástico de pastillas: OffCalendario o diario: OffCartón de huevos, sobres: OffOtro, especifique_3: Offundefined_108: 1_4: 2_3: 10 Evaluador Marque si contestó sí Estoy preocupado que el consumidor: no está tomando sus medicinas en el tiempo correcto: Offno está tomando el número apropiado de medicamentos: Offestá tomando medicamentos prescritos para otros: Offno está consiguiendo Rx correctamente: Offno está consiguiendo las necesidades médicas reconsideradas: Offno está consiguiendo los medicamentos debido al costo: Offestá siendo afectado por otros efectos de la droga: Offestá tomando prescripciones de demasiados médicos: Offestá utilizando medicamentos vencidos: Offestá rechazando tomar sus medicamentos: Offtiene otros problemas de medicación, especifique: Offundefined_109: Utilización médica: No_3: OffNo se: OffSí, complete: OffNombre de médicohospitalER, Row 1: Fecha, Row 1: ¿Cuánto tiempo?, Row 1: Razón por visitaadmisión, Row 1: Nombre de médicohospitalER, Row 2: Fecha, Row 2: ¿Cuánto tiempo?, Row 2: Razón por visitaadmisión, Row 2: Nombre de médicohospitalER, Row 3: Fecha, Row 3: ¿Cuánto tiempo?, Row 3: Razón por visitaadmisión, Row 3: Sí, complete abajo: OffNo_4: OffNo se_2: OffFecha cuando fue internado, Row 1: Fecha cuando fue dado de baja, Row 1: Nombre de centro RCF, NF, SNF, ICF-MR, Row 1: Razón por admisión, Row 1: Fecha cuando fue internado, Row 2: Fecha cuando fue dado de baja, Row 2: Nombre de centro RCF, NF, SNF, ICF-MR, Row 2: Razón por admisión, Row 2: Prótesis, tipo: Silla de ruedas, tipo: Braguero, piernaespalda: Otro, especifique 1: Los comentarios e implicaciones del plan de servicio: Frecuencia, Row 1_3: Frecuencia, Row 2_3: Frecuencia, Row 3_3: Frecuencia, Row 4_2: Cuidado de catéter, tipo: Frecuencia, Row 5_2: Diálisis tipo: Frecuencia, Row 6_2: Frecuencia, Row 7: Frecuencia, Row 8: Frecuencia, Row 9: Frecuencia, Row 10: Cuidado de ostomía, tipo: Frecuencia, Row 11: Tratamiento resp, tipo: Frecuencia, Row 12: Frecuencia, Row 13: Frecuencia, Row 14: Alimentación en tubo, tipo: Frecuencia, Row 15: Frecuencia, Row 16: Frecuencia, Row 17: Frecuencia, Row 18: Terapia respiratoria: Frecuencia, Row 19: Frecuencia, Row 20: Comentarios en las terapias y el tratamiento médico y las implicaciones del plan de servicio: DRG-code, Primario: DRG-code, Secundario: Bueno 0 Justo 2 Pobre 6 Resultado: 18 Pregunte ¿Ha subido o perdido una significante cantidad de peso en los últimos: Altura: Aumento: OffPerdida: Offlibras: libras_2: undefined_110: 0_3: 4_2: 0_4: 0_5: 0_6: 0_7: 0_8: undefined_111: 0_9: 0_10: Describa: Los comentarios e implicaciones del plan de servicio_2: Revised 2-15-2007_7: Page 9 of 28: Ninguna 0: 1 Dieta 4: 2 dietas o más 6: Sodio bajo sal: OffColesterolgrasa baja: OffAzúcar baja: OffSuplemento calórico: OffOtra dieta especial recetada, especifique: Offundefined_112: Sí 2: No 0: Desayuno, Fluidos: Almuerzo, Fluidos: Cena, Fluidos: Merienda, Fluidos: Total, Fluidos: Desayuno, Grasas, aceites, dulces: Almuerzo, Grasas, aceites, dulces: Cena, Grasas, aceites, dulces: Merienda, Grasas, aceites, dulces: Total, Grasas, aceites, dulces: Desayuno, Leche, yogurt, queso: Almuerzo, Leche, yogurt, queso: Cena, Leche, yogurt, queso: Merienda, Leche, yogurt, queso: Total, Leche, yogurt, queso: Desayuno, Fruta: Almuerzo, Fruta: Cena, Fruta: Merienda, Fruta: Total, Fruta: Desayuno, Carne, pollo, pescado, frijoles secos, huevos, nueces: Almuerzo, Carne, pollo, pescado, frijoles secos, huevos, nueces: Cena, Carne, pollo, pescado, frijoles secos, huevos, nueces: Merienda, Carne, pollo, pescado, frijoles secos, huevos, nueces: Total, Carne, pollo, pescado, frijoles secos, huevos, nueces: Desayuno, Vegetales: Almuerzo, Vegetales: Cena, Vegetales: Merienda, Vegetales: Total, Vegetales: Desayuno, Pan, cereal, arroz, pasta: Almuerzo, Pan, cereal, arroz, pasta: Cena, Pan, cereal, arroz, pasta: Merienda, Pan, cereal, arroz, pasta: Total, Pan, cereal, arroz, pasta: Especifique cualquier dieta religiosa o voluntaria practicada: Excelente 0: Buena 5: Justo 15: Pobre 25: Evaluación subjetiva del resultado total de salud: Habla claramente con los demás del mismo lenguaje: OffAlgún defecto en el hablausualmente consigue dar el mensaje: OffIncapaz de hablar claramenteno habla: OffTransmiterecibe información: OffCapacidad limitada: OffCasi o totalmente incapaz de hablar: Offriesgo bajo: Offriesgo moderado: Offriesgo alto: OffPage 11 of 28: 1 Marque las fuentes de información usadas para la sección de la evaluación Funcional: Consumidor: OffOtro, especifique_4: OffNo lo puede: ser: undefined_113: undefined_114: undefined_115: undefined_116: undefined_117: undefined_118: cara, afeitándose, y espillándose los: undefined_119: undefined_120: , 3 arreglándose Incluye peinándose el pelo, lavándose la cara, afeitándose, y espillándose los dientes: undefined_121: undefined_122: undefined_123: necesitada: Alguna: No asistencia: asistencia: undefined_125: ser_2: o más: undefined_126: undefined_127: undefined_128: distancias cortas No incluye usando: actividades diarias tres o más veces: , 8 escaleras Capacidad de usar cualquier escaleras que afectan sus actividades diarias tres o más veces a la semana, en ambas su hogar y en la comunidad: undefined_130: undefined_131: undefined_132: undefined_134: undefined_135: undefined_137: undefined_138: undefined_139: undefined_140: undefined_141: undefined_142: undefined_143: undefined_144: undefined_145: necesitada_2: No asistencia_2: o más_2: undefined_146: undefined_147: No asistencia_3: undefined_149: Nunca: Ocasionalmente: A menudo: Siempre: undefined_150: Sí Pregunte la pregunta de abajo: OffNo Ignore la próxima pregunta: Offcojíndiminuto: Offorinalbacín: Offcatéter: Offprogramas de entrenamiento: Offostomía: Offundefined_151: undefined_153: undefined_154: undefined_155: undefined_158: No asistencia, 13 contestar el teléfono Identificar el signo y usar el equipo para responder efectivamente al llamador, etc Incluye el uso de un amplificador o equipo especial: ser_3: de 2 o más: asistente: undefined_159: No asistencia, Row 2: undefined_160: undefined_161: Nombre y número de teléfono del asistente, Row 1: Nombre y número de teléfono del asistente, Row 3: undefined_164: undefined_165: , Row 1_3: undefined_166: , Row 1_4: Nombre y número de teléfono del asistente, Row 4: No asistencia_4: supervisión: Nombre y número de teléfono del asistente_2: undefined_167: Nombre y número de teléfono del asistente_3: undefined_168: Nombre y número de teléfono del asistente_4: Nombre y número de teléfono del asistente, Row 4_2: 1 Marque la fuente de información usada para el apoyo del consumidor y recursos sociales: OffPara la evaluación inicial: Apunte en la última columna la ayuda necesaria además de la que ya está en lugar Sea: OffOtro, especifique_5: No, un Professional de salud, tal como RN, terapéutico, hospedería, especifique: undefined_171: No, servicio de cuidado de adultos durante el día: undefined_173: No, comidas entregadas al hogar: undefined_174: No, cualquier otro tipo de asistencia, tal como alivio, especifique: undefined_175: Sí 6: No 0_2: Sí 0, llene por completo abajo: No 6: Nombre_2: Parentesco con el consumidor: Número de teléfono_2: Hogar de crianza temporal para adultos: OffHogar: OffHogar pequeño apartamento, casa de traila: OffHogar de parientes, especifique: OffCentro de cuidado residencial u hogar de grupo: OffVivienda de asistencia: Offundefined_176: Hogar de ancianos: OffOtro, especifique_6: Offundefined_177: No se_3: OffSí 0, llene por completo abajo_2: No 4: Nombre_3: Parentesco con el consumidor_2: 8 ¿Qué tan seguido habla con sus amigos, parientes, u otros en el teléfono, ellos le: Una vez al día o más 0: 1 - 3 veces al mes 3: 2 - 6 veces a la semana 1: Menos de una vez al mes 4: Una vez a la semana 2: No teléfono 4: Nombre, Row 1_3: Número de teléfono, Row 1: Nombre, Row 2_3: Número de teléfono, Row 2: Nombre, Row 3_3: Número de teléfono, Row 3: 9 ¿Qué tan seguido pasa el tiempo con alguien quien no vive con usted? ¿Usted va a: Una vez al día o más 0_2: 1 - 3 veces al mes 3_2: 2 - 6 veces a la semana 1_2: Menos de una vez al mes 4_2: Una vez a la semana 2_2: Nombre, Row 1_4: Número de teléfono, Row 1_2: Nombre, Row 2_4: Número de teléfono, Row 2_2: 10 ¿Cuáles actividades o intereses le gustan: 11 ¿Puede asistir a los servicios o practicar su religión tan a menudo como usted le: Nombre de iglesiasinagoga: Los comentarios e implicaciones del plan de servicio_3: 2 ¿Existe alguna indicación que el consumidor tiene un problema de salud mental: Consumidor_2: OffOtro, especifique_7: OffNombre del proveedor: Número de teléfono_3: Evaluación de la memoria: perdido artículos con frecuencia, como su monedero, cartera, o lentes: 6 Evaluador En su opinión, el consumidor: a representado un peligro a sí mismo u otros: muestra otros problemas de conducta, especifique: 7 El consumidor requiere: Intervención de inmediato: OffReferencia de salud mental: OffNinguno: OffDocumente porqué o quien, si intervención de inmediato se necesita: 2 Evaluador Indique áreas específicas en las que existen potenciales problemas de: Daños estructuralespisos peligrosos: OffBarreras para tener acceso, incluyendo escalones y escaleras: OffPeligros eléctricos: OffPeligros de Incendioequipo de seguridad: OffCondicionesolores no sanitarios: OffInsectos u otros parásitos: OffIluminación pobre: OffAguaAgua caliente insuficiente: OffCalefacciónaire acondicionado insuficiente: OffIr de compras: OffTransportación: OffTeléfono: OffVecindario peligroso: OffIncapaz de evacuar en emergencia: OffNo existe riesgo 0: Riesgo bajo 5: Riesgo moderado 15: Riesgo alto 25: Número de teléfono_4: Nombre del trabajador del jardínreparos del hogar: Número de teléfono_5: Nombre_4: Parentesco: Dirección_2: Número de teléfono_6: años: 3 ¿Qué tan seguido asiste usted a nombre del consumidor? Usted diría que usted: cada día: Offvarias veces a la semana: Offpor lo menos una vez a la semana: Offmenos de una vez a la semana: Offnunca: Offno se: Offpróxima pregunta: 5 ¿Esta empleado: Tiempo-completo: OffTiempo-parcial: OffNo trabaja: Off7 Usted diría que su propia salud es: excelente: Offbuena: Offjusta: Offpobre: OffNadie: OffOtro, especifique_8: OffMuchísimo problema: OffAlgún problema: OffNingún problema: OffMuy probable: OffAlgo probable: OffNo es probable: OffMuy bajo: OffBajo: OffModerado: OffAlto: OffResultado, 0 - 6: Resultado, 7 - 11: Resultado, 12 - 28: Resultado, 5: Resultado, 15: Resultado, 25: Nutrición: Resultado, 0 - 8: Resultado, 9 - 11: Resultado, 12 - 30: Resultado, 0, 5: Resultado, 15_2: Resultado, 25_2: Resultado, 0 - 2: Resultado, 3 - 9: Resultado, 10 - 31: Resultado, 0 - 2_2: Resultado, 3 - 11: Resultado, 12 - 30_2: Resultado, 0, 5_2: Resultado, 15_3: Resultado, 25_3: Resultado, 0 - 6_2: Resultado, 7 - 14: Resultado, 15 - 24: Resultado, 0, 5_3: Resultado, 15_4: Resultado, 25_4: Subtotales: 0_22: Bajo 0 - 44: OffModerado 45 - 116: OffAlto 117 - 243: OffCumple criterios extendidos para le ventaja: OffSi contestó sí proporcione justificación por escrito 1: El hogar con servicios: OffEl hogar sin servicios: OffVivienda de asistencia, RCF, u hogar de crianza temporal para adultos: OffVivienda de asistencia, RCF, u hogar de crianza temporal para adultos_2: OffCentros residenciales de salud mental: OffEl hogar de ancianos: OffCuidado de descanso a corto plazo: OffPermanencia en hogar de ancianos a corto plazo con intención de volver al: OffCentro de servicios del desarrollo ICFMRrenuncia: OffConsumidor rechaza servicio – colocación en NF, SNF, ICFMR: OffConsumidor rechaza servicio – permanece en la comunidad: OffAtención prestada durante el día para ancianos: OffEl ventaje Advantage: OffOtro: OffIndeciso: Offundefined_181: tiene potencial comunitario: Offrequiere cuidado en un hogar de ancianos en base temporal pero potencial: Offrequiere cuidado en un hogar de ancianos: Offbajo: Offmoderado: Offalto: OffRecomendar, escoja una clave de la lista de Alternativos de arriba: Opciones de la familiaencargado del cuidado 1: Opciones de la familiaencargado del cuidado 2: Nombre del evaluador, Row 1: La agenciael programa, Row 1: Fecha, Row 1_2: Nombre del evaluador, Row 2: La agenciael programa, Row 2: Fecha, Row 2_2: Fecha_2: Page 1 of 28: 1: 2: , Row 3: , Row 2: Notas: 0_2: Sí, cualquier otro tipo de asistencia, tal como alivio, especifique: Sí, un Professional de salud, tal como RN, terapéutico, hospedería, especifique: Sí, comidas entregadas al hogar: Sí, servicio de cuidado de adultos durante el día: Recursos sociales: Persona de contacto: Apuntes: undefined_169: undefined_170: balanceando la chequera, contando: No lo puede_2: undefined_163: undefined_162: ser_4: Alguna_3: necesitada_5: , Row 1_2: undefined_148: Totales: Alguna_2: necesitada_3: undefined_156: undefined_152: necesitada_4: 12 ¿Usted necesita asistencia para cambiarse las toallas o aparatos o administrar los programas de entrenamiento: undefined_124: , 8 escaleras Capacidad de usar cualquier escaleras que afectan sus actividades diarias tres o más veces a la semana, en ambas su hogar y en la comunidad_2: undefined_129: undefined_136: undefined_133: 20: 19: 18: 17: 16: 15: 14: 13: 12: 11: 10: 9: 8: 7: 6: 5: 4: 3: mar: Sí_1: OffNo_1: OffLa cuenta de impedimento de ADL: Comments_2: Comments_3: Comments_7: Comments_4: Sí_2: OffSí_3: OffSí_4: OffSí_5: OffSí_6: OffSí_7: OffSí_8: OffSí_9: OffSí_10: OffSí_11: OffSí_12: OffSí_13: OffSí_15: OffSí_16: OffSí_17: OffSí_18: OffSí_19: OffSí_20: OffSí_22: OffSí_23: OffSí_24: OffSí_25: OffSí_26: OffSí_27: OffSí_28: OffSí_29: OffSí_30: OffSí_32: OffSí_33: OffSí_34: OffSí_35: OffSí_36: OffSí_37: OffSí_38: OffSí_39: OffSí_40: OffSí_41: OffSí_42: OffSí_31: OffSí_51: OffSí_52: OffSí_43: OffSí_44: OffSí_45: OffSí_46: OffSí_47: OffSí_48: OffSí_49: OffSí_50: OffSí_53: OffSí_54: OffSí_55: OffSí_56: OffSí_57: OffSí_58: OffSí_59: OffSí_60: OffSí_61: OffSí_62: OffSí_63: OffSí_64: OffSí_65: OffSí_66: OffSí_67: OffSí_90: OffSí_89: OffSí_88: OffSí_68: OffSí_69: OffSí_70: OffSí_71: OffSí_72: OffSí_73: OffSí_74: OffSí_75: OffSí_76: OffSí_77: OffSí_78: OffSí_79: OffSí_80: OffSí_81: OffSí_82: OffSí_83: OffSí_84: OffSí_85: OffSí_86: OffSí_87: OffSí_120: OffSí_91: OffSí_92: OffSí_93: OffSí_94: OffSí_95: OffSí_96: OffSí_97: OffSí_98: OffSí_99: OffSí_100: OffSí_101: OffSí_102: OffSí_103: OffSí_104: OffSí_105: OffSí_106: OffSí_107: OffSí_108: OffSí_109: OffSí_110: OffSí_111: OffSí_112: OffSí_113: OffSí_114: OffSí_115: OffSí_116: OffSí_117: OffSí_118: OffSí_119: OffSí_121: OffSí_122: OffSí_123: OffSí_124: OffSí_125: OffSí_126: OffSí_127: OffSí_128: OffSí_129: OffSí_130: OffSí_131: OffSí_132: OffSí_133: OffSí_134: OffSí_135: OffSí_136: OffSí_137: OffSí_138: OffSí_139: OffSí_140: OffSí_142: OffSí_143: OffSí_144: OffSí_145: OffSí_146: OffSí_147: OffSí_148: OffSí_149: OffSí_150: OffSí_151: OffSí_152: 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