Litt om stråling og strålevern for tannhelsesekretærer og tannleger på barneavdelingen

• Strålebiologi

• Stråledoser

• Optimalisering innen dental radiologi

Med vekt på kommunikasjon med

• Foreldre

• Barn

• Gravide mennesker

Gerald Torgersen gerald.torgersen@odont.uio.no

Avdeling for kjeve- og ansiktsradiologi, IT-seksjonen

Hvorfor har vi strålevern som tema?

• (Ioniserende) stråling kan føre til:

– Kreft

– Genetiske skader

– Organskader, blindhet, sterilitet, død ..

• Spesielt for barn

– Barn er mer følsom for stråling

– Påført risiko varer livet ut

Utsnitt av Skriket av E. Munch

kilde: http://www.ibiblio.org/wm/paint/auth/munch/

Er dental røntgen farlig?

• Nei!

• Men vi kan ikke utelukke en

veldig liten risiko for senskader

• Vi jobber med ekstremt små doser (strålebelastning)

• En veldig forenklet risikomodell for en intraoral

fullstatus og andre «risikoaktiviteter»

Del I - Litt fysikk og biologi

Fysikk og kjemi på 5 minutter

• Materien består av atomer

– Atomkjerne

– Elektroner

– Elektronene går i baner

• Elektromagnetisk stråling består

av energipartikler – fotoner

• Fotoner kan

– Eksitere atomet

– Ionisere atomet

• Elektromagnetisk stråling rundt oss:

Ioniserende stråling Ikke-ioniserende stråling

Fysikk og kjemi på 5 minutter

Fysikk og kjemi på 5 minutter

• De fleste stoffer består av molekyler som er satt sammen av atomer

• Bindingene i molekylene er avhengig av elektronene

• Ioniseres et atom kan bindingene brytes

• Tenk hvis dette skjer i et DNA-molekyl!

Vannmolekyl H2O

Stråling - gjennomtrengelighet

• Stråler stoppes av materie – Alfastråler stoppes lett

– Betastråler når noe lengre

– Gammastråler er veldig gjennomtrengende, avhengig av energien

• Dette skal bi bruke når vi – Skal definere LET (kommer)

Bilder: Statens strålevern

Strålingsdose

• Et mål på mengden stråling en pasient har

blitt utsatt for

• Flere typer, mest brukt:

– Effektiv dose

• Strålingsmengde absorbert

• Type stråling

• Hvilke organer har blitt truffet

• Måles i sievert (Sv)

– Som regel (innen dental røntgen): mSv eller µSv

(1/1 000 del Sv eller 1/1 000 000 del Sv)

Spiserøret Thyroidea

Hjerne

Hud Spyttkjertlene

Spesielt strålefølsomt vev i hoderegionen

Benoverflate

Når et av disse organene

treffes vil den effektive dosen

øke vesentlig.

Samme eksponering gir

lavere dose om man unngår

noen av dem.

Spesielt thyroidea er mulig å

unngå å bestråle

Benmarg

Strålingsskader – ioniserende stråling

• Vi har to typer effekter: – Deterministiske (sikre) effekter ved stor strålingsdose:

• Hudskader, blindhet, sterilitet, organskader, død, …

• Terskeldose

• Forekommer ikke for vanlig diagnostisk røntgen

– Stokkastiske (tilfeldige) effekter • Strålingen fører til en liten økt risiko for

– Kreft

– Genetiske forandringer

• Av en stor gruppe vil noen få kunne utvikle dette

• Usikker på effekten for lave doser

Deterministiske effekter

• Stråleskader – Terskeldose

– Skaden øker med dosen og doseraten

– Stort antall celler skades eller ødelegges

– Oppstår (ved korrekt prosedyre) ikke i diagnostisk røntgen

Hånda til en tannlege som i 35 år har holdt

røntgenfilmer i pasienters munn Bilde © Dr. Victor Bond, Brookhaven National Laboratory

Risikomodell for stokkastiske effekter

• Data fra blant annet atombombeoverlevende

i Japan

• Usikre data for doser mindre enn 100 mSv

• Velger modell:

– Lineær

– Ingen terskel

– (LNT-modellen)

100 mSv

100 mSv tilsvarer ca. 50 000 tannbilder

Økt

kre

ftrisik

o

Dose (Sv)

Stokkastiske effekter: Skader på DNA

mutert celle dør

Kreft

5 år eller mer

Genetiske effekter

• Risikoen for mennesker er svært lav

• Ikke aktuelt for dental røntgen (gonader bestråles ikke)

• Forskjell mellom somatiske og genetiske skader:

Kommende generasjon

somatisk mutasjon genetisk mutasjon

Individ

Del II – Strålevern

Regelverk

• Følgende lover og forskrifter er de mest relevante for strålebruk

– Strålevernloven (2000)

– Strålevernforskriften (2010)

– Forskrift om vern mot kunstig optisk stråling på arbeidsplassen (2010)

– Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (2002)

Regelverk

• Viktigst: Strålevernforskriften – Formålet med forskriften er å sikre forsvarlig

strålebruk, forebygge skadelige virkninger av stråling på menneskers helse og bidra til vern av miljøet. (§1)

– Regulerer (blant annet) • Krav til strålekilder og virksomheter som bruker de

• Kompetansekrav til folk som jobber med kildene

• Dosegrenser for publikum og yrkesutøvere

• Medisinsk strålebruk

Regelverk

• Viktigst: Strålevernforskriften

– Kompetansekrav

• Henvisning (§39) og medisinsk kompetanse (§42): – I tannhelsetjenesten: tannlege eller tannpleier

• Tannlegen/tannpleier er faglig ansvarlig for bruk av strålekilder (røntgen, UV osv)

• Betjening av strålekilder – Tannlege, tannleger med spesialistkompetanse,

lege eller radiograf (§45)

– Hva med tannhelsesekretærer og tannpleier?

Regelverk

• Viktigst: Strålevernforskriften

– Kompetansekrav

• Det skjedde en inkurie ;-)

• Dispensasjon fra statens strålevern: Virksomheter som har tannhelsesekretærer og tannpleiere gis dispensasjon fra kompetansekravet i strålevernforskriften § 45, jf. strålevernforskriften § 55, for å la autoriserte tannhelsesekretærer og tannpleiere betjene enkel dental røntgenapparatur. Dispensasjonen gjelder frem til feilen i strålevernforskriften er rettet.

Regelverk

• Regelverket forvaltes av Statens strålevern – Fagmyndighet for strålevern og atomsikkerhet

– Sorterer under Helse- og omsorgsdepartementet

– Registrerer utstyr som avgir ioniserende stråling

– Publikasjoner • Veiledere

• Stråleverninfo

• Strålevernrapporter

• Nettsider www.nrpa.no

Berettigelse og optimalisering*

• Undersøkelsen skal være berettiget

– Nytten større enn skaden/risikoen

• Undersøkelsen skal være optimalisert

– best mulig diagnostisk bildekvaltet med lavest mulig

stråledose

– Kvalitetssikringsprogram av utstyret

• Røntgenapparat

• Detektor

• Bildelagring og betraktningsforhold

• Beskyttelsesutstyr

• Ofte brukes de engelske uttrykkene: justification and optimization

ALARA-Prinsippet

As Low As Reasonable Achievable * Strålevernforskriften §§ 5, 37 og 38

Kvadratloven (inverse square law)

• Stråledosen avtar med kvadratet

av avstanden fra strålekilden

– Det betyr: dobler en avstanden blir dosen

en fjerdedel

– Viktig prinsipp for beskyttelse av

• Personell

• Pasienter

• Publikum

Optimalisering - dentalapparat

• Rektangulær tubus

• Lengst mulig fokus-til-hud-avstand (lang tubus)

– Begrunnelse:

• Kilden er (tilnærmet) en punktkilde

• Strålene mer parallell ved økt avstand

• Gir mindre stråling til følsomme organer

• Gir mindre spredt stråling

(bedre bildekvalitet og dosebesparelse)

Bilde © www.kabdental.com

• Bruke film/detektorholder

• Likespenningsapparat (DC)

• Korrekt eksponering

– Rørspenning (kVp)

– Eksponeringstid (s)

– Rørstrøm (mA) - stilles vanligvis ikke på dentalapp.

– Referanseverdier (standard pasient, barn) Bilde © Planmeca OY

Bilde © Schick

Optimalisering - dentalapparat

DC – Direct current

AC - Alternating current

Vekselspenning AC 50/60 Hz Likespenning (DC)

• Alle bildemottakere (film, fosforplater, digitalsensorer) må testes jevnlig

– Skader må repareres eller utstyret må byttes ut

• Ha regelmessige rutiner for dette

– Skal dokumenteres

• Fosforplater

– Sjekk for riper og andre fysiske skader

– Ikke la platene ligge der de kan være

utsatt for røntgenstråling

Optimalisering - bildemottakere

Fosforplater

• Bruk bitebeskyttelse (papp)

• Vær forsiktig med sprit

– skal ikke komme inn i hygieneposen

Fotos: Soredex

Fosforplater er lyssensitive

(når de er eksponert)

• Vær forsiktig med å fjerne pappbeskyttelsen

Papp-beskyttelsen har blitt

dratt bort før skanningen

Optimalisering – OPG og Ceph

• Optimaliser mhp kV og mA

• God opplæring av personalet som bruker apparatene

• Cephalometri (Ceph): – Skjerm av områder som ikke

skal brukes diagnostisk

• Panoramarøntgen (OPG) – Bruk protokoller som begrenser

opptak til deler av kjeven ved behov

– Ikke bruk blykrave

Bilder fra brosjyren til Soredex Cranex D

Ikke-ioniserende stråling UV

• Herdelamper bruker ultrafiolett stråling

– Maksimal anbefalt daglig eksponering nås etter få minutters bruk

– Bruk vernebriller!!

– NB: Vanlige briller og linser gir ikke nok beskyttelse (selv om de har UV-filter)

Les mer: Ellen Bruzell Roll, Jon E. Dahl, Bjørn Johnsen og Terje Christensen

Se opp for lys fra herdelamper, Den norske tannlegeforenings Tidende, 2002

Praktisk strålevern - skjerming

• Strålevernforskriften gir maksimaldoser som publikum (1 mSv/år)

og yrkeseksponerte (20 mSv/år) kan utsettes for

• For å oppnå dette må strålekilder skjermes

• I praksis ofte bly i veggene (eller andre materialer som er tykke

nok til å ha tilsvarende virkning)

• I mange tilfeller vil avstand (mer enn 2 m) være nok

For mer detaljer se Veileder 5 fra Statens strålevern

Dentalrøntgen – plassering av operatør

• Personale:

– Skal ikke være i båsen under eksponeringen

– La ledsager hjelpe vis pasienten trenger assistanse under eksponeringen:

– Ved manglende skjerming bruk disse posisjoner • grønn sone trygg

• grå sone: mindre stråling

• unngå de gule sonene

135° 135°

90° 90°

Husk kvadratloven: dobbelt avstand – en fjerdedel av dosen

Personlig verneutstyr

• Verneutstyr – Thyroideabeskyttelse (blykrave)

til pasient

– Blyfrakk • til pårørende eller personale som må

oppholde seg i eksponeringsområdet

• Noen bruker det på gravide pasienter

– effekten er minimal

– kan forsvares om pasienten føler seg tryggere

Større risiko for barn og unge

Wall et al. Radiation Risks from Medical X-ray Examinations as a Function of the

Age and Sex of the Patient, HPA; 2011.

Kilde: European Commission, 2004

Risiko for gravide mennesker og fostere

Jeg er gravid og skal til tannrøntgen. Er dette farlig?

Svar:

Ved fotografering av tennene brukes små strålefelt. Strålingen er rettet mot kjeven og mesteparten

absorberes i kjevepartiet. Stråledosen til pasientens hud og kjeve er lave, og spredt stråling ned til

mageområdet er neglisjerbar. Noen tannleger tilbyr en blyholdig skjerm for beskyttelse av

skjoldbruskkjertelen, eller et blygummiforkle over magen. Dette kan en ta i mot for å føle seg helt trygg.

Strålevernet anser i alle tilfelle ikke stråledose til foster fra tannrøntgen som noe problem.

Jeg ammer mitt barn. Er det farlig å ta røntgenbilder?

Svar:

En kan trygt amme sitt barn etter en røntgenundersøkelse. Det er heller ikke slik at melken blir påvirket

eller forringet av stråledosen fra undersøkelsen.

Strålingen fra røntgenrøret rettes gjennom kroppsdelen man ønsker bilde av, noe blir tatt opp i kroppens

organer og vev, mens resten fanges opp av detektor (filmkassett, bildeforsterker, etc.). Et vanlig

røntgenbilde kan illustreres som et ”skyggebilde”. Skjelettet tar opp mer stråling enn bløtvev, og vil derfor

bli avbildet som lysere partier. For å ta et røntgenbilde bruker man gjerne eksponeringstider på noen

millisekunder. Røntgenstråling beveger seg med lysets hastighet, og vekselvirkningen i vev skjer i det

øyeblikket strålingen er på. Energien tas opp i form av stråledose til pasienten (mor), og for vanlige

røntgenbilder er dosene lave. Når strålingen skrus av blir ikke vevet på noen måte radioaktivt.

Kilde: Statens strålevern

Radon

Diagnostisk strålebruk

Radioaktiv forurensning

Naturlig radioaktivitet ikroppen

Stråling fraverdensrommet

Naturlig ekstern stråling

Naturlig bakgrunsstråling

• Naturen bestråler oss!

• Gjennomsnittsinnbygger: ca 4 mSv/år

Datakilde: Statens strålvern

(2,2 mSv)

(1,1 mSv)

(0,05 mSv)

(0,3 mSv)

(0,3 mSv)

(0,6 mSv)

Strålende miljø

• Noen eksempler på bakgrunndoser i Norge:

– Størst: Hol (maks): 0,15 uSv/h

• 0,5 – 4 IO-bilder/døgn

– Minst: Svanhovd (min): 0,06 uSv/h

• 0,2 – 1 IO-bilder/døgn

– Nærmest:

• Hamar: 0,11 uSv/h

• 0,4 – 2 IO-bilder/døgn

• Drevsjø 0,09 uSv/h

• 0,3 - 2 IO-bilder/døgn

– Husk at lokale forhold (berggrunn, ventilasjon i bygninger

osv.) kan gi mye større utslag

Kilde: Statens strålevern radnett (data juni 2012 – juni 2013)

Kosmisk stråling og høyder

• Atmosfæren beskytter

• Økt stråling med høyden

• Flyturer gir ekstra dose

• Sammenliknet med

dentale doser (ca):

– 1 - 3 inraorale bilder per flytime

– 1 OPG per 2 - 3 flytimer

Bilde © Statens strålevern

Noen doseeksempler fra dental røntgen

Husk: Doser varierer med utstyr og eksponeringsforhold!

Undersøkelsestype Dose

(μSv)

Tilsv. baktgrunnstråling

(ca. dager)

Intraoralt bilde1 (rekt. koll.) 2 < 1

Intraoralt bilde1 (sirk. koll.) 9 1

Fullstatus1 (rekt. koll.) 33 3

Fullstatus1 (sirk. koll.) 158 14

OPG 134 1

CBCT2 (eks) 1054 10

MDCT kjeve3 (eks) 140 13

1 Amerikansk fullstatus med 18 eksponeringer på fosforplater: Davies-Ludlow LE, Ludlow JB. Increased Risk of

Common Dental Radiographic Examinations; ICRP Recommendations 1990-2007. Oral Surg., Oral Med., Oral

Pat., Oral Rad., and End. 2008;105(4):e51-e52. 2 Cone Beam CT ”dental CT” (iCat, 9” FOV) 3 Multi Dedector CT ”medisinsk CT” (simulert GE Lightspeed, 120 kVp, 20 mA, begge kjever) 4 Doseeksempler fra Ludlow JB et al.. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology:

CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol 2006;35(4):219-26.

0

50

100

150

Do

se (μ

Sv)

Sammenlikning med annen røntgendiagnostikk

Undersøkelse Effektiv dose (mSv) Tilsvarende intraoralbilder

Thorax 0,1 35

Mammografi 0,2 75

Abdomen 1,2 600

Tykktarm 7,3 3650

Tynntarm 4,8 2400

CT hode 1,5 750

CT thorax 4,7 2350

CT abdomen 10,0 5000

Dosedata fra StrålevernRapport 2010:12 Radiologiske undersøkelser i Norge per 2008

Antall IO-bilder estimert fra en gjennomsnittlig dose på 0,002 mSv/bilde

Dette viser at dentalrøntgendosene er ekstremt lave, selv i forhold til

andre undersøkelser med lave doser (eks thorax)

Takk for oppmerksomheten

Ha en strålende dag! E. Munch: The Sun, Kilde wikipaintings.org

Her kan du laste ned notatene fra denne

forelesningen:

Eller med smartmobil:

NB: Lenka vil virke i noen dager, last ned og lagre hvis du vil ha notatene

http://folk.uio.no/gerald/pedodonti/

Referanser og nyttige lenker

Regelverk og offentlig informasjon

• Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften)

• Lov om strålevern og bruk av stråling (strålevernloven)

• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

• Veileder om medisinsk bruk av røntgen- og MR-apparatur underlagt godkjenning. Veileder til forskrift om

strålevern og bruk av stråling. Statens strålevern; 2005

• StrålevernInfo 4:2009 - Bruk av røntgendiagnostikk blant norske tannleger

• StrålevernInfo 15:2005: "Graviditet og røntgenstråling"

• Nettsidene til Statens strålevern

Fordypningsstoff og relevante lenker

• Ann Wenzel, Mie Wiese, and Ib Sewerin, Stråledoser, stråleskader, strålebeskyttelse : en orientering for

tandlægestuderende og personale i tandlægepraksis. (Munksgaard, København, 2011).

• Radioaktivitet, Røntgen og Helse, (Temahefte 2) E.K. Henriksen og T. Henriksen, Fysisk institutt, UiO

• Radiation and Health (nettbok ca 277 s) av Thormod Henriksen

• European guidelines on radiation protection in dental radiology: European Commission; 2004