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FONDO NACIONAL DE SALUD MODELO DE NEGOCIOS SEGURO PUBLICO DE SALUD Y GESTION DE INFORMACION. PATRICIO LAGOS ARAYA DIRECTOR (S) FONDO NACIONAL DE SALUD. XVI REGIONAL SEMINAR OF FISCAL POLICY. CEPAL ENERO 29, 2004. Proyecto Fonasa: resumen. Contenido: Proyecto de Fonasa - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
FONDO NACIONAL DE SALUD MODELO DE NEGOCIOS SEGURO PUBLICO DE SALUD Y GESTION DE INFORMACION
PATRICIO LAGOS ARAYADIRECTOR (S)
FONDO NACIONAL DE SALUD
XVI REGIONAL SEMINAR OF FISCAL POLICY. CEPAL ENERO 29, 2004
Contenido:
1. Proyecto de Fonasa
2. Nuevo Modelo de negocios
• Cambio en el modelo de operación
• Productos, Controles y formas de pago de Fonasa
3. Sistema actual
• Cobertura del sistema actual
• Aplicaciones del proyecto
4. Reforma de Salud
5. Auge: como funciona hoy
6. SIES-AUGE: usuarios, registro y monitoreo
Proyecto Fonasa: resumen
Sistema actual
Sistema Nuevo
Procesos • Nuevo Modelo de Negocios basado en tres componentes:
• Administración del Riesgo• Generar disponibilidad de Oferta real• Accesibilidad
•Reforma de Salud• Auge: Prestaciones aisladas Resolución de Problemas de Salud,
Control de Garantías Explícitas Red de Prestadores acreditados
•Gestión del Riesgo del Seguro Público de Salud (SPS)• Modernización del Estado (PRYME)
• Firma Electrónica• Facturación Electrónica• Licencia Médica Electrónica•Títulos de Derecho
• SIES : Sistema de Información Estadístico de Salud• MAI (Modelo de Atención Institucional)
• Reglas de Financiamiento• Gestión Presupuestaria y de actividad• Gestión Clínica• Regimen de Garantías
• MLE (Modelo de Atención Libre Elección)• Brechas de Cobertura como complemento• Estandarización de problemas de salud• Redes acreditadas auditables
Tecnología: Pasar de 2 a 3 capas
Proyecto Fonasa
ANALISIS SISTEMA DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS La función de autoridad sanitaria y la de
aseguramiento
PLANIFICACIONPLANIFICACIONPRESUPUESTARIAPRESUPUESTARIA
(Macroasignación de Recursos)(Macroasignación de Recursos)
MECANISMOS DE PAGOMECANISMOS DE PAGO(Microasignación de Recursos(Microasignación de Recursos))
MECANISMOS DE COMPRAMECANISMOS DE COMPRA(Relación financiador-proveedor)(Relación financiador-proveedor)
EQUIDADEQUIDAD
EFICIENCIA Y EFICIENCIA Y CONTROL DE CONTROL DE COSTOSCOSTOS
PRESUPUESTO PRESUPUESTO SECTORIAL SECTORIAL
(Ley de Presupuesto)(Ley de Presupuesto)
RED 1 RED 2 RED 3
Establecimientos de la Red(Consultorios, CRS, CDT y Hospitales)
MinisteriMinisterio de o de SaludSalud
FONASAFONASA
PRESTADORES PUBLICOS Y PRIVADOS EN RED
Hoy la intermediación FINANCIERA Y COMERCIAL se concentra en los macro procesos de acceso y de oferta
Administración del riego
Acceso:
• Información – Servicios al Usuario
• Protección Financiera
• Oportunidad
Oferta de Atenciones
Compra y pago a prestadores públicos y privados
Modelo de Negocios de Fonasa
ASPECTOS METODOLOGICOSModelo General de Base para el Costeo por Proceso
Beneficiario Nominación(rutificación)
Diagnóstico SEVERIDAD
COMORBILIDADCOSTOS
DERESOLUCION
GESTION DEPROCESOSCLINICOS
RIESGO
ASEGURADOR
PRESTADOR
PRECIOS
COSTOS
Cambio en el modelo de operación
Modelo del Seguro Público de Salud
CONTROL DEL SEGURO DE SALUD
OPERACIONES DEL SEGURO PÚBLICO
SOPORTE LOGÍSTICO DEL SEGURO PÚBLICO
AFILIACIÓNACTIVA
INTERMEDIACIÓN Y
ADMINISTRACIONFINANCIERA
INTERMEDIACIONCOMERCIAL
GESTIÓN DE LA SATISFACCION
USUARIA
Productos Fonasa:
1. MAI (Modalidad Libre Elección)
• Atención Primaria
• Programas
• Prestamos
2. MLE (Modalidad Libre Elección)
• Compra de atenciones al sector privado mediante intermediación
3. Auge: plan de atención de garantías explícitas, acceso, calidad, oportunidad, protección financiera.
4. Atención de Urgencia (sin garantía para riesgo vital).
Controles:
1. Garantías
• Acceso
• Oportunidad
• Calidad
• Protección Financiera
2. Control de pagos a los prestadores
3. Prestaciones se otorguen de acuerdo a la ley
4. Cotizaciones
Formas de Pago:
1. Pago por Prestación (PPP)
2. Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)
3. Pago Per- Cápita (municipalidades)
4. Subsidios de Incapacidad Laboral (SIL)
Módulos del sistema actual
Convenios
200 Establecimientos de Salud (Hospitales tipo 1,2,3 y 4, CRS y CDT)
1.700 Consultorios y postas en AP
20.000 Prestadores en MLE (Instituciones y profesionales)
El número (aprox.) de prestaciones MAI – MLE (2002) fue de 90,7 millones en la MAI,
las cuales se dividen en:
44 millones de prestaciones Atención Primaria Municipalizada
94.297 prestaciones en Programa del Adulto Mayor
60.429 prestaciones Programa de Oportunidad en la Atención
51.118 prestaciones del Programa de Prestaciones Complejas
25 millones de prestaciones en la MLE, reflejadas en 15,5 millones de bonos emitidos
La cobertura informática para otorgar estos servicios se compone de:
1.100 Estaciones de Trabajo
92 Sucursales en línea
28 Servicios de Salud en línea
63 Hospitales en línea
222 Enlaces Dedicados
222 Conmutados
Cobertura del sistema actual
Proyecto esperado: aplicaciones *
En rojo lo que podriamos participar
* Solo muestro el proyecto desde el punto de vista de aplicaciones, sin su plataforma tecnológica base
** Concejo Nacional de estupefacientes
Aplicaciones Operativas Básicas del SPS
Interfaces
Reclamos
Lo existente
A migrar
Lo nuevo
Etapa 1: 2004
Interfaces nuevas
Servicios Web
Nuevos servicios web
Bono Electrónico
SIES – AugeRegistro – Monitoreo
Pagos - Reportes
SIES – AugeAtención Primaria
Derivaciones secundariasMonitoreo garantías explícitasIntermediación Com. Y Financ.
Convenio CONACE SIES **
Consulta a SPS y SIESEn puntos de Contacto
usuarios
Procesos digitalizados:Firma Electrónica
Factura electrónicaLicencias Médicas Electrónicas
Lo nuevo
Etapa 2: 2005 primer semestre
Derivación
Información de gestión:Protocolos - Canastas
Perfiles BiodemográficosAplicación de garantias
Prioridades
Fiscalización y Control
Facturación
Sucursal Virtual
GestiónDataminig, Modelos Predictivos
Otros OfertadosValor agregado
Reforma de Salud
Se basa en lo siguiente:
Recursos Atención Primaria
Plan de Salud Auge
Autoridad Sanitaria Norma, Regula, Fiscaliza
Servicios de Salud Rol Operativo
Prestadores Ajustarse, auditados, ofrecer las garantías explícitas
Ajustes al sistema Orientación epidemiológica, Equidad
Proyectos de Ley:
• Derechos y Deberes de los pac.
• Regimen de Garantías
• Auditoria Sanitaria y Gestión
• Reforma de las Isapres
• Financiamiento
Cómo funciona el auge hoy
Paciente Fonasa
Consultorio de AP Municipal
Sospecha de Enfermedad Auge
Atención secundaria u
Hospital
Derivación
Formulario de Sospecha de
enfermedad Auge
Fonasa
Bono de Confirmación Diagnóstica
Exámenes de Confirmación Diag.
Confirmación
Bono de Tratamiento
• Para cada una de las enfermedades hay una cobertura específica
• El paciente cancela co-pago de acuerdo a su nivel (A-B-C-D), con un máximo de un sueldo mínimo.
• El plazo máximo de atención se define de acuerdo al diagnóstico, si no se puede cumplir este plazo, el paciente es derivado al sistema Privado a través de los convenios de Fonasa (hay un tope del 10% del presupuesto que Fonasa puede comprar a Privados).
• Mediante estándarización (protocolos) se pretende controlar al sector privado.
SIES - AUGE
Usuarios por perfiles:
Redes de atención del Sistema Nacional de Servicios de Salud.
• Fonasa
Funciones
• registrar atenciones de salud
• manejar indicadores parametrizados de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera
• incorporar modelos de atención, algoritmos y protocolos sanitarios
• facilitar el estudio de canastas de prestaciones
• registrar pagos y transferencias por atenciones otorgadas
• monitorear con señales de alerta (Alarmas) el comportamiento de garantías (cumplidas e incumplidas)
• generar reportes de autoridad (sanitarios y de gestión) y que se asocie a los desarrollos de aplicaciones de control y fiscalización que se diseñen para el SPS.
Sistema de Registro (sólo actividades de continuidad)
Permite la administración de las Garantías Explícitas asociadas al total de prestaciones que contienen las “canastas”, en donde se encuentra la definición de los estándares de calidad, plazos y protección financiera. La fecha de inicio de las Garantías Explícitas es a partir del nivel primario de atención y la sospecha del diagnóstico.
En forma específica el sistema contiene las siguientes funcionalidades:
• Registrar las prestaciones contenidas en cada garantía.
• Registrar las patologías utilizando el código CIE-10.
• Valorización de los planes de salud y de las prestaciones con cobertura garantizada.
• Manejo de las variables de oportunidad, acceso, calidad y cobertura financiera.
Sistema de Monitoreo (solo actividades de continuidad)
Permite chequear en forma gráfica y bajo la figura de un tablero de control de mando, el estado de todas aquellas variables sensibles del sistema:
• niveles de oferta de prestaciones con cobertura garantizada
• prestadores en convenio
• disponibilidad de derivación
• promedio de tiempos de atención asociados a patologías específicas
• cantidad de beneficiarios atendidos por patología, etc.
El monitoreo esta disponible para la entidad resolutiva, apoyando la toma de decisiones.
• Definición de perfiles de usuarios para el monitoreo.
• Generación de un tablero de control de mando que presente en forma gráfica el comportamiento de variables críticas o índices, dentro de intervalos previamente definidos y asociados a colores.
• Determinación a partir de un punto crítico el estado de los factores y su incidencia en el problema.
• Generación de estadísticas de comportamiento.
• El Monitoreo permite saber en que estado se encuentra un paciente ingresado al sistema.
Otras por definir
Sistema SIES - Auge