Fonction Systolique

erwan.donal@chu-rennes.fr

Cardiologie – CHU Rennes

Remplissage

Couplage auriculo-ventriculaire

Contraction

Compartiment isolé

traducteur d’énergie

Ejection

Oreillette Ventricule Artère

Couplage ventriculo-artériel

Carabello. Circulation 2002

POST

CHARGE

PRE

CHARGE

Complexity and Specificity of each myocardial layer

La Fonction Systolique (en 6 points)• INTRODUCTION: Son évaluation, sa quantification est nécessaire

à tout compte rendu d’échocardiographie.

• Fonction systolique ≠ Contractilité; car dépend de pré et post-

charge

• 1- Mode TM: calcul de la fraction de racourcissement FR= Dd-

Ds/Dd avec la convention ASE (bord d’attaque à bord d’attaque,

fig)

• valeur normale [28-44%]

siv

P.Post

endocarde

endocarde

trucs et astuces”:

N’est utilisable que si le VG conserve une

forme de type ellipsoïde de

révolution (long axe = deux fois le petit axe)

et s’il n’y a pas d’anomalie

segmentaire de la contractilité

en étant perpendiculaire au SIV et à

l’extrémité des feuillets valvulaires

VG normal

(SIVd+PPd)/DVGd

<0.45

Hypertrophie

excentrique

(SIVd+PPd)/DVGd

<0.45

Remodelage

concentrique

(SIVd+PPd)/DVGd

≥ 0.45

Hypertrophie

concentrique

(SIVd+PPd)/DVGd

≥ 0.45

Hypertrophie ventriculaire gauche: masse >125 g/m² ou plus précise:

masse VG > 47 g/taille en mètre2.7 pour la femme et 50 g/m2.7 chez l’homme

3- Mesure de la Masse VG en Mode-M:

Masse VG ASE = 0.8[1.04(DVGd+SIVd+PPd)3-DVGd3]+0.6

“Trucs et astuces”:prudence, préférer le mode conventionnel au mode harmonique; ne

pas inclure la bandelette VD, les cordages, le bourrelet sous-aortique dans la mesure.

Surestimation des épaisseurs:

une cause non rare de fausse HVG

Bandelette tricuspide Faux tendonBandelette tricuspide

+ Faux tendon

Mesure de la masse VG

Rickers. Circulation 2005;112:855.

Mesure difficile de la paroi antérolatérale et septale post :

résolution axiale / résolution latérale

Résolution latérale insuffisante

Mesure septale post peu fiable

Mesure antérolatérale peu fiable

Résolution axiale satisfaisante

Mesure septale ant fiable

Mesure postérieure fiable

•Mais interprétation parfois difficile si HTA

De Simone G. J Am Coll Cardiol 1994 ; 23 : 1444-51

Mesure facileFraction de raccourcissement

FR (%) = [(DTD-DTS) / DTD] x 100

Fraction d’éjection (FEVG) méthode Simpson

DIVGsDIVGd

Dépend de la contractilité intrinsèque, de la précharge, de la postcharge

FR = 35% peut refléter une atteinte de contractilité

Par exemple, si géométrie très concentrique

FR = 27% peut refléter une contractilité normale

Par exemple, si post charge élevée

Fonction systolique VG et HVG

• 2 - Méthode 2D. Méthode de Simpson

En vue apicale 4 et 2cavités en suivant

l’endocarde au plus prêt

Volume télé-diastolique normal

– Homme: 11122ml

– Femme: 8012ml

– Volumes indéxés: diastole: 55ml/m²

et systolique 18ml/m²

– FE VG normale 635.7%

Diastole

4cav.

Systole

4cav.

Diastole

2cav.

Systole

2cav.

“trucs et Astuces”

S’aider de l’appréciation visuelle et être critique

Craindre les coupes apicales tronquées ne dégageant pas l’apex, exclure les piliers et bien suivre l’endocarde

attention aux mouvements de translation du coeur (préférer l’apnée);

exclure les trabéculations et prendre garde à ne pas exclure des coupes utilisées pour la mesure un territoire très pathologique, tel un anévrisme ou une akinésie localisée, sous-peine de sur-estimer la FEVG.

3- Le Simpson 2D est difficile et sous-estime les

volumes. Penser au recours aux produits de

contraste et quand c’est possible au mode 3D

temps réel ou triplan

(car meilleures corrélation à l’IRM et reproductibilité

meilleure – avec de l’entraînement-)

Septum 9.51.4 cm/s

Paroi Antérieure 10.2 2.0

Paroi latérale 11.0 1.9

Paroi inférieure 10.5 1.4

Moyenne 10.3 1.4cm/s

4- Intérêt de l’onde S au Doppler tissulaire

de l’anneau mitral: bien corrélé à la FE VG et

très reproductible

S’

A

C

A: exemple de mesure des déformations myocardiques dans le sens longitudinal : valeur de strain global: SG = 19.9% (normal)

B: estimation de la dP/dtmax: paramètre isovolumique corrélé à la fonction systolique. Dans l’insuffisance cardiaque, une dP/dtmax < 600 mmHg/s est corrélé à un pronostic péjoratif.

C: étude du Wall Motion Score: à chaque segment est attribué une valeur (1: normal; 3: akinétique) et le score global des 16 segments reflète la fonction systolique (permettant une comparaison repos, stress par exemple)

B

Régurgitation Mitrale

-dP/dt=32/Δt=32/81.3 mmHg/s

81.3msec

Régurgitation Mitrale

dP/dt max=32/Δt=32/81.3 mmHg/s

81.3msec

5- autres

Fonction Regionale & globale

longitudinal radial

LVEF

Time

60%

50%

40%

30%

20%

10%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

STRAIN

Longitudinal

circonférentiel

LV contractility in HF

Fraser A, Progress in Cardiovascular Diseases, 2006

HF PEF

Penser à estimer le débit

cardiaque ou du moins le

volume d’éjection systolique

on peut avoir un VES < 35ml/m²

avec une FE VG 70%!!!

Cardiomyopathie

Hypertrophie Dilatée

HTA

Rao

CMH

CMO

Idiopathique

Ischémique

Toxique

Attention à la cardiopathie ischémique, aux troubles de la

cinétiques, aux amincissement pariétaux localisés et aux

déformations de la géométrie du ventricule

DTDVG > 60 mmSIV en diastole >

15mm

Fonction Diastolique

Pressions de remplissage

• Étude indissociable de celle de la fonction systolique

Indissociable de l’âge, du sexe, de la masse VG….

• Utiliser les dimensions de l’oreillettegauche

• S’il existe une dysfonction ventriculairegauche, il y a probablement un retentissement sur les pressions d’aval(PAPs, VD, OD)

Paramètres Doppler

EA

DT

Sa

E’ A’

S

D

Vp

“Trucs et astuces”: Une discordance entre

paramètres est possible (en particulier car

on utilise le mode Doppler et qu’il faut de

souvenir de l’importance du bonne

alignement entre le faisceau ultrasonore et

les mouvements étudiés) d’où l’intérêt de

les multiplier et d’interpréter les

paramètres quantitatifs selon les données

cliniques et 2D (par exemple, il n’y a pas

de profil restrictif en dehors d’une situation

d’oedème pulmonaire sans dilatation de

l’OG).

En pratique l’évaluation de la

diastole requiert:

A- Porter une attention à la

fonction VG systolique,

B- Regarder s’il y a une HVG

C- Mesurer les dimensions de

l’oreillette gauche

D- Puis interpréter le Doppler

mitral en s’aidant du Doppler

tissulaire et au besoin de Vp

si un doute persiste

E- utiliser le flux veineux

pulmonaire aussi souvent que

possible

3 - OG volume = π/6 (SA1 * SA2 * LA ) [π/6 ~0.5]

C- Mesure de la taille de l’OG:

1- M-mode: OGdiamètre (LA)> 16mm/m²(>43mm)

2- Surface mesurée en apicale 4 cavités: pathologique > 24 cm²

Seuil Pronostique > 32 ml/m²

LA

SA1

SA2

“Trucs et astuces”: on préférera la mesure du volume, celle-ci étant largement

reportée comme élément pronostique dans la littéraure récente et ce dans les

domaines de l’insuffisance cardiaque, du post-infarctus ou de la prédiction de

récidive de fibrillation atriale

rapid filling

Doppler E-wave

diastasis atrial systole

Doppler A-wave

AVC

MVO

MVC

AVO

IVR

AO

LV

LA

LV Cardiac catheterization

Relaxation Normale*

t = 30 msec

POG = 10 mmHg

• 1) décroissance

rapide de la PVG =

TRIV court

• 2) rapide du gradient

de pression AV =

grande onde E,

grande onde D

• 3) faible remplissage

VG télé-diastolique

nécessaire= petites

ondes A et AR.* attention! Conditions de charges

Trouble de la Relaxation

t = 30 msec

PLA = 10 mmHg

• 1) lente de la PVG =

TRIV long

• 2) Gradient AV de

pression proto-

diastolique =

des ondes E et D.

• 3) gradient de

pression

télédiastolique (importance de la contraction

OG) = A, AR et S

t = 50 msec

POG = 10 mmHg

Augmentation de la précharge*

• 1) pression OG en

proto-diastole =TRIV

court

• 2) gradient de

pression AV= E et D

• 3) si la compliance VG

n’est pas parfaite= T D

diminue et AR > A

t = 50 msec

POG = 20 mmHg

Restriction - trouble de la compliance

• 1) Elevation de

pression OG en proto-

diastole=

TRIV très court.

• 2) gradient =

E, D

• 3) dP/dV =

courte durée du

remplissage VG:

Déc. Onde E .

• 3) PTDVG = AR plus

long que A

t = 50 msec

PLA = 20 mmHg

Echocardiographie

HEMODYNAMIQUE

E /e’ = 22

Flux Mitral

Veines

pulmonaires

TDI de l’anneau

(plutôt latéral)

M-mode

couleur

EA

SD

Sa>9cm/s

Ea >11 cm/s

Aa

Vp>45cm/s

Normalanomalie

de relaxationPseudonormal Restrictif

E- Classification des profils diastoliques selon les Paramètres Doppler

Faibles vélocités

<6cm/s

Vp horizontalisé

<35cm/s

SINGLE PARAMETER ASSESSMENT OF

FIILING PRESSURES?

Septal part of the mitral annulus

Ommen et al Circulation 2000; 102: 1788

Importance of Age and Sexe

De Sutter et al. Am J Cardiol 2005; 95: 1020

E/e’

Importance de la cardiopathie

considérée

De Sutter et al. Am J Cardiol 2005; 95: 1020

Mullens, W. et al. Circulation 2009;119:62-70

Receiver-operating characteristic curves for the prediction of PCWP >18

mm Hg (top) and >15 mm Hg (bottom) for mitral E/Ea ratio

Valeurs normales des paramètres Doppler pulsés utiles

à l’appréciation de la fonction diastolique

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-85

E/A 1.1-3.0 1.1-2.7 0.9-2.5 0.8-1.9 0.7-1.5 0.6-1.3

IVRT(ms) 50-90 50-90 50-90 55-100 60-110 60-110

EDT(ms) 140-200 140-200 140-200 140-220 140-220 140-260

S/D 0.6-1.1 0.7-1.4 0.8-1.8 0.9-2.2 1.0-2.5 1.0-2.5

PVa (cm/s) 12-28 12-28 12-28 15-30 15-30 15-30

PVa-MVA (ms) <20 <20 <20 <20 <20 <20

Age

Valeurs normales des paramètres Doppler tissulaire

[bord septal]

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

E’ (cm/s) 11.81.4 13.0 1.9 9.2 1.4 8.5 1.9 7.5 1.6

A’ (cm/s) 8.6 1.6 8.7 1.8 9.2 1.4 10.2 100 10.7 2.2

E’/A’ 1.4 0.2 1.5 0.5 1.0 0.2 140 220 0.7 0.1

Age

Systole

IVC

IVR

E‘A‘

VélocitéDiastole

S‘

Erwan DONAL EACVI 2016

Reco EACVI/ASE

2016

Erwan DONAL EACVI 2016

E’ septal < 7

cm/s

E’ latéral < 10

cm/s

Averae E/E’ >

14

LA vol >

34ml/min

TR > 2.8 m/s

Erwan DONAL EACVI 2016

Figure 8

Nagueh et al J Am Soc Echocardiogr 2016 29, 277-314

Filling pressure

algorithm

Pas d’HTAP si

vitesse de

l’insuffisance

tricuspide < 2.8 m/s

Les pressions droites

-La vitesse de l’IT physiologique est 2.5m/s c’est à

dire une PAPs échographique de 35mmHg

-L’IT n’est pas mesurable chez 50% des normaux et

< 10% des patients ayant une PAPs > 50 mmHg:

PAPs = 4.(Vmax de l’IT)² + POD (~10)

-Une IT laminaire avec perte de la coaptation

systolique de la valve tricuspide: la PAPs ne peut

pas être estimée; demême si existe une sténose pulmonaire

S D A S D A

►Flux veineux sus-hépatique

Normal: S>D,

Fraction S >55%

POD élevée: S< D,

Fraction S < 55%

► Etricuspide/ Eanneau tricuspide >6 : POD > 10mmHg

Vitesse proto-diastolique de l’IP(Vp)

Vitesse télé-diastolique de l’IP(Vt)

•Flux régurgitant

pulmonaire

•PAPmoyenne = 4Vp²+10

•PAPdiastolique = 4Vt²+10

•PAPs = 3PAPmoy-2PAPdiast

•Flux pulmonaire antérograde

•Si HTAP: augmentation du

temps pré-éjectionnel (normal:

99ms) et diminution du temps

éjectionnel (normal: 317ms).

Normal HTAP

âge PAPs repos PAPs effort

≤40 ans 245.5mmHg 369.2

41-50 ans 255.5 3610.5

51-60 ans 285.2 438.8

61-70 ans 344.1 468.7

> 70 ans 336.6 5010.4

Valeurs normales de

PAPs en écho. Tableau

de valeurs proposées

mais à nuancer en

pratique clinique. Un

sportif pouvant avoir des

PAPs d’effort supérieures

par exemple

Indices Pronostiques issus du DTI pulsé à l’anneau

tricuspide (dans l’insuffisance cardiaque)

• Sa < 10.8 cm/s

• Ea < 8.9 cm/s

• Acceleration iso-volumique < 2.52 m/s²

• TAPSE < 14

Sensibilité Spécificité

Volume OD >30cm² 44% 90%

Collapsus inspiratoire de la

VCI <50%

72% 76%

Profil tricuspide:

Et/At> 1.1

66% 92%

Fraction systolique du flux

veineux sus-hépatique

86% 90%

Paramètres

écho-Doppler

prédictifs

d’une PODmoy>

8 mmHg

TricRV / ITVrvot > 0.175

sensibilité 77%, spécificité 81%

pour R V pulm > 2UW

Abbas et al. JACC 2003; 41: 1021.

Conclusion

FONCTION SYSTOLIQUE

– Les outils

– Géométrie VG

– Le Coeur Droit

FONCTION DIASTOLIQUE

• multiparamétrique

• Le remplissage Dt / G