Region MidtjyllandKoncern Kvalitet

Kvalitet og lægemidler

FOLDER OM VANEDANNENDE MEDICINTil brug i almen praksis

Indholdsfortegnelse

Forord ................................................................................ side 3

Ordination af vanedannende lægemidler ................. side 4

Specielt om benzodiazepiner ....................................... side 4

Valg af vanedannende lægemidler ............................. side 5

Overvejelser inden I går i gang med nedtrapning ... side 6

Idéer til at komme i gang med nedtrapning ............. side 6

Model til nedtrapning ..................................................... side 8

Kørekort ...........................................................................side 11

Bilag ..................................................................................side 13

3

Forord

Der er arbejdet meget og på forskellig vis med nedtrapning af patienter i behandling med vanedannende medicin, det meste materiale er lavet omkring Benzodiazepiner (BD), men kan også anvendes i forbindelse med udtrapning af anden vanedannende medicin.

Denne folder har til formål at give inspiration, idéer og motivation til at komme videre eller i gang med nedtrapning af disse patienter. Det afgøren-de er ikke metoden, men at I selv er enige, motiverede og holder fast, når en nedtrapning er startet op. De Regionale lægemiddelkonsulenter kan yde hjælp til at komme i gang.

Budskaber

� Ved opstart aftales slutdato for behandlingen

� Receptfornyelse - kun ved personlig fremmøde

� Dosis bør ikke øges under nedtrapning

� Brug kun små pakker af Benzodiazepiner

� Informér om abstinenser

� Informér om god søvnhygiejne

4

Ordination af vanedannende lægemidler

Ved opstart af behandling med afhængighedsskabende lægemid-ler skal du oplyse patienten om, bivirkningerne risikoen ved bilkørsel og maskinbetjening, samt oplyse om faren ved samtidig indtagelse af alkohol.

Vigtigt ved ordination og fornyelse af recepter

3 Personlig konsultation 3 Drøftelse af behandlingen og

risikoen for afhængighed 3 Konsultationen må ikke finde

sted over internettet eller per telefon

Specielt om benzodiazepiner

� Sovemidler bør kun bruges i 1-2 uger

� Angstdæmpende bør kun bruges i ca. 4 uger

� Der bør altid anvendes BD med kort halveringstid (T 1/2)

� Aldrig mere end 1 BD på samme tid

AfhængighedAfhængighed af BD indtræder i lø-bet af meget kort tid (dage til uger), og derfor bør behandlingen kun vare i kort tid.

Ved ordination af BD bør varighe-den af behandlingen aftales samt hvordan en evt aftrapning skal foregå.

Alle BD’er har bivirkninger, herunder sedation, følelsesmæssig bedø-velse, forringelse af hukommelsen, indlæringsbesvær og afhængighed.

BD fremprovokerer nogle af de samme symptomer, som de første gang er ordineret imod, bl.a. angst og depression.

Langtidsbehandling (mere end få uger) med benzodiazepiner bør ikke finde sted. Såfremt dette undtagel-sesvis måtte være indiceret, skal fordele og ulemper ved behandlin-gen overvejes nøje, og patienten skal informeres om overvejelserne og på den baggrund indhente sam-tykke til fortsat behandling.

I vejledningen fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om ordi-nation af afhængighedsskabende lægemidler1 står der om BD:

� Sovemidler må almindeligvis kun anvendes i 1-2 uger

� For så vidt angår benzodiaze-piner som angstdæmpende behandling, skal man tilstræbe en behandlingsperiode på højest 4 uger. Herefter skal tilstanden vurderes på ny, og vurderingen skal fremgå af journalen.

1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, VEJ 9009 af 27/12/2013 (www.kortlink.dk/mfpz)

5

DosisdispenseringDosisdispensering af benzodiaze-piner er ikke foreneligt med kravet om, at behandlingen skal være så kortvarig som muligt og børl derfor ikke finde sted, med mindre der er tale om behandling af epilepsi, eller dosisdispenseringen anvendes som led i en kontrolleret udtrapning.

ÆldreÆldre er specielt følsomme for præ-paraternes virkning og bivirkninger, dels på grund af aldersbetingede ændringer i farmakokinetik, men også på grund af en øget følsomhed på receptorniveau. Længerevaren-de behandling med benzodiazepiner kan blandt andet medføre øget fald-hyppighed og psykiske forandringer.

Valg af vanedannende lægemidler

På www.Basislisten.dk kan man finde forslag til præparatvalg inden-for alle større terapiområder.

BeroligendeOxazepam anvendes, hvis der er behov for en kortvarig behandling af akutte angst- og urotilstande. Læ-gemiddelstoffet er valgt pga. kort halveringstid (10 timer), hvorfor risikoen for akkumulering er lille. Da lægemiddelstoffet er vanedannen-de, bør det kun anvendes i få uger. Oxazepam er det eneste anxiolyti-

kum af benzodiazepingruppen, hvor kørekort kan anvendes (dog med maksimal døgndosis 30 mg). SovemidlerSovemidler kan anvendes ved kortvarig behandling af alvorlig, invaliderende søvnløshed, eller når søvnløsheden udsætter patienten for udtalte problemer.

Nedennævnte to lægemiddelstoffer anbefales pga. den korte halverings-tid.

Zolpidem har en T½ = 2-3 timer. Der er lav risiko for akkumulering og ”hang over”. Lægemidlet gives som en kortvarig behandling (<2 uger) af søvnbesvær (indsovningsbesvær) 15-30 min før sengetid. Hos ældre, svækkede og ved nedsat leverfunk-tion reduceres dosis til 5 mg.

Zopiclon har en T½ = 5-7 timer. Lav risiko for akkumulering og ”hang over«. Lægemidlet gives som en kortvarig behandling (<2 uger) af søvnbesvær (gennemsovnings-besvær) 15-30 min før sengetid. Hos ældre og ved nedsat nyre- el-ler leverfunktion samt ved kronisk respirationsinsufficiens reduceres dosis til 3,75 mg.

Stærke smerterMorfin er 1. valg når behandling med opioid er nødvendigt, da effekt og bivirkninger er veldokumenterede.

6

Der er ikke dokumenteret bedre ef-fekt af de øvrige opioider. Brug kun en type opioid. Dosisreduktion hos ældre.

Depotpræparater (Contalgin, Malfin) er 1. valg til behandling af kroniske smerter.

Overvejelser inden I går i gang med nedtrapning

Det er vigtigt at I har samme hold-ning i klinikken, så alle bakker op om indsatsen. Det første skridt skal ofte tages af jer. Det kan ofte motivere både jer og patienten at tale om, at afhængigheden sandsynligvis vil fortsætte resten af livet, hvis ikke der tages fat på en nedtrapning. Det største problem er ofte at kunne modstå patientens appel om mere medicin, og have klare retningslinjer i praksis for fornyelser, og kendte slutdatoer. Jeres motivation og fæl-les holdning hjælper patienten.

Det er vigtigt, at du ikke efter-kommer patientens ønske om mere vanedannende medicin end det aftalte. Det er ofte nok bare at være til stede og vise, at I styrer ordina-tionerne, og hjælper patienten ud af sin afhængighed.

For BD’s vedkommende gælder, at før et misbrug begynder, er der ofte tale om eksistentielle problemer, som måske midlertidigt lindres af BD, men ofte ikkeikke løses med BD.

Det er vigtigt, at overveje om der er tale om en psykisk lidelse, der bedre behandles med andre lægemid-delgrupper eller på anden vis. Ved nedtrapning er der som sjældent brug for psykologer og psykiatere. Det kan være nødvendigt at henvise til psykiater, hvis det ikke lykkes at komme igennem med en nedtrap-ning, som efter dit skøn har grund i en psykisk lidelse.

Idéer til at komme i gang med nedtrapning

Der er mange måder at komme i gang på. Det væsentligste er bare at komme i gang. Det er hovedsa-geligt jeres motivation og holdning til at holde fast i jeres beslutning, der tæller. Samarbejd i klinikken om nedtrapning, f.eks. deltager mange sygeplejersker i nedtrapningerne. Sørg for løbende evaluering og at fejre successerne.

Ved nedtrapning af BD, kan du evt. gøre brug af abstinensskemaet (Bilag1) i denne folder. Derved kan I begge se, hvor langt I er kommet, og det giver ofte øget motivation til at fortsætte. Henvis evt. til www.benzoinfo.dk – en hjemmeside om afhængighed og nedtrapning.Udlever det materiale, som du selv finder bedst og sig gerne til patien-ten, hvor du har dine informationer

7

fra, f.eks. Sundhedsstyrelsen, regio-nen, internettet eller indlægssedler.

Det kan være vanskeligt at finde motivationen, tiden og energien til at komme i gang. Erfaringer med ud-/nedtrapning af BD, har givet in-spiration til nedenstående liste med idéer. Mange af dem kan dog let lade sig overføre til et ud-/nedtrapnings-forløb af opioider, så lad idéerne inspirere dig til at komme i gang.

Almen praksis

� Gå i gang med nogle få patien-ter til en begyndelse, f.eks. dem du sidst har ordineret BD til, de mest motiverede, eller dem du betragter som mindst afhængige, det er vigtigt at få nogle succes-historier..

� Du kan dele alle patienterne i tre lige store grupper – størst af-hængighed, mellem afhængighed og mindst afhængighed. Begynd med den letteste gruppe først.

� Du kan begynde med at fjerne sovemedicinen og angstdæm-pende medicin fra borgere, der kører i bil.

� Du kan finde frem til patienter, der både får sovemedicin og angstdæmpende medicin - be-gynd med at fjerne sovemedici-nen.

� Du kan begynde at nedtrappe ældre, f.eks. dem over 80 og der-

næst dem over 70 og så fremde-les.

� Du kan f.eks. nedtrappe dem, der er født i januar, dernæst februar og så fremdeles.

� Du kan begynde med de pa-tienter, der får sovemedicin af zopiclon-typen hver aften – de kan få en ’slut-pakke’ (Bilag 4).

� Du kan begynde at nedtrappe de patienter, der får mere end 1 døgndosis (DDD) af vanedan-nende medicin.

� Du kan tage fat på dem, der sam-tidig med BD også får antipsyko-tika eller antidepressiva.

� Hvis du stadigvæk ordinerer sovemedicin af den gamle type (nitrazepam), kan du begynde at nedtrappe de patienter, der får det – uden at ændre til andre sovemidler!

� Audit: For at få et overblik over klinikkens afhængige patienter kan sekretærerne gennemføre en mini-audit, hvor sekretærerne i en periode på mindst 14 dage registrerer de patienter, der ringer om vanedannende medi-cin. Miniauditten giver et overblik over hvilke patienter med hvilket forbrug, der er i klinikken. Derved kan auditten skabe motivation til, at hele klinikken tager fat på nedtrapning.

� Lav en liste over de patienter I har tænkt jer at gå i gang med, så I kan følge hvordan det går, start med en kort liste.

8

Patienten

� Fortæl patienten om bivirknin-ger som forringet hukommelse, følelsesmæssig bedøvelse og indlæringsbesvær.

� Fortæl patienten om halverings-tider

� Fortæl patienten, at det er hjælp til selvhjælp og tag udgangspunkt i ”Hjælp til selvhjælp” (Bilag 2).

� Ved udtrapning af BD - udlever de 12 gode råd om at sove (Bilag 3).

� Saml på gode historier til opmun-tring for dine patienter.

Hvem/hvad kan hjælpe mig?

� Du kan læse om BD-udtrapning i Rationel Farmakoterapi, decem-ber 2015 (Bilag 5).

� Region Midtjylland har udfær-diget skemaer med eksempler på nedtrapning af forskellige BD (Bilag 6) og et eksempel på udtrapning af morfin (Contalgin) ses på Bilag 7).

� Du kan i en periode registrere, hvor meget vanedannende me-dicin du ordinerer – det er ofte mere, end du tror.

� Se forbruget i din klinik på www.ordiprax.dk eller kontakt de re-gionale lægemiddelkonsulenter.

� Du kan vælge at overlade selve nedtrapningsopgaven til din sygeplejerske.

� Stop ordination af store paknin-ger, f.eks. større end 30 stk.

� Dialog med en kollega. � Du kan kontakte embedslægen,

hvis du har særlige udfordringer med enkelte patienter

� Få konsulentbistand hos de regionale lægemiddelkonsulen-ter (kontaktoplysninger findes: www.kortlink.dk/nf8n): Undervisning: Du kan få under-visning sammen med din efter-uddannelsesgruppe, lægerne i dit optageområde, lægerne i din kommune eller en anden gruppe, som du kan etablere. Undervis-ningen gives af farmaceuter i medicinteamet. Praksisbesøg: Den enkelte praksis kan bede om et besøg af en af konsulenterne i medicin-teamet. Her vil klinikkens forbrug blive gennemgået og der vil blive undervist i Ordiprax. Klinikken vil få ideer og redskaber til at nedbringe forbruget af vanedan-nende medicin.

Model til nedtrapning

En brat seponering af BD må hos afhængige patienter betragtes som kontraindiceret, da der især efter længere tids behandling med høje doser er risiko for svært absti-nenssyndrom med delirium og evt. kramper.

Den psykiske afhængighed volder oftest de største problemer i forbin-delse med ophør af BD. Det skyldes

9

BD’s påvirkning af hjernens beløn-ningssystem.Gradvis dosisreduktionDer er ikke dokumentation for anbefalinger vedrørende en opti-mal nedtrapningshastighed. Det er vigtigt at gå langsomt frem, og det er vigtigt ikke at stige i dosis, men i stedet vente lidt længere inden næste reduktion i dosis.

OpioiderFor en kortvarig behandling (4 – 6 uger) med opioider foreslås:Opioiddosis nedtrappes med 25 % hver 3. – 5. dag.

Efter langvarig behandling:Det anbefales at skifte til ækvipo-tent morfindosis, idet udtrapningen fra morfin er nemmere at håndtere.Døgndosis reduceres med 10 – 20 % med 1 – 2 ugers interval.

Det er individuelt, hvor langsomt nedtrapning skal foregå. Det kan være hensigtsmæssigt at strække perioden over flere måneder. Det afgørende er, at nedtrapningen går fremad og sker i samarbejde med patienten og under hensyntagen til compliance. For hurtigt nedtrapning kan føre til ubehagelige abstinens-symptomer.

Under Benzodiazepiner er der et forslag til metode for udtrapningen af BD, men de fleste punkter kan også anvendes med opioider.

BenzodiazepinerFor BD vil en nedtrapningshastighed på 10 % af totaldosis hver 2. uge kunne tolereres af de fleste pa-tienter. Men hen mod slutningen af forløbet vil der ofte være behov for længere perioder mellem dosisre-duktionerne.

Nedtrapningen kan som regel gen-nemføres med det benzodiazepin der i forvejen behandles med, men hvis der opleves væsentlige absti-nenser ved nedtrapning af et BD med kort halveringstid kan skiftes over til et BD med lang halverings-tid. Der er imidlertid ikke sikker dokumentation for, at dette giver et bedre forløb.

Vælges diazepam til nedtrapnin-gen, er det en fordel, at der findes præparater i svage tabletstyrker (mindste styrke er 2 mg), så en ned-trapning kan gennemføres fortrins-vis med hele tabletter og dermed også egnet til dosispakning. Til slut i forløbet må en tabletdeler tages i brug, så doser på ca. 1 mg opnås.

10

Sådan gør du:1

Aktuelt lægemiddel: Nedtrap helst med det lægemiddel, som patienten er i behandling med (undtagelse se punkt 3).

2

Samtidig brug af flere BD’er: Læge-midlet med den korteste halverings-tid nedtrappes først. Det er almin-deligvis sovemidler, og derefter fortsættes med det andet lægemid-del/de andre lægemidler.

3

Nedtrapningstiden er individuel, men en hovedregel er en dosis-sænkning på 10-20 % med en eller to ugers mellemrum eller 10-25 % pr. måned - og tilpasset tabletstyr-ken. Typisk tager den sidste del af nedtrapningen længere tid. Det er ikke ualmindeligt at skære ned til 1-5 % af den oprindelige dosis inden ophør. Hos særligt følsomme kan intervallerne forlænges, og man kan evt. skifte til diazepam. Ned-trapningen gennemføres da med en sænkning af diazepam på 1 mg med 2-6 ugers interval. Det kan tage op til 18 måneder at gennemføre en ambulant nedtrapning.

4

Gå aldrig op i dosis: Selvom absti-nenssymptomerne bliver besvær-lige eller voldsomme, bør dosis ikke

øges. Forlæng i stedet nedtrap-ningsintervallet med en eller to uger. Måske er nedtrapningen gået for stærkt.

5

Klar aftale: Aftal altid nedtrapnin-gen med patienten. Foreslå patien-ten selv at lave et nedtrapningsske-ma efter de ovennævnte principper, eller gør det i samarbejde

6

Motivation: For at få overblik over og/eller øge patientens motiva-tion kan balanceskemaet (Bilag 8) udfyldes. Brug i videst mulig omfang patientens egne forslag. Anbefal patienten at tage en logbog til hjælp til notater.

7

Bindende dosis: Understreg, at ned-trapningsskemaet kun er bindende for størrelsen af dosis – ikke for intervallerne, som kan forlænges ved abstinenssymptomer.

8

Støttematerialer: Under nedtrap-ningen er det vigtigt med regelmæs-sige støttesamtaler (Bilag 9 – Den motiverende samtale), som kan foregå både hos lægen/sygeplejer-sken eller anden kompetent person. Den første informerende samtale kan være af længere varighed – op til en ½ time. Samtalen skal inde-

11

holde kort og præcis information om, hvorfor det er vigtigt at komme ud af afhængighed, hvilke absti-nenssymptomer, der kan optræde, og at der kun er tale om abstinens-symptomer. Det må gerne gentages ved hver konsultation. Brug gerne abstinensskemaet (Bilag 1), som over tid vil vise, at der er sket et fremskridt. Spørg til symptomernes sværhedsgrad, og få patienten til at forholde sig til skalaen.

9

Fremskridt: Patienterne husker normalt ikke de fremskridt, de gør under nedtrapningen og mærker først meget sent i forløbet de små forandringer, som er indtrådt. Din hovedopgave er derfor at påvise og minde patienten om fremskridt. I begyndelsen kan det anbefales at mødes 15-30 minutter med en til to ugers mellemrum. Senere kan der gå lidt længere tid mellem konsul-tationerne. Den tætte kontakt giver patienterne en oplevelse af tryghed. Det er ofte en fordel at samarbejde med de pårørende under nedtrap-ningen. De mærker almindeligvis fremskridt og forandringer før patienten selv.

10

Undgå at ersatte med anden sove-medicin.

11

Skift mellem BD’er bør undgås, undtagen hvis det er for at kon-vertere til et BD med længere halveringstid i forbindelse med nedtrapning. Der findes en række beskrivelser af uventede og uhel-dige reaktioner i forbindelse med pludselige behandlingsændringer. Ved afhængighed af zopiklon og zol-pidem kan der skiftes til diazepam og så nedtrappe herfra. Se slutpak-kerne i Bilag 4. Endelig er der flere eksempler på nedtrapningsskemaer i Heather Ashtons manual (www.Kortlink.dk/mfpa) og på Praksis.dk (www.kortlink.dk/p2vm).

Kørekort

Som udgangspunkt er det ikke ac-ceptabelt, at der føres motorkøretøj under behandling med stærke smer-testillende midler, benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler, idet der uanset tilvænning, vil være en påvirkning af de kognitive funk-tioner svarende til promillekørsel. Der er dog opstillet nogle krite-rier for, hvad der kan accepteres i forbindelse med kørsel, når lægen i øvrigt finder det forsvarligt.

Kørekort (alle kategorier) kan ikke anbefales ved samtidig brug af stærk smertestillende medicin i fast dosering og benzodiazepiner /benzodiazepinlignende midler. Dog

12

med undtagelse afnår de kortids-svirkende midler med halveringstid < 5 timer anvendes mod søvnløshed i anbefalet dosering, og kørslen ikke finder sted i timerne efter indtagel-sen. Se Bilag 10 og 11.

Påbegyndelse af behandling med stærk smertestillende medicin eller benzodiazepiner vil som hovedre-gel medføre en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til en alkoholpromille på 0,6 – 1,2.Lægen skal anbefale kørselspause ved iværksættelse af behandlingen og ved markant øgning af dosis af igangværende behandling. Det vil generelt være fornuftigt at an-befale en kørselspause på 4 uger, men længden skal altid bero på en konkret vurdering.

Benzodiazepin i fast behandlingDet eneste BD, hvor der må køres bil er oxazepam i doser på max 30 mg/døgn, Der ud over må der køres bil på de benzodiazepinlignende med kort T½.

Opioid i fast doseringDer må kun depotpræparater, hvor der må køres bil, efter tilvænning ca 4 uger.

I »Færdselsloven«2 er der i §54 stk. 2 anført:»Et motordrevet køretøj må endvi-dere ikke føres eller forsøges ført af nogen, som på grund af sygdom, svækkelse, overanstrengelse, man-gel på søvn, påvirkning af opstem-mende eller bedøvende midler eller af lignende årsager befinder sig i en sådan tilstand, at han eller hun er ude af stand til at føre køretøjet på fuldt betryggende måde«.

Iflg. §117»overtrædelse af §54, stk. 1 eller 2, med motorkøretøj, stor knallert, traktor eller motorredskab straffes med bøde, jf. dog stk. 2.Stk. 2. Straffen efter stk. 1 kan stige til fængsel indtil 1 år og 6 måneder«.

2 Færdselsloven - LBK nr 1386 af 11/12/2013, www.kortlink.dk/n34q

13

BILAG

13

14

Indholdsfortegnelse

Bilag 1 Absitnensskema ............................................................. side 15

Bilag 2 Hjælp til selvhjælp .......................................................... side 16

Bilag 3 Gode råd til at sove ......................................................... side 17

Bilag 4 Nedtrapningsskema - eksempel ...................................... side 18

Bilag 5 Rationel Farmakoterapi, december 2015 ......................... side 19

Bilag 6 Nedtrapningsskemaer for BD til at downloade ................ side 20

Bilag 7 Udtrapning af morfin (Contalgin) eksempel .................... side 21

Bilag 8 Balanceskema ................................................................ side 22

Bilag 9 Den motiverende samtale ............................................... side 23

Bilag 10 Kørekort og benzodiazepiner ....................................... side 24

Bilag 11 Kørekort og stærktvirkende analgetika ........................ side 25

Bilag 12 De 10 mest almindelige hovedregler ............................ side 26

Bilag 13 Oversigt over ekvi-effektive doser og halveringstider ... side 27

15

Bilag 1

Abstinensskema3

Symptomer / Styrke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Angst, panik, fobier

Irritabilitet, aggressivitet, agitation

Depression, nedstemthed, energiforladt

Søvnproblemer

Depersonalisations (uvirkeligheds) oplevelse

Uro og rastløshed

Hukommelses- og koncentrationsbesvær

Koordinationsbesvær (ataxi) og rysten

Balanceproblemer og svimmelhed

Muskelkramper, muskelsmerter, rykninger (tics)

Lyd- og lysfølsomhed

Overfølsomhed for smerte, varme, kulde, stik og berøring

Smagsforandringer (metalsmag)

Tågesyn

Hovedpine

Lettere lammelser (parestesier)

Svedeture

Kvalme

Appetitløshed

Diarré, forstoppelse

Influenzalignende episoder

Hallucinationer

Brystsmerter

Mavesmerter

3 Kilde: Psykiater Jens Frydendal Nielsen, www.benzoinfo.dk, d. 6.-7.-2016 (www.kortlink.dk/mrea)

16

Bilag 2

Hjælp til selvhjælp

Det er vigtigt at minde patienten om, at nedtrapning foregår i et samarbej-de, og at der er forskellige ting, som patienten selv kan gå i gang med for at øge fokus på livskvaliteten og for at lette overgangen til en benzodiazepin-fri tilværelse. Det kan f.eks. være:

Fysisk aktivitet i forskellige former � Kroppen må gerne kunne mærkes

gennem fysisk aktivitet, f.eks. svøm-

ning, løb, fitness og gåture

Bevægelse � Danse, bevæge sig til musik

� Havearbejde

Kroppen � Fysioterapi, massage og healing

� Afslapning og afspænding hjælper

sindet og kroppen til at få det bedre

Tanker � At få tankerne et andet sted hen,

f.eks. ved at lytte til radio, se fjernsyn

eller andet for ører og øjne

� Høre beroligende musik, f.eks. Musi-

Cure (www.Musicure.dk)

� Tænke tilbage på gode dage

� Være åben og ærlig

Stilhed � Meditation

Omsorg � At være god ved sig selv

� Mindske stress og stressede situa-

tioner

� Mindske omfanget af pligter

� Tage et varmt bad

� Være aktiv med ting, man kan klare

� Være aktiv med ting, man godt kan

lide

� Belønne sig selv

Mad og drikke � Drikke kamillete

� Regelmæssighed i søvn, måltider og

daglige aktiviteter

Udadvendthed � Kontakte gode venner, familie

� Kontakt med andre i samme situation

� Gode oplevelser

� Fortælle andre om nedtrapning

� Være sammen med andre

17

Bilag 3

Gode råd om at sove

Normal søvn

Det er normalt i perioder at have � Søvnbesvær – f.eks. ved stress eller bekymringer – uden at det skal behandles.

� Ind- eller gennem-sovningsbesvær. Mange vågner nogle gange om natten, uden at

det er unormalt.

Tænk ikke på, hvor lang tids søvn du får – det er søvnkvaliteten, der tæl-ler. Søvnbehovet falder med alderen. Tal med din læge, hvis du har natlige smerter, åndenød eller vandladningsgener.

Få en god nats søvn

� Gå i seng og stå op til faste tider hver dag – også selvom du først er faldet sent i

søvn.

� Sov ikke om dagen, når du ikke kan sove om natten.

� Stå op om natten, hvis du ikke kan sove, og foretag dig noget stilfærdigt.

� Soveværelset bør være roligt, mørkt og ikke for varmt.

� Sørg for at lufte ud, inden du går i seng.

� Se ikke fjernsyn og ryg ikke lige før, du skal sove. Undgå aktiverende gøremål.

� Gå ikke sulten eller overmæt i seng, da begge dele virker opkvikkende.

� Drik ikke opkvikkende ting som f.eks. kaffe, te, kakao eller cola de sidste 4 timer

før, du skal sove.

� Brug ikke alkohol som sovemiddel. Alkohol gør søvnen kortere, mere overfladisk

og giver flere opvågninger.

� Dyrk regelmæssig motion – dog ikke lige før sengetid.

� Tag evt. et varmt bad eller lyt til stille, beroligende musik lige inden, du går i seng.

� Lær dig en afspændingsteknik og brug den, f.eks. før du lægger dig til at sove, eller

hvis du vågner om natten.

� Brug evt. maske over øjnene og ørepropper til at lukke lys og støj ude.

� Løs ikke dagens problemer om natten. Læg spekulationerne på hylden i god tid

inden, du går i seng.

18

Bilag 4

Nedtrapningsskema -eksempel4

Nedtrapningsforslag – zopiclon direkte eller via diazepam »slutpakke«(1,5 mg zopiclon svarer til 1 mg diazepam)

Zopiclon kan nemmest nedtrappes ved at patienten selv knækker ¼ af hver tablet hver 2. – 4. uge og reducerer gradvist til ¼ tablet, som fjernes til slut.

Alternativt kan anvendes en ”slutpakke”, hvor zopiclon konverteres til dia-zepam.

»Slutpakke« - zopiclon 7,5 mg via diazepam

Nat Svarer til diazapam dosis

Nuværende dosis 7,5 mg zopiclon 5 mg diazepam

Trin 1 (2 uger)3,75 mg zopiclon + 2 mg diazepam

4,5 mg diazepam

Trin 2 (2 uger) 4 mg diazepam 4 mg diazepam

Trin 3 (2 uger) 3 mg diazepam 3 mg diazepam

Trin 4 (3 uger) 2 mg diazepam 2 mg diazepam

Trin 5 (4 uger) 1 mg diazepam 1 mg diazepam

»Slutpakke« - zopiclon 3,75 mg via diazepam

Nat Svarer til diazapam dosis

Nuværende dosis 3,75 mg zopiclon 2,5 mg diazepam

Trin 1 (2 uger) 2 mg diazepam 2 mg diazepam

Trin 2 (4 uger) 1 mg diazepam 1 mg diazepam

På IRF’s hjemmeside kan du finde flere eksempler på nedtrapnings-skemaer – også som Excel-

ark, hvis dette ønskes (www.kortlink.dk/mper).

4 Kilde: IRF - Benzodiazepin nedtrapningsskema til praktiserende læger, www.kortlink.dk/mper

19

Bilag 5

Rationel Farmakoterapi nr. 12 20155

5 Rationel Farmakoterapi, december 2015 kan downloades på www.kortlink.dk/mr3r

20

Bilag 6

Nedtrapningsskemaerfor BD til at downloade

Forskellige nedtrapningsskemaer kan downloades fra Region Midtjyllands site på

Sundhed.dk via linket www.kortlink.dk/p2vm

21

Bilag 7

Udtrapning af morfin (Contalgin) – eksempel

Mo

rgen

Aft

en

Fore

slåe

de

trin

Eg

ne

dat

oer

Nu

være

nd

e

do

sis

mo

rgen

,

mg

mo

rfin

Nu

være

nd

e

do

sis

afte

n, m

g

mo

rfin

Tils

træ

bt

dø

gn

do

sis,

mg

mo

rfin

Co

nta

lgin

10

mg

Co

nta

lgin

5 m

gC

on

talg

in 1

0 m

gC

on

talg

in 5

mg

Ree

l dø

gn

do

sis,

mg

mo

rfin

30

30

Trin

1 (

1-2

ug

er)

01

-12

-20

16

27

27

54

21

35

5

Trin

2 (

1-2

ug

er)

15

-12

-20

16

24

24

48

21

21

50

Trin

3 (

1-2

ug

er)

29

-12

-20

16

21

21

42

22

14

5

Trin

4 (

1-2

ug

er)

12

-01

-20

17

18

18

36

11

21

40

Trin

5 (

1-2

ug

er)

26

-01

-20

17

15

15

30

11

23

5

Trin

6 (

1-2

ug

er)

09

-02

-20

17

12

12

24

11

12

5

Trin

7 (

1-2

ug

er)

23

-02

-20

17

99

18

11

20

Trin

8 (

1-2

ug

er)

09

-03

-20

17

66

12

11

15

Trin

9 (

1-2

ug

er)

23

-03

-20

17

33

61

11

0

Trin

10

(1

-2 u

ger

)0

6-0

4-2

01

70

00

15

I alt

10

- 2

0 u

ger

20

-04

-20

17

Slu

t

Co

nta

lgin

30

mg

mo

rgen

og

aft

en -

ned

tra

pn

ing

La

ng

vari

g b

eha

nd

ling

: 1

0%

til

20

% r

edu

ktio

n

Na

vn:

Cp

r-n

um

mer

:

Ned

- o

g u

dtr

ap

nin

g a

f o

pio

ider

*)

Eft

er k

ort

vari

g b

ehan

dlin

g (

4-6

ug

er):

Op

ioid

do

sis

bed

tra

pp

es m

ed 2

5% h

ver

3. –

5. d

ag

. E

fter

lan

gva

rig

beh

and

ling

:

Ved

ned

trap

nin

g a

f o

pio

ider

an

bef

ales

ski

ft t

il æ

kvip

ote

nt

mo

rfin

do

sis,

idet

ud

trap

nin

g f

ra m

orfi

n e

r n

emm

ere

at h

ånd

tere

.

Dø

gn

do

sis

red

uce

res

med

10

– 2

0 %

med

1 –

2 u

ger

s in

terv

al.

Det

er

ind

ivid

uel

t, h

vor

lan

gso

mt

ned

trap

nin

gen

ska

l fo

reg

å. D

et k

an v

ære

hen

sig

tsm

æss

igt

at s

træ

kke

per

iod

en o

ver

fler

e m

åned

er. D

et a

fgø

ren

de

er, a

t n

edtr

apn

ing

en g

år f

rem

ad o

g s

ker

i sa

mar

bej

de

med

pat

ien

ten

og

un

der

hen

syn

tag

en t

il co

mp

lian

ce.

For

hu

rtig

t n

edtr

apn

ing

kan

fø

re t

il u

beh

agel

ige

abst

inen

ssym

pto

mer

.

*) K

ilde:

Sm

erte

beh

and

ling

, Den

reg

ion

ale

læg

emid

del

kom

ité,

Reg

ion

Mid

tjyl

lan

d, j

un

i 20

12

22

Bilag 8

Balanceskema6

Du kan hjælpe din patients motivation frem ved at udfylde dette skema med ham/hende.

Fordele ved at fortsætte med at...

Ulemper ved at fortsætte med at...

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Fordele ved at holde op med at...

Ulemper ved at holde op med at....

1. 1.

2. 2.

3. 3.

6 Kilde: DSAM - Den motiverende samtale, 1999 (www.kortlink.dk/mren)

23

Bilag 9

Den motiverende samtale7

Den motiverende samtale er bygget op som et forløb, hvor man går igen-nem de nedenfor nævnte overskrifter på den måde, det nu passer ind i den enkelte læges egen stil.

Revurder problemet og engage-mentet

� Hvad vil du begynde med at tale om

i dag?

� Hvad er der sket siden, du var her

sidst?

� I dag viser dine tal/værdier ...

� I dit tilfælde betyder det ...

� Hvordan har du det med det (følel-

ser)? (om problem/fremskridt/tilba-

gefald)

� Hvad er du indstillet på nu?

Genforhandl en forbedret plan/strategi

� Hvad er dine muligheder?

� Hvilken mulighed vælger du?

� Hvordan vil du gribe det an?

� Hvilke problemer kan der opstå?

� Hvem og hvad vil kunne hjælpe dig?

Bekræft aftale og følg op på den � Jeg vil gerne se dig igen om...

� Hvad vil du gøre indtil vi mødes igen?

Slut positivt � Jeg synes, det har været en god sam-

tale i dag.

� Jeg synes, vi har talt om noget vigtigt

i dag.

� Jeg har en tro på, at det nok skal lyk-

kes for dig

7 Kilde: DSAM – Den motiverende samtale, 1999 (www.kortlink.dk/mren)

24

Bilag 10

Kørekort og benzodiazepiner

Generisk navn Halveringstid

(timer)

Ekvieffektiv

dosis

(mg)

Max. døgndosis (mg) for

anbefaling af kørekort

(alle kat.)

Søvnbesvær

Lormetazepam 10 1 1

Nitrazepam 24 5 Kørekort kan ikke anbefales

Triazolam 3 0,125 0,125

Zolpidem 2 10 10

Zoplicon 5 7,5 7,5

Angst og uro

Alprazolam 12 0,5 Kørekort kan ikke anbefales

Bromazepam 15 3 Kørekort kan ikke anbefales

Chlordiazepoxid 72 10 Kørekort kan ikke anbefales

Clobazam 40 10 Kørekort kan ikke anbefales

Diazepam 72 5 Kørekort kan ikke anbefales

Lorazepam 12 1 Kørekort kan ikke anbefales

Oxazapam 10 15 30

Listen er ikke udtømmende, men viser for benzodiazepiner og benzodiaze-pin-lignende midler halveringstider og maximale døgndoser, der har betyd-ning for bibeholdelse/erhvervelse af kørekort.Kilde: VEJ nr. 9009 af 27/12/2013, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

25

Bilag 11

Kørekort og stærktvirkende analgetika

Generisk navn Absolut maksimal døgndosis (mg) for

anbefaling af kørekort

Hydromorphon depotpræp. 32

Fentanylplaster 100 mikrogram/time

Metadon 120

Morfin depotpræp. 360

Oxycodon depotpræp. 110

Tramadol depotpræp. 400

Buprenorphin resoribletter 1)

1) Buprenorphin er en partiel agonist, og ved vurdering af egnethed til at oppebære kørekort vil

personer i buprenorphinbehandling, uanset dosis, blive vurderet som personer i behandling med

mindre end 120 mg metadon.

Det er vurderingen, at det ikke vil være muligt at opnå en stabil døgndæk-kende smertebehandling med kortvirkende opioider, også selvom disse tages som fast intervaldosis. Derfor vil Sundhedsstyrelsen sædvanligvis ikke kunne anbefale kørekort, når patienten kun får kortvirkende opioider.Tages midlerne kun som en enkelt dosis, undtagelsesvist og i særlige situa-tioner, anbefales det, at der ikke føres motorkøretøj i tiden efter indtagel-sen, under hensyntagen til halveringstiden for det pågældende præparat og den individuelle påvirkning.

Vejledende absolut maksimale døgndoser (mg) for stærkt virkende Analge-tika (ACT-kode N02A) ved kørekort (listen er ikke udtømmende)Kilde: VEJ nr. 9009 af 27/12/2013, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.

26

Bilag 12

De ti mest almindelige hovedregler

De 10 mest almindelige hovedregler i nedtrapning af benzodiazepiner og cyclopyrroloner

1. Tilpas aftrapningshastigheden individuelt.2. Gå langsomt til værks, brug eventuelt tabletdeler.3. Ved abstinenser fasthold dosis endnu en måned.4. Stig aldrig i dosis.5. Benzodiazepiner med kort T½ er erfaringsmæssigt sværest at aftrappe.6. Skift eventuelt benzodiazepiner med kort T½ til stoffer med lang T½

(f.eks. diazepam), over måneder.7. Cyclopyrroloner kan aftrappes direkte.8. En månedlig reduktion på 10–25% vil tolereres af de fleste.9. Seponer, når man er nået doser på f.eks. Diazepam ½ mg dgl. eller zo-

piclon (Imozop) ¼ tablet af 3,75 mg dgl.10. Undgå erstatningsmedicin.

(Kilde: Viggo Kragh Jørgensen: Benzodiazepinaftrapning i praksis, Månedsskr. Prakt. Lægegern.,

Marts 2006).

27

Bilag 13

Oversigt over ekvieffektive doser og halveringstider

Halveringstidtimer Ekvieffektiv døgndosis (mg) 1

Søvnbesvær

Flunitrazepam 24 0,5

Lormetazepam* 10 1

Nitrazepam 24 5

Triazolam 3 0,125

Zaleplon* 1 til 2 10

Zolpidem* 2 10

Zopiclon 5 7,5

Angst og uro

Alprazolam 12 0,5

Bromazepam 15 3

Chlordiazepoxid 72 10

Clobazam 40 10

Diazepam 72 5

Lorazepam 12 1

Oxazepam* 10 15

Clonazepam2 40 0,53

1. Kilde: medicin.dk

2. Ikke registreret indikation

3. Kilde: C. Heather Asthon

* Anbefalet på den Nationale Rekommandationsliste

Koncern KvalitetSkottenborg 26

Viborgwww.praksis.dk