foetor ex ore - portal.szspraha1.czportal.szspraha1.cz/szs/portal.nsf/0...halitosis. praha, 2017....
TRANSCRIPT
Foetor ex ore
Absolventská práce
Štěpánka Vansáčová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka
Vedoucí práce: MUDr. Eva Tuzarová
Datum odevzdání práce: 18. 4. 2017
Datum obhajoby:
Praha 2017
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací.
Praha 13. dubna 2017
Podpis
Děkuji MUDr. Evě Tuzarové za odborné vedení absolventské práce a cenné rady. Také bych
chtěla poděkovat rodičům za podporu během studia.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy
zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis
ABSTRAKT
VANSÁČOVÁ, Štěpánka. Foetor ex ore. Praha, 2017. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha
1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Eva Tuzarová.
Předkládaná absolventská práce je zaměřena na téma foetor ex ore. Tento termín se používá pro
označení zápachu z úst, jenž má původ v dutině ústní. Jedná se o aktuální, ale v naší společnosti
tabuizované téma. Zápachem z úst trpí až 50 % dospělé populace na světě. Práce shromažďuje
a utřiďuje současné poznatky k dané problematice. Text je rozdělen na teoretickou a praktickou
část. V teoretické části práce je popsáno, co je foetor ex ore, jeho klasifikace, výskyt,
nejčastější příčiny, možnosti diagnostikování, prevence a léčba. Dále je zde popsán způsob
komunikace s pacientem o dané problematice. Praktická část se zabývá kazuistikou, ve které
jsou uvedeni tři pacienti trpící zápachem z úst. Průběh vyšetření je popsán v několika
návštěvách, které jsou podloženy fotografiemi. Cílem této práce je zjistit nejčastější příčinu
vzniku zápachu z úst a možnosti jeho eliminace. V příloze lze nalézt informační leták pro
pacienty, jenž by mohl být umístěn do čekáren zubních lékařů a dentálních hygienistek.
Informace v letáku vyvrací mýtus původu, který je mnohdy přisuzován vnitřním orgánům.
Edukuje pacienty o nejčastější příčině zápachu úst, která spočívá v neodstraněném bakteriálním
plaku v dutině ústní. Dále leták doporučuje pacientům trpícím tímto problémem svěřit se svému
stomatologovi či dentální hygienistce, neboť zápach z úst je příznakem nějaké patologie.
Klíčová slova: foetor ex ore, těkavé sloučeniny, mikroorganismy, nedostatečná hygiena původ
v dutině ústní.
ABSTRACT
VANSÁČOVÁ, Štěpánka. Halitosis. Praha, 2017. Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor
MUDr. Eva Tuzarová.
The graduation work is focused on the theme foetor ex ore which is a term that is used to refer
to halitosis having its origin in the oral cavity. This is relevant but in our society a taboo
subject. Up to 50% of the adult population in the world suffer of halitosis. The work collects
and sorts current knowledge of the matter. The text is divided into a theoretical and a practical
part. The theoretical part describes what foetor ex oreis, its classification, the most common
causes, a possibility of a diagnosis, prevention and treatment.Next follows a description of a
communicative method with a patient about the issue. The practical part deals with casuistry in
which two patients suffering from halitosisare described. The process of examination is
described in several sessions with enclosed photographs. The aim of this work is to identify the
most common cause of halitosis and its possible elimination. The annex contains a leaflet with
information for patients, which could be placed in waiting rooms at the dentist´s and dental
hygienist´s. The information leaflet disproves the myth about origin which is often attributed to
internal organs. Furthermore, it educates patients on the most frequent mouth odorcause which
is the failure of bacterial plaque removal in the oral cavity. The leaflet encourages patients
suffering from this problem to confide their dentist or dental hygienist since bad breath is a
symptom of a pathology.
Key words: halitosis, volatile compounds, microorganisms, poor hygiene, origin in the oral
cavity.
Obsah
Úvod ............................................................................................................................................. 9
1 Foetor ex ore ....................................................................................................................... 10
1.1 Klasifikace ...................................................................................................................... 10
1.1.1 Pravá halitóza .................................................................................................................. 10
1.1.2 Pseudohalitóza ............................................................................................................. 12
1.1.3 Halitofobie ...................................................................................................................... 12
1.2 Výskyt ............................................................................................................................. 12
1.3 Klinické projevy ............................................................................................................. 13
2 Příčiny foetor ex ore ....................................................................................................... 14
2.1 Intraorální příčiny ........................................................................................................... 14
2.1.1 Bakteriální původ ............................................................................................................ 14
2.1.2 Mykotický původ ............................................................................................................ 19
2.1.3 Virový původ .................................................................................................................. 20
2.1.4 Multifaktoriální příčina ................................................................................................... 21
2.1.5 Povlak hřbetu jazyka ....................................................................................................... 25
2.1.6 Alergie ............................................................................................................................ 26
2.1.7 Vliv pH na foetor ex ore ................................................................................................. 26
2.1.8 Externí agens .................................................................................................................. 27
2.2 Extraorální příčiny .......................................................................................................... 28
3 Diagnostika halitózy ....................................................................................................... 29
3.1 Anamnéza ....................................................................................................................... 29
3.1.1 Zdravotní anamnéza ........................................................................................................ 29
3.1.2 Stomatologická anamnéza .............................................................................................. 30
3.1.3 Anamnéza zápachu ......................................................................................................... 30
3.2 Objektivní vyšetření ........................................................................................................ 30
3.2.1 Přístroje monitorující sirné látky .................................................................................... 31
3.2.2 Biochemické metody ...................................................................................................... 33
3.3 Subjektivní vyšetření ...................................................................................................... 34
3.3.1 Self monitoring ............................................................................................................... 34
3.3.2 Organoleptické měření .................................................................................................... 35
4 Prevence a terapie ........................................................................................................... 39
4.1 Mechanické prostředky ................................................................................................... 39
4.1.1 Čištění zubů a interdentálních prostorů .......................................................................... 39
4.1.2 Čištění jazyka .................................................................................................................. 40
4.2 Chemické prostředky ...................................................................................................... 40
4.2.1 Chlorhexidine glukonát (CHX) ...................................................................................... 41
4.2.2 Trikolasan ....................................................................................................................... 41
4.2.3 Peroxid vodíku ................................................................................................................ 41
4.2.4 Kombinace aminfluoridu a fluoridu cínatého ................................................................. 41
4.2.5 Ionty kovů ....................................................................................................................... 42
4.2.6 CPC (cetylpyridinium chlorid) ....................................................................................... 42
4.2.7 OMC (oral malodour counteractives) ............................................................................. 42
5 Komunikace s pacientem ................................................................................................ 43
6 Cíl práce .......................................................................................................................... 44
6.1 Stanovení hypotéz ........................................................................................................... 44
6.2 Metodika výzkumu ......................................................................................................... 44
6.3 Kazuistika ....................................................................................................................... 45
6.4 Shrnutí ke kazuistikám ................................................................................................... 57
6.5 Řešení problému ............................................................................................................. 57
Závěr ........................................................................................................................................... 58
Seznam použité literatury a zdrojů informací............................................................................. 59
Seznam zkratek ........................................................................................................................... 64
Seznam obrázků .......................................................................................................................... 65
Seznam tabulek ........................................................................................................................... 66
Seznam grafů .............................................................................................................................. 66
Seznam příloh ............................................................................................................................. 67
9
Úvod
Tuto problematiku jsem si vybrala, neboť ve společnosti se potýkáme se zápachem z úst velmi
často. Mnoho lidí má zkreslené informace, že tento projev onemocnění souvisí s metabolickou
činností zažívacího traktu, což se v současné době prokázalo jako méně pravděpodobné. V 90
% je zápach z úst způsoben nedostatečnou hygienou dutiny ústní. Foetor ex ore je pro okolí
nepříjemný a pro daného člověka často deprimující. Jsou i tací, kteří svůj dech neregistrují do
doby, dokud nejsou upozorněni jinou osobou. Pacienti zápach z úst velmi často maskují, místo
toho, aby se snažili o odstranění jeho příčiny. Přitom řešení bývá nasnadě. Zajímat se lépe o
svůj zdravotní stav, ke kterému se vztahuje i ústní hygiena. Někteří psychicky labilní jedinci
mohou podlehnout klamu špatného dechu, což se odborně nazývá pseudohalitóza a u těžších
případů až halitofobie.
Předložená práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část popisuje všeobecné poznatky o
zápachu z úst, který má původ v dutině ústní. Dále četnost jeho výskytu, klinický obraz, možné
příčiny vzniku, různé metody diagnostiky, prevenci, léčbu, a komunikaci s pacientem na toto
nepříjemné téma. Je zde nastíněn i extraorální původ zápachu z úst z důvodu všeobecných
poznatků o této problematice. Praktická část práce je věnována ošetření pacientů již trpících
zápachem z úst. V této části je popsána snaha o zjištění příčiny a eliminaci foetor ex ore. Dále
je přiložena edukační pomůcka o zápachu z úst v podobě letáku, kde je tato tématika
vysvětlena. Neboť správně informovaný pacient má předpoklad pečovat o svou dutinu ústní
lépe.
10
Teoretická část
1 Foetor ex ore
Latinský výraz foetor ex ore lze přeložit do češtiny jako zápach z úst či páchnoucí dech.
Odborným termínem nazýváme tento jev halitóza, latinsky halitosis. (1)
Zápach z úst vnímáme jako nepříjemný čichový vjem, který patří mezi společensky
nepřijatelný. Termín halitosis se používá v případě, kdy je příčina zápachu v ústech i mimo
ústní dutinu nebo se jedná jen o dočasný projev, například při užívání cyklosporinu nebo po
požití aromatických jídel (nejčastěji česnek, cibule) a nápojů jako káva a alkohol. V literatuře
se foetor ex ore uvádí jako úzká specifikace halitózy, která má původ pouze v dutině ústní. (2)
1.1 Klasifikace
Autoři Lukáš a Žák rozdělují zápach z úst následujícím způsobem:
„Pravá halitóza
Pseudohalitóza, tzn. iracionální pocit pacienta, že mu zapáchá z úst
Halitofobie, tzn. strach ze zápachu z úst“ 1
1.1.1 Pravá halitóza
U pravé halitózy lze objektivně diagnostikovat nepříjemné páchnoucí těkavé sloučeniny jako
sirovodík, methanthiol, organické kyseliny (např. kyselina máselná) a aminy. (19)
Může mít původ orální (foetor ex ore) či extraorální (halitosis). Extraorální příčiny mohou mít
původ v krku, nosu, uších, trávicím ústrojí či v systémovém onemocněním, jako jsou například
tumory v ústech a ORL oblasti, diabetes mellitus, apod. Je zajímavé, že pacienti s pravou
1 LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK: Chorobné znaky a příznaky, 2011, s. 21.
11
halitózou velmi často svůj dech nepociťují. Naproti tomu pach česneku či cibule pacient
registruje jednoznačně, ačkoliv ho ve skutečnosti nelze prokázat. Foetor ex ore se dále dělí na
fyziologický a patologický. (2),(14),(37)
1.1.1.1 Fyziologický foetor ex ore
Fyziologický dech je velmi individuální a může měnit svoje vlastnosti v závislosti na věku,
pohlaví nebo konzumaci potravin a nápojů. (14)
Zápach z úst po probuzení je běžný a přechodný, a tudíž není považován za patologický stav.
K tomuto úkazu dochází v důsledku snížení samo očišťovacích procesů v ústech, což má za
následek snazší množení bakterií. Mezi tyto procesy patří například snížená sekrece slin nebo
omezený pohyb jazyka a tváří během spánku. (34)
Přechodný zápach z úst bývá také způsoben nedostatečným příjmem potravin a tekutin či
konzumací aromatických pochutin jako je cibule, česnek, koření, alkohol a tabák. Dalším
důvodem zápachu z úst pak může být ulpívání zbytků potravy v ústech pacienta. Metabolické
produkty se vstřebávají v gastrointestinálním traktu a jsou vylučovány z krevního oběhu
do plic. Intenzita zápachu se obvykle snižuje po jedné až dvou hodinách po jídle. (10),(3)
1.1.1.2 Patologický foetor ex ore
Označujeme jej jako trvalý zápach z úst v důsledku onemocnění dutiny ústní, jehož příčina
souvisí s bakteriálním rozkladem. Vznikají tak metabolické produkty, které uvolňují páchnoucí
látky. (5) Lukáš a Žák uvádějí, že foetor ex ore pochází v 90 % z dutiny ústní a zbylých 10 %
má extraorální původ. (1)
12
1.1.2 Pseudohalitóza
Pacient subjektivně vnímá zápach z úst, ale ten není jeho okolím vnímán ani prokázán
laboratorními testy. Tento jev se obvykle vyskytuje u pacientů, kteří jsou již po úspěšné léčbě
či u zdravých pacientů, kteří o sebe přehnaně pečují. Pseudohalitóza se může rozvinout až v
halitofobii. U těchto pacientů není nutná odborná pomoc. Obvykle stačí s pacientem promluvit
a přesvědčit ho, že jeho dech je normální. Případně lze pacientovi předložit výsledky po
změření speciálním přístrojem pro měření zápachu z úst. (1),(14),(37)
1.1.3 Halitofobie
Pacient s halitofobií pevně věří, že trpí zápachem z úst, který reálně neexistuje. Tyto symptomy
bývají často spojené s jiným psychickým onemocněním například s depresí či s obsedantním
chováním. Jedinci postižení halitofobií se často vyhýbají sociálním interakcím a udržují si také
větší odstup od osob při konverzaci. Trpí ve svém soukromém i pracovním životě a používají
všemožné prostředky k zamaskování fiktivního zápachu z úst. V takových případech je
zapotřebí návštěva psychologa. (1),(14)
1.2 Výskyt
Zápach z úst se vyskytuje až u 50 % dospělých osob. Některé zdroje uvádějí 30 %, ale
z celkové populace. (1),(3). Postihuje pacienty bez ohledu na věkovou kategorii. Přitom se u
většiny případů jedná o příznak reverzibilních onemocnění dutiny ústní, ve kterých hrají hlavní
roli produkty bakterií. (34)
13
Graf 1 Procentuální výskyt halitóz podle Seemann, 2006
1.3 Klinické projevy
U každého pacienta je projev zápachu z úst individuální. V tabulce č. 1 jsou uvedeny pachy,
které jsou typické u foetor ex ore a extraorální halitózy. (1)
77%
21%
2%
Halitóza
Pseudohalitóza
Halitofobie
Příčiny Klinické projevy
Bakteriální infekce Zápach s příměsí pachů síry
Metabolická onemocnění
Acetonový dech – diabetes mellitus (ketoacidóza)
Zatuchlý „myší“ zápach – onemocnění jater (cirhóza, jaterní incufience)
Rybí zápach – renální insuficience
Zápach rozkládající se krve – leukémie
Zápach po výkalech – selhávání jater
Česnekový zápach – nadbytek selenu
Respirační systém Intenzivní hnilobný zápach – plicní, nosní a sinusové infekce, abcesy
Genetická onemocnění Zápach zkažených ryb – trimetylaminurie
Káva, kouření Kyselý zápach z úst
Tabulka 1 Klinické projevy zápachu z úst (1)
14
2 Příčiny foetor ex ore
2.1 Intraorální příčiny
Zápach z úst může mít mnoho příčin, ale nejčastěji je problém v dutině ústní. Hlavními
příčinami foetor ex ore jsou povlak jazyka, zubní plak, některé bakteriální, virové, mykotické
infekce a jiné. Léčba zápachu z úst se léči podle vyvolávající příčiny. (35)
2.1.1 Bakteriální původ
Za nevábný dech je zodpovědný převážně bakteriální rozklad organických látek v ústech, při
kterém vznikají sloučeniny síry neboli VSC (volatile sulfur compounds). Konkrétně sirovodík
(H2S), sirouhlík (CS2), dimetyl disulfid (C2H6S2), dimetyl trisulfid (C2H6S3), methylmerkaptan
(CH3SH) a další. Tyto těkavé aromatické sloučeniny vznikají nejčastěji jako produkt
gramnegativních anaerobních bakterií, které rozkládají aminokyseliny ve slinách, v mrtvých
buňkách epitelu a ve zbytcích jídla. (14) Vyskytují se převážně v povlaku na jazyku, v
parodontálních kapsách a v mezizubních prostorech, kde povlak nebývá pravidelně
odstraňován. Proto je zápach z úst často primárním znakem gingivitidy a parodontitidy.
(19),(34)
Metabolické procesy bakterií
Anaerobní bakterie rodu Clostridium se spolu s dalšími anaerobními a fakultativně anaerobními
proteolytickými mikroby podílejí na propionovém kvašení. Dochází při něm k anaerobnímu
rozkladu bílkovin, tedy hnilobě. (6) Rozkladem bílkovin vznikají nepříjemně páchnoucí látky,
které jsou vytvářeny fenolickými sloučeninami (indol, skatol, pyridin), ketony, aldehydy,
organickými kyselinami (kyselina máselná, kyselina propinová), těkavými sloučeninami síry
(methylmerkaptan, dimethyl sulfid, hydrogen sulfid) a sirovodíkem. Hydrolýzou peptidů
vznikají zejména aminokyseliny (metionin, cystein a cystin), které jsou základem pro tvorbu
15
těkavých sloučenin síry (volatile sulfur compounds). Aminokyseliny mohou být přeměněny na
VSC pomocí enzymu Methionin gama-lyáza. (14),(19)
Nelze jednoznačně identifikovat mikroorganismy, které jsou příčinou zápachu z úst, ale
nejčastěji se jedná o bakterie, které se podílejí na vzniku parodontitidy, viz tabulka č. 2. (19)
Centipeda periodontii Eikenella corrodens Enterobacteriacege
Fusobacterium nucleatum Fusobacterium nucleatum Fusobacterium Vincenti
Fusobacterium periodonticum Porhyromonas endodontalis Porhyromonas gingivalis
Prevotella melaninogenica Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis
Solobacterium moorei Tanerella forsythensis Treponema denticola
Tabulka 2 Mikroorganismy spojované s foeotor ex ore (19)
Toxicita produktů halitózy
Volatile sulfur compounds, nebo také VSC, jsou genotoxické a karcinogenní sloučeniny síry,
které prodlužují dobu léčby zánětů, neboť podporují rozklad kolagenu v gingiválních
fibroblastech. VSC také zvyšují propustnost gingiválních tkání a tím snižují obrannou funkci
spojovacího epitelu. Působením sloučenin síry v dutině ústní mohou vzniknout reaktivní formy
kyslíku (ROS), jejichž zástupci jsou například peroxid vodíku, kyselina chlorná atd. ROS se
tvoří i při normálním zásobování kyslíkem a mají důležitou úlohu v buněčné signalizaci a v
homeostázi. (14),(25)
V období stresu se hladina ROS může dramaticky zvyšovat. To může vést k významnému
poškození buněčných struktur. Obecně je tento pojem známý jako oxidační stres. (25)
2.1.1.1 Zubní plak
Zubní plak, jinak také biofilm, je složité společenství bakterií. Postupem času plak dozrává, a
mění se jeho bakteriální spektrum. Povrch plaku je osídlen aerobními mikroorganismy a
v hlubších vrstvách i anaerobními mikroorganismy. Bakteriální povlak je hlavní příčinou
vzniku zápachu z úst, protože slouží jako biotop pro bakterie, které ho způsobují. Fyziologická
16
retence plaku je v dásňovém žlábku, mezizubních prostorech, orálních plochách zubů a na
hřbetu jazyka. Když plak není odstraněn, zmineralizuje a vzniká zubní kámen, který je
retenčním místem pro plak. (1), (14), (34)
2.1.1.2 Zánět dásní (gingivitis)
Halitózu lze obvykle diagnostikovat u chronické a ulcerózní gingivitidy či u gingivitidy
modifikované celkovými faktory (pubertální, těhotenská, menstruační, medikamentózní,
diabetes mellitus a leukémií). Zánět dásní je spojován s halitózou, neboť při gingivitidě vznikají
nepravé choboty způsobené edémem dásní. V těchto pseudochobotech se kumuluje plak,
zbytky potravy a odumřelé buňky a dochází zde ke vzniku páchnoucích látek. Výskyt zápachu
z úst u gingivitidy je až 15%. (12),(13)
2.1.1.3 ANUG (gingivitis acuta ulcerosa necrotisans)
Akutní nekrotická ulcerózní gingivitida se projevuje velmi silným zápachem z úst. Dochází k
bolestivému nekrotickému rozpadu okrajů dásní a mezizubních papil. Je zapříčiněna anaeorbní
bakterií fusospirochétou a zřejmě souvisí se špatnou hygienou dutiny ústní. Také může být
součástí velmi závažných onemocnění, jako je HIV pozitivita nebo akutní leukémie. (13),(34),
2.1.1.4 ANUP (parodontitis acuta ulcerosa necrotisans)
Pokud není akutní nekrotická ulcerózní gingivitida sanována, může dojít k akutní nekrotické
ulcerózní parodontitidě. Toto onemocnění parodontu způsobuje rychlou lokální progresi, která
vede k prudké resorpci alveolární kosti a následné ztrátě zubů. ANUP je provázená bolestí a
výrazným foetor ex ore. Vyskytují se zde anaeroby jako Prevotella intermedia a
Fusobacterium nucleatum. Velkou roli hraje také stres a kouření. (13)
17
2.1.1.5 Parodontitida (parodontitis)
Mezi příznaky parodontitidy patří krvácení dásní, resorpce alveolární kosti a přítomnost
pravých parodontálních kapes. V těchto kapsách jsou přítomny anaerobní bakterie, které
produkují látky VSC, methylmerkaptan, sirovodík a diamin. Také krev a hnis podporuje tvorbu
VSC. (13),(34)
2.1.1.6 Periimplantační mukozitida a perimiplanititida
Mukozitida je zánětlivý proces, který ohraničuje měkké tkáně okolo zubního implantátu. Toto
onemocnění je reverzibilní v případě, že pacient začne vykovávat správnou péči o implantát.
Pokud tak neučiní, může mukozitida přejít až k periimplantitidě, při níž dochází k resorpci
alveolární kosti a hrozí ztráta implantátu. Rozvoj onemocnění má také souvislost s přítomností
zubního plaku, v němž se díky zánětu v hlubších tkáních parodontu vyskytují agresivní
gramnegativní anaerobní bakterie. Podobně jako u gingivitisaparodontitis bývá tato patologie
doprovázena zápachem z úst. (2)
2.1.1.7 Zubní kaz (caries dentis)
Kariézní léze destruující části zubů vytvářejí kavitu, která se obtížněji očišťuje a je snáze
osidlována fakultativně anaerobními bakteriemi, které produkují zapáchající plyny. Zápachem
z úst proto trpí i děti, protože velmi často mívají destruovaný mléčný chrup. Zubní kaz sám o
sobě není zodpovědný za nepříjemný dech, jelikož vzniká v prostředí s nižší hodnotou pH,
která naopak zamezuje vzniku zápachu, viz kapitola 2.1.7. Kariézní léze slouží spíše jako depo
pro plak a zbytky potravy. (8),(34)
2.1.1.8 Gangréna pulpy (gangraena pulpae)
Gangréna pulpy vzniká odumřením zubní dřeně. Je nejčastěji zapříčiněna bakteriální infekcí
způsobenou zubním kazem, který není sanován a zasahuje až do dřeňové dutiny, kde vznikne
18
vlhká sněť (gangraena humida). Infekce způsobuje hnilobný rozpad tkání a je doprovázena
typickým zápachem po otevření zubu. Další méně časté příčiny mohou být termického a
chemického původu či mohou být způsobené traumatem zubu. Za těchto příčin vzniká suchá
sněť (gangraena sicca). Vzácněji se gangréna dřeně objevuje u pokročilé parodontitidy, kdy
infekce pronikne do pulpy retrográdní cestou. Pokud zub není v čas ošetřen, infekce se šíří do
oblasti hrotu zubního kořene a způsobí zánět ozubice (periodontitis). Vytváří tak absces, který
je vyplněn hnisem či flegmónu. Může vzniknout kožní či slizniční píštěl, ze které vytéká hnis,
viz obrázek č. 1. (16)
Obrázek 1 Průřez slizničním píštelem
2.1.1.9 Zánět dutin (sinusitidy)
Chronický zánět vedlejších nosních dutin je provázen sekretem z nosu, který se usazuje přes
hltan na zadní část jazyka. To podnítí růst nežádoucích bakterií, které tvoří nepříjemné
páchnoucí povlaky na jazyku. (20)
19
2.1.1.10 Perikoronitida (pericoronitis)
Perikoronitida je obtížné prořezávání zubu, pro které se používá termín denticio difficilis.
Přesněji je to infekční zánět v okolí částečně prořezaného zubu. Odhalený slizniční kryt mezi
korunkou a sliznicí tvoří kapsu, kde dochází k retenci zbytků potravy a plaku. Pod slizničním
krytem převažují mikroby citlivé na kyslík. Symptomy perikoronitidy jsou foetor ex ore, edém,
bolestivost a zarudnutí dásní až hnisání. (2)
2.1.1.11 Mandlové čepy
Čepy vznikají nejčastěji při akutně probíhající nebo chronické angíně a mají podobu bílých či
nažloutlých hrudek nebo hrbolků vytvářejících se na mandlích. Čepy tvoří hnilobně zapáchající
organická hmota usazená v záhybech a nerovnostech povrchu krční mandle, odkud se může
později uvolnit a vypadnout.Pacienta postiženého mandlovými čepy provází nepříjemný zápach
z úst, který je způsobený rozkladem bakterií a slizničních buněk v povlaku na mandlích a
v čepech. (26)
2.1.2 Mykotický původ
Zánětlivé plísňové onemocnění postihující ústní sliznici se nazývá kandidóza. Typickými
nálezy jsou bílé léze na sliznici, které jsou zánětlivě lemované. Po setření bílé skvrny sliznice
krvácí. Toto infekční onemocnění je způsobené různými kmeny kvasinek. Mezi nejznámější
druh patří Candida ablicans. Onemocnění je provázeno pálením, zarudnutím, bolestivostí a
suchostí sliznice, popřípadě vznikem dekubitu, který se vytvoří u nesanovaných pacientů. Tyto
příčiny způsobují zápach z úst. Dekubit je tlakem poškozená tkáň, která vytváří zarudlý lem.
Nejčastěji se vyskytuje u jedinců se zanedbanou a špatně přilehající snímatelnou náhradou,
protože zubní náhrada tvoří vhodné prostředí pro množení kvasinek. (2),(14)
Dalšími příčinami vzniku kandidózy, jinak také moučnivky, mohou být celková onemocnění
organismu (např. diabetes mellitus), inhalace medikamentů s kortiodody nebo kouření. Pokud
20
pacient trpí plošnou kandidózou v dutině ústní, která recidivuje a nereaguje na lokální
antimykotickou léčbu, popřípadě se vyskytuje současně s jinými atypickými zdravotními
problémy, je zde zapotřebí brát v úvahu možné nakažení HIV virem, neboť tyto příznaky patří
mezi klasické projevy HIV infekce v ústech. (24)
Obrázek 2 Jazyk postižený kvasinkovou infekcí
2.1.3 Virový původ
Tyto stomatitidy jsou způsobeny HSV infekcí neboli viry herpes simplex či virusem Epsteina-
Barrové, který je příčinou infekční mononukleózy. Přidružením sekundárního zánětu a
zvýšením kumulace plaku se vytváří vhodné podmínky pro vznik zápachu z úst. (2), (20)
2.1.3.1 Gingivostomatitis herpetica
Jedná se o virové onemocnění, které většinou způsobuje vir herpes simplex. Nejčastěji se
vyskytuje u malých dětí a je doprovázeno celkovou alterací zdravotního stavu. Po odeznění
příznaků dochází k výsevu puchýřků za horními jedničkami, na jazyku, dásních či kdekoliv na
sliznici dutiny ústní. Tyto puchýřky přecházejí v bolestivé eroze. Foetor ex ore se zde
vyskytuje společně s bělavým povlakem na jazyku, zduřením mízních uzlin a zvýšenou
salivací. (38)
21
2.1.3.2 Infekční mononukleóza
Infekční mononukleóza postihuje nejčastěji adolescenty. K přenosu infekce dochází slinami.
Onemocnění se projevuje akutní gingivitidou s ulceracemi, která je doprovázená petechiemi na
tvrdém patře, zvětšenými uzlinami, obtížným polykáním a povlaky na tonzilách, popřípadě
v jejich okolí a zápachem z úst. Celkově se onemocnění projevuje otoky v obličeji,
nechutenstvím a schváceností. (7)
2.1.4 Multifaktoriální příčina
Foetor ex ore může být vyvolán mnoha faktory, které vytváří příznivé podmínky pro růst
mikroorganismů.
2.1.4.1 Záněty jazyka (glossitis)
Zánět jazyka je nepříjemné onemocnění sliznice jazyka, které je doprovázené bolestí, pálením
jazyka a změnou vnímání chutí. Je zřídka kdy samostatným onemocněním, a pokud už k
takovému případu dojde, obvykle vzniká chemickým, tepelným či mechanickým drážděním,
alergeny nebo jako vedlejší účinek některých léků. Nejčastěji se zánět jazyka objevuje jako
příznak infekčního onemocnění. Infekční onemocnění, která se manifestují na jazyku, mohou
být virového, bakteriálního i mykotického původu. (34)
2.1.4.2 Glossitis rhombica mediana
Glossitis rhombica mediana je infekční onemocnění jazyka vyvolané kvasinkovou infekcí. Ve
střední části zadní třetiny jazyka se objeví zarudlé políčko, způsobené vymizením nitkovitých a
houbovitých papil. (20)
22
Obrázek 3 Glossitis rhombica mediana
2.1.4.3 Lingua villosa nigra
Obraz projevu Lingua villosa nigra v ústech lze popsat jako černý vlasatý jazyk. Jedná se o
onemocnění, kdy filiformní papily ve střední třetině jazyka jsou exogenně zbarvené.
Etiopatogeneze je spojená s kandidou, ale zvažuje se, zdali zde nehrají roli i chemické
preparáty jako antibiotika, ústní přípravky, lokální antiseptika a dehtové zplodiny či nikotin u
těžkých kuřáků. (20)
Obrázek 4 Lingua villosa nigra
23
2.1.4.4 Stomatitis prothethica
Stomatitis prothethica je způsobena snímatelnou náhradou a projevuje se reakcí tkáně ve formě
lehkého erytému až po generalizovaný intenzivní erytém s hyperplazií. Jedná se o poměrně
časté onemocnění. Uvádí se, že stomatitis prothetica trpí až 60 % pacientů. Stomatitida má více
příčin. Mohou být mechanické, chemické, bakteriální i alergické. Vyskytuje se zde
kombinovaná flóra mikroorganismů, ve které často převažují kvasinky. Nositelé snímatelných
náhrad trpí také sníženou salivací, což bohužel přispívá ke kumulaci plaku na porézním
povrchu pryskyřice. Je to jeden z důvodů, proč i bezzubí jedinci trpí zápachem z úst. Je
doporučováno používat čistící šumivé tablety, které jsou zásadité povahy a omezují množení
mikroorganismů. (34)
2.1.4.5 Poruchy příjmu potravy
Bulimie je porucha příjmu potravy, která spočívá v záchvatovitém přejídání a následném
vyzvracení přijaté potravy. Zdrojem zápachu z úst je v tomto případě žaludeční šťáva společně
s natrávenou potravou. Dalším projevem onemocnění jsou eroze na tvrdých zubních tkáních.
(27)
Obrázek 5 Stomatitis prothetica
24
2.1.4.6 Chrápání a dýchání ústy
Chrápání a dýchání ústy je obvykle způsobeno ortodontickými vadami, nadváhou či
onemocněním horních cest dýchacích. Vysušení sliznice dutiny ústní v důsledku těchto jevů
vede k zápachu z úst. (10)
2.1.4.7 Snížená salivace
Posouzení množství a kvality sliny je důležité. V důsledku snížení objemu slin a následném
vzniku suchosti v ústech dochází k dehydrataci sliznice dutiny ústní. Dehydratací sliznice je
snížen antibakteriální účinek slin a tím dochází k rychlejšímu růstu bakterií. S vyšším počtem
bakterií je spojeno značné uvolňování těkavých sloučenin síry, které zapříčiní zápach z úst.(29)
Během spánku dochází ke snížené salivaci přirozeně, a proto téměř každý jedinec po ránu
pociťuje zápach z úst. Tento pocit obvykle zmizí po prvním jídle nebo po vyčištění dutiny
ústní. Snížené množství sliny může být zapříčiněno také dehydratací organismu nebo emočním
stresem. Poruchu slinné sekrece nazýváme xerostomie. Její příčina spočívá v nežádoucích
účincích medikamentů nebo je podmíněna celkovým onemocněním, jako je například
Sjögrenův syndrom. Objevuje se také po radioterapii v oblasti hlavy a krku. Sliny mají, kromě
antibakteriálních účinků, za úkol samoočišťování dutiny ústní a vyrovnávání pH. Slina je
nasycena ionty fosfátu, fluoru a vápníku, které jsou důležité pro remineralizaci tvrdých zubních
tkání. (12),(21)
2.1.4.8 Intraorální karcinomy
Foetor ex ore může být příznakem i velmi vážného onemocnění jako je karcinom dutiny ústní.
Zápach z úst bývá přítomen zejména u dlaždicobuněčného karcinomu. Nádorové onemocnění
může postihovat gingivu, jazyk, tvářovou sliznici, spodinu dutiny ústní, slinné žlázy i patro.
Foetor ex ore může hrát velkou roli při rozpoznávání nádorových onemocnění. (17)
25
2.1.5 Povlak hřbetu jazyka
Povlak jazyka se skládá ze složek slin, zbytků potravy, deskvamovaných epitelových buněk a
bakterií. Výrazné jamky a rýhy na povrchu jazyka usnadňují kumulaci povlaků a jsou ideálním
depem pro nadměrný růst bakterií. Nejvíce bakterií se nachází v části posterium dorsum jazyka.
Mikroorganismy osidlují až dvě třetiny plochy jazyka. U osob, které mají povlak na hřbetu
jazyka, je výskyt bakterií až 25krát vyšší na jednotku objemu než u jedinců bez povlaku.
Povlak na hřbetu jazyka se řadí mezi nejčastější příčiny zápachu z úst. Tuto teorii potvrzují
Seeman a Delange, kteří uvádí, že tato příčina se objevuje až v 51 % případů. (19),(34)
2.1.5.1 Lingua plicata
Rozbrázděný či vrásčitý jazyk s hrubšími rýhami se označuje jako Lingua plicata. Můžeme
pozorovat změnu morfologie papil jazyka. Existuje zde možnost familiárního výskytu. (12)
Obrázek 6 Lingua Plicata
2.1.5.2 Lingua geographica
Lingua geographica, jinak označovaná jako mapovitý jazyk, je benigní léze nejasného původu,
ale pravděpodobně se jedná o obrannou reakci těla na přítomnost bakteriální a kvasinkové
mikroflóry na ústní sliznici. Pacient s tímto druhem postižení pociťuje bolestivost při
26
konzumaci jídel s výraznou chutí a eventuálně se objevuje i foetor ex ore. Terapie zatím není
známa. Toto onemocnění má sklony k recidivám. (12)
Obrázek 7 Lingua geographica
2.1.6 Alergie
Také alergické reakce v dutině ústní způsobují zápach z úst, ačkoliv příčiny alergických
projevů nejsou zatím podrobněji zmapovány. Mohou být způsobeny různými alergeny, jako
jsou rostlinné a živočišné jedy, potravinové bílkoviny nebo mohou být projevem lékové
nesnášenlivosti. Alergicko-toxické reakce jsou manifestovány zánětem ústní sliznice, který
bývá lokalizovaný. Toxické reakce jsou provázeny erozemi a vředy bez markantního zánětu.
Dlouhodobé působení těchto dráždivých vlivů může vyvolat poruchy keratinizace ve formě
lichenoidního enantému nebo leukoplakie. (7)
2.1.7 Vliv pH na foetor ex ore
Alkalické pH podporuje vznik zápachu, zatímco kyselé pH potlačuje jeho tvorbu. (34)
27
2.1.8 Externí agens
2.1.8.1 Kouření
Kouření cigaret patří k častým příčinám odpudivého dechu. Zápach z úst je přítomen, i když
jedinec momentálně nekouří, neboť pach produkovaný inhalací složek tabáku je uložený v
plicních alveolárních tkáních. Kouření vysušuje sliznici v ústech a odebírá množství kyslíku.
Cigarety obsahují oxid uhelnatý, který vstupuje z plic do krve a váže se s hemoglobinem.
Společně blokují schopnost krve přenášet kyslík do tělesných buněk. Nikotin také stahuje cévy
a omezuje průtok krve. Kuřáci mají vyšší předpoklad k parodontitis a k nádorovým
onemocněním. (9)
2.1.8.2 Alkohol
Konzumace alkoholu dehydratuje sliznici dutiny ústní a způsobuje přechodný zápach
z úst.Odbourávání alkoholu probíhá v játrech. Většina alkoholu se přemění na vodu a oxid
uhličitý, ale menší část je vylučována močí, potem a vydechovaným vzduchem.
Meziproduktem štěpení je acetyldehyd, který může být přeměněn na kyselinu octovou, a proto
vnímáme zápach z úst po alkoholu jako štiplavý.
Na trhu je k dispozici velké množství ústních vod s alkoholem. Tyto ústní vody jsou nevhodné,
neboť dráždí sliznici dutiny ústní. (9)
2.1.8.3 Káva
Káva odvodňuje organismus a dehydratuje sliznici v ústech. A to přispívá k vyššímu růstu
mikroorganismů a k vyšší koncentraci těkavých sloučenin síry. Po vyloučení pití kávy u
pacienta dochází k zlepšení dechu. (9)
28
2.1.8.4 Mléčné výrobky
Konzumace mléka podporuje růst mikroorganismů. Bakterie rozkládají bílkoviny z mléka,
které zůstaly na jazyku a vytváří tak těkavé sloučeniny. Této reakci lze zabránit zapitím mléka
vodou. (22)
2.1.8.5 Aromatické potraviny
Cibule, česnek i pórek se vyznačují vysokým obsahem různých aromatických složek síry, které
se po konzumaci projevují na dechu. Tento odér lze zamaskovat pomerančovým nebo
citronovým esenciálním olejem. (23)
Mezi další příčiny orální halitózy patří stěsnání zubů, rovnátka, hojící se rány nebo piercing ve
spojení se špatnou ústní hygienou. (34)
2.2 Extraorální příčiny
Extraorální příčiny způsobují zápach z úst jen v 10 %. Zbylých 90 % vzniká podle klinických
zkušeností v ústech. Než pacienta doporučíme k celkovému vyšetření odborníkem, je nutné
nejprve vyloučit orální příčiny nepříjemného dechu. Dentální hygienistka nemá kompetenci k
diagnostikování extraorálních příčin. Tyto příčiny jsou všeobecně naznačeny v kapitole
klinických projevů. (14)
Příčiny extraorálního zápachu z úst v procentech (39)
Dýchací systém – 8 %
Trávicí systém – 1 % (regurtikace)
Ostatní – 1 % (ledviny, játra, cibule, česnek, alkohol, halitofobie)
29
3 Diagnostika halitózy
Halitóza se těžce prokazuje a kvantifikuje, proto je zapotřebí pacienta podrobit nejprve
důkladnému vyšetření dutiny ústní. Definitivní diagnózu foetor ex ore můžeme potvrdit až po
intenzivní léčbě, kdy je příčina vyléčena a pacient již nevábný dech nezaznamenává. Nikdy by
se nemělo stát, že pacient podstoupí celkové vyšetření odborníkem před stomatologickou
prohlídkou. Pokud nezjistíme příčinu v ústech, je zapotřebí pacienta doporučit na
otorhinolaryngologii, internu a gastroenterologii. Pokud se halitóza neprokáže, měl by pacient
navštívit psychologa a vyloučit nebo potvrdit diagnózu halitofobie. (35)
3.1 Anamnéza
Anamnestické údaje lze získat osobním rozhovorem či standardním zdravotnickým
dotazníkem, který pacient vyplní před ošetřením. V praxi se kombinuje dotazník a osobní
rozhovor s pacientem, protože údaje vyplněné v dotazníku nemusejí být dostatečné.Anamnéza
má důležitý význam pro odhalení příčiny halitózy. Je nezbytná pro kompletní diagnostiku
pacientova orálního zdraví. (35)
3.1.1 Zdravotní anamnéza
Zdravotní anamnéza obsahuje informace o celkovém zdraví pacienta. Pacient zde také uvádí
alergie, jaké léky užívá, a onemocnění, která prodělal nebo se kterými se léčí. Všechny tyto
údaje nám mohou být při hledání příčiny nápomocné. Zvláštní důraz je třeba klást na nemoci,
které se týkají nosu, nosohltanu a onemocnění vedlejších dutin. Všechna tato onemocnění
mohou být příčinou zápachu z úst. Celková onemocnění organismu nebo důsledky radiační
terapie také hodnotíme. Některé léky přispívají ke vzniku halitózy či mohou proměnit vnímání
chuti a čichu. Ovlivnit čichový epitel v dorzálních a horních partiích nosní dutiny a septa
mohou dále obličejové úrazy, kosmetické operace, radiační léčba a chemoterapie. Hlavní roli
hraje i farmakologická anamnéza, kde je zapotřebí si dát pozor na antimikrobiální léčiva a na
léky snižující produkci slin. Mezi takové léky patří například anticholinergika, antidepresiva,
30
antihypertenziva a jiné. Podávaná léčiva ovlivňují orální mikrobiální flóru, která může způsobit
zápach z úst. (35)
3.1.2 Stomatologická anamnéza
Ve stomatologické anamnéze zjišťujeme informace o pacientově péči o dutinu ústní.
Zjišťujeme četnost čištění zubů, pomůcky a produkty, které používá k vykonání ústní hygieny.
Pacient zde uvádí, jakými problémy v dutině ústní trpí, například krvácení dásní, zápach z úst,
bolesti a citlivost zubů. Důležitá je též informace, zda pacient podstupuje pravidelné zubní
prohlídky a dentální hygienu. (35)
3.1.3 Anamnéza zápachu
Nejlépe vypovídajícím způsobem hodnocení halitózy je přímý rozhovor s pacientem. Během
rozhovoru můžeme diagnostikovat subjektivními metodami míru halitózy, pseudohalitózu nebo
dokonce halitofobii, viz kapitoly 1.1.2; 1.1.3.
Rozhovorem získáme významné údaje. Zjistíme, jak dlouho pacient zápachem z úst trpí, zda je
problém vázán na časové periody dne, popřípadě jak zápach z úst maskuje. (35)
3.2 Objektivní vyšetření
U objektivního vyšetření se používají specializované přístroje, které slouží k rychlé detekci
zápachu z úst. V České Republice nejsou přístroje na diagnostiku zápachu z úst dostupné, a
proto se používají převážně organoleptické metody. (14),(19)
31
3.2.1 Přístroje monitorující sirné látky
Přístroje měří koncentraci sirných sloučenin v dechu. Některé z nich jsou schopny rozeznat
konkrétní látku. (19)
3.2.1.1 Halimeter
Do speciálního přístroje pacient vydechuje a monitor diagnostikuje zápach, který se udává ve
veličině ppm (parts per milion) plynů. Halitóza je potvrzena, pokud je hodnota vyšší nad 150
ppm. Toto zařízení rozpoznává v dechu zejména sirovodík a v menším rozsahu
metylmerkaptan. Halimeter je přenosný, jednoduchý a praktický, ale není zcela přesný. U
pacientů, kteří mají vysoké hodnoty metylmerkaptanu v dechu, přístroj zápach z úst
nerozpozná. (14),(19)
Obrázek 8 Halimeter
3.2.1.2 Chromatografie – Oral Chroma
Plynová chromatografie je vhodná pro klinické studie. Je charakteristická pro přesné a
objektivní hodnocení. Dokáže rozeznat intraorální a extraorální původ. Na rozdíl od halimetru
rozpoznává látky jako methylmerkaptan a dimethyl. Pacientovi se odebere vzorek dechu
pomocí injekční stříkačky, který je následně vložen do přístroje. Vzorek se zhodnotí během 8
32
minut. Přístroj udává koncentraci látek v ppbv (parts per billion of volume). Tato metoda je
finančně náročná a v praxi se nepoužívá. (14),(19)
Obrázek 9 Oral Chroma
3.2.1.3 Sulkulární monitor
Přístroj se skládá z elektronického monitoru a standardní zubní sondy, která má čidlo
rozpoznávající síru. Sonda se vkládá do parodontálních kapes a monitor detekuje VSC.
Výsledek měření je převeden do vizuálních a zvukových záznamů. (29)
Obrázek 10 Sulkulární monitor
33
3.2.2 Biochemické metody
Biochemické testy pouze zjišťují koncentraci anaerobních bakterií, které jsou charakteristické
pro produkci sirných sloučenin.
3.2.2.1 Test BANA
Tento test je založen na rozpoznání tří kmenů bakterií. Detekční papírek je rozdělen na políčka,
kam se vloží vzorek z jazyka a zubů pomocí vatové tyčinky. Poté se vzorky na papírku zvlhčí
vodou a vloží do přístroje. Přístroj se zahřívá a během 5 minut detekuje přítomnost bakterií.
Sytost modré barvy značí vyšší koncentraci a vyšší počet mikroorganismů. Test BANA
vytvořil pan Loesch v roce 1990 a byl nabízen firmou Oral B pod komerčním názvem
Perioscan. (14), (18)
Obrázek 11 Test BANA
3.2.2.2 Volatile sulfur compound indicator
Tento indikátor ověřuje přítomnost bakteriálních metabolických produktů síry. Spočívá
v odebrání vzorku sulkulární tekutiny. Tento vzorek se přidá do zkumavky ke směsi regentů,
kde dochází ke změně barvy tamponu na žlutou v přítomnosti sirných sloučenin, viz obrázek č.
12. (28)
34
Obrázek 12 Indikátor produktů síry
Existují 5 stupňů hodnocení, které jsou založeny na barvě tamponu:
0 – Žádná koncentrace
1 – Mírná koncentrace
2 – Evidentní koncentrace
3 – Jasná koncentrace
4 – Silná koncentrace
5 – Velmi silná koncentrace
3.3 Subjektivní vyšetření
Subjektivní vyšetřovací metody jsou založené na pozorování projevů nemocí a jejich
vyhodnocení kvalifikovaným pracovníkem. Jsou založeny na individuálních schopnostech lidí
a jejich smyslů. Cílem je rozpoznat odchylky od normálního stavu.
3.3.1 Self monitoring
Self monitoring je sebehodnocení dechu. Obvykle slouží jako motivační pomůcka, kdy je cílem
poukázat na škodlivost zubního plaku a jeho dopadu na nepříjemný dech. Zápach
35
demonstrujeme pacientovi odebráním zubního plaku nebo povlaku ze zadní oblasti jazyka či
slin a následným přičichnutím k těmto produktům. Nápomocné mohou být mezizubní kartáčky,
slina na oschnutém zápěstí po olíznutí. Tuto metodu lze použít k přesvědčení pacienta trpícího
pseudohalitózou, že známky zápachu z úst nejsou přítomny.(14),(19)
3.3.2 Organoleptické měření
Jedná se o subjektivní metodu, která hodnotí celkový obraz zápachu z úst na základě čichu.
Hodnocení provádí zubní lékaři, dentální hygienistky, či certifikovaní specialisté. Velmi závisí
na dovednostech hodnotitele. Měření nemusí být prováděno jen z dechu, ale i ze sliny a
povlaku na jazyku. Tato metoda je dostačující i přesto, že nedokáže specifikovat koncentraci a
druh zapáchajících látek. (19)
3.3.2.1 Hodnocení dechu
Spočívá v hodnocení vzduchu vydechovaném pacientem v definovaných vzdálenostech.
Obvykle ve vzdálenosti 30 cm, 20 cm a 10 cm, viz obrázek č. 13. Zubní lékař či dentální
hygienistka mohou rychle zjistit základní diagnózu. Pacient by neměl před vyšetřením nejméně
2 hodiny jíst, pít, kouřit a používat pastu, ústní vodu či žvýkačku. (19)
Obrázek 13 Vzdálenost při hodnocení dechu
36
Hodnocení dle „zlatého standartu“
Do dokumentace zaznamenáváme stupeň halitózy číslem 0 až 5:
0 – Žádný zápach z úst
1 – Diskutabilní zápach, stěží detekovatelný
2 – Mírný zápach, překračuje práh rozpoznání pachu
3 – Zápach je definitivně detekován
4 – Silný zápach
5 – Velmi silný zápach
Hodnocení dle Kovaľové (12)
Do dokumentace zaznamenáváme stupeň halitózy písmenem Z a číslem 0 až 3 (14):
Z 0 – Nepřítomný zápach z úst
Z 1 – Slabý zápach z úst (cítíme jen při ošetřování)
Z 2 – Průměrný zápach z úst (cítíme při konverzaci s pacientem do vzdálenosti 30 – 40 cm)
Z 3 – Silný zápach z úst (cítíme při příchodu pacienta do ordinace ze vzdálenosti 1 metru)
Jiné možné metody, kterými lze subjektivně hodnotit zápach z úst (19), (39)
Metoda výdechu při otevřených ústech
Pacient vydechuje k hodnoticímu vzduch bez polykání po dobu nejméně 60 sekund.
Metoda počítání
Pacient hlasitě počítá od 1 do 20.
Ha Ha Ha rychle 3x za sebou
Pacient řekne 3krát v rychlém sledu slabiku „Ha“.
37
Metoda brčka nebo skleněné tyčinky
Další možností je vydechování vzduchu k hodnotícímu přes brčko či skleněnou tyčinku.
Výhoda této metody je, že dentální hygienistka či zubař hodnotí přímo výdech z úst a
nedochází možnému mísení dechu s okolním vzduchem.
3.3.2.2 Měření povlaku jazyka
Vzhledem k tomu, že je povlak na hřbetu jazyka hlavní příčinou zápachu z úst, je důležité jazyk
vyšetřit. Vrstvu plaku na jazyku hodnotíme pomocí indexů. Existují tři indexy k hodnocení.
Winkelův index
Hřbet jazyka je rozdělen do šesti sekcí, viz obrázek 14. Přítomnost jakéhokoliv povlaku jazyka
je klasifikována a zaznamenána pro každý jeho úsek. (30)
Hodnocení přítomnosti povlaku:
0 – Bez povlaku
1 – Tenký povlak
2 – Silná vrstva povlaku
Poté se sčítají výsledky všech šesti sekcí. Získaný výsledek se pohybuje od 0 do 12.
Obrázek 14 Rozdělení hřbetu jazyku a jeho hodnocení
38
Shimitzův index
Tento index funguje na stejném principu jako Winkelův, ale jazyk je rozdělen na devět sekcí.
(31)
Migazakův index
Miyazaki rozděluje jazyk do 3 sekcí. (32)
Obrázek 15 Rozdělení jazyka dle Miyazaki
Hodnocení přítomnosti povlaku:
0 – Bez povlaku
1 – Povlak pokrývá zadní část jazyka
2 – Povlak pokrývá druhou a třetí část jazyka
3 – Povlak pokrývá 2/3 jazyka
39
4 Prevence a terapie
Prevencí a léčbou halitózy je vždy profesionální ústní hygiena. Léčba se zaměřuje na
mechanickou a chemickou redukci celkového počtu ústních mikroorganismů. Alternativní
léčbou foetor ex ore mohou být léčivé rostliny, které se používají v zubním lékařství, například
heřmánek, máta peprná a mnoho dalších.
Pokud po zlepšení ústní hygieny zápach nezmizí, je zapotřebí pacienta doporučit na vyšetření
u otorinolaryngologa, internisty, popřípadě psychologa. (14),(19)
4.1 Mechanické prostředky
Mezi mechanické prostředky k redukci bakterií patří klasický zubní kartáček, mezizubní
kartáček, popřípadě nit. Vyskytuje-li se na hřbetu jazyka povlak, je potřeba pacienta instruovat
k čištění jazyka kartáčkem nebo škrabkou na jazyk.
4.1.1 Čištění zubů a interdentálních prostorů
Při foetor ex ore je zapotřebí pravidelně a systematicky odstraňovat zubní plak. Každá ploška
zubu musí být vyčištěna jak ze strany vestibulární, tak i ze strany orální. Existují různé
osvědčené metody čištění zubů, které se liší působením na stav parodontu a podle věku jedince.
Známé metody čištění zubů jsou následující: Bassova, rotační (krouživá), stírací, Charlesova a
Stillmanova.Mezi nejvíce doporučované metody patří Bassova technika. Při této technice se
vlákna kartáčku přiloží na okraj gingivy v otevřeném úhlu 45 stupňů. Následují drobné vibrační
pohyby podél zubního oblouku, které je nutné na každém úseku opakovat 10krát. Je však
zapotřebí pacienta naučit takovou techniku čištění, kterou bude zvládat a která bude adekvátní
k jeho stavu parodontu. Čištění chrupu by nemělo být bolestivé. Krvácení při čištění je
příznakem zánětu. Je důležité pacienta poučit o používání správného zubního kartáčku, který
má vhodnou hustotu a vlákna rovně střižená a měkká. (7),(11)
40
K dokonalému čištění chrupu je zapotřebí čistit i interdentální prostory pomocí mezizubního
kartáčku. Pokud je tento prostor velmi úzký, pacient by měl k čištění použít zubní nit.
Mezizubní kartáček odstraňuje plak, popřípadě zbytky potravy v mezizubních prostorech či
furkacích kořenů. Zásadní je správně zvolená velikost mezizubního kartáčku, která dokonale
vyčistí plošky zubů a masíruje dáseň. Výběr správné velikosti je zapotřebí konzultovat se
zubním lékařem či dentální hygienistkou. (7)
4.1.2 Čištění jazyka
Pokud jsou na hřbetu jazyka přítomné hrubší povlaky, doporučuje Kovaľová čištění jazyka
2krát až 3krát denně. Pokud je přítomen tenký povlak, postačí čištění jazyka 1krát denně.
Nadměrné čištění jazyka poškozuje nitkovité papily, a proto u pacientů, kteří nemají zmnožený
povlak, není doporučeno. K odstraňování povlaku z hřbetu jazyka se používá škrabka na jazyk,
ale lze použít i jemný zubní kartáček. Čištění se provádí jemnými tahy od kořene po špičku
jazyka. (7),(12)
4.2 Chemické prostředky
Chemické prostředky redukují počet mikroorganismů, které produkují sloučeniny síry (VSC).
Jedním z nejefektivnějších prostředků je chlorhexidin. Na trhu existuje celá řada produktů,
které mají antiseptický účinek či neutralizují prchavé sloučeniny síry, ale i takové, které zápach
pouze maskují.
Pokud pacient trpí sníženou salivací či xerostomií, je zapotřebí pacienta poučit o intenzivní
orální hygieně a použití lokálních fluoridů, neboť je vystaven vysokému riziku vzniku zubního
kazu. Na stimulaci slin jsou dostupné produkty jako nelepící žvýkací pastilky bez cukru,
žvýkačky a jiné. K náhradě slin je zapotřebí zvýšit pitný režim. Lze používat preparáty
zvlhčující sliznici, které vytváří na povrchu sliznice viskózní zvlhčující film. Sekreci slin
zvyšujeme užíváním léčiva pilokarpin nebo snižujeme její viskozitu mukolytiky. Popřípadě se
do úst aplikuje umělá slina. (15)
41
4.2.1 Chlorhexidine glukonát (CHX)
Chlorhexidin je výplachový roztok, který brání usazování bakterií na povrch zubů a sliznic.
Jedná se o antiseptikum, jehož spektrum účinků je velmi široké. Působí bakteriostaticky
především proti gram pozitivním bakteriím, včetně aktinomycet. Má také antimykotický
účinek. Jeho další vlastnost je afinita k buněčným stěnám, a proto v dutině ústní přetrvává až 12
hodin. Mechanismus účinku spočívá ve snížení tvorby plaku a narušení permeability buněčné
membrány bakterií. Chlorhexidin má vedlejší účinky, mezi které patří zabarvování zubů,
ovlivnění chuti a pálení sliznic dutiny ústní. Lze jej deaktivovat anionovými sloučeninami,
které se vyskytují v zubních pastách a vodách v podobě laurylsulfátu. Z tohoto důvodu je
doporučeno jej aplikovat nejdříve 30 minut po použití těchto produktů. Nejčastěji užívané
koncentrace jsou 0,05 – 0,12 %. Výrobky, které jsou k dostání na trhu: Corsodyl, Curasept,
Parodontax, Paroex a jiné. (13)
4.2.2 Trikolasan
Triklosan je antiseptikum s bakteriostatickým a fungistatickým účinkem. Je znám i pro
analgetický účinek. Jeho protiplakový účinek se však nevyrovná chlorhexidinu a Listerinu.
V ústních vodách a zubních pastách je dostupný v koncentraci 0,06 % a 0,15 %. (13)
4.2.3 Peroxid vodíku
Peroxid vodíku je antimikrobiální činidlo ve formě čiré kapaliny. Jeho vlastnosti jsou silně
oxidační a redukční. Používá se jako dezinfekce v 3% vodném roztoku. Uchovává se v hnědých
lahvích, neboť se při expozici světla rychle rozkládá. (13)
4.2.4 Kombinace aminfluoridu a fluoridu cínatého
Aminfluorid je povrchově aktivní látka, která rozprostře a transportuje ionty Sn2+
ke všem
povrchům v ústech, včetně papil jazyka a slin. Známá vlastnost cínu je jeho antibakteriální
42
aktivita, která potlačuje bakteriální enzymy a zabraňuje bakteriím adherovat plochy dutiny
ústní. (19)
4.2.5 Ionty kovů
K terapii zápachu z úst se nejčastěji používá zinek, neboť je schopen neutralizovat prchavé
sloučeniny síry. Je využíván zejména pro jeho nízkou toxicitu a kumulaci v organismu.
Podobně jako chlorhexidin je schopen navázat se k povrchu ústní sliznice, kde je postupně
uvolňován. V zubním lékařství se využívají jeho sloučeniny v podobě laktátu zinečnatého.
(14),(19)
4.2.6 CPC (cetylpyridinium chlorid)
Jedná se okvartérní amoniovou sloučeninu, která má antiseptický účinek a eliminuje tvorbu
zubního plaku. Může způsobit hnědé zbarvení zubů. Příliš vysoké koncentrace roztoků ničí
membrány sliznic. (33)
4.2.7 OMC (oral malodour counteractives)
Tato směs je složena z aromatických éterů, esenciálních olejů a alkoholů nebo etanolů. OMC
snižuje tvorbu methylmerkaptanu, který je hlavní sirnou sloučeninou zápachu z úst. Účinek
spočívá v přerušení enzymatických dějů, při kterých se aminokyselina metioninu přeměňuje na
těkavou sloučeninu síry methylmerkaptan. Esenciální oleje jsou například součástí ústní vody
Listerine. (14), (19)
Kombinaci těchto účinných látek, které omezují zápach z úst, lze najít ve výrobku Meridol,
řada Halitosis. Působí proti halitóze třemi způsoby. Aminfluorid (fluorid cínatý) uvolňuje
aktivně ionty cínu, a tím potlačuje metabolismus bakterií. Laktát zinečnatý neutralizuje prchavé
sloučeniny síry (VSC). Složky proti zápachu z úst (OMC) blokují aktivitu enzymů a tím brání
tvorbu VSC. (19)
43
5 Komunikace s pacientem
Zápach z úst je velmi citlivé téma. Dentální hygienistka a zubní lékař by měli o tomto
problému s pacientem komunikovat obzvláště citlivě. Prvotní komunikace je velmi důležitá a je
zapotřebí, aby byla vedena s přátelským přístupem. S pacientem bychom toto téma měli
konzultovat bez přítomnosti zubní sestry a jeho doprovodu, neboť to může mít velký dopad na
jeho psychiku a ztrátu důvěry v ošetřující osobu. Pokud pacient uvedl zápach z úst v rámci
anamnestického dotazování, je jednodušší začít komunikaci, protože pacient o tomto problému
ví a chce ho řešit. Jsou případy, kdy pacient o halitóze vůbec netuší. V tomto případě musí
dentální hygienistka postupovat zvláště citlivě. Je zde zapotřebí pacienta nejprve pochválit za
jeho zlepšení hygieny dutiny ústní a poté vyjádřit skutečnost, že jsou přítomny známky zápachu
z úst. Je nutno si všimnout, jak pacient zareaguje a popřípadě poznamenat, že lidé si toho často
nejsou vědomi a že se jedná o běžný jev. Poté uklidníme situaci tím, že se pacient nemusí
obávat a vysvětlíme mu, že tento problém lze snadno řešit. Také se pacienti často domnívají, že
zápach z úst nemá příčinu v dutině ústní. Proto je důležité pacientovi vysvětlit, jak a z čeho
zápach z úst vzniká a jakým způsobem mu předejít. (14),(19)
Prvotní ostych mohou pacientovi pomoci překonat 1–2 otázky věnované halitóze v
anamnestickém dotazníku a také informační materiály v čekárně. Tento informační materiál
může pomoci pacientovi si uvědomit, že s jeho dutinou ústní není něco v pořádku. (19)
44
Praktická část
6 Cíl práce
Cílem této práce bylo zjistit nejčastější příčinu vzniku zápachu z úst a jeho možnost eliminace.
6.1 Stanovení hypotéz
Hypotéza č. 1
Předpokládám že, nejčastější příčina zápachu z úst je nedostačující hygiena dutiny ústní.
Hypotéza č. 2
Předpokládám, že zápach z úst vymizí, pokud pacient bude správně a pravidelně čistit dutinu
ústní.
6.2 Metodika výzkumu
Praktická část byla provedena formou kazuistiky, jejímž cílem bylo potvrdit hypotézy. Tato
metoda podrobně popisuje konkrétní případy. V kazuistice uvádím tři pacienty, kteří trpí
zápachem z úst. Vzhledem k tomu, že pacienti se obvykle domnívají, že zápach z úst vychází
z trávicí soustavy, vytvořila jsem metodickou pomůcku ve formě letáku do čekárny ordinace.
Tento leták objasňuje nejčastější příčinu zápachu z úst a důležitost terapie.
45
6.3 Kazuistika
PACIENT č. 1 (Žena, 35 let)
Návštěva č. 1
Pacientka přichází poprvé na dentální hygienu z vlastní iniciativy. Stěžuje si na krvácení a
citlivost dásní. Pacientka je celkově zdravá, neužívá žádné léky, nekuřák.
Vstupní vyšetření
Pacientce je diagnostikovaná parodontitis chronica, několik sekundárních kazů pod výplněmi.
Na zubu 31 recessus v rozsahu III. třídy podle Müllera. Od svého zubního lékaře je doporučena
na chirurgickou operaci recessus.
Lze detekovat velké množství zubního plaku, supragingiválního kamene, zejména ve frontální
oblasti a subgingivální zubní kámen v interdentálních prostorách. Dále nalezen edém gingivy,
krvácení a citlivost při sondování.
Hloubka parodontálních kapes v distálním úseku až 5,5 mm. Ve frontálním úseku naměřena
hloubka 4,5 mm.
Index krvácení pro provokaci sondou PBI = 105
Index pro zjištění stavu parodontu CPI =
K hodnocení stupně zápachu jsem zvolila subjektivní metodu dle Kovalové. Pacientka trpí
zápachem z úst v úrovni Z 2 – průměrný zápach z úst (lze cítit při konverzaci s pacientem ve
vzdálenosti 30 cm).
4 3 4
4 3 4
46
Obrázek 16 Vstupní vyšetření
Obrázek 17 Po ošetření
Iniciální terapie
Motivace
Pacientka je seznámená s dosavadní úrovní ústní hygieny a jejím dopadem na onemocnění
parodontu. Přítomnost plaku a krvácení demonstrováno v ústech pacientky. Poučení o
škodlivosti zubního plaku. Motivace s atlasem – vysvětlení pojmů jako je zánět dásní,
paradontóza a její vznik a možnosti léčby. Dále byla vysvětlena ekonomická stránka, která
47
svědčí pro výhodnost terapie parodontitidy a zachování vlastních zubů ve srovnání s náklady na
protetické ošetření.
Instruktáž pacienta
Pacientka používá měkký kartáček, rovně střižený značky Meridol. Nácvik správného čištění
zubů technikou modifikovaný bass. Pro čištění mezizubních prostorů jsou kalibrovány tři
kartáčky značky Solomed ve velikostech 0,45 mm, 0,6 mm, 0,7 mm. Pro redukci patogenních
bakterií indikace zubní pasty ParoEx s koncentrací 0,12 % chlorhexidinu na měsíční užívání.
Pacientka je poučena o pravidlech používání.
Terapie
Odstranění supragingivální zubního kamene pomocí ultrazvuku a scalerem. Zaleštění zubů
depuračním kartáčkem a pastou.Další návštěva je naplánovaná za měsíc.
Návštěva č. 2
Kontrola po měsíci
Hygiena stále nevyhovující, plak nalezen distálním úseku orálně v obou čelistích. Edém dásní
stále přetrvává ve frontálním úseku.
Index krvácení pro provokaci sondou PBI = 20
Zaznamenání stupně zápachu z úst v úrovni Z 1 – slabý zápach z úst (cítit jen při ošetřování).
Terapie
Pacientka je seznámená s úrovní hygieny v dutině ústní a upozorněna na její nedostatky, které
by způsobily progresi onemocnění.Instruktáž sólo kartáčkem na dočištění distálních úseků a
čištění recessu. Subgingivální ošetření ultrazvukem a kyretami, výplach s chlorhexidinem a
48
peroxidem vodíků 3%, leštění zubů.Rekalibrace mezizubních kartáčků z původní velikosti
0,45mm na 0,6mm. Další návštěva je plánovaná za 12 týdnů.
Obrázek 18 Kontrola po měsíci
Návštěva č. 3
Kontrola po 12 týdnech
Pacientce bylo sanováno několik kazů, operace recessu nebyla zatím provedena, kvůli stále
nedostačující hygieně. Pacientka nebyla důsledná v čištění. Plak přítomen orálně v distálním
úseku dolní a v interdentálních prostorách ve frontálním úseku. Hyperplazie gingivy ve
frontálním úseku. Po provokaci sondou krvácí. Zubní kámen nalezen vestibulárně ve
frontálním úseku dolní čelisti.
Přeměření hloubky parodontálních kapes. Z původních 5,5 mm v distálním úseku je nyní
naměřena hloubka 3,5mm. Ve frontálním úseku přetrvává stále edém dásní, ale již naměřena
hloubka parodontálních kapes 3,5 mm.
Index krvácení pro provokaci sondou PBI = 65
Index pro zjištění stavu parodontu CPI = 3 3 3
3 3 3
49
Terapie
Odstranění supragingiválního kamene, leštění, remotivace a reinstruktáž, kontrola velikostí
mezizubních kartáčků.
Závěr
Na druhé návštěvě bylo vidět zlepšení hygieny dutiny ústní, ale v třetí návštěvě se hygiena
naopak zhoršila vlivem nedbalosti a ztrátě motivace. Pacientka má nedostatky v čištění, o
kterých byla pacientka poučena. Zápach z úst se i přesto výrazně eliminoval. Lze ho registrovat
jen při ošetřování. Pacientka je pozvána na kontrolu opět za měsíc a bude pokračovat v iniciální
fázi.
Obrázek 19 Stav dásní v horní čelisti po 12 týdnech
50
Obrázek 20 Stav dásní v dolní čelisti
PACIENT č. 2 (Žena, 29 let)
Návštěva č. 1
Pacientka je gravidní v osmém měsíci, celkově zdravá, nesanovaná, neužívá žádné léky,
piercing v jazyku. Byla doporučena na dentální hygienu ošetřujícím zubním lékařem.
Vzhledem k těhotenství nejsou zhotoveny rentgenové snímky, tudíž nelze zjistit stav alveolární
kosti.
Vstupní vyšetření
Akutní zánět dásní, parodontitis chronica, zápach z úst, který pacientka nepociťuje,
malhygiena, velké nánosy supragingiválního zubního kamene, subgingivální zubní kámen a
několik nesanovaných zubních kazů. Ve frontálním úseku v horní čelisti keramický můstek.
Gingiva zarudlá, hyperplastická, masivní krvácení, parodontální kapsy až 6 mm, ztráta úponu
závěsného aparátu zubů, v dolní čelisti viklavost zubů II. Stupně.
51
Index krvácení pro provokaci sondou PBI = 112
Index pro zjištění stavu parodontu CPI =
Stupeň zápachu z úst na úrovni Z 3 – silný zápach z úst (cítit při příchodu pacienta do ordinace
ze vzdálenosti 1 metru).
Iniciální terapie
Motivace
Pacientka je seznámená s onemocněním v dutině ústní. Vysvětlení vzniku onemocnění
parodontu a jak ho lze zastavit. Demonstrace plaku a krvácení v ústech, motivace pomocí
atlasu. Apelace na správné čištění zubů a důležitost mezizubních kartáčků.Nácvik čištění
s kartáčkem Curaprox5460 metodou modifikovaný bas. Pro čištění mezizubních prostorů jsou
vybrány tři kartáčky značky Solomed ve velikostech 0,5 mm, 0,6 mm, 0,8 mm.
Pro redukci patogenních bakterií indikována zubní pasta ParoEx s koncentrací 0,12 %
chlorhexidinu a ústní voda oralflux s 0,12% chlorhexidinem na měsíční užívání. Pacientka byla
poučena o pravidlech používání.
Terapie
Vzhledem k akutnímu zánětu, tato návštěva zaměřena na instruktáži čištění chrupu. Odstranění
jen menší části supragingiválního kamene ultrazvukovým nástrojem a srpkem. Proveden
výplach s chlorhexidinem a peroxidem vodíků 3%.
Plánovaná kontrola za 2 týdny.
3 4 3
4 4 4
52
Obrázek 21 Nánosy zubního kamene a plaku ve frontálním úseku
Obrázek 22 Masivní nánosy zubního kamene ve frontálním úseku orálně
Návštěva č. 2
Kontrola po 2 týdnech
Hygiena stále nedostačující. Zubní plak nalezen v dolní čelisti v oblasti premolárů linguálně,
dále v horní čelisti v druhém kvadrantu palatinálně.Edém gingivy přetrvává, ale již v menším
rozsahu. V druhém kvadrantu palatinálně je gingiva více hyperplastická oproti prvnímu
kvadrantu.
53
Index krvácení pro provokaci sondou PBI = 95
Stupeň zápachu z úst na úrovni Z 2 – průměrný zápach z úst (lze cítit při konverzaci
s pacientem ve vzdálenosti 30 cm při hovoru).
Terapie
Kontrola hygieny dutiny ústní a rekalibrace mezizubních kartáčků, doodstranění
supragingiválního kamene, neboť dásně ustoupily apikálně, výplach s chlorhexidinem a
peroxidem vodíků 3%. Kladen důraz na důkladnou hygienu dutiny ústní, opětovná demonstrace
plaku a krvácení v ústech, následně reinstruktáž čištění.
Kontrola za měsíc, vzhledem k porodu, není jistá opětovná návštěva.
Obrázek 23Po ošetření
54
Obrázek 24
Závěr
Pacientka se vzhledem k porodu nedostavila. S pacientkou je domluveno ošetření po uplynutí
šesti nedělí. Zhotoví se rentgenové snímky a pacientka bude pravděpodobně doporučena na
parodontologii, vzhledem k tak rozsáhlému stavu.
PACIENT č. 3, (Muž 25 let)
Návštěva č. 1
Pacient byl doporučen na dentální hygienu zubním lékařem. Celkově je zdráv a neužívá žádné
léky.
Vstupní vyšetření
Gingivitis podmíněna plakem, malhygiena, velké nánosy zubního plaku zejména v horní čelisti
vestibulárně a v dolní čelisti orálně. Gingiva zarudlá, hyperplastická, masivní krvácení, Dále
supragingivální zubní kámen v dolní čelisti orálně a v horní čelisti bukálně. Subgingivální
kámen přítomen zejména v dolním a horním frontálním úseku.
55
Index krvácení pro provokaci sondou PBI = 90
Index pro zjištění stavu parodontu CPI =
Stupeň zápachu z úst na úrovni Z 2 – průměrný zápach z úst (cítíme při konverzaci s pacientem
do vzdálenosti 30 – 40 cm).
Iniciální terapie
Motivace
Pacient je seznámen s onemocněním v dutině ústní. Vysvětlení vzniku onemocnění zánětu
dásní a jeho léčba. Demonstrace plaku a krvácení v ústech, motivace pomocí atlasu. Apelace na
správné čištění zubů a důležitost mezizubních kartáčků.
Terapie
Nácvik čištění s kartáčkem Curaprox 5460 metodou modifikovaný bass. Pro čištění
mezizubních prostorů jsou vybrány dva kartáčky značky Solomed ve velikostech 0,4 mm, 0,6
mm. Odstranění supragingiválního kamene ultrazvukovým nástrojem a srpkem, leštění zubů.
Plánovaná kontrola za měsíc.
Obrázek 25 Vstupní prohlídka
3 3 3
3 3 3
56
Návštěva č. 2
Kontrola po měsíci
Hygiena dutiny ústní se zlepšila. Zubní plak nalezen pouze v interdentálním prostoru ve
frontálním úseku horní čelisti. Pacient zde nečistil mezizubními kartáčky, neboť cítil bolest při
jejich zavedení. Edém gingivy v horní čelisti stále přetrvává, ale již v menším rozsahu.
Index krvácení pro provokaci sondou PBI: 35
Stupeň zápachu z úst na úrovni Z 0 – úplné vymizení zápachu z úst.
Terapie
Kontrola hygieny dutiny ústní a odstranění subgingiválního kamene v dolní a horní čelisti.
Vzhledem k zpřístupnění interdentálních prostorů, lze již mezizubní kartáčky zavést bez
problému. Výplach chlorhexidinem a peroxidem vodíků 3%, leštění.
Závěr
Kontrola za 12 týdnů. Pokud bude hygiena dutiny ústní dostačující a zánět vyléčen, pacient
přejde do udržovací fáze (recall).
Obrázek 26 Druhá návštěva
57
6.4 Shrnutí ke kazuistikám
Klinickému vyšetření jsem podrobila celkem tři pacienty, z toho u jednoho pacienta došlo
k úplnému vymizení zápachu z úst. Další dva pacienti nedodrželi terapeutický plán a došlo
pouze k částečné redukci foetor ex ore. S těmito pacienty budu v budoucnu nadále
spolupracovat, dokud nedocílíme úplnému vymizení.
6.5 Řešení problému
Jak již zmiňuji v úvodu absolventské práce, klíčovým problémem je neinformovanost pacientů
o pravém původu zápachu z úst. Mnoho pacientů se domnívá, že nepříjemný dech pochází
z vnitřních orgánů. Neuvědomují si možnost příčiny v ústech. Řešení problému spočívá
v osvětě pacientů, i přesto, že je toto téma v naší společnosti tabuizované. Pomocí letáku, který
jsem vytvořila, bych ráda pacienty edukovala o tom, že nedostatečná ústní hygiena je
nejčastějším důvodem zápachu z úst.
Další problém spočívá v tolerantnosti naší společnosti vůči halitóze. Těch, kteří chtějí zápach
z úst aktivně řešit je málo. Převládají jedinci, kteří zápach z úst ignorují. Stomatologové a
dentální hygienistky mají snahu začlenit pravidelné preventivní prohlídky a dentální hygienu
jako běžnou součást péče o zuby.
Tato problematika je velmi citlivá a je zapotřebí ke každému pacientovi přistupovat
individuálně a tomu přizpůsobit i komunikaci. Hlavní roli hraje také motivace a spolupráce
pacienta.
58
Závěr
Formou kazuistiky v praktické části jsem se pokoušela ověřit nejčastější příčinu zápachu z úst.
Dále jsem chtěla potvrdit hypotézu, že zápach z úst vymizí, pokud pacient bude správně
odstraňovat zubní plak. K docílení úplnému vymizení foetor ex ore je nezbytná pacientova
spolupráce, což se mi potvrdilo i v kazuistice.
Hypotéza č. 1 se mi potvrdila, neboť u pacienta, který dodržel hygienické pokyny, zápach úst
vymizel. U pacientů, kde hygiena dutiny ústní nebyla ještě zcela dostačující, se foetor ex ore
částečně eliminoval. Jsem přesvědčena o jeho úplném vymizení, pokud pacient bude
spolupracovat. Postoupí tak z iniciální fáze do udržovací terapie, kde bude jeho stav už jen
nadále kontrolován a udržován.
Hypotéza č. 2 se mi také potvrdila. U všech pacientů se alespoň z části ústní hygiena zlepšila a
plak byl nalezen v menší míře. To ovlivnilo i pacientův dech.
Všechny stanovené hypotézy se mi potvrdily. Nelze však tento výsledek hypotéz aplikovat na
všechny pacienty, neboť u každého pacienta může být příčina jiná. Proto je velmi důležité
pacienta podrobit kompletnímu vyšetření chrupu a měkkých tkání.
Literatura uvádí, že nejčastější příčinou zápachu z úst je povlak na jazyku. Toto tvrzení
nevyvracím, ale myslím si, že s touto příčinou se více setkávají stomatologové. Stomatolog
obvykle vyšetřuje pacienta jako první a diagnostikuje potenciální příčinu foetor ex ore.
Následně, pokud je příčina v nedostatečné hygieně dutiny ústní, bývá pacient doporučen na
dentální hygienu.
59
Seznam použité literatury a zdrojů informací
Knižní zdroje
1) LUKÁŠ, Karel a ŽÁK, Aleš. Chorobné znaky a příznaky 2: 35 vybraných znaků,
příznaků a některých důležitých laboratorních ukazatelů v 32 kapitolách s prologem a
epilogem. Praha: Grada publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3728-7.
2) WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 2. vydání. Praha: Grada publishing, 2012.
ISBN 978-80-247-3519-1.
3) MULLIN, Gerard E. Integrative gastroenterology. New York: Oxford University Press,
2011. ISBN 978-0195371109, s. 403
4) STERER, Nir. and ROSENBERG, Mel. Breath odors: origin, diagnosis, and
management. New York: Springer, 2011. ISBN 978-3-642-19312-5.
5) SETHI, Neeraj and PEARSON Amy and BAJAJ, Yogesh. Key clinical topics in
otolaryngology. 1 edition. London: JP Medical Ltd,2016. ISBN 1909836354.
6) VOTAVA, Miroslav, BROUKAL Zdeněk a Jiří VANĚK. Lékařská mikrobiologie pro
zubní lékaře. Brno: Neptun, 2007. ISBN 978-80-86850-03-0.
7) SLEZÁKOVÁ, Lenka, HRUŠKOVÁ Markéta, KADUCHOVÁ Petra, PŘIVŘELOVÁ
Irena, STAROŠTÍKOVÁ Eva a VŠETIČKOVÁ Eva. Stomatologie I: pro SZŠ a VOŠ.
Praha: Grada Publishing, 2016. ISBN 978-80-247-5826-8.
8) KILIAN, Jan. Stomatologie pro studující všeobecného lékařství. 3. vydání. Praha:
Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2172-2.
9) TIZIANA M., Bad Breath. Ebook, 2017. ISBN 9788822888181
10) LEE, SEAN S., Breath: Causes, Diagnosis and Treatment of Oral Malodor. Breath:
causes, diagnosis,2009. ISBN 9781607259732
11) MACHOVÁ, Jitka a KUBÁTOVÁ Dagmar. Výchova ke zdraví. 2. Praha: Grada
publishing, 2015. ISBN 978-80-247-5351-5.
12) KOVAL'OVÁ, E. et al. Orálna hygiena: 3. Část. Ilustrovaný atlas orálneho
vyšetrenia. Prešov: Akcent Print, 2010. ISBN 978-80-89295-24-1.
13) SLEZÁK, Radovan. Preklinická parodontologie. 1. vydání. Hradec Králové: Nucleus
HK, 2007, Edice zubního lékařství. ISBN 978-808-7009-185.
60
14) BABKOVÁ, Karolína. Pacient s halitózou v ordinacidentální hygienistky. Bakalářská
práce. Praha: Stomatologická klinika 3. LF UK FNKV.
15) HAHN, Aleš. Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Praha: Grada Publishing,
2007. ISBN 978-80-247-0529-3.
Internetové zdroje
16) Gangrena drene. In: Nechci kazy [online]. Dostupné z
<http://www.nechcikazy.cz/slovnik/gangrena-drene-2>
17) Onkologická problematika ve stomatologii. In: Zdravi.euro. [online]. 2011 [cit.
2011.04.06]. Dostupné z: < HYPERLINK "%3c%20http:/zdravi.euro.cz/clanek/priloha-
lekarske-listy/onkologicka-problematika-ve-stomatologii-456502"
http://zdravi.euro.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/onkologicka-problematika-ve-
stomatologii-456502>
18) Test Bana. In: Youtube. [online]. 2011 [cit. 2011-01-26.] Dostupné z:
<https://www.youtube.com/watch?v=UeNBcpg8-ro>
19) Halitóza. In: Elearninghalitosis. [online].2013 [cit. 2013-02-20].]Dostupné z:
<http://www.elearninghalitosis.com/>
20) IZAKOVIČOVÁ Hollá Lydie. Přednáška z patologické fyziologie pro bakaláře. [online].
2001 [cit. 2001-10-17]. Dostupné z:
<www.med.muni.cz/patfyz/powerpnt/GITBAK.PPT>
21) VILÍMOVSKÝ Michal. Zápach z úst. [online]. 2014 [cit. 2014-10-10]. Dostupné z:
<https://cs.medlicker.com/717-zapach-z-ust-halitoza50
22) HAROLD Katz. Milk can cause bad breath in two distinct ways. [online].2011 [cit. 2011-
05-16]. Dostupné z: <http://www.therabreath.com/articles/oral-care-tips-and-
advice/milk-can-cause-bad-breath-in-two-distinct-ways-4105/>(51)
23) WINSTON J. Cibule pro celé tělo. [online]. 2012 [cit. 2012-01-09]. Dostupné z
<http://www.magazinzdravi.cz/cbule-pro-cele-telo>(52)
24) SLEZÁK Radovan, PROUZOVÁ Květa. Projevy infekce HIV v dutině ústní. [online].
2013 [cit. 2013-04-24] Dostupné z <http://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/projevy-infekce-
hiv-v-dutine-ustni-470124>(53)
61
25) LEDVINA, Miroslav, et al: Základní reaktivní formy kyslíku a dusíku. 1. vydání. [online].
2014 Praha. Dostupné z:
<http://www.wikiskripta.eu/index.php/Z%C3%A1kladn%C3%AD_reaktivn%C3%AD_f
ormy_kysl%C3%ADku_a_dus%C3%ADku>
26) Cepy na mandlich. In: Priznaky.vitalion. [online]. Dostupné z
<http://priznaky.vitalion.cz/cepy-na-mandlich/>
27) Bulimie. In: Wikipedia. [online]. Dostupné z https://cs.wikipedia.org/wiki/Bulimie
28) LECHNER J, BAEHR: V. Stimulation of proinflammatory cytokines by volatile sulfur
compounds in endodontically treated teeth[online]. 2014 [cit. 2014-11-18]Dostupné z:
<https://www.dovepress.com/stimulation-of-proinflammatory-cytokines-by-volatile-
sulfur-compounds--peer-reviewed-fulltext-article-IJGM>
29) Sulcular Sulfide Monitoring. In: Jdh.adha.[online]. 2006 [cit. 2006-01-01]. Dostupné
z:<http://jdh.adha.org/content/80/1/11.full.pdf>
30) BARTOLD M. [online]. 2015 [cit. 2015-01-01] Dostupné z:
<http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/2015/01_january/Features/Simple_Solutio
ns_for_Breath_Malodor.aspx>
31) Shimitzvů index. In: Ncbi.nlm.nih. [online]. Dostupné z:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17518979>
32) Prezentace Halitosis. In: Slideshare. [online]. 2016 [cit. 2016-08-16]. Dostupné z:
<https://www.slideshare.net/ganeshnair3958/halitosis-65518038>
33) Cetylpyridiniumchlorid. In: Wikipedia. [online]. 2015 [cit. 2015-08-31]. Dostupné z:
<https://cs.wikipedia.org/wiki/Cetylpyridiniumchlorid>
Časopisy
34) Quintessenz, 2011, roč. 20, č. 6 , s. 45-49
35) Dr. MICHAELIS, Quintessenz, 2011, roč. 20, č. 6, s. 51
36) Quitessenz, 1999, Roč. 8, č. 6, s. 83-87.
37) Farmi news, 2009, roč. 6, č. 5, s. 42
62
Přednášky ze školy
38) Dr.Vostrá: Projevy virových onemocnění v ústech, letní semestr druhý ročník.
39) Dr. Žaloudková: Halitóza, letní semestr třetí ročník.
Zdroje obrázků
40) Průřez slizničním píštělem. In: zuby. [online]. [cit.2007-05-15]. Dostupné z:
<http://www.zuby.cz/endodoncie/ii-onemocneni-zubni-drene.html>
41) Mandlový čep. In: nem-km. [online]. Dostupné z: <http://www.nem-km.cz/149-
odstraneni-krcnich-mandli-tonsilektomie.html>
42) Jazyk postižený kvasinkovou infekcí. In: medicnatur. [online]. Dostupné z:
<http://www.medicnatur.cz/medicnatur/24-b-CIM-SE-ZABYVAME-b/14-Plisne>
43) Glossitis rhombica mediana. In: the-dermatologist. [online]. Dostupné z:
<https://www.google.cz/search?q=.+Stimulation+of+proinflammatory+cytokines+by+v
olatile+sulfur+compounds+in+endodontically+treated+teeth&rlz=1C1AOHY_csCZ727
CZ727&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiVm8XZwpfTAhXqKJoKHbi
QAA0Q_AUIBigB&biw=1422&bih=1036#q=Glossitis+rhombica+mediana&tbm=isch
&tbs=rimg:CZu1SkLbO37HIjhzlhX2b_1H45JgNVkXcIFelPk9yQP6kfTTWmH1ugmPi
KRFaSD83xBcdGIPYUZ0_15am6ivDtZ-
WJ4CoSCXOWFfZv8fjkETAoRKCQ1o9cKhIJmA1WRdwgV6UR_1k1RsgzfpKcqEgk
-T3JA_1qR9NBEGDJXnVqEADSoSCdaYfW6CY-
IpEbjHpag8F3NeKhIJEVpIPzfEFx0R1cnw4Tt9j_1gqEgkYg9hRnT_1lqREwKESgkNa
PXCoSCbqK8O1n5YngEUURv6Es8OJD&imgrc=m7VKQts7fsd1CM:>
44) Lingua villosa nigra. In: exodontia. [online]. [cit.2014-12-26]. Dostupné z:
<http://www.exodontia.info/Black_Hairy_Tongue.html>
45) Stomatitis prothetica. In: zahn-zahnartz-berlin. [online]. Dostupné z:
>https://www.zahn-zahnarzt-berlin.de/upload/Prothesenstomatitis.png>
46) Lingua plicata. In: enzyklopaedie-dermatologie. [online]. [cit. 1995] Dostupné z:
<http://www.enzyklopaedie-dermatologie.de/artikel?id=2366>
63
47) Lingua geographica. In: en.wikipedia. [online]. [cit. 2010-08-10]. Dostupné z:
<https://en.wikipedia.org/wiki/Geographic_tongue>
48) Halimeter. In: i.ytimg. [online]. Dostupné z:
<https://i.ytimg.com/vi/PW46ZHpKhwQ/maxresdefault.jpg>
49) Oral chroma. In: indor. [online]. [cit. 2011-12-05]. Dostupné z:
<http://www.indor.com.br/perfil-de-halitose.html>
50) Test BANA. In: i.ytimg. [online]. Dostupné z: <Test bana:
https://i.ytimg.com/vi/UeNBcpg8-ro/hqdefault.jpg>
51) Rozdělení hřbetu jazyku a jeho hodnocení. In: dimensionsolfdentalhygiene.
[online].[2015-01-13]. Dostupné z:
<http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/print.aspx?id=20243>
52) Rozdělení jazyka dle Miyazaki In: En.wikimedia. [online].[cit. 2016-03-12] Dostupné z:
<https://en.wikipedia.org/wiki/Tongue>
53) Zápach z úst. In: mdentalclinic. [online]. [cit. 2015-05-01]. Dostupné z:
<http://mdentalclinic.eu/blog/oral-healthcare/what-causes-bad-breath>
64
Seznam zkratek
ANUP – akutní nekrotická ulcerózní parodontóza
Apod. – a podobně
Atd. – a tak dále
Cm – centimetr
HIV – human immunodeficiency virus
HSV – viry herpes simplex
Mm – milimetr
Např. – například
OMC – oral malodour counteractives
ORL – otorhinolaryngologie
pH – potenciál vodíku
ppbv – parts per billion of volume
ppm – parts per million
ROS – reactive oxygen species
Tzn. – to znamená
VSC – volatile sulfur compounds
65
Seznam obrázků
Obrázek 1 Průřez slizničním píštelem (40) ................................................................................ 18
Obrázek 2 Jazyk postižený kvasinkovou infekcí (41) ................................................................ 20
Obrázek 3 Glossitis rhombica mediana (42) .............................................................................. 22
Obrázek 4 Lingua villosa nigra (43) ........................................................................................... 22
Obrázek 5 Stomatitis prothetica (44) .......................................................................................... 23
Obrázek 7 Lingua Plicata (45) .................................................................................................... 25
Obrázek 8 Lingua geographica (46) ........................................................................................... 26
Obrázek 9 Halimeter (47) ........................................................................................................... 31
Obrázek 10 Oral Chroma (48) .................................................................................................... 32
Obrázek 11 Sulkulární monitor (29) ........................................................................................... 32
Obrázek 12 Test BANA (49) ...................................................................................................... 33
Obrázek 13 Indikátor produktů síry (28) .................................................................................... 34
Obrázek 14 Vzdálenost při hodnocení dechu (50) ..................................................................... 35
Obrázek 15 Rozdělení hřbetu jazyku a jeho hodnocení (51) ...................................................... 37
Obrázek 16 Rozdělení jazyka dle Miyazaki (52) ....................................................................... 38
Obrázek 17 Vstupní vyšetření (vlastní zdroj) ............................................................................. 46
Obrázek 18 Po ošetření(vlastní zdroj) ........................................................................................ 46
Obrázek 19 Kontrola po měsíci(vlastní zdroj) ........................................................................... 48
Obrázek 20 Stav dásní v horní čelisti po 12 týdnech(vlastní zdroj) ........................................... 49
Obrázek 21 Stav dásní v dolní čelisti(vlastní zdroj) ................................................................... 50
Obrázek 22 Nánosy zubního kamene a plaku ve frontálním úseku(vlastní zdroj) ..................... 52
Obrázek 23 Masivní nánosy zubního kamene ve frontálním úseku orálně(vlastní zdroj) ......... 52
Obrázek 24 Po ošetření(vlastní zdroj) ........................................................................................ 53
Obrázek 25(vlastní zdroj) ........................................................................................................... 54
Obrázek 26 Vstupní prohlídka(vlastní zdroj) ............................................................................. 55
Obrázek 27 Druhá návštěva(vlastní zdroj) ................................................................................. 56
66
Seznam tabulek
Tabulka 1 Klinické projevy zápachu z úst (1) ............................................................................ 13
Tabulka 2 Mikroorganismy spojované s foeotor ex ore (19) ..................................................... 15
Seznam grafů
Graf 1 Procentuální výskyt halitóz podle Seemann, 2006 ......................................................... 13
67
Seznam příloh
Příloha I. – informovaný souhlas
Příloha II. – leták do ordinace zubních lékařů/dentálních hygienistek
Příloha I.
INFORMOVANÝ SOUHLAS
s poskytnutím zdravotních služeb a provedením zdravotních výkonů
Jmenuji se Štěpánka Vansáčová a jsem studentkou 3. ročníku VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo
nábřeží 6, obor Diplomovaná dentální hygienistka. Tímto bych Vás ráda požádala o souhlas se
zpracováním údajů a fotografií stomatologického výkonu do mé absolventské práce na téma
„Foetor ex ore“.
Dne:
Podpis pacienta:
Podpis zdravotníka, který informace podával:
Příloha II.