1

Індивідуальний захист органів дихання в

контексті інфекційного контролю

2017

Рекомендації розроблено в рамках Проекту Агентства США з міжнародного розвитку (USAID) “Посилення контролю за

туберкульозом в Україні» на замовлення Державної установи “Український центр контролю за соціально небезпечними

хворобами Міністерства охорони здоров’я України». Публікація відображає думку його авторів та не обов’язково є

офіційною точкою зору USAID чи Уряду США.

2

Авторський колектив: Данило Бріндак Експерт ГО “Інфекційний контроль в Україні», експерт

Національної експертної групи з інфекційного контролю, к.мед.н.

Віктор Ляшко Голова ГО “Інфекційний контроль в Україні», голова

Національної експертної групи з інфекційного контролю Наставницька допомога: Яна Телєєва Радник генерального директора з питань туберкульозу ДУ

“Центр громадського здоров’я МОЗ України” Експертна допомога: Оксана Сметаніна Медичний директор, Проект USAID «Посилення контролю за

туберкульозом в Україні», к.мед.н.

Редактор: Вікторія Гультай Спеціаліст зі зв’язків з громадськістю, Проект USAID

«Посилення контролю за туберкульозом в Україні»

У посібнику викладені засади впровадження програми респіраторного захисту у медичних закладах, в тому числі й тих, які надають допомогу хворим на туберкульоз.

Посібник ґрунтується на загальноприйнятих міжнародних принципах та ресурсах, завдяки чому він стане корисним інструментарієм для регіонів.

Видання призначене для медичних фахівців, викладачів медичних ВНЗ, студентів, спеціалістів, які працюють в соціальній сфері. Посібник також буде корисним для керівників структурних підрозділів, які здійснюють планування і впровадження програм інфекційного контролю за туберкульозом на національному та регіональному рівнях.

Рекомендації розроблено в рамках Проекту Агентства США з міжнародного розвитку (USAID) “Посилення контролю за туберкульозом в Україні» на замовлення Державної установи “Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров’я України» Публікація відображає думку її авторів і не обов’язково є офіційною точкою зору USAID або уряду США

2017

3

Зміст

1 Вступ 4

2 Крапельний та аерогенний шляхи передачі хвороб 5

3 Аерозоль-генеруючі процедури 6

4 Хірургічні маски та респіратори: принцип дії, дизайн та призначення

7

5 Використання респіраторів 10

6 Фіт тест 12

7 Рекомендована література 15

4

Вступ

Середовище закладу охорони здоров’я вміщує різноманітні небезпеки, такі як бактерії,

віруси і хімічні речовини, які за певних умов можуть призвести до отруєння або

інфікування, як пацієнта, так і медичного працівника.

Для зменшення впливу цих факторів та забезпечення належних умов праці

працівників галузі охорони здоров'я прийнято використовувати своєрідну «ієрархію

заходів контролю», яку з позиції запобігання поширення інфекцій називають

“інфекційний контроль».

Стандартні запобіжні заходи (Standard Precautions) інфекційного контролю є базовими

та мають охоплювати всю систему догляду за хворими. Ці заходи повинні

виконуватися незалежно від наявності (підтвердженої або ймовірної) інфекційного

агента.

Усунення або заміщення небезпечних процесів, факторів, хімічних речовин або

продуктів - найбільш ефективні заходи інфекційного контролю. Там, де ці елементи

контролю застосувати не можливо або занадто дорого, повинні використовуватися

заходи адміністративного контролю (наприклад, вакцинація співробітників,

розмежування потоків пацієнтів, тощо) та впроваджуватися практики роботи, які

зводять до мінімуму ступінь та/або тривалість впливу, або скорочують кількість

працівників, які зазнають дії шкідливого фактору.

Наступними в зазначеній ієрархії є інженерні заходи, які включають ізоляцію

потенційного джерела небезпеки з використанням спеціалізованої вентиляції

(наприклад, ізоляційні бокси або лабораторні витяжки).

Для останньої “лінії захисту», коли концентрація забруднюючих речовин не може бути

зменшена до прийнятного рівня за рахунок зазначених вище методів, застосовуються

засоби індивідуального захисту (ЗІЗ), у тому числі й органів дихання.

У рекомендаціях CDC (USA) і Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee

(HICPAC) такі заходи виокремлюють в окремий розділ та називають додатковими

запобіжними заходами. Залежно від механізму передачі збудника, їх поділяють на:

• контактні запобіжні заходи, які спрямовані на попередження прямої чи непрямої

передачі збудника інфекційної хвороби від пацієнта до медичного працівника;

• крапельні запобіжні заходи – захист слизових (очей, носа, рота) від потрапляння

на них крупних крапель або бризок біологічних рідин;

• аерогенні запобіжні заходи – захист медичного працівника від вдихання дрібних

часточок, що можуть містити інфекційний агент.

У наших рекомендаціях ми сфокусуємося на застосуванні так званих «аерогенних

запобіжних заходів», але перед цим розглянемо відмінності між ними та крапельними

запобіжними заходами.

5

Крапельний та аерогенний шляхи передачі хвороб

Насамперед, слід зауважити, що мікробна забрудненість повітря прямо пов’язана з

концентрацією частинок у повітрі, про що детально описано в ДСТУ ISO 14644-1:2009

«Чисті приміщення та пов'язані з ними контрольовані середовища. Частина 1.

Класифікація чистоти повітря (ISO 14644-1:1999, ІDT)».

Відмінність між крапельним та аерогенним механізмами передачі збудників

інфекційних хвороб полягає у розмірах часточок, відстані, на яку ці часточки можуть

переміщуватись, і часу, впродовж якого збудники залишаються заразними.

Для крапельного механізму передачі

збудника характерно:

- часточки, які несуть збудників

крапельних інфекцій, мають великий

розмір (більш ніж 5 мкм у діаметрі);

- поширення на відстань 1,0 – 1,5 м

від джерела інфекції (Рис. 1);

- відносно велика кількість

(концентрація) мікроорганізмів у

часточці;

- вразливі місця: слизові оболонки

очей, носа, рота, трахеї тощо.

При повітряному (аерогенному) механізмі передачі розмір часточок менший 5 мкм у

діаметрі, вони можуть залишатися в повітрі тривалий час та поширюватися на значні

відстані (наприклад, через систему вентиляції). (Рис. 1)

Хвороби та збудники, для яких характерний аерогенний шлях передачі1:

- сибірка (Bacillus anthracis)

- аспергільоз

- вітряна віспа та натуральна віспа

- кір

- туберкульоз

- тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS-коронавірус)

Хвороби та збудники, для яких характерний крапельний шлях передачі3:

- дифтерія

- сезонний грип

- менінгококова інфекція, менінгіт (Haemophilus influenzae type b; Neisseria

meningitidis)

- епідемічний паротит (свинка)

- інфекційна еритема (парвовірус В19)

- коклюш

1 Деякі з цих захворювань та збудників мають інші (додаткові) шляхи передачі

Рис.1

6

- пневмонія (аденовірусна, менінгококова, Haemophilus influenzae serotype b,

Streptococcus Group A, Mycoplasma)

- риновірусна інфекція

- краснуха

- стрептококова інфекція (Streptococcus Group A)

- вірусні геморагічні гарячки (Ебола, Марбург, Крим-Конго, Ласса)

Догляд за пацієнтами, які можуть бути носіями крапельної інфекції, становить ризик

для медичного персоналу в зв’язку з можливістю:

- потрапляння великих інфекційних крапель від пацієнта на слизові оболонки

персоналу;

- вдихання часточок, які присутні в повітрі приміщення і є заразними у

короткостроковій перспективі і на близьких відстанях.

Використання засобів індивідуального захисту органів дихання як запобіжного заходу

при крапельних інфекціях зменшує ризик вдихання дрібнодисперсного (1-3 мкм)

аерозолю, що потенційно може містити збудників інфекційних хвороб. Наприклад, у

2014 році CDC випустив нові рекомендації для крапельної хвороби, яка викликається

вірусом Ебола, рекомендуючи використання респіраторів2 (Рис. 2).

При роботі з новими патогенами (атипова

пневмонія, пташиний грип) потрібно

враховувати невизначеність щодо шляхів

передачі інфекції, а також відсутність імунітету

в населення і невідомі наслідки хвороби. У

такому разі рекомендоване використання

засобів індивідуального захисту органів

дихання для медичного персоналу та

повітряної ізоляції інфекційного хворого (у

спеціальних боксах), принаймні до того часу,

коли повітряний шлях не буде виключено.

Аерозоль-генеруючі процедури

Аерозоль-генеруючі процедури – це процедури, при

проведенні яких може утворюватися велика

концентрація інфекційного аерозолю. При цьому

збільшується ризик ймовірного інфікування через

контакт часточок зі слизовими оболонками або їх

вдиханням.

Перелік аерозоль-генеруючих процедур (зауважте,

перелік не є вичерпним):

2 https://www.cdc.gov/vhf/ebola/index.html

Рис.3

Рис.2

7

- інтубація трахеї;

- трахеотомія та догляд за трахеостомою;

- аспіраційна санація;

- бронхоскопія;

- інгаляційне введення ліків;

- дослідження функцій дихання;

- збір мокротиння (Рис. 3);

- аутопсія та клінічні, хірургічні і лабораторні процедури, які можуть призводити до

утворення інфекційного аерозолю (застосування операційної кісткової пилки,

центрифуги, аспіраційного обладнання та ін.).

Перегляд процедур, які проводяться в лікарні, та оцінка ризику щодо можливості

утворення/виділення інфекційного аерозолю під час їх проведення, повинні

здійснюватися комісією з інфекційного контролю кожного закладу охорони здоров’я.

Наприклад, менінгококова інфекція вимагає крапельних запобіжних заходів, але є

відомості про те, що передача цієї інфекції пов'язана і з аерозоль-генеруючими

процедурами. Тому практика використання респіраторів при проведенні аерозоль-

генеруючих процедур у пацієнтів з підозрою або підтвердженим діагнозом

«крапельної» інфекції повинна бути в пріоритеті.

Хірургічні маски та респіратори: принцип дії, дизайн і призначення

Хірургічні маски сконструйовані таким чином, що забезпечити їх щільне прилягання до

обличчя користувача практично не можливо. Така конструкція дозволяє повітрю,

оминаючи фільтрувальний матеріал, легко надходити в зону дихання користувача. До

того ж, в Україні відсутні вимоги щодо обов’язковості сертифікації матеріалу

хірургічних масок на здатність фільтрувати завислі в повітрі часточки.

Це робить можливим проходження дрібних частинок, у тому числі й інфекційних

патогенів, через або навколо хірургічної маски в зону дихання користувача (Рис. 4).

Через це хірургічні маски не відносяться до засобів індивідуального захисту органів

дихання, оскільки вони не забезпечують належний рівень захисту від вдихання

дрібних частинок.

8

Одягаючи хірургічну маску, медичний працівник:

- захищає себе від великих крапель та бризок біологічних рідин пацієнта, які

можуть потрапити на слизові ротової порожнини або носа;

- захищає пацієнта, зменшуючи кількість та відстань, на яку поширюються великі

краплі, що виділяються при розмові, чханні або кашлі медпрацівника та

потенційно можуть містити збудники інфекційних хвороб.

При одяганні маски пацієнтом з підозрою або підтвердженим діагнозом, наприклад,

грипу чи туберкульозу, зменшується кількість великих крапель з інфекційними

агентами, що виділяються при розмові, чханні або кашлі. Завдяки цьому знижується їх

концентрація у повітрі приміщення, а це, в свою чергу, зменшує ризик зараження

інших людей, які перебувають у приміщенні.

Використання хірургічних масок у якості ефективного заходу зменшення ступеню

контагіозності хворих на туберкульоз неодноразово доведена науковими

дослідженнями3.

Респіратори (фільтрувальні півмаски)4, а також напівмаски та повнолицеві маски зі

змінними протиаерозольними фільтрами (без примусової подачі повітря або

негативного тиску) працюють за рахунок очищення навколишнього повітря, коли воно

проходить через матеріал фільтру під час вдиху (Рис. 5).

3 Dharmadhikari AS, Mphahlele M and al. Surgical face masks worn by patients with multidrug-resistant tuberculosis: impact on infectivity of air on a hospital ward. Am J Respir Crit Care Med. 2012 May 15; 185(10): 1104–1109 4 Держгірпромнагляд; Наказ № 331 від 28.12.2007 «Про затвердження Правил вибору та застосування засобів індивідуального захисту органів дихання»

9

Під час вдиху повітря тиск під

маскою знижується і повітря

потрапляє в зону дихання

тільки через фільтр (респіратор

щільно прилягає до обличчя).

При цьому часточки не

проходять разом з повітрям, а

залишаються на фільтрі. Під

час видиху повітря виходить

через респіратор за рахунок

того, що тиск повітря під

маскою перевищує зовнішній.

Це виштовхує повітря через

матеріал фільтру або клапан

видиху.

Водночас, без рекомендованої виробниками перевірки ізолюючих властивостей

респіратора, тобто їх здатності щільно прилягати до обличчя, співробітники можуть

обрати і застосовувати такі респіратори, які не забезпечують їм надійного захисту, і це

може призвести до негативного впливу шкідливих факторів на стан здоров’я

співробітників.

У різних моделей респіраторів

різна конструкція, і, відповідно,

різні ізолюючі властивості.

Незважаючи на те, що всі

виробники намагаються

виготовляти універсальні

респіратори, які зможуть

підтримувати потрібний рівень

ізоляції для максимально

можливого числа людей, наразі

жодна з існуючих моделей

респіраторів не може підходити

абсолютно всім співробітникам

(Рис. 6).

Не потрібно залишати поза

увагою й такі дуже важливі

фактори для експлуатації респіратора, як зручність та комфорт.

Рис.5

Рис.6

10

Використання респіраторів

Для ефективного впровадження програми респіраторного захисту у закладі

використовують 4-етапний метод.

В умовах, коли неможливо виключити аерогенний механізм передачі інфекції

(наприклад, у закладах охорони здоров’я, що надають допомогу хворим на

туберкульоз), в якості засобу індивідуального захисту органів дихання треба

використовувати респіратори класом захисту не нижче FFP25 (а також напівмаски та

повнолицеві маски зі змінними протиаерозольними фільтрами).

Клас захисту респіратора (FFP2, FFP3) характеризує його фільтруючі властивості.

Респіратори повинні відповідати вимогам ДСТУ EN 149:2003 «Засоби індивідуального

захисту органів дихання. Півмаски фільтрувальні для захисту від аерозолів. Вимоги,

випробування, маркування».

Персонал повинен чітко знати коли слід використовувати респіратори для захисту.

До таких ситуацій відносяться:

- перебування в інфекційному боксі/напівбоксі/інфекційній палаті, або в інших

приміщення де є джерело інфекції;

- ремонт або технічне обслуговування обладнання, яке може генерувати аерозолі

патогенних мікроорганізмів;

5 - ДСТУ EN 149:2003 http://uas.org.ua/downloads/view/?i=en149&pz=%C4%D1%D2%D3+EN+149%3A2003

11

- перебування в приміщенні після перебування там інфекційного хворого, якщо

повітря не було належним чином очищене від аерозолів та забруднюючих

речовин;

- проведення деконтамінації;

- догляд за інфекційним хворим на дому;

- транспортування пацієнта у межах закладу, пацієнт при цьому має бути в

хірургічній масці;

- транспортування пацієнта в закритому транспортному засобі (наприклад,

фургон, машина, автомобіль швидкої допомоги або вертоліт).

Доцільно використовувати респіратори під

час наданні медичної допомоги або під час

догляду за хворим з невизначеним

діагнозом чи з підозрою на інфекційну

хворобу, яка може передаватися

крапельним/повітряним шляхом.

В операційних та маніпуляційних, де є

необхідність забезпечення відповідного

класу чистоти приміщення, при проведенні

аерозоль-генеруючих процедур повинні

використовуватися респіратори без клапану

видиху (Рис. 7). Робота в респіраторах з

клапанами видиху або у масках позитивного тиску з НЕРА-фільтрами може

призводити до забруднення «стерильного

поля» мікроорганізмами.

В умовах стаціонару респіраторні

небезпеки можуть включати в себе гази і

пари. Ці забруднюючі речовини можуть

надходити у повітря від процедур з

використанням небезпечних лікарських

засобів (в тому числі деяких

хіміотерапевтичних препаратів,

противірусних препаратів, гормонів та ін.)

та хімічних речовин (наприклад,

знеболюючі гази, засоби для дезінфекції).

Важливо відзначити, респіратори класу FFP2 та FFP3, як і маски й напівмаски з НЕРА-

фільтром (Рис. 8), призначені для видалення частинок з повітря, але не видаляють

гази або пари (наприклад, глутаровий альдегід, формальдегід, або етиленоксид) з

повітря.

Політика закладу має бути направлена на навчання медичного персоналу правилам

поводження з засобами індивідуального захисту органів дихання, зокрема щодо їх

зберігання, правильної експлуатації, визначення критеріїв необхідної заміни

респіратора, його утилізації, алгоритму заміни ушкодженого респіратору, проходження

фіт тесту та ін. Ці правила повинні бути прописані в стандартах операційних процедур.

Рис.7

Рис.8

12

Фіт тест

Фіт тест (тест на щільність прилягання

респіратора) є ключовим етапом програми

респіраторного захисту, оскільки це єдиний

визнаний інструмент для оцінки відповідності

певної моделі і розміру респіратора до обличчя

користувача.

Співробітникам дозволяється використовувати

тільки марку, модель і розмір респіратора або

респіраторів, в яких вони успішно пройшли фіт-

тест.

Фіт тест є обов'язковим для всіх користувачів

респіраторів. Цей тест гарантує, що при

правильному одяганні обрана модель і розмір

респіратора підходить для адекватного захисту користувача. Цей тест повинен

повторюватися щороку і кожен раз, коли у працівника спостерігаються зміни у

фізичному стані організму, такі як збільшення ваги або її втрати, рубці на обличчі,

стоматологічні протези та ін.

Фіт тест буває двох типів – якісний та кількісний.

Принцип якісного фіт тесту полягає в тому, що під спеціальний ковпак розпиляється

речовина, яка при потраплянні на рецептори язика викликає відчуття смаку (солодкого

чи гіркого). Наявність відчуття смаку (солодкого чи гіркого) є свідченням того, що тест

вважається не пройденим.

В Україні широкого розповсюдження

набув якісний фіт тест фірми 3M™ -

Qualitative Fit Test Apparatus FT-10

(Рис. 9). У його складі є два розчини

(для визначення чутливості та

перевірки щільності прилягання), по

55 мл кожен. При правильній роботі

розпилювача (небулайзера)

витрачається близько 1 мл розчину

для проведення однієї процедури

перевірки щільності прилягання6.

Принцип кількісного фіт тесту полягає в тому, що за допомогою спеціального

обладнання - лічильника часточок – вимірюється концентрація часточок у повітрі

приміщення і в просторі між обличчям та респіратором. При порівнянні цих

концентрацій оцінюється ступінь протиаерозольного захисту (Рис. 10).

6 - https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=STANDARDS&p_id=9780

Рис.8

Рис.9

13

Особа, яка проводить фіт тест співробітникам, має бути компетентною, проте для

цього не потрібна спеціальна сертифікація або ліцензування. Визначені особи, які

проводять якісний фіт тест, повинні вміти готувати тестові розчини, регулювати

обладнання, правильно проводити перевірку, виявляти негативний результат і

забезпечувати правильну роботу обладнання, навчати персонал правилам одягання і

знімання респіраторів7.

Підходи в організації і проведенні фіт тестування співробітників можуть бути різними.

У деяких лікарнях призначають одну відповідальну людину, яка несе відповідальність

за впровадження програми респіраторного захисту і фіт тестування. В інших лікарнях

навчають кожного з керівників блоків (відділень), які відповідають за фіт тестування

тільки свого власного персоналу, це робиться для того, щоб одна людина не

проводила тестування сотень співробітників. Інші лікарні для проведення фіт

тестування свого медичного персоналу наймають людей зі сторони.

Деякі лікарні роблять фіт тестування і навчання впродовж одного місяця на рік. Інші –

розписують графік фіт тестування та навчання таким чином, що кожен працівник

проходить тест у певну визначену дату (але не рідше одного разу на рік). Керівництво

закладу повинне вирішити, які підходи працюють краще для них і їхнього закладу.

Після проходження фіт тесту оформлюється протокол. Цей протокол повинен

зберігатися у закладі упродовж року до наступного фіт тесту. Конкретної форми цього

протоколу проходження фіт тесту в Україні не затверджено. Рекомендовано, щоб

кожний такий протокол містив наступну інформацію:

− Ім'я співробітника, посада;

− Тип фіт тесту;

− Специфічна марка, модель і розмір респіратора, в якому співробітник

тестується;

− Дата проведення випробування;

− Результат якісного тесту або роздруківку результату кількісного тесту.

7 - TB Respiratory Protection Program In Health Care Facilities. Administrator's Guide, NIOSH, 1999 (https://goo.gl/gikUAK)

14

15

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. ДСТУ ISO 14644-1:2009

2. Рекомендації CDC для крапельної хвороби, яка викликається вірусом

Ебола,https://www.cdc.gov/vhf/ebola/index.html

3. Dharmadhikari AS, Mphahlele M and al. Surgical face masks worn by patients with

multidrug-resistant tuberculosis: impact on infectivity of air on a hospital ward. Am J

Respir Crit Care Med. 2012 May 15; 185(10): 1104–1109

4. Держгірпромнагляд; Наказ № 331 від 28.12.2007 «Про затвердження Правил

вибору та застосування засобів індивідуального захисту органів дихання»

5. ДСТ EN 149:2003

http://uas.org.ua/downloads/view/?i=en149&pz=%C4%D1%D2%D3+EN+149%3A20

03

6. TB Respiratory Protection Program In Health Care Facilities. Administrator's Guide,

NIOSH, 1999 (https://goo.gl/gikUAK)

7. Hospital Respiratory Protection Program Toolkit: Resources for Respirator Program

Administrators, NIOSH, CDC, OSHA, 2015