foaie de observatie clinica.ppt
TRANSCRIPT
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
1/55
Foaia de observatie
clinica medicalaConf. Dr. Paul Mitrut
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
2/55
Semiologia = studiul simptomelori semnelorclinice i gruparea acestora n sindroame,ajungndu-se n final la diagnosticul de boal
Simptomul este elementul subiectiv care
exprim o suferin. Pot fi simptome generale,fr specificitate de organ sau aparat, fiind
ntlnite n foarte multe stri patologice: febra,cefaleea, astenia i ameelile. Simptomelespecifice unei anumite afeciuni caracterizeazafeciunea respectiv. De ex. durerea
coronarian specific cardiopatiei ischemicedureroase. Trebuie difereniat de alte tipuri dedureri precordiale.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
3/55
Semnulclinicreprezint un elementobiectiv care se constat la examenul fizic
al bolnavului efectuat de catre personalulmedical sau uneori observate de ctrebolnavi prin autoexaminare (ex.: icterul,
edemele)
Sindromulreprezint un grup de boli cusemne i simptome comune. Ex.:Sindromul de obstrucie bronic difuzcronic, Sindromul de condensarepulmonar cu bronhie liber.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
4/55
Tehnica diagnosticului clinic
Anamnez +Examen obiectiv
Plan de explorare
Simptome
Sindrom ExplorriSemne paraclinice
Dg. de boal
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
5/55
Foaia de observaie
Document medico-legalcare nsoete bolnavulinternat ntr-o unitate sanitar cu paturi.
Valoaremedicalinformaii care contribuie lastabilirea diagnosticului de boal i justific terapia.
juridicdocument care atest i justificcalitatea actului medicaln faa organelor abilitate iajut la expertizarea capacitii de munc.
tiinificfolositn studii tiinifice cu
caracter prospectiv. Informaiile din foaia de observaie sunt confideniale
i nu pot fi folosite dect la cererea organelor ndrept.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
6/55
Capitolele foii de observaie
I. Datele personaleNume, prenume, sex, vrst, data i loculnaterii, domiciliul temporar i permanent
- Bolnav incontient se solicit actele, profesia i loculde munc- Informaiiaduse: 1. Se stabilete contact cu bolnavul util mai ales
d.p.d.v. psihoafectiv.
2. Patologia specific sexului.3. Patologia specific vrstei copil,adult,btrn4. Patologia profesional5. Patologia legat de mediul de provenien sau
domiciliu
II.Datele calendaristice: data internrii, data externrii, perioada derepaus
III.Diagnosticul n diferite faze: de trimitere, la internare, la 72h, la
externare (definitiv); Dg. Anatomopatologic n caz de deces.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
7/55
IV. Anamneza (anamnesis - reamintire)
- reprezint toate informaiile culese de medic n urmadiscuiei cu bolnavul- bine fcut asigur peste 50% din diagnostic, iar n unelecazuri chiar mai mult (bolile psihice)
- se face cu tact, apropiindu-i bolnavul, iar conducereadiscuiei se face de ctre medic pentru a culege cele maiutile informaii pentru diagnostic Cuprinde:- Motivele internarii
- Istoricul bolii
- Antecedentele (personale fiziologice si patologice,heredocolaterale)
- Conditiile de viata si de munca
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
8/55
Motivele internarii
Simptome sau semne numai dac au fost descrise debolnav, care au determinat internarea n spital. Deobicei sunt maxim 3 i se ierarhizeaz valoric.
Nu se folosesc: numr prea mare de motive de internare (arat lipsa de
coeren n gndire i ierarhizarea deficitar a informaiilor) sindroame ca motive de internare
localizare de organ, ex. durere biliar incorect
Se specific la simptomele majore localizareatopografic i caracterul evocator al simptomelor. Ex.Durere la baza hemitoracelui drept accentuat derespiraie sau durere epigastric calmat de mese.
Se pot trece ca motive ale internrii internarea pentrucontrol n cazul bolnavilor cronici asimptomatici nmomentul examinrii, menionndu-se ca motiv alinternrii pentru control.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
9/55
Istoricul bolii
Cuprinde toate manifestrile clinice de la debut pn nmomentul prezentrii la medic, inclusiv eventualeletratamente efectuate n aceastperioad.
Se urmrete:
Debutul bolii brutaln plin sntate bolnavulpoate indica i ora (infarct miocardic acut,pneumotorax)
- brusc debut constituit n cteva orepneumonie
- lent, insidiosse stabilete cu greutatemomentul iniial i ajung la medic cu ocazia apariiei unorcomplicaii hepatit cronic, ulcer duodenal.
La debut se menioneaz simptomele i semnele dedebut n ordinea apariiei i cu caracterele lor i factorii
favorizani.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
10/55
Evoluia n timp a bolii n care se urmresc principalelesemne i simptome in evolutie, caracterele lor, apariia sau
dispariia lor.Boala acut istoric scurt. Semne i simptome n
evoluie. Apariia sau dispariia unor simptome sau semnenoi. Tratamente urmate pn la prezentarea la medic
Boala cronicistoric ntins pe luni i ani de zile.Cronologia momentelor n care s-a schimbat tabloul clinic,internri n spital, tratamente urmate. Se folosesc biletelede ieire din spital n cazul cnd sunt din spitale i se potmeniona n istoric. Tratamente urmate i perioade ce,ct timp,doze folosite corect incorect. Episodul actual:se menioneaz cauzele pentru care bolnavul s-a prezentatla medic (un mic istoric al bolii lui).
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
11/55
Antecedentele Personale fiziologice la femeie evenimentele
genitale din viaa ei: Menarha
Menstruaia caractere regularitate, durat, abunden, flux Ultima menstruaie Nateri (greutatea copiilor la natere)
Avorturi spontane, provocate Personale patologiceafeciunile anterioare care au
modificat modul de reacie al organismului sau au lsatsechele, notnd data sau perioada cnd au existat. Seinsist peafeciuni care au legtur cu boala actual ipe interveniile chirurgicale (anul)
Heredo-colaterale boli determinate genetic hemofilie predispoziie genetic HTA, ulcer, DZ Contagiune intrafamilial (TBC, hepatit cronic, BTS)
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
12/55
Condiiilede via ide munc
Locuina
Alimentaia obligatoriu alcool ct, ce,cafea, alte toxice
Fumat ct, de cnd
Droguriadolesceni tineri
Profesieloc de munc, noxe, efort,stres, orar profesional
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
13/55
Examenul obiectiv Se face la stagiu, complet ntotdeauna, mai
repede n cazurile grave cnd se urmretestarea organelor vitale. Condiii de luminozitate,confort termic,
examinare de obicei din dreapta, examinarecu blandee.
De obicei superficialitatea determin greeli. Sunt 4 metode clasice:
Inspecia Palparea
Percuia Auscultaia. Acestea sunt armele medicului n orice
situaie si se perfectioneaza n timp.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
14/55
Inspeciageneral, de ansamblu (tip constituional, poziie, stare
de nutriie)- specific fiecrui aparat
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
15/55
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
16/55
Palparease bazeaz pe simul tactil. Poate fi:- superficialse aplic palma cu toat suprafaa, se bazeaz
numai pe simul tactil- profund mono sau bimanual se exercit o presiune mai
puternic asupra zonei examinate. Este util pentru ggl,ficat, splin,rinichi,vezic, uter.
- penetranta cu 1-2 degete, strict limitat n scopul detectriiunor puncte dureroase (sinusale, abdominale, nervoase)
- prin balotare pentru rinichi, ficat, tumori (ex.semnulbulgrelui de ghea din ascit)
- palparea prin reptaiemanevra Rowssing antiperistaltic
n procesele inflamatorii apendiculare sau ileocecale.Tuseul rectal obligatoriu
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
17/55
Palparea monomanuala
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
18/55
Palparea bimanuala
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
19/55
Palparea bimanuala
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
20/55
Palparea ficatului
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
21/55
Palparea prin balotare (semnul
bulgarelui de gheata)
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
22/55
Semnul valului in ascita de volum
mediu in decubit dorsal
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
23/55
Palparea veziculei biliare
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
24/55
Palparea splinei in decubit dorsal
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
25/55
Palparea splinei in decubit lateral drept prin
acrosare
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
26/55
Palparea rinichiului prin metoda Guyon
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
27/55
Palparea rinichiului prin metoda Glenard si
Israel
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
28/55
Semnul clapotajului
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
29/55
Palparea penetranta
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
30/55
Manevra Rowssing
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
31/55
Percuiapune n vibraie un anumit teritoriu sunetele obinute fiind
variabile n funcie de structura, elasticitatea i coninutuln aer alorganului sau zonelor vecine.Tipuri - Direct produce sunete cu intensitate redus, difuze,punnd n vibraie un teritoriu foarte mare orientativ
- Digito- digital (Piorry) superficial si profundInformaii 3 - 4 cm diametru
- 7 - 8 cm profunzime
Tehnic percuie topografic limite anatomice ficat, plmn, cord- comparativ util pentru delimitarea unui
fenomen patologic
Dup caracterele acustice sunetele pot fi:- sonore (emfizem hipersonoritate, pneumotorax timpanism)- mate (lichidian, parenchimatoas normal ficat, rinichi sau
patologic - tumor)
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
32/55
Percutia ficatului
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
33/55
Percutia splinei
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
34/55
Percutia ascitei de volum mare in pozitie
ortostatica
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
35/55
Auscultaiase face cu stetoscopul biauricular(monoauricular numai la ginecologi) util la examinareaplmnului, cordului, vase (sufluri arteriale)Tehnica examenului obiectiv
pe sisteme i aparate mai funcionalpe segmentemai comod pentru pacient, dar necesitmai mult experien.Normalul examenului obiectiv stagiu. Da
Dg. de sindrompe baza anamnezei i ex. obiectiv sestabilete n continuare.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
36/55
Auscultatia arterei mezenterice
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
37/55
Auscultatia in sindromul Cruveilhier-
Baumgarten
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
38/55
Planul de explorri:
- Explorri biologice de triaj sau specifice bolii respective
- Explorri anatomopatologice- Explorri paraclinice invazive sau neinvaziveFia curbelor biologice cuprinde monitorizareaprincipalilor parametrii clinici:
- Temperatura
- Pulsul
- TA
- Greutatea (edeme, ascit)- Diureza
- Tranzitul intestinalFia de tratament
Fia de evoluie
Epicriza
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
39/55
Simptomele generale - Febra
Nu aparin unui organ sau aparat, dar pot apare ntr-uncontext clinic evocator, fiind uneori motivul pentru care
bolnavul se adreseaz medicului (ex. sindromul febril).
Febracreterea temperaturii corpului peste limitaconsiderat normal de 37C
Normal2 msurtori: Dimineaa orele 7-9; normal: 36,5-36,8 C
Seara orele 16-18; normal: 36,8-37 C
Trepte valorice ale strii febrile: Stare subfebril: 37-38 C
Febr moderat: 38-39 C
Febr mare: 39-41 C
Hipertermie: peste 41 C, fiind depit centrul de control
hipotalamic
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
40/55
Manifestri clinice asociate febrei- Frisonulprecede de obicei orice ascensiune febril fiind
determinat de descrcarea n snge a germenilor bacterieni.Se manifest prin apariia brusc a unei senzaii de frig, caredetermin contraciimusculare de scurt durat (piloerecie).
Atenie frisonul precede ntotdeauna o ascensiune febril.
Ex.Pneumonie, supuraii, infecii urinare, malaria, duptransfuzii de snge.- Transpiraiileapar n ascensiunile febrile mari sau dupmedicamente antipiretice
- Tulburrile neuropsihice convulsii, dezorientare,confuzie, delir la copii, alcoolici, cirotici- Disociaiile puls temperaturfebr + tahicardie nmiocarditele din RAA, viroze sau E1
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
41/55
Dup aspectul curbei termice tipuri semiologic de febr(importan redus actual)
- Febr n platou sau continunu are diferenemai mari de 1 C ntre temperatura matinal i vesperal.
Platou
per. de cretere Descretereincrementi n lizis
n crizis
-Febr remitentdiferene > 1C ntretemperatura matinal i cea vesperal. Febra hectic > 3 -4C septicemii, pielonefrite, angiocolite
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
42/55
- Febra intermitent alternarea unor perioadefebrile cu unele afebrile, care se poate produce neregulat
sau la intervale fixe.Tipurifebra recurent perioade febrile de 5-8 zileurmate de perioade de afebrilitate. Apare in TBC,
limfoame, leptospiroze i unele boli virale sau bacteriene.- febra ondulant ascensiune progresiv a
temperaturii, urmat de scderea treptat, dup care ciclulse reia. Apare n Boala Hodgkin (Pel-Ebstein), neoplasme
sau bruceloz.-Febra de tip inverstemperatura matinal este
mai mare dect cea veperal. Apare n: forme grave deTBC, supuraii nchise.
- Febra neregulatcea mai frecvent n practic.
Ca ele principale ale strilor febrile
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
43/55
Cauzele principale ale strilor febrile:
1.Infecioase sau parazitare Febr infecioasa- TBC
- Bacteriene
- Virale- Parazitare
2. Boli neoplazice Febra neoplazic- Neoplasme de organ
- Boli hematologice (hemopatii maligne, leucemii, limfoame).
3. Boli inflamatorii Febra din colagenaze- Colagenoze (LES, PR, DM, SD, Sd Sharp)
- Vasculite sistemice
- Boli autoimune
- RAA.
4. Boli endocrineFebra endocrin- Hipertiroidia
5. Alte cauze de febr- Hemoliza acut i cronic- Distrugeri tisulare (hematoame, infarctizri, arsuri, AVC)- Boli metabolice (porfiria, guta)
- Unele medicamente sau intoxicaii
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
44/55
Un bolnav cu febr de peste 3 saptmni fr cauzprecizat se eticheteaz cu Dg. de sindrom febrilprelungitse interneaz i se monitorizeaz curbafebril. n frison se recolteaz obligatoriu urocultur ihemocultur
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
45/55
Cefaleea durerea de cap
Anamneza durerii - Localizarea- Durata
- Evoluia- Caracterul durerii
- Evoluia n timp (acut sau cronic)
- Factorii care o exacerbeaz sauamelioreaz- Raspunsul la terapia antialgic uzual
Mecanisme de producereAfectare vascular (artere, vene), iritaii nervoase ,
iritaia sau inflamaia meningelor, creterea presiunii intracraniene,spasmul sau inflamaia muchilor spinali sau cranieni.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
46/55
Tipuri de cefalee:
1. Cefaleea de cauz vascular Migrena cefalee cu caracter de hemicranie cu aspect paroxistic
datorat unor modificri hemodinamice cerebrale tranzitorii cu aspectpulsatil. Apare la femei tinere cu preocupri intelectuale avndpredispoziie ereditar.Clinic: - Semne premonitoriiaur (vizuale scatoame i/sau halucinaiisau senzoriale) care apar cu cteva ore nainte de accesul dureros.
- Perioada de staredurere brusc pe o jumtate de cap,atingnd brusc intensitatea maxim+ greuri, vrsturi, balonri, chiardiaree i foto- sau fonofobie. Durata are rar 1-2 zile i se termin brusc.Cedeaz greu la medicaia antialgic obinuit.
HTA Cefalee n puseele hipertensive sau AVCCaracteresurd, difuz
frecvent occipital (frontooccipital) n AVC + fenomene neurologice de focar
Afeciuni ale vaselor cerebrale Arterita temporal a lui Horton Poliarterita nodoasa (PAN)
Tromboze venoase cerebrale sau HIC
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
47/55
2. Cefaleea din afeciunile intracraniene
Tumorile cerebrale (intracraniene) primitive sau metastatice.Simptome n funcie de localizare i rata de crestere tumoral.
Clinic: Cefalee + HIC + Semne neurologice de focar + Sd. deimpregnaie tumoral + Semne dup localizare Sd. de lobfrontal si tulburari vizuale
Paraclinic: RMN + CT cerebral
Meningitele (cefalee prin inflamaia meningelui). Cefaleegeneralizat + Semne de iritaie meningeal (rigiditatea cefeiKernig-Brudzinsky) + Tulburari neuropsihice (confuzie, delir) +Semne generale infecioase (febr, frison) + Fotofobie Complicaia cu encefalit tulburri majore ale strii decontien.
Abcesul cerebral supuratia cerebrala dupa otite,abcese,sinuzite sau diseminare hematogena. Apar semneneurologice de focar si fenomene infectioase.
AVC hemoragic: cefalee difuza cu rigiditatea cefei.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
48/55
3.Cefaleea din procesele patologice
extracraniene de vecinatate
Otite, otomastoidite, sinuzite (examen ORL)
Dureri dentare (examen stomatologic)
Dureri oculare: glaucom, irite sau iridociclite, vicii de
refractie (examen oftalmologic)
Artrozele coloanei cervicale spondiloza cervicala cuinsuficienta circulatorie vertebrobazilara (sindromul
Guillaume-Barre)
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
49/55
4. Cefaleea din afectiunile nervilor cranieni
Nevralgia de trigemen dureri paroxistice pe una saumai multe ramuri ale nervului trigemen.
Nevralgia glosofaringianului are zona de declansarela nivelul amigdalelor si peretelui posterior al faringelui,
iradiind spre unghiul mandibulei si ureche.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
50/55
5. Cefaleea din bolile generale
Anemii, hemopatii maligne
Boli respiratorii cu insuficienta pulmonara (hipoxemie,
hipercapnie)
Colagenoze
Diabet zaharat (hipoglicemii)
Dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice
Boli endocrine
Intoxicatii exogene (alcool, fumat, medicamente, droguri)
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
51/55
6. Cefaleea psihogena
Sindromul de suprasolicitare determina cefalee difuza,
surda,iritabilitate si insomnie.
Planul de explorare al unei cefalei se face in functie
de suspiciunea etiologica: CT, RMN, punctie lombara si
consulturi interdisciplinare (ORL, oftalmologie, FO).
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
52/55
Ametelile si vertijul
Ametelile reprezinta senzatia de nesiguranta,instabilitate sau clatinare in ortostatism sau la mers.
Apar in urmatoarele situatii:
- hemoragii acute
- hipoglicemia- AIT
- precede lipotimiile si sincopele
- spondiloza cervicalacrize de dropp-attack la
miscarile bruste ale capului- insoteste bolile generale (anemii, hipoxie,
insuficienta hepatica si renala)
- nevrotici.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
53/55
Vertijul ameteala puternica asociata cu o senzatie rotatorie inplan orizontal sau vertical. Fiziologic poate apare in caz de
neadaptare a sistemului labirintic la diverse situatii (rau de inaltime,de mare sau de voiaj).
Patologic poate fi:
- De tip periferic prin disfunctie vestibulara: tipic Vertijul Meniere
(afectare labirintica unilaterala) care se caracterizeaza prin debut
brusc, infundarea unei urechi in care apare un zgomot ritmic numittinitus. Criza dureaza zeci de minute cu tulburari de echilibru cu
caracter rotator, greturi, varsaturi si transpiratii. Mai poate apare
vertij periferic cu caracter bilateral in consum de droguri, alcool,
afectiuni acute otomastoidiene si sindrom Guillaumme-Barre in
spondiloza cervicala cu crize de dropp-attack- De tip central in AVC
A t i f ti bilit t i i t t
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
54/55
Astenia, fatigabilitatea si impotenta
functionala
Astenia este termenul medical pentru oboseala.Obligatoriu trebuie diferentiata de dispnee.
Tipuri de astenie:
- Fizica manifestare generala specifica bolilor
neurologice (miastenia gravis, polineuropatii, sclerozemultiple, boala Parkinson).
- Mixta (fizica si psihica): anemii, infectii acutebacteriene sau virale, boli cronice hepatice, IRC, bolineoplazice, boala Addison, boli tiroidiene
- Astenia cronica primara predomina la femei intre25 45 ani cu examenul clinic si explorarile paraclinicenormale fiind legata de probleme psihologice, psihiatricesau de sindromul de suprasolicitare.
-
7/27/2019 Foaie de observatie clinica.ppt
55/55
Fatigabilitatea reprezinta oboseala fizica mai ales
musculara, lipsa de energie, senzatia de epuizare. Este
un simptom clinic specific in boli sistemice, endocrine
sau metabolice.
Impotenta functionala reprezinta imposibilitateaefectuarii unui act motor datorita unei afectari
neurologice, musculare, articulare sau arteriale, fiind
localizata la un anumit segment al corpului.