INTRODUCCIÓN

� La velocimetría doppler recientemente se ha convertido en un importante procedimiento, que permite la evaluación hemodinámica fetal.

BASE BIOFÍSICA

� Cuando un haz ultrasonoro

entra en contacto con la

corriente sanguínea es

dispersado por millones de

eritrocitos en movimiento,

y en consecuencia,

experimenta la llamada

desviación Doppler, que es

proporcional a la velocidad

del flujo de sangre.

PRINCIPIOS BASICOS

� VELOCIDAD DE FLUJO Dif de presiones

Resistencia

� RESISTENCIA Viscosidad x longitud

(radio )

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ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO

� La imagén espectral obtenida es la

representación gráfica del movimiento de los

eritrocitos con respecto al tiempo.

� La frecuencia es proporcional a la velocidad

de los globulos rojos.

� La amplitud es proporcional a la cantidad de

globulos rojos

� El tiempo durante el cual se modifican ambos

parametros.

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ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO

� Una onda completa es un ciclo cardíaco .

� El inicio de la onda corresponde a la sístoleventricular .

� S : Velocidad sistólica maxima

� D : Velocidad del fin de la diastole

� M : Velocidad media ( promedio que efectuael equipo en base a las velocidadesregistradas para lo cual hay que trazarmanual o automatico todo el recorrido de la onda , de inicio a inicio de la siguiente.

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INDICES

� Indice S / D = Sístole

Diástole

Indice de resistencia: Sístole – Diástole

Sístole

Indice de pulsatilidad: Sístole – Diástole

Velocidad media

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ELECCION DEL INDICE

� El índice de pulsatilidad incluye mayor

información hemodinámica que los

anteriores, ya que al considerar en el

denominador a la velocidad media

comprende información referente a toda la

onda. Además puede registrar valores de

resistencia aún en situaciones de ausencia de

flujo de fin de diástole o flujo diastolico

reverso.

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Indicaciones

� Investigación de la circulación

utero placentaria.

� R.C.I.U.

� Hipertensión arterial......

� Isoinmunización Rh

� Gestación múltiple.

Indicaciones

� Pérdida fetal recurrente.

� Sospecha y/o antecedentes de

cromosomopatías.

� Patología fetal renal.

� Patología cardíaca fetal.

� Auxiliar en anomalias

estructurales.

� Patología placentaria y funicular.

Arteria Uterina

Recordar…

� Arteria uterina

produce las ramas

intraparietales

llamadas Arcuatas .

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n A.Arcuatas discurren alrrededor del utero

n La circulación del cuerpo uterino está

dada por las A.Arcuatas

n Las Arterias Radiales se

introducen de manera perpendicular al

endometrio.

nn A.ArcuatasA.Arcuatas discurren discurren

alrrededoralrrededor del del uteroutero

nn La circulaciLa circulacióón del n del

cuerpo uterino estcuerpo uterino estáá

dada por las dada por las A.ArcuatasA.Arcuatas

nn Las Las Arterias RadialesArterias Radiales se se

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perpendicular al perpendicular al

endometrio.endometrio.

RecordarRecordar

AnatomíaAnatomAnatomííaa

n Las Arterias Espirales

conectan la circulación

materna con las

A.Radiales.

n Son las responsables

de incrementar 10

veces el flujo

sanguineo.

nn Las Arterias EspiralesLas Arterias Espirales

conectan la circulaciconectan la circulacióón n

materna con las materna con las

A.RadialesA.Radiales..

nn Son las responsables Son las responsables

de incrementar 10 de incrementar 10

veces el flujo veces el flujo

sanguineosanguineo..

RecordarRecordar

AnatomíaAnatomAnatomííaa

Placentación

� Durante la mayor parte del Ier trimestre no

hay comunicación entre la circulación embrio-

fetal y materna,”tapones obliteran las puntas

de las A. utero-placentarias”.

� Jaffe - Jauniaux - Hustin Am J Obst

Gyn Marzo 1997

n2 Ondas de invasión trofoblástica.

nLa primera oleada hasta la sem 12-14

nLa segunda oleada después de la

semana 20

nOcurre la conversión de las arterias

espirales musculares en un circuito

amplio de alto flujo y baja resistencia

nn2 2 OndasOndas de de invasiinvasióónn trofobltrofobláásticastica..

nnLa primera oleada hasta la La primera oleada hasta la semsem 1212--1414

nnLa La segundasegunda oleadaoleada despudespuééss de la de la

semanasemana 2020

nnOcurreOcurre la la conversiconversióónn de de laslas arteriasarterias

espiralesespirales muscularesmusculares en un en un circuitocircuito

amplioamplio de alto de alto flujoflujo y y bajabaja resistenciaresistencia

Conceptos de placentaciónConceptos de placentación

Cambios Fisiológicos

� 1as semanas…Alta resistencia,

Muesca diastólica, poco flujo

diastólico. Similar a la no

gestante.

� 2 cambios a saber:

desaparece la muesca

diastólica y aumenta el flujo

diastólico.

� Indices…Disminuye el I.P

Características del flujo� Al perder la capa

media (M. liso),se crea

un sistema de baja

resistencia, baja

presión y alto flujo

sanguineo.

Técnica de visualización

� Tangencial al borde lateral del útero.

� Buscar la hipogástrica y ver el cruce de la

uterina.

� Colocar V.Muestra y ver el espectro.

� Dificultades….Dextro o levo rotación del

útero.

� Visualizar y comparar ambas.

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Cambios Fisiológicos

� Final semana 20…. IR, Diástole solo el

20 % Muesca diastólica.

� > 24 semanas, solo 9 % tienen

muesca….28 semanas NO debe de

existir muesca.

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Cambios Patológicos

� Fallo o alteración en la invasión

trofoblástica.

� Aumento en las resistencias encima

del percentil 90- 95.

� Persistencia de la muesca

diastólica.

Usos de la evaluación doppler de la Arteria Uterina

� Para detectar pacientes con riesgo

elevado de sufrir

� PREECLAMPSIA

� RCIU

� ABRUPTIO

Doppler de la Arteria Uterina

� Variables a considerar:

� El momento de la evaluación …

� La morfología de la onda …

� Indice de pulsatilidad

� Localización de la placenta

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� Es conveniente realizar el estudio para la

predicción de preeclampsia con pacientes de

riesgo elevado.

� Finalmente debe tomarse en cuenta que el

Doppler de la Arteria uterina identifica mejor

las complicaciones graves que suelen

manifestarse antes de las 34 semanas.

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Screening ??� Baja sensibilidad 56 % para Pre-eclampsia y 41

% RCIU.

� Aumento del riesgo 9.8 veces en pacientes con

IP encima del P95.

� No es bueno en poblaciones de bajo riesgo,

es costoso, operador dependiente.

Arterias Umbilicales.

� El cordón umbilical contiene dos arterias y una

vena .

� Las arterias umbilicales se originan en las

arterias iliacas internas fetales, rodean la vejiga

e ingresan al cordón umbilical, transportando un

40 % del gasto cardíaco fetal combinado hacia la

placenta .

� La sangre oxigenada se dirige desde la placenta

hacia el feto a través de la vena umbilical.

Consideraciones …

� Paciente en posición semisentada evitando la compresión de grandes vasos.

� Estudio en ausencia de contracciones uterinas .

� Evitar registros en períodos de bradicardia o taquicardia fetal.

� Efectuar la evaluación durante la apnea fetal y sin movimientos corporales excesivos.

� La presencia de hipo.

� Porción de cordón libre alejada de sus extremos.

� Filtro ausente o mínimo

� Evitar registrar arteria y vena en el mismo canal.

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Doppler Arteria Umbilical.� La arteria Umbilical Presenta flujo diastólico

ausente hasta las 12-14 sem.

� Segundo trimestre el flujo diastólico presenta

índices relativamente elevados.

� En el tercer trimestre continuan decreciendo

hasta el final de la gestación

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Observaciones

� Al evaluar la ovf de la arteria umbilica

estamos evaluando indirectamente la

placenta.

� UNA ONDA DE FLUJO ADECUADA EN LA

AU INDICA LA EXISTENCIA DE UNA

PLACENTA NORMAL,QUE APORTA AL

FETO A TRAVES DE LA VENA U.UNA

CANTIDAD DE FLUJO ADECUADA CON EL

CONSECUENTE PASAJE DE OXIGENO Y

NUTRIENTES.

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OVF ANORMAL EN ARTERIA U.

� Incremento de los indices arriba del P90 con

diástole presente . ( RCIU compromiso leve )

� Ovf con ausencia de diástole o flujo reverso.(

asociado a resultado perinatal desfavorable.

� Marcador claro de acidosis

� Sensib del 90%

� Especif 92%

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Doppler Arteria Umbilical.

� El flujo en reversa es

un signo reconocido

de alto riesgo,

señalando que en los

7 días siguientes

mueren entre 18 y

88% de los fetos que

lo presentan.

Doppler Arteria Umbilical.� En embarazos de riesgo la evaluación de la AU

disminuye:

� Ingresos antenatales, inducciones ,sf intraparto, y cesareas.

� Dismunuye la tasa de encefalopatía hipóxica y la mortalidad perinatal.

� LAS ALTERACIONES EN OVF DE AU PRECEDEN A LOS CAMBIOS DEL NST 90% DE LOS CASOS.

� la ausencia de flujo de fin de diástole preceden en promedio 12 dias a los dips tipo 2 .

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ARTERIA CEREBRAL MEDIA

-La ACM es el vaso de elección para evaluar la circulación cerebral-Provee información del efecto de redistribución del flujo a órganos vitales.

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Doppler Arteria Cerebral.

� Patrón de alta pulsatilidad.

� Vyas y col demostraron ausencia de diástole

en 24% de fetos entre 26 y 33 sem.

� Woo y Col reportan aparición de flujo

diastólico a partir de las 32 sem.

� Cafici reporta flujo diastólico a partir de las 20

sem.

Doppler en Obstetricia. Margulis y Cafici.

1997.

Doppler Arteria Cerebral.� Los cambios en las

ondas de flujo cerebral,están condicionados por la aparición de flujo diastólico, con el efecto de centralización o brain-sparing effect como respuesta a la hipoxia.

J Perinat Med 1.992,20:699-706

Doppler Arteria Umbilical.� Indice S/D Cerebral /

S/D Umbilical.

� Es anormal cuando es menor ó igual a 1.

� Sirve para valorar la existencia de centralización.

� Buen predictor de resultados perinatales adversos.

Relación CM-AU

Indice para valorización de la centralización.

Una vez instalado el mecanismo de centralización, su

desaparición pareciera constituir un signo de alarma

muy importante

Punto de corte 1

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

-En RCIU hay un incremento del flujo a nivel cerebral

- Incremento velocidad del flujo diastólico y < IP

- Este efecto puede ser transitorio (PO 2 reducida)

-Desaparición del efecto de redistribución.

INDICE CEREBRO-PLACENTA

-Es la relación IP ACM / IP AU

-En fetos pequeños es un excelente predictor

para resultado perinatal.

-Es un índice más sensible que la velocimetría

doppler de AU y ACM por sí solas.

-El punto de corte es por debajo de 1.0

- Pierde significado en fetos después de la

semana 34

-No es necesario con flujo diastólico ausente o

reverso.

Diagnosis and management of intrauterine growth

restriction

Clinics in Perinatology - Volume 31, Issue 4 (December

DUCTUS VENOSO

Se origina de la vena

umbilical

antes de cruzar a la derecha

para unirse a la vena porta.

Su importancia radica en la

regulación del flujo de sangre

altamente oxigenada hacia el

corazón izquierdo.

DUCTUS VENOSO

Normalmente 20 – 30 % de

sangre

oxigenada de la placenta

pasa a través

del ductus.

Durante la hipoxia fetal, el % al

final aumenta hasta un 70% de

sangre oxigenada que pasa a

través del DV hacia el

ventrículo izquierdo para su

distribución preferente a

órganos vitales.

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FORMA DE ONDA NORMAL.DUCTUS VENOSO

Ductus venoso

� La onda es Trifásica, se

modifica con los movimientos

respiratorios, mov fetales,

Hipo, cambios de la Fr cardíaca.

� Es un marcador inequivoco de

anomalía estructural del

corazón.

� Marcador de disfunsión

ventricular temprana…..ICC.

DUCTUS VENOSODURANTE LA HIPOXIA

� Durante la hipoxia sostenida, se reduce la

oxigenación del corazón. Acidosis.

� Daño miocárdico directo. Falla cardiaca

derecha.

� Disminución de la capacidad de llenado y

aumento de la presión al final de la diástole

(precarga)

� Es transmitido al sistema venoso.

� Se manifiesta en la onda del ductus venoso.

FORMA DE ONDA ANORMAL.DUCTUS VENOSO

Cuando la compensación del feto falla, aparece la ausencia o flujo reverso durante la fase de contracción atrial. Puede aparecer además la pulsatilidad de la vena umbilical.

DUCTUS VENOSO.UTILIDAD CLÍNICA.

� La evidencia obtenida sugiere que se puede

ganar tiempo intrauterino importante en fetos

pretérmino en quienes se encuentre ausencia o

diástole revertida de la AU pero flujos venosos

normales.

Diagnosis and management of intrauterine growth restriction

Clinics in Perinatology - Volume 31, Issue 4 (December 2004)

DUCTUS VENOSO.UTILIDAD CLÍNICA.

� La mortalidad perinatal en presencia de flujo

ausente o revertido es de 63-100 %.

� Se considera que el feto presenta un estado de

descompensación grave y morir en días.

� La finalización del embarazo en general

inmediata

Vena Umbilical

� El patrón patológico está

dado por la aparición de

pulsatilidad.

� Su aparición es tardía, se

han descrito reversión a

patrones normales.

Comentarios

� Existe una buena correlación entre Hipoxemia / Acidemia y redistribución de la circ. arterial fetal.

� Alteración de los patrones venosos reflejan disfunción cardiaca ……muy ligado a acidemia….Falla cardíaca.

SECUENCIA DEL DETERIORO FETAL

� En estos momentos existe evidencia clara de que el deterioro de algunos parámetros doppler precede en días a los de NST y PBF.

� En el momento de aparecimiento de aumento de la resistencia a nivel de arteria umbilical todos los fetos en las series estudiadas tenían PBF normal.

� La alteración de los flujos venosos precedía a la muerte fetal en 7 días y en 4 días a la caída del PBF.

BaschatA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of change in Doppler and biophysical parameter as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: 571-577

GUÍAS DE ACCIÓN

� Doppler V : signos de alteración hemodinámica grave :

- arteria umbilical con flujo revertido y/o

- ductus venoso con flujo ausente o revertido y/o

- Vena umbilical pulsátil

Conducta : finalización inmediata, especialmente si el DV está alterado.

Protocolo de incorporación del doppler en el diagnóstico y control del feto RCIU.

Vall d’ Hebrón Hospital Materno Infantil

:

Sistema Vascular fetal

Como sospechar que existe una

malformación vascular?� Identificar una imágen sospechosa

� Anatomia de la malformación� Vasos aferentes � Vasos eferentes.

� Determinar Los patrones Doppler de las OVF

� Analisis espectral.� Analisis semicuantitativo y cuantitativo de las

OVF� Está afectada la circulación sistémica?

� Estudiar el area cardíaca.� Descartar Hidrops.� Buscar anomalias asociadas.

Aneurisma de la vena de Galeno

� Malformación intracraneal

� Localización central o posterior.

� Dx diferencial con Dandy Walker.

� Secuelas del Shunt:� Hidrocefalia,Dilatación de las venas y arterias del

cuello, Hidrops.

� Pronóstico malo si se asocia a hidrops.

� Secuestro vascular….infartos cerebrales

Ventriculomegalia.

Aneurisma de la vena de Galeno� Normal Polig. Willis

� A. vena de Galeno

Hemangioendotelioma

� Modo B� Doppler color