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PROYECTO SEIOMM
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Reunión 28 de junio 2018
FLS EXCELLENCE - SEIOMM
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Reunión 28 de junio 2018
RESULTADOS PROPIOS
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Modificada de M.J. Pueyo. Evolución y costes de las fracturas de cadera en Cataluña. 2003-2011. Pla
Director Malalties Reumàtiques i Aparell Locomotor. Codis CMBD AH 820.0x i 820.2x i 820.8
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Modificada de M.J. Pueyo. Evolución de las altas por fractura de cadera ≥65 años
Regió Sanitària Barcelona 2012- 2015 CMBD AH Codis 820.xx
Primera Ruta assistencial integral de Catalunya per millorar l’atenció a les persones que han patit, o tenen risc de patir, fractura de maluc Barcelonès Nord i Baix Maresme
http://premsa.gencat.cat/pres_fsvp/AppJava/salut/notapremsavw/289286/ca/presentacio-primera-ruta-assistencial-integral-catalunya-per-millorar-latencio-persones-patit-tenen-risc-patir-fractura-maluc.do
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Reunión 28 de junio 2018
EVOLUCIÓN DE LA FLS
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Centros Hospitalarios
Hospital Municipal
Badalona
1.002
camas(aprox)
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Oportunidad de innovación organizativa
Prestacions sanitàriesHospitalització a DomiciliAtenció pacient geriàtric i fràgilPADESAtenció a Crònics d’AltaComplexitat respiratoris1er equip d’ATDOMGestió de la Prealta
Prestacions socialsSADNeteges de la llarTeleassistènciaÀpats a domicili
2005 2006 20072004
Naixement delServei
d’Atenció IntegralDomiciliari
SAID
TREBALL SOCIAL
REHABILITACIÓ
Prestacions sanitàries
Equip ResidencialNou model d’ATDOM
Desplegament Gestorsde Casos Territorial
Prestacions socials
SIMAP >>> LOPE
2013 20142009 2010
Prestacions sanitàries
Atenció a Crònics d’Alta Complexitat respiratoris icardíacs2on equip d’ATDOMProjectes europeus (HSH i Aladdin)
Prestacions socialsSIMAPGestió d’Ajudes TècniquesSAD IntegralArranjaments de la Llar
Prestacionssanitàries
Inici Gestorsde CasosTerritorial
PE:ReAAL
Prestacions
socials
=
201220112008
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_FLS EXCELLENCE_ Ortogeriatria a BSA
• Primer motivo de
ingreso al Centre
Sociosanitari El Carme
• Creación Unidad
específica con proceso
atención integrado
• Desarrollo estrategia
atención internamiento
(agudos y atención
intermedia) y
domiciliaria (HDI)
Acciones en BSA - SGiCP 2007
Saber afrontar positivament els canvis
PROYECTO SEIOMM
_FLS EXCELLENCE_ Acciones en BSA – SGiCP 2013-2014
• Creación de proyecto en CCEE –
Hospital de dia
• Atención a pacientes con caídas de
repetición y fracturas por fragilidad
• Derivación des de atención primaria
y dispositivos específicos
ortogeriátricos
• Único criterio exclusión <65 años
pactado con especialistas (MI y
Reumatología)
• Intervención pre-fractura con
atención primaria
Saber afrontar positivament els canvis
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SERVICIOS Y PROFESIONALES
IMPLICADOS
-AtencióN primária
-Gestores de casos
-Trebajo Social
-Servicios Urgéncies (x3)
-Servicios COT (x3)
-ServiciosAnestésia (x3)
-ServiciosMedicina Interna (x3)
-Servicios Rehabilitación(x3)
-Sociosanitarios(x3)
Acciones en BSA – SGiCP 2013-2014
Saber afrontar positivament els canvis
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PROYECTO SEIOMM
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Gasto mensual en relación al tiempo
desde la fractura de cuello de femur i
recurso sanitario. Población mayor de
64 años (n=26.664)
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Ref. No.: BONE-D-18-00282
Title: Influence of demographic and clinical characteristics of
elderly patients with a hip fracture on mortality: a retrospective,
total cohort study in north-east Spain.
n=30.552
2012-2015
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Hospital de agudos
Barcelonés Norte - Baix Maresme2011 2012 2013 2014 2015
Número de casos 402 383 388 397 417
Estada media (días) 13,7 13,4 11,5 11,6 9,5
Mortalidad hospitalaria (%) 5,9 4,6 5,9 4,2 5,7
Alta a domicilio (%) 50,9 49,4 52,0 42,1 42,0
Derivación a CSS (%) 31,4 36,3 27,8 46,3 43,2
Supervivéncia a los 180 días 82,3 82,4 84,7 82,4 84,5Reingresos a los 30 días (%) 8,1 9,5 8,2 7,7 5,7
Medicación antOp postalta(%) 17,3 19,0 16,9 18,5 39,5Vitamina D o calcio post-alta(%) 19,2 35,1 42,7 56,5 69,3
Prevención 2ª farmacológica
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Barcelonès Nord - Baix Maresme. 2011 2012 2013 2014 2015
Nombre de casos 117 148 111 183 189
Estada mitjana 68,6 62,6 68,5 84,6 47,3
Mortalitat CSS (%) 2,6 5,4 4,5 4,4 3,7
Alta a domicili (%) 74,4 73,0 62,2 52,5 57,1
Supervivència a 30 dies (%) 96,6 95,9 98,2 95,1 97,8
Supervivència a 90 dies (%) 94,0 91,9 92,8 89,1 92,2
Supervivència a 180 dies (%) 86,3 89,2 89,2 82,0 85,5
Supervivència a 365 dies (%) 78,6 83,8 83,8 73,8 --
Medicació antiosteoporosi post-alta (%) 34,5 26,9 37,7 55,2 48,1
Vitamina D o calci post-alta (%) 52,9 53,7 71,0 83,3 81,5
Prevención 2ª farmacológica
CSS-Atención Intermedia
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Mejorar AtenciónPacientes # Cadera
• ↓ t1/2 IQ
• ↓ Mortalidad
• ↓ EM
• ↑ Prev. 2ª
Ampliar Atención a Pacientes # ingresados
• ↓ EM
• ↑ Prev. 2ª
Prevención 2ª Postfractura
• ↓ Nuevas #
• ↓ Dependencia
• ↓ Institucionalitzación
• ↓ Reducir mortalidad
Objetivos
Ningún IAM/AVC sin Prevención 2ª
Ninguna # OP sinPrevención 2ª
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Evolución
2007
2013
2015
# Cadera
> 65 a.
# Osteoporótica > 65
a. ingresados
# Osteoporótica > 65 a. ingresados y
ambulatorios derivados a la FLS
(Geriatría)
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IDENTIFICACIÓN DE Fx
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HA/CAP/CSS
*UOG
*HDI*GdC
*UPCFC
*FLS
*UME
*ULE
*HdD
Identificación Pacientes con Fractura Reciente
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ESTRUCTURA FLS
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Ortogeriatría
• E. Multidisciplinar
(COT/Anest/Geria)
• Guía # Cadera
• A.Interdiscipilinar
Coordinación alta
• ABS /SAD/ RHB-D
• HDI
•UME / ULE
• HdD
•CCEE (FLS/UPCFO)
• RSD
FLS/UFO
• Reumatología
• Geriatría (H/SS)
• AP (
• Farmacia (
• GC (H/CSS/AP)
Gestora de Casos: H/CSS/AP ABS
Estructura FLS Badalona
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FLS/UFO
Hospital Agudos
ABS/ CCEE
HDI
Residencia
Estructura FLS Badalona
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_FLS EXCELLENCE_ HETEROGENICIDAD
Niveles Asistenciales
Unidades
Ortogeriatria
agudos
Geriatra
URF vs
Css
GdC
HDI
ABS
RSD
FLS
HdD
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FLUXE ASSISTENCIA DE LA FRACTURA OSTEOPORÒTICA A BSA
FMO ASSISTÈNCIA MÈDICA
a UCIES ( COT) A UCIES ESTABILITAT HD INESTABILITAT HD
INGRÉS PLANTA COT
VALORACIÓ UFISS VS
INFERMERA D'ENLLAÇ
CP CP
VÀLID NO VÀLID INGRÉS CSS
ALTA A DOMICILI
SEGUIMENT FLS CSS
SEGUIMENT HDI
FOB: fractura Major Osteoporòtica SEGUIMENT ATENCIÓ
CP: Cuidador Principal PRIMÀRIA
HD: Hemodinàmica
CSS: Centre Sociosanitari
FLS: Fracture Leaison Service
HDI: Hospitalització Domiciliaria Integral
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Programas de RHB
Domicilio
RSD
CSS
HdD
HDI
Hospital
Alta Intensidad
Media-Baja
Intensidad
Twersky JI, Hoenig HM. Rehabilitation. In: American Geriatrics Society. Geriatrics Reviews Syllabus, 4th ed. (Ed Esp) Medical Trends SL, Barcelona
2001: 24-35. Ferri FF. Practical guide to the care of geriatric patient. Mosby, St Louis 1992.
Presentación modificada de Màster Gerontología, Facultad Medicina, UAB, Prof R. Miralles ( C Forum, Hosp Esperança/ Hosp Mar 2013
CP válido
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A:tención al paciente y a la familia y/o cuidadores
-Valoración y estabilización preIQ ya desde UCIAS
-IQ < 48 hs
-Atención periquirúrgica y quirúrgica
-Medicación oral y Sedestación 12-24 hs PostIQ
-FT 24-36 hs PostIQ
-Alta 3-5 días postIQ con preAlta previa
Tareas administrativas:
-Proveer formulario y generar informe de ingreso
-Indicaciones de enfermería
-Revisar y completar tratamiento
-Solicitar analíticas a las 6 hs postIQ y a las dos mañanas
siguientes. Activar transfusión sanguínea (por si se
requiere)
-Interconsulta FT
-Tramitar documentación de cara al alta
-RNFC junto con el consentimiento informado
Trabajo en equipo
-Pase de visita diario Geriatría-COT a les 8:15
-Trabajo enfermería / Auxiliar / Celador
-Valoración nutricional
-Trabajo Fisioterapia
-Trabajo Social
-Reunión interdisciplinar V 13:00
Alta con explicación y entrega de documentación a
familia
-Informe de alta médico y de enfermería
-Receta electrónica e indicaciones dietéticas
-Rehabilitación domiciliaria
-HdD, HDI
-Rx y Visita CCEE COT
-Analítica, Rx., y Visita CCEE FLS/UFO
100 Fx/ año
Función FLS Hospital Municipal
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Atención al paciente y a la familia y/o cuidadores
-Valoración:
Nuevas caídas y/o fx
Adherencia al tratamiento
Lugar convivencia actual
Analítica y otras EC (DMO/Rx. Etc…)
Funcionalidad y comorbilidad:
*Lawton, Barthel, FAC, Charlson i GDS
Trabajo en equipo
-Peso / Talla
-TUG (Screening Riesgo de Caídas)
-SPPB (Screening Fragilidad)
-Velocidad de ka marcha.
Tareas administrativas
-Proveer formulario y generar informe de visita
-Revisar y completar tratamiento (receta electrónica)
-Solicitar :
*Analítica
*DMO
*Hospital de Día/ RHB domic.
*Visita de seguimiento a 1 año
Alta con explicación y entrega documentación a la
familia
-Informe de alta
-Receta electrónica
-Analítica y visita seguimiento CCEE FLS/UFO
-Hospital de Día Médico
-RHB domiciliaria.
200 casos/ año
Función FLS CSS El Carme
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Pacient amb indicació de tractament farmacològic
antiosteoporòtic
Risc elevat de fx
vertebral
(equivalent a dues o
més fx vertebrales)
Començar amb PTH
(als 24 m. antirresortius)
No Risc menor de fx de
maluc
•♀ < 65-70 a.
•DMO en CF > -.2,5 T
•No fracturas
Tractament
estàndard
Factors restrictius v.o.
•Problemes AD
•Polimedicació
•Comorbilitat
•Vellesa
Major risc de Fx Maluc
(p. ej. > 75 a.)
2ª elecció
n
ALN/RIS ZCLE/Dmab
No Sí
Ibandronato, RE, SERMS
Preferència:
*No HD
*IR*ICC / FA
SERM
Alternativa: estàndard
Alternativa: estàndar
2ª elecció
n
2ª elecció
n
Algoritmo Tto. SEIOMM
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Reunión 28 de junio 2018
APORTACIÓN DE LA FLS
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¿Qué hemos aportado?-Reducción de EM
camas de COT
-Mejora del % de derivación a CSS
-Disminución reingresos
-Mejora % Inicio tratamiento OP y suplementación Ca/vit D
Optimitzacióndel
Hospital de Día
Médico y
Rehabilitador
DisminuciónEM en CSS
Mejora % alta a domicilio
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VISITAS A NUESTRA FLS
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_FLS EXCELLENCE_ ¿Quién nos ha visitado ?
-Hospital Gijon
-Hospital Taulí
-Hospital SantAntoni Abad
- Hospital Vilanova i la Geltrú
-Hospital de
Palmós
-Complejo
Asistencial
Universitario
de León.
PROYECTO SEIOMM
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¿Dónde estamos ahora ?International Osteoporosis Fundation (IOF)
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