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8/16/2019 FLEURIET HOSPITAIS

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Análise de Balanço de Hospitais Filantrópicos – Uma Abordagem do Modelo Dinâmico

Flávia Furtado Pessoa de MendonçaGraduanda em Controladoria e Finanças pela UFMG

Narrayra Granier CunhaPós-graduada em Gestão Estratégica em Finanças pela UFMG

Antônio Artur de Souza Professor Associado II da UFMG

Resumo

Os Hospitais Filantrópicos são hospitais sem fins lucrativos, com devida certificação.A obtenção de recursos financeiros de hospitais filantrópicos advém, principalmente, doatendimento ao SUS, correspondendo cerca de 60% de toda a sua receita. Entretanto, orepasse dos recursos financeiros não são realizados em tempo hábil e nem mesmo em valoratualizado, prejudicando a saúde financeira dos hospitais. Surge, então, um cenário deescassez de recursos financeiros nas organizações hospitalares, no qual o hospital necessita dacontinuidade e da qualidade de seus serviços. A ineficiência da gestão financeira dos hospitaise o acúmulo de dívidas gera um problema histórico entre as organizações, surgindo a

necessidade de uma administração financeira eficiente, capaz de atingir um padrão gerencialde qualidade. Essa pesquisa visa contribuir com a análise dos Hospitais Filantrópicos pormeio do Modelo Dinâmico. O Modelo de Fleuriet proporcionou maior fonte de dados para aanálise econômico-financeira por meio dos indicadores ILD, CDG, NCG e T. A pesquisaaponta que no período de 2006 a 2011 poucos hospitais apresentaram eficiência operacional,isto é, custos dos serviços menores que a receita líquida, o que dificulta a administraçãofinanceira. Cerca de 62% dos hospitais operaram com o saldo de caixa negativo em mais dametade do período analisado.

Palavras-Chave: Modelo Dinâmico, Hospital Filantrópico e Gestão Financeira.


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1.

Introdução

A necessidade de se obter uma saúde financeira estável não é apenas um requisito para

empresas com fins lucrativos, mas também para empresas filantrópicas que devem se manterem funcionamento, seja por meio de doações ou por empréstimos. Com o setor hospitalarfilantrópico ocorre a mesma preocupação de se manter em um equilíbrio financeiro. Essesetor passou por uma reformulação de atividades, e as organizações hospitalares passaram aser vistas como “empresas de saúde”, buscando a eficiência e a qualidade nos serviços

prestados (GUERRA, 2011).De maneira geral, o setor hospitalar tem passado por modificações na sua

administração e buscado a prática de uma gerência eficiente e flexível diante das mudanças domercado. Os hospitais filantrópicos perceberam a necessidade de uma nova gestão, mas não

para visar o retorno dos recursos investidos e sim para garantir a continuidade aos serviços prestados, com qualidade. Entretanto, a complexidade do ambiente econômico em que as

organizações hospitalares estão inseridas se torna uma limitação para corretas tomadas dedecisão gerenciais (SOUZA et al. 2009).

Nesse contexto, visando a continuidade dos serviços e sua qualidade em meio àescassez de recursos financeiros, este artigo apresenta como objetivo analisar o desempenhoeconômico-financeiro de hospitais filantrópicos do país. Ressalta-se aqui, a importância daavaliação e o monitoramento da situação econômico-financeira dessas organizações, uma vezque se trata de um setor essencial para a manutenção da saúde pública. Para que haja de fatoum acompanhamento da saúde financeira dessas organizações, faz-se necessário a obtençãode informações contábeis relevantes que auxiliem de fato na averiguação histórica dasorganizações, de forma a facilitar futuras tomadas de decisão.

No intuito de analisar a situação econômico-financeira das organizações, faz-seimportante o uso de indicadores contábeis, tornando-se possível diagnosticar problemasfuturos da empresa (MATARAZZO, 2003). A questão da liquidez é um assunto preocupante

para a administração das organizações, que está associada ao risco e à rentabilidade donegócio. Um dos temas associados à análise da liquidez é o capital de giro, sendo que suagestão inadequada pode levar a organização ao estágio de insolvência (FRANCISCO et al.2012).

Dessa forma, análises de índices financeiros permitem uma verificação histórica dohospital, além de possibilitar a comparação entre organizações hospitalares(BITTENCOURT; KLIEMANN NETO, 1999). Nota-se a necessidade de compreender asituação econômico-financeira das organizações hospitalares filantrópicas, a fim de se buscar

a eficiência dos processos e a qualidade da prestação de serviços de saúde. Assim, para que oobjetivo da pesquisa fosse atingido, buscou-se utilizar análises de indicadores financeiros,abordando essencialmente o Modelo Dinâmico.

2. Revisão de Literatura

2.1

Hospitais Filantrópicos

Organizações hospitalares são definidas como sendo “parte integrante de umaorganização médica e social cuja função básica consiste em proporcionar à populaçãoassistência médica-sanitária completa, tanto curativa como preventiva” (BRASIL, 1977, p.9).

Essas organizações têm como função oferecer serviços de atendimento médico acessíveis atoda sociedade, sejam eles preventivos ou curativos, além do atendimento domiciliar. Comoexemplos de serviços preventivos, citam-se a prestação de serviços educacionais, organização


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de cursos e palestras, serviços de pré-natal e de vacinação. Serviços curativos estãorelacionados ao tratamento de doenças e enfermidades, assistências emergenciais eacompanhamento durante o tratamento médico (BARATA, 2007). Além disso, algunshospitais também se apresentam como centro de pesquisas em saúde, exercendo funções deensino e incentivo à pesquisas e desenvolvimento (BARATA; MENDES; BITTAR, 2010).

Consideram-se como alguns critérios de classificações de organizações hospitalares onúmero de leitos, a natureza jurídica e a finalidade (BEZERRA, 2002). O número de leitosdefine a capacidade de lotação do hospital e, de acordo com esse número, eles sãoclassificados como sendo de pequeno, médio ou grande porte e, ainda, de capacidade extra,quando disponível acima de 500 leitos (BARATA, 2007). Em relação à sua natureza jurídica,os hospitais são classificados em direito público e direito privado. Hospitais de direito públicosão de responsabilidade dos Governos, cabendo a eles a prestação dos serviços de saúde. Já oshospitais de direito privado são definidos como sendo aqueles que “integram o patrimônio de

uma pessoa natural ou jurídica de direito privado, não instituída pelo Poder Público”, segundoo Ministério da Saúde (BRASIL, 1977, p.11).

Os hospitais de direito privado são classificados ainda de acordo com a sua finalidade,sendo hospitais com fins lucrativos e sem fins lucrativos. O primeiro refere-se a umaorganização hospitalar que tem como objetivo a obtenção de lucro. A recuperação do capitalinvestido é obtida por meio do atendimento a pacientes da rede particular e de planos desaúde. Esses hospitais também podem destinar parte de seus serviços ao atendimento aoSistema Único de Saúde – SUS (BARATA, 2007).

Já hospitais sem fins lucrativos, também denominados filantrópicos, são "hospitais

particulares que pertencem a uma entidade não lucrativa, reconhecida como Utilidade PúblicaFederal, Estadual ou Municipal”, com devida certificação (CHERUMBIN; SANTOS apudMARRACINI, 2002, p.8). Brígida (2012) complementa que as instituições filantrópicasnecessitam de compreender e cumprir os requisitos impostos por lei, de modo que nenhumdos membros de conselho e da administração possam se beneficiar com o capital investido nohospital. Dessa maneira, toda a receita do hospital filantrópico deve ser aplicadaintegralmente na sua atividade fim.

Para que o hospital seja reconhecido como filantrópico é necessário ter a Certificaçãode Entidade Beneficente de Assistência Social (CEAS), concedido pelo Conselho Nacional deAssistência Social (CNAS), garantindo a obtenção de isenções fiscais e tributárias. A

certificação de filantropia é concedida mediante o cumprimento de alguns requisitos, dentreeles:

i.Ofertar a prestação de todos os seus serviços num percentual mínimo de 60%; eii.Aplicar anualmente, em gratuidade, pelo menos 20 % da receita bruta proveniente

da venda de serviços, acrescida da receita decorrente de aplicações financeiras, delocação de bens, de venda de bens não integrantes do ativo imobilizado e de doações

particulares, cujo montante nunca será inferior à isenção de contribuições sociaisusufruídas (BRASIL, 2009).

Para a renovação do certificado, os hospitais filantrópicos necessitam da comprovação

de documentações como, por exemplo, o registro nos conselhos nacionais e regionais econstatação da aplicação de suas rendas em seus próprios serviços e instalações. Segundo o


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Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, existem no Brasil 2.600 hospitaisfilantrópicos, representando cerca de 60% dos atendimentos do SUS (BRÍGIDA, 2012).

A obtenção de recursos financeiros de hospitais filantrópicos advém, principalmente,do atendimento ao SUS, correspondendo cerca de 60% de toda a sua receita (LIMA et al.2007). Essas organizações contam ainda com a venda de planos de saúde, atendimento deconvênios médicos, doações financeiras e/ou materiais, concedidas por terceiros e aindaatendimentos particulares, mesmo que em pequeno número. Entretanto, o repasse dosrecursos financeiros não são realizados em tempo hábil e nem mesmo em valor atualizado,

prejudicando a saúde financeira dos hospitais.Dessa forma, surge um cenário de escassez de recursos financeiros nas organizações

hospitalares, no qual o hospital necessita da continuidade e da qualidade de seus serviços. Aineficiência da gestão financeira dos hospitais e o acúmulo de dívidas geram um problemahistórico entre as organizações, surgindo a necessidade de uma administração financeira

eficiente, capaz de atingir um padrão gerencial de qualidade (SOUZA, 2013). Essa novagestão advém da contratação de profissionais capacitados, inserção de técnicas gerenciais queauxiliem na gestão financeira dessas organizações, e mudança nas tomadas de decisão.Segundo Bernet et al. apud Souza (2013, p.7) “para obtenção de eficiência financeira énecessário adquirir informações que possibilitem o controle e a avaliação”.

2.2

A importância da avaliação econômico-financeira

Os principais meios de comunicação sobre as informações financeiras de uma entidadese dão por meio das demonstrações contábeis. Gitman (2001) afirma que as demonstraçõesfinanceiras possuem informações relevantes sobre os resultados operacionais e sobre a

posição financeira da empresa. Para Matarazzo (1998), as demonstrações contábeis fornecemuma série de dados sobre a empresa e a análise dessas demonstrações, transforma os dados eminformação. Ainda segundo o autor, o diagnóstico de uma empresa começa, quase sempre,com uma rigorosa análise de balanços. Com isso é possível identificar quais os pontos críticosda empresa e, ainda, é possível apresentar um esboço das prioridades para a solução dos

problemas da companhia.De acordo com Matarazzo (1998), as demonstrações contábeis são, geralmente,

incapazes de refletir o valor econômico de um empreendimento. Conhecer finanças auxilia os

contadores a reconhecer os tipos de informações mais valiosas e, mais genericamente, comoas informações contábeis serão realmente usadas e manipuladas na prática. A avaliaçãoeconômico-financeira é assunto de interesse dos profissionais envolvidos na gestão dasempresas e também de investidores que precisam de suporte para escolher suas aplicações.Cada grupo de indivíduos tem diferentes interesses nas demonstrações contábeis, por issocabe a eles fazerem a análise financeira mais adequada ao seu objetivo.

Apesar de as demonstrações contábeis não atenderem por completo as necessidades daorganização para efeito de avaliação as técnicas utilizadas baseiam-se, fundamentalmente, nomesmo conjunto de informações econômico-financeiras: balanço patrimonial demonstração

de resultados líquidos e demonstração dos fluxos de caixa (ROSS et al. 2008). Para Ross et al.(2008) uma maneira de evitar problemas de comparação entre empresas de diferentestamanhos, é calcular e comparar os índices financeiros. Esses índices sintetizam uma enorme


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quantidade de informação, e comparam o desempenho econômico-financeiro das empresas aolongo do tempo.

Nas organizações hospitalares a avaliação financeira também se torna fonte deinformações de modo que elas são usadas para tomadas de decisões. A elaboração derelatórios contábeis, além de se apresentar como obrigatório para entidades filantrópicastambém tem a função de orientar a administração em relação à eficiência do uso de seusrecursos e da sua prestação de serviços (MARTINS, 2005). A gestão hospitalar é umadas organizações mais complexas por apresentar especificidades e dificuldades namensuração de seus resultados (DRUCKER apud CANAZARO 2007).

Há atualmente maior preocupação com a eficiência dos serviços de saúde prestados,visto que isso auxilia na “implantação de projetos de acreditação hospitalar, contratação de

consultorias, gerenciamento por projetos, foco no cliente, e profissionalização daadministração” (BERNARDES et al. 2010, p.7). Para a administração de um hospital

filantrópico a eficiência dos serviços não diz respeito à obtenção de lucro, mas sim para acontinuidade dos serviços prestados, já que essas organizações se deparam com baixaremuneração dos seus serviços.

Portanto, a avaliação financeira de organizações hospitalares filantrópicas se fazimportante, pois por meio dela, os administradores ampliam sua visão gerencial, construindo,assim, estratégias que auxiliam na averiguação da eficiência dos serviços e otimização no usodos recursos financeiros disponíveis.

2.3

O Modelo Dinâmico

No Brasil nos anos 70, a percepção dos pesquisadores era que o termo finanças fosseencarado sob o aspecto puramente contábil e não como um instrumento de gestão empresarialaltamente dinâmico (VIEIRA, 2008). Havia a necessidade de uma reestruturação do enfoqueda análise contábil tradicional, que abordasse a visão estática da empresa do que na suadinâmica operacional. Criou-se então o Modelo Dinâmico de Capital de Giro, conhecidotambém como Modelo de Fleuriet.

Nessa época, a situação brasileira era caracterizada pelo crescimento rápido e pelasaltas taxas de inflação de modo que o Modelo Dinâmico foi criado com os seguintesobjetivos: (i) ser sintético e globalizante, de forma a permitir a tomada rápida de decisão; (ii)

incorporar os parâmetros de uma inflação com altas taxas; e (iii) considerar uma economia emcrescimento permanente (VIEIRA, 2008).

A análise tradicional de balanço separa as contas em Ativo, que representam aaplicação e uso de fundos e Passivo, que representam as fontes de fundos utilizadas naempresa, agrupando essas contas de acordo com os prazos, em uma ordem de disponibilidadedecrescente. No Modelo Dinâmico as contas são classificadas de acordo com o seu ciclo, istoé, o tempo que leva para realizar uma rotação (FLEURIET; KEHDY; BLANE, 2003). Deacordo com Vieira (2008), o modelo dinâmico tem como propósito analisar a liquidez dasorganizações e visa em seu método a reclassificação do balanço patrimonial. Ainda segundo o

autor, a lógica do modelo se baseia no conceito dos ciclos financeiros e econômicos de umaorganização.


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No Modelo Dinâmico, o balanço passa a ser dividido em contas erráticas, cíclicas enão cíclicas. As contas erráticas não estão diretamente relacionadas com a operação daempresa, como exemplo tem-se o disponível, títulos negociáveis, duplicatas descontadas,dentre outros. Contas cíclicas estão diretamente relacionas com o ciclo operacional donegócio, como as contas de estoque, clientes e fornecedor. Por fim, as contas não cíclicas sãoaquelas que apresentam uma movimentação muito lenta quando analisadas em relação aoconjunto das outras contas como, por exemplo, a conta investimentos, reservas de lucros,realizável a longo prazo (FLEURIET; KEHDY; BLANE, 2003). Com a proposta dareestruturação da análise contábil tradicional, os conceitos básicos que estruturam o modelosão a Necessidade de Capital de Giro (NCG), Capital de Giro (CDG) e o Saldo de Tesouraria(T).

A NCG é um conceito econômico-financeiro e não uma definição legal. Ela se refere àaplicação permanente de fundos da empresa, isto é, quando as saídas de caixa ocorrem antes

das entradas de caixa (FLEURIET; KEHDY; BLANE, 2003). Em outras palavras, a NCGrefere-se ao saldo de contas cíclicas ligadas à operação da empresa e é definida pelaexpressão: NCG = Ativo Cíclico - Passivo Cíclico. Quando positiva, a NCG reflete umaaplicação permanente de fundos que, em geral, deve ser financiada pelos fundos permanentesutilizados pela empresa. Quando negativa, a NCG indica que a organização tem maisfinanciamentos do que investimentos operacionais, evidenciando uma sobra de recursos paraaplicação em suas atividades ou, até mesmo, no mercado financeiro (MACHADO et al.,2005).

De acordo com Fleuriet, Kehdy e Blane (2003), o CDG representa uma fonte de

fundos permanentes para financiar a NCG, e é dado pela expressão: CDG = PassivoPermanente - Ativo Permanente. Por Ativo Permanente entendem-se as contas não cíclicas doAtivo, enquanto Passivo Permanente representa as contas não cíclicas do Passivo. Aindasegundo os autores, o CDG pode ser negativo, o que significa que a empresa financia parte doseu Ativo Permanente com fundos de curto prazo.

O T representa uma reserva financeira da organização para eventuais expansões da NCG e é dado por: T = Ativo Errático - Passivo Errático. Para Fleuriet, Kehdy e Blane(2003), o T representa um valor residual entre a diferença entre CDG e NCG, desse modo, T

pode ser dado por: T = CDG - NCG. O T, quando positivo, indica que a empresa dispõe defundos de curto prazo que podem ser aplicados, por exemplo, em títulos de liquidez imediata,

aumentando a margem de segurança financeira. Por outro lado, quando negativo, indica que aempresa utiliza fundos de curto prazo para financiar a parte da NCG, aumentando seu risco deinsolvência (FLEURIET; KEHDY; BLANE, 2003).

Caso a empresa mantenha a situação do saldo de T crescente e constantementenegativo, tem-se o chamado “Efeito Tesoura”, que explicita a defasagem entre o gradiente doaumento da NCG e o aumento dos fatores de financiamento dessa necessidade (VIEIRA,2008). Marques e Braga (1995) enfatizam que o acompanhamento da evolução do T ao longodos exercícios sucessivos da empresa e os motivos das eventuais alterações de tendências

percebidas, representam o cerne do Modelo de Fleuriet. Segundo Fleuriet, Kehdy e Blane

(2003), para se evitar o “Efeito Tesoura”, o autofinanciamento da empresa deve ser suficiente para financiar, pelo menos, os aumentos da NCG.


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De acordo com Fleuriet, Kehdy e Blane (2003), o autofinanciamento pode ser vistocomo o motor da empresa. Ainda segundo os autores, a empresa desempenharáconvenientemente o seu papel se: (i) buscar um equilíbrio financeiro permanente; e (ii) obterresultado econômico suficiente para garantir as adaptações de crescimento necessários emcontexto de concorrência em constante evolução.

Pela combinação das variáveis NCG, CDG e T, o Modelo Dinâmico permite adeterminação de situações de saúde financeira das empresas, conforme ilustrado no Quadro 1.

Quadro 1 – Tipos de empresa e situação financeiraTipo CDG NCG T Situação

I + - + Excelente

II + + + SólidaIII + + - Insatisfatória

IV - + - Péssima

V - - - Muito ruimVI - - + Alto risco

Fonte: Adaptado de Fleuriet, Kehdy e Blane, 2003 e Marques e Braga, 1995.

Para complementar na análise do Modelo Dinâmico, faz-se uso do Índice de Liquidezdo Modelo Dinâmico – IDL, que é obtido pelo quociente entre T e o módulo da NCG, isto é,ILD = T / |NCG|. Quanto maior o valor negativo for esse índice pior tenderá a ser a situaçãofinanceira da empresa, o que sugere uma maior utilização de recursos de curto prazooriginados das instituições financeiras (VIEIRA, 2008).

3.

Metodologia

A pesquisa, cujos resultados são destacados neste artigo, pode ser classificada quantoaos objetivos como descritiva, quanto ao procedimento como bibliográfica e documental, e deabordagem quantitativa e qualitativa. A pesquisa descritiva tem como objetivo primordial adescrição das características de determinada população ou fenômeno ou, o estabelecimento derelações entre as variáveis, tal como a análise realizada na pesquisa apresentada neste trabalho(GIL, 2006). A pesquisa bibliográfica tem como finalidade colocar o pesquisador em contatodireto com tudo o que foi escrito sobre determinado assunto (MARCONI; LAKATOS, 1996).

Já a pesquisa documental se dá quando o pesquisador utiliza documentos objetivando extrairdele informações, usando técnicas apropriadas para seu manuseio e análise, no qual para esta

pesquisa foram utilizadas demonstrações contábeis dos hospitais em estudo (GAIO;CARVALHO; SIMÕES, 2008).

A pesquisa quantitativa caracteriza-se pelo emprego da quantificação desde a coletadas informações até a análise final por meio de técnicas estatísticas, independente de suacomplexidade (SAMPIERI; COLLADO; LUCIO, 2006). Por fim, a pesquisa qualitativa visaabordar o mundo exterior e entender, descrever e, às vezes, explicar os fenômenos interioresanalisando experiências de indivíduos ou grupos e investigando documentos ou traços

semelhantes de experiências ou interações (FLICK, 2009).O universo da pesquisa são os hospitais filantrópicos do Brasil, cuja amostra foi não probabilística e por conveniência, uma vez que foram selecionadas organizações devido à


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disponibilidade e à riqueza dos dados para o estudo. Quanto à coleta dos dados utilizados nocálculo dos indicadores financeiros, esses foram provenientes de fontes secundárias.Conforme Malhotra (2001), dados secundários são aqueles originalmente coletados paraoutros fins, ao contrário dos dados primários, os quais são coletados para atender aosobjetivos específicos de uma pesquisa. As fontes de dados podem ser agrupadas em: (i) sítioseletrônicos dos referidos hospitais ou de suas mantenedoras; (ii) Diários Oficiais dos estadosda federação, com destaque para o Diário Oficial do Estado de São Paulo; e (iii) ferramentasde busca online.

Os dados foram extraídos das demonstrações contábeis e notas explicativas publicadasentre 2006 e 2011 pelos 18 hospitais analisados. As demonstrações financeiras informam

periodicamente os resultados das operações e a situação financeira da organização, de formaobjetiva e de acordo com os princípios de contabilidade (WARREN; REEVE; FESS, 2003).Já as notas explicativas contêm informações complementares e relevantes para avaliação

patrimonial, financeira e de desempenho da entidade (CPC, 2011).Após a coleta de dados para cálculo dos indicadores financeiros, verificou-se a

necessidade de padronizar a tabulação de tais dados, analisar e aprimorar o conjunto de contasapresentado por cada hospital. Isso se deu pelo fato das demonstrações financeiras serem

publicadas sem um padrão para todas as organizações, além de apresentarem contasclassificadas ou denominadas de forma não usual. Essa etapa permitiu uma maiorcompreensão da real situação financeira dos hospitais, uma vez que possibilitou aprofundar aanálise a respeito de uma quantidade maior de observações.

Para cumprir com os objetivos propostos pela pesquisa, foi feita a análise das

demonstrações contábeis desses hospitais ao longo dos seis anos de observação. Realizou-se areclassificação das contas do Balanço Patrimonial, de acordo com a teoria do ModeloDinâmico, possibilitando os cálculos das variáveis NCG, CDG e T, necessárias para aclassificação quanto aos tipos da estrutura dos hospitais. Calculou-se também, os índices deliquidez e o ILD, que tem por finalidade apresentar a capacidade da organização em cumprircom seus compromissos de curto prazo em relação a terceiros.

A estratégia da pesquisa foi analisar a evolução da classificação dos hospitaisfilantrópicos, quanto ao seu tipo de estrutura, de acordo com o Modelo de Fleuriet, ao longodos anos de 2006 e 2011. Essa análise cronológica foi complementada por meio dos índicesde liquidez, que ajudaram a explicar os motivos de tal evolução. Além disso, foi feita uma

avaliação da evolução individual de cada hospital, ao longo do tempo, também com o suportedos índices de liquidez e do Modelo Dinâmico. Utilizou-se de ferramentas estatísticas paraambas as análises, no intuito de facilitar a comparação entre os hospitais ao longo dos anos,além de auxiliar a compreensão global dos dados analisados. Tendo por finalidade manter osigilo dos hospitais estudados nesta pesquisa, seus nomes foram preservados e os mesmosforam numerados de 1 a 18. A escolha dessa amostra se deu de modo a maximizar o númerode hospitais estudados de acordo com as observações contábeis disponíveis.

4.

Interpretação e Análise dos Resultados

Primeiramente, calculou-se se as variáveis do modelo dinâmico (Tabelas 1, 2, 3 e 4).Em seguida, classificou-se se os hospitais segundo os perfis do Modelo Dinâmico, como


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disposto no Quadro 2. Por fim, os hospitais foram agrupados em três grupos: (i) hospitais que permaneceram no mesmo perfil durante todos os anos estudados; (ii) hospitais queapresentaram dois tipos de perfis durante a análise; e (iii) hospitais que apresentaram mais dedois tipos de perfis durante os anos.

Tabela 1 – Variável do Modelo Dinâmico: CDGCDG

Hospital 2006 2007 2008 2009 2010 2011

1 (10.191.448) (10.482.470) (13.269.198) (15.238.830) (7.128.840) (19.328.067)2 (69.394.170) (43.310.377) (36.167.034) (40.485.069) (46.630.247) (21.965.359)

3 23.557 68.891 96.589 130.561 149.098 218.209

4 685.148 727.172 751.027 613.693 484.973 596.315

5 (2.570.336) 11.766.416 4.118.003 2.404.099 (3.865.505) (5.518.193)

6 (3.169.903) (4.914.606) (946.942) 5.212.508 1.280.359 6.377.838

7 144.206 141.625 130.066 104.454 87.077 65.4738 2.511.887 7.467.951 20.868.259 19.891.874 29.634.985 37.466.269

9 521.522 351.556 1.020.263 771.024 590.830 295.39110 (89.437) (29.844) (18.383) (26.852) (110.771) (137.599)

11 27.603.519 32.052.924 19.650.623 84.984.275 66.520.373 574.600.550

12 (212.015.117) (198.607.887) (224.276.986) (240.531.338) (236.833.755) (281.196.809)13 (5.354.631) (4.329.980) (3.423.055) (3.205.694) (1.186.246) 3.938.570

14 8.325 11.397 15.866 13.871 10.618 12.82115 (4.580.288) (5.753.525) (6.404.154) (6.586.385) (3.735.395) (2.818.182)

16 (1.002.447) (630.398) 136.653 (119.005) (586.850) (862.564)

17 13.027.700 1.099.206 (4.352.161) 8.166.585 3.310.151 (5.505.949)

18 8.638.566 7.837.380 9.371.283 10.953.540 6.728.198 2.138.072Fonte: Resultados da pesquisa.

Tabela 2 – Variável do Modelo Dinâmico: NCGNCG

Hospital 2006 2007 2008 2009 2010 2011

1 (5.632.643) 649.643 (3.357.509) (2.186.653) 1.050.683 (1.337.855)

2 (50.675.359) (34.196.319) (14.438.661) (17.477.394) (24.023.860) (29.004.041)

3 8.885 26.258 39.708 36.958 54.445 37.747

4 174.276 163.729 155.960 210.625 242.476 272.506

5 1.675.452 (1.998.468) 2.836.361 2.762.252 635.720 1.935.638

6 3.513.439 4.427.489 4.461.724 5.103.679 5.482.679 7.881.6147 20.403 23.909 23.745 45.191 29.516 48.365

8 4.434.497 8.782.700 12.800.464 11.851.938 13.604.914 21.875.275

9 243.745 251.961 501.392 516.138 447.739 240.97010 (25.378) (13.714) 10.889 37.896 (18.323) (30.271)

11 30.244.785 32.488.986 19.104.626 44.957.057 65.558.930 54.332.092

12 (172.378.223) (171.054.376) (202.235.151) (219.897.494) (208.698.710) (254.127.979)

13 (4.532.103) (4.249.777) (3.935.954) (4.387.426) (2.645.052) (832.104)

14 13.048 10.990 11.840 17.646 15.494 15.11215 (2.585.355) (3.681.850) (5.013.781) (3.254.466) (2.165.229) (2.606.827)

16 (213.234) 216.411 799.108 151.264 (526.832) (469.753)

17 41.295.213 39.988.277 45.442.071 56.404.337 49.451.668 50.237.84418 4.270.876 12.734.876 19.845.447 23.238.299 41.240.604 47.648.350

Fonte: Resultados da pesquisa.


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Tabela 3 – Variável do Modelo Dinâmico: TT

Hospital 2006 2007 2008 2009 2010 2011

1 (4.558.805) (11.132.113) (9.911.689) (13.052.177) (8.179.523) (17.990.212)2 (18.718.811) (9.114.057) (21.728.373) (23.007.674) (22.606.387) 7.038.682

3 14.672 42.633 56.881 93.603 94.653 180.462

4 510.872 563.443 595.067 403.068 242.497 323.809

5 (4.245.788) 13.764.884 1.281.642 (358.153) (4.501.225) (7.453.831)

6 (6.683.343) (9.342.096) (5.408.666) 108.829 (4.202.319) (1.503.776)7 123.803 117.716 106.321 59.263 57.561 17.108

8 (1.922.610) (1.314.749) 8.067.795 8.039.936 16.030.071 15.590.994

9 277.777 99.594 518.871 254.886 143.091 54.42110 (64.059) (16.130) (29.272) (64.748) (92.448) (107.328)

11 (2.641.266) (436.062) 545.997 40.027.217 961.443 520.268.458

12 (39.636.894) (27.553.511) (22.041.835) (20.633.844) (28.135.045) (27.068.830)13 (822.528) (80.203) 512.899 1.181.732 1.458.806 4.770.674

14 (4.723) 407 4.026 (3.775) (4.876) (2.291)

15 (1.994.932) (2.071.675) (1.390.373) (3.331.919) (1.570.167) (211.355)

16 (789.212) (846.809) (662.455) (270.269) (60.018) (392.811)

17 (28.267.513) (38.889.071) (49.794.233) (48.237.751) (46.141.518) (55.743.793)18 4.367.690 (4.897.496) (10.474.164) (12.284.759) (34.512.406) (45.510.278)


Tabela 4 – Variável do Modelo Dinâmico: ILDILD

Hospital 2006 2007 2008 2009 2010 2011

1 -81% -1714% -295% -597% -778% -1345%2 -37% -27% -150% -132% -94% 24%

3 165% 162% 143% 253% 174% 478%

4 293% 344% 382% 191% 100% 119%5 -253% 689% 45% -13% -708% -385%

6 -190% -211% -121% 2% -77% -19%

7 607% 492% 448% 131% 195% 35%

8 -43% -15% 63% 68% 118% 71%

9 114% 40% 103% 49% 32% 23%10 -252% -118% -269% -171% -505% -355%

11 -9% -1% 3% 89% 1% 958%

12 -23% -16% -11% -9% -13% -11%

13 -18% -2% 13% 27% 55% 573%

14 -36% 4% 34% -21% -31% -15%

15 -77% -56% -28% -102% -73% -8%

16 -370% -391% -83% -179% -11% -84%

17 -68% -97% -110% -86% -93% -111%

18 102% -38% -53% -53% -84% -96%



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Quadro 2 – Classificação pelo Modelo Dinâmico dos HospitaisHospital 2006 2007 2008 2009 2010 2011

1 V IV V V IV V

2 V V V V V VI

3 II II II II II II4 II II II II II II

5 IV I II III IV IV6 IV IV IV II III III

7 II II II II II II8 III III II II II II

9 II II II II II II

10 V V IV IV V V11 III III II II II II

12 V V V V V V

13 V V VI VI VI I

14 III II II III III III15 V V V V V V

16 V IV III IV V V17 III III IV III III IV

18 II III III III III IIIFonte: Resultados da pesquisa.

O primeiro grupo foi composto por seis hospitais: Hospital 3, Hospital 4, Hospital 7,Hospital 9, Hospital 12 e Hospital 15. Os hospitais 3, 4, 7 e 9 se mantiveram com o perfil“Sólido” em todos os anos, isto é, o CDG desses hospitais apresentou valores maiores que o

NCG e que o T. Dessa forma, percebeu-se que o Passivo Não Circulante – PNC foi oresponsável por financiar o Ativo Não Circulante – ANC em todos os anos de análise.

O ILD positivo típico de organizações do perfil “Sólido” sugere efetividade da gestãoe contribui para solvência das dívidas de curto prazo dessas organizações, uma vez que emtodos os anos os hospitais apresentaram valores crescentes do Ativo Circulante Financeiro – ACF. Os hospitais 3 e 4 apresentaram valores maiores que 100% em todos os anos em seuILD, isto é, esses hospitais apresentaram uma capacidade superior a 100% de suprir anecessidade da T.

Considerando o Hospital 7, apenas em 2011 o Hospital 7 teve o ILD inferior a 100%,

que foi motivado pela queda de cerca de 70% da T, consequência da queda do CDG em cercade 25% e aumento da NCG em cerca de 64%. Já o Hospital 9 apresentou valores reduzidos aolongo dos anos, mesmo tendo apresentado o perfil “Sólido”. A redução do ILD desse hospitalé justificada pela queda de aproximadamente 60% do ACO entre 2010 e 201, motivado pelaredução das contas “Estoques” em 70% e “Créditos a receber” em aproximadamente 20%. Osoutros dois hospitais que permaneceram constantes foram o Hospital 12 e Hospital 15,apresentando o perfil “Muito Ruim” em todos os anos. Como proposto pelo ModeloDinâmico, em todos os anos esses hospitais apresentaram valores negativos para o NGC,CDG e T, resultando também em um ILD negativo. Dessa forma, esses hospitaisapresentaram valores do ANC maiores que o PNC, sugerindo que a empresa financia parte de

seus ativos com recursos de longo prazo. Ademais, em todos os anos analisados, verificou-se


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que houve o crescimento desproporcional do PCO, quando comparado com o ACO,contribuindo para insolvência das dívidas de curto prazo.

O segundo grupo de hospitais foi composto pelos hospitais 2, 8, 11 e 18. Esseshospitais apresentaram uma única alteração no seu perfil durante o período em análise. Doano de 2010 para 2011, o Hospital 2 mudou da classificação tipo “Muito Ruim” para tipo“Alto Risco”. Já os Hospitais 8 e 11, entre os anos de 2007 para 2008 mudaram daclassificação tipo “Insatisfatória” para tipo “Sólido”. O comum entre esses hospitais foi que oT deixou de ser negativo e se tornou positivo. Tal perfil é encontrado em organizações comciclo financeiro negativo. Essa mudança foi motivada pelo grupo de “Disponibilidades” emtodos os três Hospitais: enquanto no Hospital 2 esse grupo aumentou cerca de 162% no

período da mudança, no Hospital 8 o aumento corresponde a 126% e no Hospital 11 elecorresponde a 90%. Desse modo, o ACF cresceu cerca de 93% enquanto que o PassivoCircular Financeiro – PCF apresentou crescimento de apenas 6% no Hospital 2. No Hospital

8, o ACF aumentou cerca de 98% e o PF diminuiu em cerca de 1%. Já no Hospital 11, o AFteve crescimento de aproximadamente 69% no período e o PF apresentou aumento deaproximadamente 12%. O ILD saiu de -94% para +24% no Hospital 2, de -15% para +63%no Hospital 8 e de -1% para +3% no Hospital 11, o que indica a posição de ambos hospitais éde aplicador líquido de curto prazo. Apesar da mudança do ILD no Hospital 11 ser poucoexpressiva, o saldo de caixa aumentou significativamente nos três casos, refletindo justamenteo aumento do grupo de disponibilidades.

O Hospital 18, entre os anos 2006 e 2007, mudou do perfil “Sólido” para o perfil“Insatisfatório”. Em outras palavras, a T passou a ser negativa, o que evidencia uma de manda

operacional que é financiada por meio de uma composição de recursos de longo prazooriundos da CDG e de recursos de curto prazo originários da T. Outro destaque nesse hospitalfoi que o saldo de caixa diminuiu em cerca de 18.300%, impulsionado pelo aumento na conta“Empréstimos de curto prazo” de aproximadamente 1.074%, aumento da conta “Clientes” em

cerca de 124% e também aumento do grupo PNC em aproximadamente 410%.Por fim, tem-se o terceiro grupo de hospitais, isto é, organizações hospitalares que

sofreram mais de duas alterações no perfil durante os anos estudados. Esse grupo obteve omaior número de hospitais, sendo eles: Hospital 1, Hospital 5, Hospital 6, Hospital 10,Hospital 13, Hospital 14, Hospital 16 e Hospital 17.

O Hospital 1 apresentou comportamento oscilatório, variando entre os perfis “Muito

Ruim” e “Péssimo”. Sua classificação foi “Péssima” nos anos de 2007 e 2010, enquanto que

nos outros anos seu per fil foi de “Muito Ruim”. O que diferenciou a classificação do hospitalem 2007 e 2010 foi a NCG positiva. Apesar dessa variável ser positiva, esse valor não é muitoexpressivo em 2007, isto é, em módulo, a NCG de 2007 é 10% do valor da NCG no anoanterior. De acordo com Vieira (2008), o perfil tipo “Péssimo” evidencia a pior situaçãofinanceira porque a NCG evidencia uma demanda operacional de recursos que precisa serfinanciada. Entretanto a empresa não dispõe dos recursos de longo prazo (CDG


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“Péssimo” em 2008 e 2009 enquanto que nos outros anos sua classificação foi “Muito Ruim”.

Essa alteração entre os anos de 2008 e 2009 se deu pelo aumento excessivo de 240% em 2008e depois de 140% em 2009 na contra de “Empréstimos de Curto Prazo”. Durante todo o

período esse hospital operou com o saldo de caixa negativo. No Hospital 5 houve uma mudança de perfil a cada ano. O hospital saiu do perfil

“Péssimo” para “Excelente” em 2007, motivado pelo aumento de cerca de 162% no grupo de

“Disponibilidades”, de modo que T ficou positivo por dois ano e, consequentemente, o ILD.Entretanto, o valor de T foi diminuindo gradativamente, refletindo que o hospital consumiu osrecursos ao longo dos anos. Com isso o perfil do hospital mudou a cada ano, passando de“Excelente” de 2007 para “Sólido” em 2008, depois para “Insatisfatório” em 2009 e nos

últimos dois anos analisados, ficou como “Péssimo”. Em 2009 T voltou a ficar negativo e,

nesse ano, a organização teve o maior nível de “Empréstimos de Longo Prazo”. Em 2010 e

2011 o CDG ficou negativo, reflexo da diminuição gradativa da conta “Empréstimos de

Longo Prazo”. Salienta-se que esse hospital operou em todos os anos com o saldo de caixanegativo, salvo no ano de 2008 (resultado do aumento do grupo “Disponibilidades”).

O Hospital 6 apresentou três momentos distintos: entre 2006 e 2008 ele foicaracterizado como “Péssimo”; em 2009 mudou para o perfil “Sólido”; e, nos dois últimos

anos da análise apresentou o perfil “Insatisfatório”. Essa mudança foi motivada pelo fato de

que, em 2009 o seu T ficou positivo em reflexo à diminuição do PNC. Entretanto, em todos osanos o saldo de caixa foi negativo.

O Hospital 13 apresentou três momentos distintos: nos dois primeiros anos da análiseobteve o perfil “Muito Ruim”; posteriormente, por três anos consecutivos apresentou o perfil

“Alto Risco” e em 2011 se apresentou como “Excelente”. O perfil “Muito Ruim” apresentado pelo hospital refere-se aos valores negativos apresentados pelo NGC, CDG e T, resultando emum ILD negativo nos anos de 2006 e 2007. Esse cenário contribui para a necessidade dedívidas de curto prazo para financiar o ANC, o que gera um estado de insolvência. Alémdisso, até o ano de 2010, mesmo apresentando o perfil de “Alto Risco” (entre 2008 e 2010), ohospital apresentou baixa liquidez, isto é, valores do ACF menores que o PCF . Salienta-seque o perfil “Alto Risco” admite um ILD positivo, pois mantêm valores positivos n o T.Assim, percebe-se que houve uma busca pelo crescimento do T a fim de se evitar o EfeitoTesoura. A alteração do perfil em 2011 é justificada pelo aumento gradativo do ACF em130% e concomitantemente pela redução do PCF em 27%, provocada pelo decréscimo dascontas “Empréstimos”, “Fornecedores”, “Despesa Pessoal” e “Demais obrigações”. Esse

cenário contribuiu para o cumprimento das dívidas de curto prazo, CDG e Saldo deTesouraria positivos, resultando em um ILD positivo.

O Hospital 14 apresentou dois perfis em três diferentes momentos: em 2006apresentou o perfil “Insatisfatório”; posteriormente o perfil “Sólido” por dois anos; e por fim

“Insatisfatório” novamente por mais três anos. Em todos os anos o hospital apresentou valoresdo ACO maiores que o PCO, sugerindo capacidade de pagamento das dívidas de curto prazo.Em 2006, 2009, e 2010 e 2011 o hospital apresentou valores do NCG maiores que o CDG,contribuindo para T’s negativos. E concomitantemente apresentou um ILD negativo, no qual

parte do ANC é financiado pela PNC. O perfil “Sólido” no Hospital 14 foi constado nos anosde 2007 e 2008, proporcionado pelo aumento NCG, favorecendo a presença de valores

positivos crescentes no T, proporcionando valores positivos no ILD.


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importância a observação do ILD e das demonstrações contábeis como complementoessencial para conclusões sólidas sobre os hospitais. Indiretamente, fez-se o uso da AnáliseHorizontal e Vertical, uma vez que o estudo abordou a análise ao longo do tempo dessasorganizações filantrópicas.

Portanto, o estudo atingiu o objetivo proposto de analisar e conhecer a situaçãoeconômico-financeira das organizações hospitalares. Entretanto, por serem organizaçõescomplexas e possuírem particularidades não foi possível constatar um perfil financeiro paratodas as organizações, de modo que cada hospital deve ser analisado e monitoradoconsiderando suas individualidades. Dessa forma, para o enriquecimento do estudo,recomenda-se a análise econômico-financeira tradicional com os mesmos hospitais. Ademais,sugere-se que novos estudos sejam realizados incluindo hospitais de direito público, a fim decomparar a gestão administrativa aplicada em cada uma das organizações.

Referências

BARATA, L. R. B. Hospitais públicos e qualidade. Brasília, 2007. Disponível em:. Acesso em: 20 jul. 2014.

BARATA, L. R. B.; MENDES, J. D. V.; BITTAR, O. J. N. V. Hospitais de ensino e oSistema Único de Saúde. RAS, [S.l.] v. 12, n. 46, p. 1 – 7, jan/mar, 2010.

BEZERRA, P. R. C. A estatística na organização hospitalar. 2002. 76 f. Trabalho deconclusão de curso (Graduação em Estatística) – Centro de Ciências Exatas e da Terra,Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2002.

BRASIL, Ministério da Saúde. Conceitos e definições. Brasília, 1977. 39 p. Disponível em:< http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0117conceitos.pdf>. Acesso em: 05 jun. 2014.

BRASIL. Lei nº 12.101, de 27 de novembro de 2009. Dispõe sobre a certificação dasentidades beneficentes de assistência social; regula os procedimentos de isenção decontribuições para a seguridade, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília,27 nov. 2009. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-

2010/2009/lei/l12101.htm>. Acesso em: 15 mai. 2014.BRÍGIDA, E. H. S. Percepção da gestão nos hospitais filantrópicos privados vinculadosao sistema único de saúde (SUS) na cidade de Belém e região metropolitana, Pará . 2012.137f. Dissertação (Mestrado em Gestão de Empresas) - Universidade Lusófona deHumanidades e Tecnologias, Programa de Pós-graduação em Gestão de Empresas, Lisboa.

CANAZARO, M. P. Desempenho econômico-financeiro de nosocômios brasileiros: umaanálise comparativa de hospitais com e sem fins lucrativos. 2007. 99f. Dissertação (Mestradoem Administração) – Universidade do Vale do Itajaí, Programa de Pós-Graduação emAdministração, Biguaçu.

COMITÊ DE PRONUNCIAMENTOS CONTÁBEIS – CPC. Pronunciamento Conceitual Básico (R1) Estrutura Conceitual para Elaboração e Divulgação de Relatório Contábil-


16/17

Financeiro. 2011. Disponível em: . Acesso em:12 jul. 2014.

FLEURIET, M.; KEHDY, R.; BLANC, G. O Modelo Fleuriet - A dinâmica das empresas

brasileiras: um método de análise, orçamento e planejamento financeiro. 6ª ed. Rio deJaneiro: Elsevier, 2003.

FLICK, U. Qualidade na pesquisa qualitativa. Porto Alegre: Artmed, 2009.

FRANCISCO, J. R. S. ; AMARAL, H. F. ; FERNANDES, N. A. C. ; DUCA, A. F. ;BERTUCCI, L. A. . Gestão Financeira do Segmento Bancos como Processo de Tomada deDecisão: Aplicação do Modelo Dinâmico. Pensar Contábil, v. 14, p. 41-51, 2012.

GAIO, R.; CARVALHO, R. B.; SIMÕES, R. Métodos e técnicas de pesquisa: a metodologiaem questão. In: GAIO, R. (org.). Metodologia de pesquisa e produção de conhecimento.Petrópolis, Vozes, 2008.

GIL, A. C. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. 5ª ed. São Paulo: Atlas, 2006.

GITMAN, L. J. Princípios de administração financeira – essencial. Tradução Jorge Ritter. 2aedição. Porto Alegre: Bookman, 2001.

GUERRA, Mariana. Análise de desempenho de organizações hospitalares. 2011. 144f.Dissertação (Mestrado em Contabilidade e Controladoria) – Universidade Federal de MinasGerais, Programa de Pós-Graduação em Contabilidade e Controladoria, Belo Horizonte.

LIMA, S. M. L.; PORTELA, M. C.; UGÁ, M. A. D.; BARBOSA, P. R.; GERSCHMAN, S.;

VASCONCELLOS, M. M. Hospitais filantrópicos e a operação de planos de saúde própriosno Brasil. Revista Saúde Pública. v.41 n. São Paulo. Fev. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489102007000100016&lng=pt&nrm=iso&userID=-2>. Acesso em 9 jul. 2014.

MACHADO, Márcio André Veras et.al. Análise dinâmica e o financiamento das necessidadesde capital de giro das pequenas e médias empresas. In: CONGRESSO FEA/USPCONTROLADORIA E CONTABILIDADE, 5, 2005, São Paulo. Anais... São Paulo, 2005.CD-ROM.

MARCONI, M. D. A.; LAKATOS, E. M. Técnicas de pesquisa: planejamento e execução de

pesquisas, amostragens e técnicas de pesquisas, elaboração, análise e interpretação dedados. 3ª ed. São Paulo: Atlas, 1996.

MALHOTRA, N. K. Pesquisa de Marketing: uma orientação aplicada. 4. ed. Porto Alegre:Bookman, 2001.

MARQUES, J. A. C.; BRAGA; R. Análise Dinâmica do Capital de Giro: O Modelo Fleuriet.Revista de Administração de Empresa. v.35, n.3, p. 49-63, maio/jun., 1995.

MARRACINI, P. Administração estratégica hospitalar: um estudo de caso de hospital privado filantrópico inserido no Sistema Único de Saúde. São Paulo. 2002. 119f. Dissertação

(Mestrado em Administração de Empresas) – Fundação Escola de Comércio ÁlvaresPenteado, Programa de Pós-graduação em Administração de Empresas, São Paulo. Disponível

http://lattes.cnpq.br/9553851503191616http://lattes.cnpq.br/0604026798398945http://lattes.cnpq.br/0604026798398945http://lattes.cnpq.br/9553851503191616


17/17

em: . Acesso em: 24 jul. 2014.

MARTINS, Domingos. Administração financeira hospitalar. São Paulo: Atlas, 2005.

MATARAZZO, Danta C. Análise Financeira de Balanços. 5a edição. São Paulo:Atlas, 1998.

ROSS, Stephen A.; WESTERFIELD, Randolph W.; JORDAN, Bradford D.Administração financeira. 8. ed. São Paulo: McGraw-Hill, 2008.

SAMPIERI, R. H.; COLLADO, C. F.; LUCIO, P. B. Metodologia de pesquisa. 3ª ed. SãoPaulo: McGraw-Hill Interamericana do Brasil Ltda., 2006.

SOUZA, A. A.; GUERRA, M.; L.ARA, C. O.; GOMIDE, P. L. R.; PEREIRA, C. M.;FREITAS, D. A. Controle de gestão em organizações hospitalares. Revista de Gestão, [S.l.],

v. 16, n. 3, p. 15-29, set. 2009. Disponível em:. Acesso em 02 Jun. 2014.

SOUZA, A. A. Gestão financeira e de custos em hospitais. São Paulo: Atlas, 2013.

VIEIRA, M. V. Administração estratégica de capital de giro. 2ª ed. São Paulo: Atlas, 2008.

WARREN, C. S.; REEVE, J. M.; FESS, P. E. Contabilidade Gerencial. Tradução da 6. ed.norte-americana. São Paulo: Pioneira Thomson Learning, 2003.

fleuriet hospitais

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