How An IEmpFlex

Fle A FlexpeannFICAdedduri

Ma The 

 Youaccoflex the madfolloall fto v

He A Heincuplan

Eli Thepay 

wthePlan

RS Section 12ployers’ Plan,xible spending

exibleSpe

exible Spendenses. When ual contributA taxes are deuction. Unlesing the Plan y

anagingY

re are two kin

Health FS

Depende

 may choose ounts cannot account thatInternal Revede carefully.  owing the endunds still remverify the last 

ealthFlexi

ealth Care Fleurred by you ons. 

gibleHea

se expenses mments, office

Works

25 Plan provid you may payg accounts ar

endingAc

ing Account (you enroll intion is then deeducted. Thesss you have a year. 

YourFlexi

nds of Flexibl

SA 

ent Care FSA 

to participatebe co‐minglet are not incuenue Service.Based on youd of the plan maining in youdate that you

ibleSpen

exible Spendior your eligib

althExpen

may be incure co‐pays, orth

des participay the premiume also offered

ccounts

FSA) is a spec an FSA, you educted in eqse “pre‐taxedqualifying ev

bleSpend

e Spending A

e in both planed and the exrred by the e Therefore, aur Employer’syear to submur account wiu may file cla

ndingAcco

ng Account (Fle dependent

nses

red by you orhodontics, gla

nts an opportms pre‐tax ford for your hea

cial account fdecide how mqual amountsd” funds are avent under Se

dingAcco

Accounts: 

ns, dependingxpenses must nd of the pla decision as ts flexible benemit your claimll be forfeitedims to be reim

ount

FSA) is designts that are no

r your eligibleasses and con

tunity to recer your medicaalth care and

for healthcaremuch to contr from your paautomatically ection 125 reg

ounts

g on the optiobe incurred dn year will beto how much efits plan yeas for reimburd after this clambursed for y

ned to reimbuot reimbursab

e dependentsntacts.   

eive certain bal, dental, vis dependent c

e and dependribute to eacaycheck, befo deposited ingulations, you

ons provided during your ee subject to thyou will contar, you have arsement. If yoaim period enyour eligible 

urse you for oble by your m

s. Expenses in

enefits on a pion and suppcare needs fo

dent care h account forore Federal &n your accounur election am

by your empemployer’s plhe “use it or ltribute to youa specified daou do not exhnds.  Check wFSA expenses

out‐of‐pocketedical, denta

nclude deduct

pre‐tax basis.plemental heaor you and you

r the entire P& State incomnt through paymount will no

ployer. Funds an year.  Expelose it” rules ur FSA accounte or “run‐offhaust your accwith the Plan As. 

t health care eal and vision in

tibles, coinsu

 Under your alth plans.  ur family. 

lan Year. Thise taxes and yroll ot change 

in these enses in yourregulated by nts should be f period” count balanceAdministrato

expenses nsurance 

rance 

s 

r 

e, r 

 

An erequOncspen

Spe IRS incluthat

Ort IRS deciplanincuservyouas a

Pre For may

Ov The cou Effenot that Supeligilette We statTreaeligifor p

eligible expenuired to submce enrolled in nd the funds 

ecialHea

does not alloude orthodont expenses m

thodontic

stipulates hoiding on yournning to take urred within tvices. Also conr contract wit recurring ex

enatalEx

maternity rey be reimburs

verTheCo

 recently enanter (OTC) pr

ective for tax yeligible for ret doesn’t requ

plies you neeible for reimber of necessit

recommend te the place oatment for elible for reimbpersonal hygi

nse item mustmit a letter of a health FSAby the end of

lthCareE

w pre‐paymentic and prenust be “incur

cExpense

w orthodontir annual electadvantage ofthe current plnsider serviceth your dentapense throug

penses

lated expensesed each time

ounter(O

cted Patient roducts using 

years Januaryeimbursemenuire a prescri

ed for medicabursement.  Tty from a med

you retain cof purchase, digible expensbursement. Foiene cannot b

t not be usedmedical nece, the entire af the plan yea

Expenses

ent of certain atal expensesred” during t

es

ic expenses ction if it includf an up‐front lan year. Reimes that will beal provider, shghout your pla

es, payment ce you are seen

OTC)Item

Protection anFlexible Spen

y 1, 2011, ovent under an FSption.  

l care (e.g. coThere are somdical professio

opies of all OTdate, amount,es cannot be or example: tbe claimed fo

d for general hessity from yonnual electioar or they wil

medical treas. Reimbursemhe coverage p

an be reimbudes orthodondiscount paymbursement oe performed ohowing the inan year. 

cannot be advn by your phy

s

nd Affordablending Accoun

er‐the‐counteSA, HRA, or H

ontact lens some medical iteonal for a spe

TC documenta, item name, for preventatoothpaste, vir reimbursem

health or cosmour health caon is availablel be forfeited

tment programent of the eperiod and ca

ursed in a heantic expenses.yment. Pleaseof a lump sumover more thnitial deposit 

vanced, but aysician for pre

e Care Act of 2nts (FSA).   

er medicines oHSA without a

olutions, bandems that mayecific medical

ation for youand purchaseative purposeitamins, suppment. 

metic purposre provider toe to you on th from your ac

ams that mayentire expensannot be paid

alth care FSA..  Special plane remember, sm payment toan one plan yand monthly 

are reimburseenatal care, b

2010 changes

or drugs (e.g.a doctor’s pre

dages for wouy not be allow condition. 

r records. Does can be clais and items pplements and

ses. In some ino demonstrathe first day of ccount. 

y span over mse generally vd in advance. 

 You should cnning should services musto a dentist mayear.  You wilpayments. T

ed as they arebut not in adv

s the rules fo

. Advil, Ibuproescription. Ins

unds, thermowed unless yo

ocumentationmed within rpurchased for herbal reme

nstances, youte a medical nthe plan yea

multiple plan yviolates the IR

carefully planbe consideret be performeay not be eligl need to prohis expense m

e incurred. Elvance of the d

r the purchas

ofen, and cousulin is the on

ometers) will cou have a pres

n for reimburseasonable qur personal caredies, and oth

u will be need. r. You must 

years. These RS requiremen

n when d if you are ed and gible for ovide a copy omay be setup

igible chargesdelivery. 

se of over‐the

ugh syrup) arenly medicine 

continue to bscription or 

sement must uantities.  re are not her items used

nt 

of 

s 

e‐

e 

be 

d 

 

Exa In o“eligeligipurc As ythe  

Ine 

amplesof

rder to use yogible.” The Inible and qualchased for m

you shop for cIRS may mod

• Acupun• Alcoholi• Ambula• Artificia• Artificia• Breast rrelated) • Chiropra• Contact• Cosmetdisfiguring• Dental tbraces, ex• Diagnosdiabetics)• Doctor’s• Drug ad• Drug pre• Eyeglass

ligibleme

• Advance• Amount(health co• Cosmetdisfiguring• Diaper s• Electroly• Health iLTD, STD, health ins• Health c• Househ

fEligible

our health caternal Revenify for reimbuedical care to

care and for hdify the guide

cture ism treatmennce l limbs l teeth reconstructio

actor  lenses and sic surgery, bug trauma or dtreatment (X‐xtractions, etcstic devices (b) s office visits diction treatmescriptions ses and vision

edicalexp

e payment fots reimbursedoverage or anic surgery (ung trauma or dservice ysis or hair rensurance prelong‐term casurance and Mclub dues old help 

Expenses

are flexible spue Service – bursement fromo help treat a 

health care itelines from tim

nt 

n surgery (ma

olutions ut only if necedisease ‐rays, cleaningc.) blood sugar te

and procedument 

n exams 

pensesex

r future medd from any otnother FSA) nless necessadisease) 

emoval emiums (e.g., are, group andMedicare pre

s

ending accoubetter knownm your FSA. Tmedical cond

ems, use this me to time, w

astectomy‐

essary due to

gs, fillings, 

est kits for 

res 

xamples:

ical care her source 

ry due to 

COBRA,  d individual miums) 

unt (FSA), then as the IRS –Typically, an edition or prev

as a helpful gwhich may cau

• Eye• Fer• He• Ho• Lab• Opcosm• Ph• Psyhealtpsyc• Spe• Spe• Stogum• Va• Wedisea• Wh

• Ille• Lon• Ma• Nuvitam• Petoot• Sw• Tee  

e health care ihas guidelineeligible expenvent a disease

guide. This lisuse the list to

e surgery (lasrtility treatmeearing aids anospital serviceboratory feesperations/surmetic surgeryysical therapychiatric careth care provichologist or otecial educatioeech therapyop‐smoking p or patches sectomy eight‐loss proase diagnoseheelchair 

egal operationng‐term careaternity clothutritional suppmins, for genersonal use itehpaste, etc.

wimming lessoeth whitening

item or services to determinse must be ae, among oth

st does not ino change.  

ser eye surgeent nd batteries es s gery (excludi) y e (if the expended by a psycther licensedon for learniny programs inclu

ogram to tread by a physic

ns and treatm for medical ehes plements, suceral good heaems, such as t

ons g 

ce needs to bne which expa service or prer things. 

clude everyth

ry) 

ng unnecessa

nse is for menchiatrist,  professionalng disabilities

uding nicotin

at a specific ian 

ments expenses 

ch as multi‐alth toothbrush, 

be consideredpenses are roduct that is

hing. In fact, 

ary 

ntal 

)  

e 

 

s 

 

Dep The Dspou“care Reim

Elig Some 

 Expelocal  Depement

DCA The tdurinyear.durinaccoWherema

Ine The fDepe 

pendentC

Dependent Case to be gaine” of a qualify

mbursement m

gibleDCA

e examples o

care in an

child‐care

before an

nursery sc

preschool

day care c

Adult day

nses for servlaws. Your ca

endent Care Ftally incapabl

APReimb

total amount ng the plan ye. If your spoung a given plaunt. When a n sufficient fuainder of the 

ligibleEx

following itemendent Care F

CareFSA

are Assistancfully employeying individua

may also inclu

APExpens

f eligible expe

nd outside the

e/dependent 

nd after schoo

chool and pre

l tuition 

camps and fa

y care expense

ices providedare provider m

FSA must be fe of self‐care

bursemen

you choose tear. A single pse has a depen year. IRS reclaim is filed unds are not reimburseme

xpenses

ms are exampFSA: 

e account alloed, seek empal. 

ude eligible ex

ses

enses include

e home 

care centers 

ol care 

eschool expen

cilities (only f

es 

d outside the must report d

for children ue. 

nts

to contribute parent, or emendent care aequires that twe first verifyavailable, parent request is

ples of expens

ows you to paloyment, and

xpenses for c

e: 

nses 

for “care” and

employee’s hday care incom

nder 13 year

should be bamployee that iaccount throuhe amount rey that there articipants ares paid when a

ses that are g

ay for “emplod/or be a fullt

hildren or eld

d not primaril

home by depeme on their t

s of age, unle

ased on your s married butugh their empeimbursed toare adequate  issued the mdditional fun

generally cons

oyment relatetime student. 

der dependen

ly for educati

endent care caxes to be co

ess they meet

expected chit filing separaployment, the a participantfunds in the 

maximum amonds are receiv

sidered as ine

ed expenses”In general, e

nts that rely o

ional purpose

centers must onsidered as e

t the qualifica

ld and/or depately is limitee two accountt must first beaccount to =pount availableved through p

eligible for re

” that enable expenses mus

on you for the

es). 

comply with eligible.  

ations of phys

pendent cared to $2,500 fots cannot exce on deposit pay the entiree in their accopayroll deposi

imbursement

you and yourst be for the 

eir care. 

state and 

sically or 

 expenses or the Plan ceed $5,000 in their e claim. ount. The its. 

t in a 

r 

 

Sub 

Heal The Ireim 

 

Inva A salname 

Depe Validprovi 

 

Educationchild atte

Field trips

Late paym

Payments

bmitvalid

lth Care Clai

nternal Revebursement.  V

Name of s

Name of p

Date of se

Descriptio

Amount o

lid Substant

es receipt noe, a descriptio

endent care

d substantiatioider that show

Provider n

Dependen

Date span

Amount o

nal expenses, nds preschoo

s, clothing 

ment or financ

s for lessons 

ddocume

ims 

nue Service rValid substan

service provid

patient 

ervice or sale 

on of service o

of unreimburs

tiation 

rmally showson of the serv

e claims 

on documentws: 

name and inf

nt’s name 

n of service (i.

of reimbursem

A “sales” rec

except wherol or nursery s

ce charges 

ntationfo

requires that ntiation docum

der 

or product 

sed service or

s only the datvice or show t

tation for dep

ormation 

.e., January 1

ment 

ceipt is not va

e an eligible school 

orFlexEx

ALL health camentation for

r sale  

te and amounthe actual da

pendent care 

 ‐31, 2010) 

alid substanti

xpenses

are claims ber health care 

nt of a transacte the service

claims may b

iation docum

Tuition ex

Overnigh

Kinderga

documentedexpenses wil

ction. These re was perform

be in the form

mentation bas

xpenses 

ht camps 

rten expense

d for approvalll have the fo

receipts do nomed. 

m of a receipt 

sed on IRS gu

es 

l in order to bllowing: 

ot provide th

from the day

uidelines. 

be eligible for

e patient’s 

y care 

r 

 

Ter 

Heal Whefor rebefo 

Depe If youemplyou m 

COB COBRpartiemplyou h

rmination

lth Care FSA

n you termineimbursemenre your termi

endent Care

u have not reloyment, youmay submit c

RA 

RA does not acipation in yoloyment termhave received

nofEmplo

A 

ate employmnt.  Your salarination as lon

e FSA 

ceived reimb may continulaims through

apply to DCAPour URM, thumination if youd in benefits. 

oyment

ment, your parry reductions ng as they are

bursement forue to incur exph the plan ye

P.  However, Cs allowing you terminate e

rticipation in will end; how

e within your e

r all contributpenses duringar run‐off per

COBRA may aou to receive remployment a

the plan endwever you maeligible plan y

tions made ing the plan yeariod until all y

apply to your reimbursemeand you have

s and you wilay still file clayear. 

nto your DCAPar and submiyour contribu

Health Care ent for medicae contributed

ll no longer bims for dates

P upon your tit claims reimutions are use

FSA account al expenses in more into yo

e able to incus of service in

termination ombursement.  ed. 

and allow yoncurred afterour Health Ca

ur expenses curred 

of Generally 

u to continuer your are FSA than 

e