1

FIZIOTERAPIJA U ORTOPEDIJI I TRAUMATOLOGIJIORTOPEDIJA je grana medicine koja se bavi prepoznavanjem,prevencijom,dijagnostikom i liječenjem oboljenja i povreda mišično-skeletnog sistema.

BIOMEHANIKA U ORTOPEDIJI se bavi proučavanjem djelovanja mehaničkih utjecaja na organizam te primljenjuje zakone statike i dinamike na funkciju normalnog i patološki promjenjenog lokomotornog sistema..

Oblik i unutrašnja građa kosti se mijenjaju uz patološke uslove opterečenja tj.pojačani pritisak uzrokuje hipertrofiju a rasterečenje razgradnju kosti

U tom procesu bitna su dva činioca,tj.aktivitetna hipertrofija i inaktivitetna atrofija.Laki i srednji podražaji stimulišu fiziološku aktivnost,a prejaki škode.Funkcija mišično-koštanog sistema stalno je u skladu sa silom teže i aktivnom snagom mišića.Prevladavanje mišićne sile dovodi do uspravnog stava i kretanja,a prevladavanje sile gravitacije do nepokretnosti i mirovanja.Mišići djeluju preko kosti kao poluga,a središta kretanja su u zglobovima i uz gravitaciju mišične sile daju tijelu stabilnu ravnotežu.

Promjenom oblika ili snage i smjera djelovanja sile(deformacije,pareze,amputacije)dolaze u iskušenje mogućnosti prilagodavanja i ako ta mogućnost nije dovoljna oštečuje se lokomotorni sistem.U nepovoljnim stanjima pokušavamo djelovanjem na snagu ili smjer dovesti do normalizacije tj do izlječenja.Znanja iz biomehanike su važna u sprečavanju deformacija zglobova,izradi ortopedskih pomogala i u provođenju fizikalno-terapijskih postupaka.

DIJAGNOSTIKA ORTOPEDSKIH OBOLJENJAOrtopedska propedevtika obuhvata više postupaka koji se preduzimaju kod bolesnika da bi se što prije i što preciznije postavila dijagnoza bolesti tj.postupci koji se djele na :

I) Osnovne metode ispitivanja

a)ANAMNEZA:1)Sadašnja bolest ispitivanje podataka o(pojava boli,vrsta boli,smjer širenje,šepanje-kao posljedica skračenje

nogu,zbog bola,slabosti mišića,ograničene pokretljivosti zgloba)-deformacije su bitne obzirom na uzrok,oblik i vrijeme nastanka(kongenitalne,stećene)-neurološki simptomi bitno kada su se javili.

2)Lična anamneza se odnosi na eventualne ranije bolesti koje bi mogle biti u vezi sa sadašnjim tegobama

3)Porodićna anamneza je vezana za podatke o sličnim oboljenjima u porodici(npr TBC,urodjene anomalije).Uzimanjem anamneze dobit ćemo podatke o mogučnostima saradnje sa bolesnikom,njegovom reagovanju,osjetljivosti što je naročito važno za uspjeh i prognozu liječenja lokomotornog aparata.

4)Opšti status-pri uzimanju opšteg statusa je potrebno da bolesnik bude nag obzirom na simetričnost koja vlada u čovjećijem organizmu a odnosi se na gornje i donje ekstremitete i simetralu čovjekovog tijela koja je predstavljena kičmenim stubom i karlicom..Pregled se vrši u ležečem,sjedečem i stoječem položaju i pri kretanju.

U ortopedskom kliničkom pregledu je važan lokalni klinički pregled koji obuhvata:

a)inspekcija-deformacije,kontrakture,promjene boje kože,hipo i hipertrofije pojedinih segmenata ekstremiteta.

2

b)palpacija-kože,potkožnog tkiva,fascije,mišića i dijelova kostiju određujemo bolnu osjetljivost i lokalnu temperaturu.

c)ispitivanje pokretljivosti zglobova se izvodi prema nultoj metodi koja označava položaj u kome čovjek stoji sa slobodno spuštenim rukama,nogama peralelnim i prikupljenim stopalima u lakoj spoljnjoj rotaciji,a pogled je upravljen naprijed i svi zglobovi su u nultoj poziciji.

d)mjerenje dužine i obima pokreta se vrši uporedo na simetričnim tačkama i u odnosu na istaknute koštane dijelove.Dužina se mjeri od spine ilijake anterior superior do medijalnog meleolusa na skočnom zglobu i od umbilikusa do medijalnog maleolusa.Obim ekstremiteta se mjeri na tipičnim mjestima na 5 i 10 cm(iznad gornjeg pola čaćice)na natkoljenicama i na najdebljem mjestu na potkoljenici.

e)ispitivanje snage mišića(mišićni test) izvodi se manuelno pri čemu se ocjenjuje voljna snaga mišića nasuprot Zemljine teže i otpora koji pruža otpor.Procjena se vrši prema skali od 0-5,pri čemu 0 predstavlja nedostatak kontrakcije,a 5 normalnu kontrakciju mišića.

II)Dopunske dijagnostičke metode obuhvataju

a)osnovne laboratorijske analizeb)radiografsko snimanjec)specijalne dijagnostičke pretrage: UZ dijagnostika Scintigrafija skeleta Kompjuterizovana tomografija CT(pokazuje odnos oboljelog djela kosti sa okolinom) Nuklearna magnetna rezonanca NMR(daje uvid u kvalitet koštanog i mekog tkiva).

PRINCIPI I METODE LIJEČENJA U ORTOPEDIJILiječenje bolesti i deformacija sistema za kretanje se sprovodi u ortopediji primjenom:.neoperativnog liječenjaoperativnog liječenjarehabilitacijskog liječenjaprimjenom ortopedskih pomagala

A)Neoperativno liječenje

podrazumjeva primjenu zatvorenih tj.nekrvavih ortopedskih postupaka ili zahvata u koje spadaju:

-redresman(ispravljanje) je postupak gdje se nasilno ispravlja deformitet nekog zgloba

-osteoklaza-nasilno lomljenje kostiju uglavnom na mjestu gdje je kost najviše deformisana

3

-ortopedska repozicija kostiju i zglobova je postupak namještanja prelomljenih koštanih fragmenata ili išćašenih zglobnih tijela u normalne ili približno normalne anatomske odnose.Repozicija se izvodi ručnom manipulacijom ili trakcijom(.ekstenzijom.)

-liječenje gipsom koji se koristi za imobilizaciju,za ispravljanje deformacija kostiju ili zglobova,za funkcionalno liječenje kostiju.

-medikamtozno liječenje

-fizikalna terapija

-liječenje uz pomoć ortopedskih pomagala ili ortotočkih sredstava služi za uspostavljanje ili popravljanje oštečene funkcije zglobova,rasterečenje ili imobilizaciju zglobova.

OPERATIVNO LIJEČENJEili otvoreni krvavi ortopedski zahvati se obavljaju u uslovima asepse i antisepse.Ovi zahvati se izvode na mišićima,tetivama,kostima, zglobovima.

a)Operativni postupci na kostima su:

-resekcija kosti podrazumjeva odstranjenje dijela kosti

-osteosinteza-prićvršćivanje koštanih fragmenata poslije preloma

-osteotomija znači presjecanje kosti

-transplantacija kosti je postupak presadjivanja ili prenošenja koštanog tkiva na mjestu gdje ono nedostaje ili gdje je potrebno učvrščivanje druge kosti i stimulacija stvaranja novog koštanog tkiva.

-egalizacija-produženje ili skračivanje kosti je postupak kojim se produženjem skračene kosti ekstremiteta ili skračenjem zdrave kosti postiže jedankost dužine udova.

-amputacija znači odstranjenjen dijela ili cijelog ekstremiteta

b)Operativni zahvati na zglobovima:

-artrotomija-operativno otvaranje zgloba

-kapsulotomija-prerezivanje fibrozne zglobne čahure radi ispravljanja kontraktura

-sinovektomija tj.odstranjivanje sinovijalne membrane zgloba u dijagnostičke svrhe,svrhe liječenja,terapijske svrhe.

-otvorena repozicija zgloba je operativni zahvat kojim se otvara zglob i pod kontrolom oka vrši namještanje iščašenih zglobnih tijela.

-artrodeza je postupak ukoćenja zgloba.

4

-artroplastika je postupak formiranja ili ugradnje novog zgloba koji morfološki i funkcionalno treba približno da odgovara normalnom zglobu.

c)Operativni zahvati na mišičima

-miotonija i tenotomija tj.presjecanje mišića i tetiva-dezinsercija mišića i tetiva je operativni postupak oslobađanja pripoja mišića i tetiva

Operativni postupci produženja ili skračenja mišića ili tetiva

-translokacija tetive znači premještanje tetive iz njenog dotadašnjeg ležišta na novo mjesto.

-transpozicija mišiča ili tetiva je operacija kojom se promjenom puta zdravog mišića ili tetive zamjenjuje funkcija oduzetog mišića(tetive).

ARTPROPLASTIKAje operativni zahvat koji se formira zglob koji morfološki i funkcionalno odgovara normalnom zglobu.Prema vrsti materijala koji se upotrebljava pri formiranju novog zgloba artroplastike se djele na autoplastike kada se upotrebljava materijal od samog čovjeka(koža,fascija) ii aloplastike kada se upotrebljavaja strani materijal.Indikacija za primjenu artroplastike su fibrozno ili koštano ankilozirani zglob te degenerativno,upalno ili traumatksi propao zglobModerno doba aloplastične zamjene zglobova počinje primjenoma krilatne endoproteze glave femuratj.akrilatna endoproteza oblika kugle.Danas se najčešće radi totalna endoprotetska zamjena zgloba na svim zglobovima a najčešče na kuku i koljenu. KONGENITALNE I STEČENE ANOMALIJEPod tjelesnim deformitetima podrazumjevamo morfološku izobličenost pojedinog dijela lokomotornog aparata koja može biti pračena i sa izvjesnim funkcionalnim promjenama različitog stepena.U odnosu na porijeklo deformitet može biti :-urođeni(kongenitalni)-stećeni(akvirirani)

A)Urođeni deformiteti lokomotornog aparata su česti a više puta pračeni i jakim funkcionalnim smetnjama.Takvi deformiteti se rano uočavaju,moguće je pravilnom terapijom u kojoj kineziterapija ima značajno mjesto u velikom broju slučajeva povoljno djelovati na otklanjanje posljedica.Uzroci urodjenih deformiteta mogu biti:-loše formiran zametak od samog početka a stepen oštečenja zavisi od stadijuma embrionalnog razvoja u kojem se počinje javljati poremečaj)-mehanički uzroci(suženje maternice,mehanička strangulacija pojedinih dijelova tijela ploda sa pupčanikom)-trauma za vrijeme trudnoće-upalni i toksični faktori(rubeola u prva tri mjeseca trudnoče,gestacione toksikoze)-fizikalni uzroci(izlaganje Rtg zračenju)-toksično djelovanje lijekova,nikotina

B)Stećeni(akvirirani)deformiteti nastaju u toku života,najčešči uzroci su traumatska oštećenja,hronična upalna stanja(RA,TBCkostiju,),tumori,poremečaji mineralnog metabolizma(rahitis,osteomalalacija),distrofija mišića,dječija cerebralna paraliza.

5

DEFORMITETI VRATAnastaju uglavnom zbog promjene u mekim tkivima ili vratnom dijelu kičme.

TORTICOLIS(krivi vrat)je nagnutost glave i vrata na jednu stranu.Kod urođenog krivog vrata nalazimo promjene na mišičnom tkivu ili pršljenovima.Nepotpun razvoj pršljenja u smislu nastanka polupršljenja(hemivertebre)može dovesti do nagnutosti vrata.Skračeni mišiči jedne strane mogu dovesti do nagnutosti a zbog poremečene cirkulacije u mišičima vrata u gornje dvije trečine sternokleidomastiodeusa.Srečeni krivi vrat nastaje najčešće zbog promjena na mekim tkivima,mišičima vrata.Povrede mišića mogu nastati u toku poroda i izvlačenja ploda gdje dolazi do njegovog prsnuća što kasnije ožiljno zarasta uz skračenje i povlači glavu u jednu stranu.U kliničkom nalazu imamo krivi držanje glave koja je nagnuta na stranu bolesnog mišića, a brada,lice i pogled su upereni na suprotnu stranu i prema gore.Mišić je zadebljan a glava na zadnjoj strani je aplanirana,zaležana,.ćesto je prisutan tumefakt,hematom.Fizioterapija se započinje več u najranijem stadiju deformacije ukoliko ne postoji tumefakt tj .sa vježbama za istezanje skračenih mišića,jačanje mišića suprotne strane vrata da bi oni svojom snagom doveli glavu u normalan položaj.Nakon obavljenih vježbi potrebno je glavu postaviti u funkcionalni lili hiperkorigirajući položaj pomoću mekanih ortopedskih kravata(Schanzon okovratnik) za fiksiranje glave.

SY. M.SCALENI skalenski sindrombolest je izazvana pritiskom prednjeg skalenskog mišića na pleksus brahijalis i arteriju subklaviju .Pritisak je posljedica spazma u mišiću ili nenormalnog suženja stražnjeg skalenskog otvora kroz koji prolazi pleksus brahijalis i arterija subklavija.Subjektivne tegobe se osječaju u ramenu i ruci sa bolovima i ispadom senzibiliteta na ulnarnoj strani ,cirkulacija je poremečena.Liječi se konzervativno(KTD) a rijetko operativno presjecanjem m.skalenusa.

DEFORMITETI GRUDNOG KOŠAPECTUS CARINATUM(kokošja prsa,izbočene grudi)Ovaj deformitet prednje stijenke grudnog koša je najčešče posljedica poremečenog mineralnog metabolizma kalcijuma(rahitis.)ili genetski uslovljen.U kliničkoj slici pored izbočenja sternuma i parasternalnog dijela rebara u distalnom postraničnom dijelu grudnog koša nalazimo udubljenje rebara sa uzignutim rebarnim lukovimaKod ovog deformiteta nije ugrožena funkcija respiratornog i kardiovaskularnog sistema.Kod ove djece su česta oboljenja disajnog trakta na bazi redukovane plućne ventilacije jer je respiratorna pokretljivost grudnog koša redukovana zbog nepravilne usmjerenosti rebara.Izbočene grudi se liječe konzervativno-kineziterapijom a sastoji se se u aktivnom jačanju muskulature ramenog pojasa,respiratorne muskulature i lednjih mišića.Od posebnog značaja je disajna gimnastika sa elementima dubokog udisaja i sporog izdisaja.U cilju sprečavanja daljeg napredovanja deformiteta potrebno je pravilno sjedenje i korištenje ravnog ležaja za spavanje.Profilaksa deformiteta se zasniva na pravilnom higijensko-dijetetskom režimu(unošenje dovoljne količine vitamina D,konzumacija mlječnih proizvoda i sunčanje).Kod izraženog deformiteta koji je tvrd liječenje se provodi sa ortopedskim steznikom sa pelotom na mjestu izbočenja.

PECTUS INFUNDIBULIFORME,EXCAVATUS,(udubljene grudi)

6

je čest deformitet u predjelu prsnog koša koji se odlikuje udubljenjem prednje stijenke prsnog koša osobito izraženim u trupu prsne kosti dok manubrium prsne kosti ostaje u večine bolesnika u razini grudnog koša.Veličina udubljenja može da se kreće od diskretno izraženog do jako upadnog ,pri ćemu je prsna kost svega za nekoliko cantimetara odvojena od kičme.Etiologija je rijetko rahitična,a najčešće je kongenitalna.U funkcionalnom pogledu dolazi do smetnji respiratornih organa,a direktna kompresija može pomjeriti velike krvne sudove grudnog koša i srce.U lakim i srednje teškim slućajevima vježbe mogu biti korisne,dok u težim slučajevima je potrebna operativna intervencija.Kineziterapija ovog deformiteta ima za cilj da aktivnom gimnastikom ramenog pojasa,,jačanjem mišića prednjeg zida grudnog koša i lednjih mišića- ekstenzora utjeće na izvlaćenje i smanjenje nastalog udubljenja grudnog koša.Uz to ide i respiratorna gimnastika u kojoj se primljenjuje duboki udisaj sa zadrškom uz polagani izdisaj.Važna je- hidrogimnastika(ledjni i prsni stil)-preporučljivo je da djeca nose školske torbe na ledjima,da spavaju na ravnom ležaju bez jastuka kako bi ekstenzioni položaj kičme bio naglašen. DEFORMITETI KIČMENOG STUBAU frontalnoj ravni

SKOLIOZA je deformitet kičmenog stuba u frontalnoj ravni.Promjene kičmenog stuba kod skolioza mogu biti izražene kao jednostavna iskrivljenja osovine u jednoj ravni ili kao iskrivljenje u kombinaciji sa torzijom pršljenova i rotacijom kičme.

Podjela skolioza-u odnosu na izgled koštane strukture kičme skolioze mogu biti:a)funkcionalne gdje krivine kičme nisu fiksirane pa se zovu labave.Tu ubrajamo:-skoliotične položaje kompenzacije kojima se ublažije neki drugi skeletni nedostatak koji je doveo do poremečaja uspravnog stava(iščašen kuk,kraća noga,diskus –hernija).-skolioze položaja kao reakcija na bol-antalgična skolioza kod išijasaPri kliničkom pregledu u pretklonu nema rebarne grbe.

b)Strukturalne skolioze su takve deformacije kičme u kojima je došlo do promjene u strukturi i morfologiji pršljena.Izmjenjen oblik pršljenja vodi rotaciji kičme a naročito ako se to dešava na torakalnom dijelu kičme i gdje pri pretklonu se pojavljuje rebarna grba.Kod lumbalne krivine kičme nema rebarne grbe ali se pri pretklonu zapaža jača napetost i veći rigiditet paravertebralne muskulature.Strukturalno promjenjen pršljen se više ne da vratiti u normalan oblik te ni korekcija kičme u potpuno normalan položaj.Strukturalne skolioze mogu biti:-kongenitalne kada se djete rađa sa izmjenjenim oblikom pršljenja-najćešče se radi o nedostatku dijela pršljenja(hemivertebra-polupršljen).-stečene strukturalne skolioze gdje se promjena strukture izgleda pršljenja dešava u toku života a budući da je večinom razlog nepoznat zovu se idiopatske.

Podjela skolioza u odnosu naživotnu dob:-infantilne-ako se jave do četvrte godine života-juvenilne-ako se jave u vrijeme od 4-12 godine života-adolescentne.ako se jave iza 10 god tj u fazi dozrijevanja kostura.

Pubertetski zamah rasta kod :

7

-djevojčica je 12 god-kod dječaka je 14 god.

Koštana zrelost kod:-djevojčica je 17 god-dječaka je 19 god

Dijagnostika skolioza:Odstupanja od fizioloških krivina kičme mogu se utvrditi kliničkim pregledom i rendgenskim slikanjem.Pri kliničkom pregledu posmatramo:-držanje glave-položaj ramena-izgled i položaj lopatica-izgled i položaj kičmenog stuba(skoliotiča krivina,rebarni gibus)-asimetrija trougla stasa(prostor izmedju trupa i opružene ruke)

Mjerenje velićine skoliotične krivine:

Najčešče se mjerenje vrši uglomjerom i izražen je u stepenima ugla i daje nam tačan podatak o veličini deformacije.Danas se koristi metoda po Cobbu pri čemu je potrebno odrediti ugao krivine i vrh krivine na osnovu čega se donosi procjena o liječenju.U odnosu na dobije vrijednosti uglova krivina djelimo ih na:-skoloze do 30 st krivine(lake ili skolioze I stepen)-skolioze od 30-50 st(srednje ili skolioze II stepen)-skolioze preko 50st krivine(teške ili skolioze III stepena)

Liječenje skolioza:-konzervativno-operativno

Bez obzira na metodu izbora uspjeh će ovisiti od:-vrste i lokalizacije skoliotične krivine-stepena veličine krivine-vremena poćetka i dužine terapije

Kineziterapija kao metod liječenja se primjenjuje prvenstveno kod skolotičnih držanja i funkcionalnih skolioza i kod onih koje pokazuju diskretan progredirajući tok-U svim ostalim slučajevima je potrebna kombinovana terapija-ortopedska ili ortopedsko hiruška bilo sa gipsanim miderima ili ortozama.Kod skoliotičnog držanja bez fiksirane krivine opravdana je primjena simetričnih vježbi pomoću kojih se uspostavlja refleks pravilnog držanja a time uravnotežeeno opterećenje pršljenova.Asimetrične vježbe imaju za cilj mobilizaciju kičme,istezanje skračenih mišića,jačanje istegnutih mišića konveksne strane.Kineziterapija skolioza sadrži vježbe:-vježbe zapovečanu mobilnost kićme te pasivno i aktivno istezanje-vježbe za aktivno jaćanje mišića lednjih ekstenzora-vježbe za korekciju sagitalnih krivina kičme lumb.lordoze i kifoze-vj-za istezanje mišića fleksora zadnje lože natkoljenica-vj za istezanje mišića adduktora natkoljenice-vj.ravnoteže u korekciji stava

8

-vj.za jačenje trbušne muskulature-vj-stava –posturalne-disajna gimnastika

Ortopedska terapija skoliozaSve vrste skolioza koje u kineziterapiji nemaju pouzdano sredstvo za izlječenje moraju se liječiti posebnim ortopedskim metodama.najčešče se radi o skoliotićnim krivinama koje prelaze 30st.Od ortopedskih metoda se koriste ort.mideri-ortoze i operativni način liječenja.ORTOZE ili korekcioni steznici(plastični) se koriste se kada rotacija kičme nije dovoljno izražena,lakše se podnose,mogu se skidati,a ako se uredno koriste mogu zaustaviti krivljinje kičme odnosno ne dovesti do pogršanja.Najčećši su .-TLSO mider(torakolumbalna ortoza) najćešće za jednu krivinu-ŠENO mider za dvije krivine-MILWOKI mider za visoku skoliozu(do th 7)

.U sagitalnoj ravni:

KIFOZA(Kyphosis)je iskrivljenost kičmenog stuba u sagitalnoj ravni sa konveksitetom prema nazad.Normalan kičmni stub pokazuje fiziološku kifozu torakalnog dijele u vrijednosti od 20-35 st sa vrhom krivine u predjelu Th5.veličina kifotične zakrivljenosti kičme mjeri se po Cobbu i to na profilnom rendgenskom snimku učinjenom u stoječem stavu

Podjela kifoza:Patoške kifoze dijelima na dvije osnovne grupe:-kongenitalne kifoze sa kojima se dijete rađa a nastaju usljed nepravilnog razvoja prednjeg ili stražnjeg segmenta tijela pršljenja pri čemu jedan dio može nedostajati.-stečene kifoze nastaju u toku života:Tumori kičme,upalni hronični procesi,gnojne upale i TBC kosti,trauma kićme,poremečaj minerelanog metabolizma(rahitis)poremečaj razvoja pršljenova kod mladih.Najčašća hiperkifoza u kliničkoj praksi je adolescentna hiperkifoza(Mb.Scheuermann).

Stečene kifoze koje nastaju iz nepoznatih razloga zovu se idiopatske a u najvećem broju slučajeva prethodi im loše držanje(disfunkcija posturalis) koje je u početku funkcionalno i reduktibilno a kasnije postaje fiksirano u definitivnu kifozu.

:Funkcionalne kifoze su reduktibilne.tj krivina se može pasivno korigovati i u ležećem stavu.

-Strukturalna kifoza je ireduktibilna tj. ne iščezava u ležečem stavu i rendgenski se mogu uočiti promjene na pršljenovima i tijelo pršljena pokazuje uklinjenost.

U odnosu na lokalizaciju kifotične krivine razlikujemo:-visoke kifoze(predio gornje torakalne kičme)-niske kifoze(predio ostalog dijela torakalne kičme)

-U odnosu na oblik kifotične krivine razlikujemo:-oštrougaonu(angularnu kifozu) kod koje su zahvačena 3-5 pršljenova,dajući jače izbočenje-grbu.-tupougaonu(lučnu)kifozu čija krivina obuhvača veći broj pršljenova.

9

U kliničkom izgledu kifoze karakteristično je pojačano isticanje stražnjih pršljenskih nastavaka(processus spinosus) a naročito na vrhu krivine.,a često je pojačana lumb.lordoza.

DORSUM ROTUNDUM(okrugla ledja) je deformitet koji se sastoji u pojačanoj kifotičnoj krivini torakalne kičme.

Najčešči tipovi ove deformacije su infatilni,juvenilni i adolescentni.-Infantilni. oblik se javlja kod djece do 4 god.života i zove se padajuća ledja.-Juvenilni oblik se javlja kod djece prije puberteta,ova kifoza je fleksibilna i nije predvidiva da li će se u daljnjem toku razviti u poseban oblik koji zovemo Šojermanova bolest.Juvenila kifoza nema deformisane pršljenove.Lijeći se kineziterapijom .-Adolescentni oblik okruglih ledja se javlja nakon puberteta i može se razviti u dva tipa:.kifoza sa elementima Šojermanove bolesti-kifoza sa bez elemenata Šojermanove bolesti

Kineziterapija kifoza može u velikoj mjeri da doprinese korekciji kifotične krivine pogotovu kod idiopatskih krivina i ako se počne ranije.Rezultati liječenja su mnogo bolji nego kod skolioza.Osnovni ciljevi vježbi za korekciju kifoza su:-istezanje mišića prednjeg zida grudnog koša-aktivno istezanje kičme po uzdužnoj osovini-istezanje mišića stražnje lože natkoljenica-jačanje mišića ekstenzora grudne kićme-povremena pasivna korekcija kifotične krivine pomoću reklinacionog oslonca(lopta)

Morbus SCHEUERMANN je kifotična deformacija koja spada u juvenulne osteohohondroze a javlja se u adolescentnom periodu,a najizraženija je u periodu od 12 do 15 god.U kifotičnu krivinu su zahvačena najmanje 3-5 pršljenova donje torakalne kičme čiji su korpusi uklinjeni više od 5-10 st.Ovdje su epifizne ploće neravne .Fleksibilnost kičme je promenljiva zavisno o stepenu deformacije.U kliničkom nalazu postoji pojačana povijenost grudnog dijela i pojačana lordoza slabinskog dijela kičme uz jače skračenje m.iliopspasa.-Liječenje se obavlja konzervativno.Kod krivine oko 40 st i sa malim ukljinjenjem pršljenskih tijela dovoljna je kineziterapija kifotičnog držanja.Kod krivina od 40-60 st st ili 7o st uz moguću fleksibilnost kičme može se koristiti rasteretni mider.U slučaju izraženog rigiditeta i kod krivine ispod 70 st vrši se op.zahvat.

LORDOZA(Lordosis)je krivina kičme u sagitalnoj ravni sa konveksitetom krivine prema naprijed.Kičmeni stub ima fiziološku lordozu u vratnom i lumb.dijelu.Po svom porijeklu rijetko je kongenitalne prirode i češče se stiće u toku života.Lordoza može nastati primarno kod defekta stražnjih lukova pršljenja nakon čega nastaje skliznuće korpusa prema naprijed.Obićno peti lumb.pršljen sklizne preko sakruma i takvo stanje nazivamo SPONDILOLISTEZOM.

10

Sekundarno lordoza može nastati kod stanja koja su pračena paralizom mišića zdjelice(kod dj-cereberalne paralize,mišićne distrofije,iščašenja kukova).U kliničkoj slici lordotične odrasle osobe zapaže se karakteristićno hodanje,lagano geganje,zamaranje i bol u krstima.Kod jače izražene lordoze funkcionalnost kičme je umanjena.Fizički napor,trčanje i naporne sportske aktivnosti pogoršavaju kliničke tegobe.Kineziterapija lordoza ima za cilj da se korekcijom lumb.lordoze do fizioloških granica utiće na pravilno držanje tijela.Vježbe su:-aktivne vježbe trbušne muskulature u stoječem,ležečem i sjedečem stavu-istezanje m.kvadratus lumboruma koji je jako skračen-toniziranje m.iliopsoasa obostrano.

I. URODJENO IŠČAŠENJE KUKA ( RPK-razvojni poremečaj kuka)počinje sa displazijom koja u toku daljnjeg razvoja prelazi u subluksaciju u luksaciju.

A)Displasia coxae-nedovoljno razvijen kuk,se odlikuje u zaostajanju i nepravilnosti razvoja tj.u nepotpunom i krivom razvoju kuka u cjelini.Koštana displazija se odlikuje u plitkom i razvučenom acetabulumu,glava femura je nedovoljno razvijenai hrskavićni dijelovi su manje razvijeni.Osnovi znaci koji upučuju na nepravilan razvoj zgloba kuka u novorodjenčadi su:-nepravilan vanjski izgled predjela kuka(asimetrijaglutealne regije,hipotrofija mišića natkoljenice)-ograničena abdukcija kukova-labav kuk što omogučava prekomjerne abdukcije-Ortolanijev znak-širenje nogica uz abdukciju kod fleksije koljena i kukova do 90 st,dovodi do repozicije pračene zvučnim fenomenom.Liječenje započinje odham stabilizacijom zgloba širokim povijanjem,abdukcionim gačicama,Pavlikovim remenčičima ili Hilgerrajnerovim aparatom.Dijagnoza se upostavlja na osnovu UZ i RTG.

B)Luxatio coxae congenita-iščašenje kuka

je zadnji stadij progresije displazije kuka,glavica je tada izvan acetabuluma koji je malen,plitak,nepravilan.Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog nalaza:-ograničena abdukcija-skračenje noge-viši položaj trohantera-spoljnja rotacija noge-hipotrofija mišiča natkoljenice na strani išćašenja-hramanje kod veče djece na jednu nogu kod jednostranog išćašenje ili gegajući hod kod obostranog-pojačana lumb.lordoza kod obostranog iščašenjaLiječi se trakcijom uz kasniju operativnu intervenciju.

Fizioterapija:kineziterapija se sastoji u pasivnom razgibavanju zgloba kuka da se postigne potpuna abdukcija flektiranih natkoljenica u kuku jer to omogučava centriranje glavice femura prema acetabulumu.Vježbe imaju za cilj jačanje pelvifemoralne,pelvitrohanterne muskulatute kojima se postiže stabilizacija kuka.isprečavanje nastanka kontraktura.-hidrogimnastika-vježbe hoda kod konzervativno i operativno liječenih displazija ili luksacija kuka.

11

DEFORMITETI DONJIH EKSTREMITETI1)GENU LAXUM-klimavo koljenose nalazi u sklopu opšte klimavosti zglobova na osnovu nekih sistemnih,mješanih i hormonalnih bolesti,konstitucionalnih nasljednjih osobina..Pokrete koljena usmjerava i ograničava ligamentarni aparat i ako on popusti i postanu mogući pokreti u stranu nastaje klimavo koljeno.Subjektivne i objektivne smetnje ovise o stupnju klimavosti koljena,javljaju se osječaj nesigurnosti i nestailnosti,bolovi,recidivirajući izljevi,a kasnije i znaci deformirajuće artroze.Fizioterapija se sastoji u vježbama za jačanje mišića koljena,naročito m.kvadriceps femorisa koji svojim tonusom učvrščuje koljeno.

2)GENU VARUM O –noge je deformitet gdje je koljeno udaljeno od srednje linije tijela,a natkoljenica i potkoljenica ćine veći ili manji ugao otvoren prema unutra.Najčešče je rahitične etiologije,a javlja se na kraju prve ili početkom druge godine života.Profilaksa deformiteta se sastoji u higijensko-dijetetskom režimu-uzimanje vitamina D,izlaganje ultraljubićastim zracima.Funkcionalna sposobnost donjih ekstremiteta je redukovana jer dolazi do bržeg zamora mišiča,bolova u potkoljenicama,kukovima ,krstima.Kod ovog deformiteta nisu preporučljivi ulošci u cipele jer bi se povečenjem supinacije podržao konkavitet osovina potkoljenica.Fizioterapija-pomoću vježbi za opšte jačanje treba utjecati na jačanje skeletne muskulature,jačati mišiće stražnje lože buta,fleksore potkoljenica i stopala.Ukoliko kineziterapijski tretman ne pokaže rezultate moguća je korekcija plastićnim ortozama ili operativnom zahvatu.

3)GENU VALGUM X nogeje deformitet gdje osovine natkoljenice i potkoljenice čine ugao koji je otvoren prema spoljnim bočnim stranama pa se koljena taru jedno o drugo.Radi se o asimetričnom opterečenju kondila tibije i femura usljed čega su medijalni kondili nešto veći,voluminozniji a povećava se bimaleolarna distanca.Deformitet X noge dovodi do statićnih promjena na stopalima sa spuštanjem unutrašnjeg ruba .Funkcionalna sposobnost donjih ekstremiteta je redukovana,javlja se brzo zamor kod trčanja,hodanja i stajanja zbog lošeg opterečenja skočnih zglobova.Kineziterapija se sastoji u jačanju muskulature donjih ekstremiteta, vježbama snage naročito forsirati vježbe supinatora stopala(m.triceps surae,m.tibialis ant,posterior) čime se podiže unutrašnji svod stopala i prenosi opterečenje na unutrašnje kondile koljena i daje mogučnost vanjskim kondilima da pojačaju voluminoznost.,vježbe hoda na prstima,vanjskim rubom stopala.Potrebno je korigovati položaj stopala ortopedskim uloškom kojem je cijelom dužinom povišen unutrašnji rub(supinaciona traka)jer dolazi do ujednjačavanja rasporeda pritiska na kondile zgloba koljena a time i do njihovog ujednačenog razvoja šro rezultuje korekcijom X položaja.U jako izraženim deformitetu gdje kineziterapija nema efekta pribjegava se izradi plastičnih ortoza ili op.zahvatu.

3)GENU RECURVATUM(sabljasta noga)

12

je rijedak deformitet koji se ogleda u ulegnuću koljena prema nazad.,koljeno se može hiperekstendirati i iznad fizioloških krivina.Ovakva pojava je česta kod oboljenja koja oštečujeu mišiće natkoljenice npr.kod progresivne mišične distrofije,dječije cerebralne paralize i kod ovih stanja jedino položaj rekurvatuma ili hiperekstenzije omogučava oslonac pri hodu i stajanju.Kod rekurvatuma položaja koljena funkcionalna sposobnost noge je znatno redukovana i takva djeca nisu sposobna za trčanje,pješačenje, skokove..i često je potrebno ortopedsko pomagalo za fiksiranje koljena.Kineziterapija se sastoji u jačanju fleksora potkoljenice(mišića stražnje lože buta),vježbe mišića karlićnog pojasa,prednje lože buta,mišića potkoljenice i stopala radi stabilizovanja oslonca noge u stoječem stavu.U težim slučajevima se pribjegava operativnoj terapiji.

DEFORMITETI STOPALAimaju odlučujuči uticaj na funkcionalno stanje lokomotornog aparata.Stopalo ima važnu ulogu u hodu i osloncu čovjeka.Na stopalu razlikujemo:-gornja strana(dorzum pedis) pruža se od prednje strane skoćnog zgloba do vrhova prstiju, a sa strane do bočnih ivica koje se odvajaju od donje strane.

-donja strana stopala(planum pedis) naziva se taban.To je površina na koju se direktno oslanjamo,preko nje se prenosi sva težina tijela na podlogu,zbog čega je koža tabana grublja od ostale kože.Površina oslonca tabana je nepravilnog oblika.Na tabanskoj strani stopala postoje tri tačke oslonca koje su najviše izložene pritisku.To su peta,spoljnja i unutrašnja ivica tabana u visini prstiju.Te tri tačke su medjusobno povezane sa tri luka,a stopalo ima dva prava svoda(jedan uzdužni i jedan poprečni).Formiranje pravog svoda se dešava kada dijete ustane i prohoda i zato mala djeca imaju uvijek ravna stopala.Stopalo mora da je statički dovoljno čvrsto da nosi cijelu težinu tijela,a dinamički mora da se prilagodi podlozi i amortizuje udarce o podlogu,da omoguči stajanje,hodanje ,trčanje..Pri stajanju težina tijela se prenosi preko potkoljenice na stopalo.Sila težine tijela se djeli pa jedan veći dio djeluje prema peti,a drugi manji prema prstima.Statiku lukova i svodova održava oblik kostiju stopala i snažan ligamentarni aparat.Muskulatura pomaže u održavanju dinamičkog i funkcionalnog oblika stopala i nejgove elastičnosti i dok je ona funkcionalno dobra ,dok postoji koordinacija rada mišića,dotle je i oblik stopala normalan.Kada popuste mišići usljed bolesti,povrede ili prepoterečenja dolazi do popuštanja svodova stopala i njegove deformacije.Od brojnih oblika deformacije najčešće su:

1)PES EQUINOVARUS( čopavo stopalo,krivo stopalo)je deformitet složen iz tri komponente:-equinusa skočnog zgloba(oboreno stopalo)-varusa stopala(uvrnuća stopala i posebno varusa pete) -addukcije prednjeg dijela stopala prema unutraĆeste su promjenje i na potkoljenicama u vidu unutrašnje rotacije sa atrofijom muskulature.Najvjerovatnije je riječ o poremečaju u fetalnom razvoju,češči je kod muške dijece .U kliničkom nalazu je stopalo u inverziji sa tabanom koji je okrenut medijalno.Liječenje mora započeti odmah po rođenju,u početku je neopreativno i sastoji se u hipekorekciji deformiteta bilo gipsom,adhezivnim trakama.Gips je najpraktičniji i stavlja se natkoljeni cirkularni gips sa fleksijom koljena od 90 st i u početku se mjenja svake a zatim na 2 ili 3 nedelje.Ukoliko nakon 2 ili 3 mjseca stopalo nije u normalnom položaju radi se operativno zahvat.Kineziterapija urođenog ekvinovarusa stopala ima veliki značaj u otklanjaju deformiteta ,pogotovo ako se primjeni odmah nakon rodjenja.Pasivne vježbe se izvode više puta u toku dana sa ciljem da dovedu stopalo u fiziološki položaj

13

Korigovani ekvinovarus bilo vježbama i ili operativno ,održava se u zadovoljavajučem položaju kod male i školske dijece pomoću ortopedskih cipela sa povišenjem spoljnjeg ruba stopala(pronaciona traka na đonu)

2)PES EXAVATUS(-izdubljeno stopalo)je deformitet sa naglašeno podignutim medijalnim uzdužnim lukom svoda.Obićno se zapaža kod odraslije djece,osnova patološke slike su niže spuštene glavice metatarzalnih kostiju u odnosu na petu,sa naglašeno podignutim uzdužnim medijalnim lukom.Meka tkiva tabana su skračena sa deformitetom prstiju koji su čekisasto izmjenjeni.U početku su tegobe minimalne da bi se vremenom povečale u smislu stavaranja bolnih žuljeva ispod glavica metatarzalnih kostiju koje su prekomjerno opterečeni jer su prsti u vazduhu bez uloge u raspodjeli tjeselne težine.Funkcionalno osoba sa ovakvim stopalom nije sposobna za izvodjenje niza vježbi vezanih za trčanje,stajanje,skokove i javlja se ubrzan zamor.Kineziterapija izdubljenog stopala se sastoji u jačanju plantarnih fleksora(m.triceps surae) koji će kontrakcijama podizati stražnji dio kalkaneusa,istezati skračenu plantarnu aponeurozu i razgibavati skočni zglob.

3)PES ADDUCTUS-metatarsus varusje addukcija prednjeg dijela stopala u predjelu metatarzalnih kostiju i prstiju.Često su prsti jako adducirani,posebno palac a spoljnji rub je konveksan i stopalo izgleda skračeno u cjelini.Pokreti stopala su potpuni jer su položaj talusa,kalkaneusa i skočnog zgloba potpuni.Kod ovog deformitea djeca pri hodu uvrču stopala prema unutra.Stopalo je funkcionalno sposobno ,ali zbog lošeg opterečenja u pravcu peta –palac dolazi do zamora kod dužeg hodanja i trčanja.Za korekciju deformiteta kineziterapija nema efekta ,več je potrebno ortopedsko i protetsko liječenje(ortopedska cipela sa abduciranim prednjim dijelom đona)

4)HALLUX VALGUS –(čukalj )je deformitet nožnog palca kod koga postoji tendencija skretanja prema spolja.U jako izraženom stepenu deformacije dolazi do penjanja palca na susjedni prst uz njegovu rotaciju i okretanje nokta prema medijalno.Ovaj deformitet dovodi do umanjenja funkcionalnosti stopala jer izostaje pravilan oslonac na palac- tabansku površinu,dolazi do zamora pri stajanju i hodanju.U predjelu izbočenja koje potiće od glavice prve metatarzalne kosti i koja je nerijetko subluksirana javlja se upala zbog čega se kod nošenja standarne obuče javljaju bolovi.Kineziterapija ovog deformiteta se sastoji u aktivnim i forsiranim vježbama stopala u cilju razgibavanja prstiju i jačanja plantarnih fleksora.U težim slučajevima deformacije jedino je uspješna operativna korekcija položaja palca.U konzervativnom liječenju uz kineziterapiju se primjenjuju i posebne udlage za palac i klinasti jastučići-separatori koji se stavljaju izmedju palca i II prsta.

5)PES PLANUS (–ravno stopalo,dus taban)je čest deformitet koji se odlikuje u gubitku normalnih,fizioloških svodova stopala.Po etiologiji može biti:-Urodjeno ravno stopalo je deformitet kod koga je talus postavljen uzdužno u pravcu osovine potkoljenice te

zbog obaranja talusa dolazi do gubitka svoda stopala i jakog izbočenja na srednjoj trečini te sena tom mjestu kod hodanja mogu stvoriti dekubitusi.Ponekad se ovaj deformitet naziva i talus vertikalis.Hod je otežan,ravnoteža nestabilna a zamaranje ubrzano.Liječi se ranije konzervativno i ev.operativno.-Stečeno ravno stopalo nastaje u toku razvoja .Ukoliko je došlo do gubitka uzdužnog svoda nastaje pes planus longitudinalis, a u slučaju gubitka poprečnog svoda nastaje pes planus trasversus(pes transversoplanus).Anatomske karakteristike ravnog stopala su:-valgitet pete-everzija petne kosti pri čemu zadnji dio petne kosti zakreće spolja,a prednji dio prema dole i unutra.Talus se spušta prema dolje te svojom glavom predstavlja izbočenje sa unutrašnje strane stopala te nastaje deformitet pes plano-valgus.

14

Klinički izgled ravnog stopala može biti:-fleksibilno ravno stopalo,koje se javlja samo pri opterečenju tjelesnom težinom i ne smatra se patološkim dok nije vezano za funkcionalne smetnje-pravo ravno stopalo koje predstavlja strukturalnu anomaliju sa valgiditetom stražnjem dijela i supinacijom prednjeg dijela a vezano je za funkcionalne smetnje-lažno ravno stopalo se nalazi kod djece od 2-3 god,starosti a potiće od nakupljenog potkožnog masnog tkiva.

Klinički znaci ravnog stopala su:-bolovi u samom stopalu koji nastaju zbog istezanja muskularnog i kapsuloligamentarnog aparata-bolovi u potkoljenicama koji nastaju zbog istezanja mišića supinatora stopala i tenzije tetivem.tibijalisa-bolovi u lumbosakralnom dijelu zbog poremečenog statičkog položaja-cirkulatorni poremečaji sa stvaranjem otoka oko skoćnog zgloba.

Najčešči uzroci nastanka ravnog stopala su:-rano nasilno opterečenje stopala djeteta koje nije prohodalo jer to može da poremeti nedovoljno jaku koštanu i hrskavičnu konstrukciju stopala.-suviše jako opterečenje normalnog stopala zbog naglog porasta tjelesne težine,duže opterečenje normalnom težinom(duže stajanje),slabljenje muskulature koja održava svodove stopala( zbog bolesti,duge imobolizacije,traume)ograničenje funkcije mišića stopala(nošenje tvrde obuče koja ne omogučava dovoljne mišićne kontrakcije,nošenje visoke potpetice sa opterečenjem transverzalnog svoda.

Funkcionalnost ravnog stopala je znatno umanjena,izdržljivost za stajanje i hodanje opada jer nastaje ubrzan zamor mišića stopala i bol.Kineziterapija ravnog stopala ima cilj da uspostavi normalnu gibljivost i elastičnost pokreta ,ojača muskulaturu koja je značajana za formiranje i održavanje fizioloških svodova .i cijele arhitektonike stopala.Aktivne vježbe se koriste za jačanje oslabljenih mišičnih grupa i ligamenata,za istezanje skraćenih mišića i ligamenata i povečanje obima pokreta u zglobovima.Praktično izvodjenje vježbi obićno se zasniva na principu da kratke fleksore jačamo hvatanjem predmeta raznih veličina prstima,a duge fleksore jačamo opiranjem na distalnu trečinu stopala.Supinatore aktiviramo hodanjem na spoljnjoj strani stopala.Efekat kineziterapije potpomaže i nošenje uložaka koji se izradjuju individulano prema stepenu deformiteta.Valgus pete korigujemo umetanjem tzv.supinacionog klina.tj klinastog odebljanja koje ide od sredine linije pete prema unutraJako tvrdi ulošci u vidu povišenja pod unutrašnji svod dovodi do kompresije mekih tkiva,limfnih i krvnih sudova tabanske površine.U slučaju spuštenosti transverzalnog svoda stopala pri čemu se gubi normalan oslonac na glavice I i V metatarzalne kosti potrebno je korekciju svoda učiniti pomoću tzv:metatarzalnih jastučića.

JUVENILNE OSTEOHONDOZE-aseptične nekrozese javljaju kod djece i omladine u periodu dozrijevanja kostura,relativno često nailazimo na promjene na pokrovnom plohama pršljenova,epifizama velikih zglobova i apofizama kostiju ekstremiteta koje se manifestuju u vidu hrapavosti hrskavičnih površina ili kao deformacija zglobnih tijela.Javljaju se najčešče kao posljedica poremečene ishrane zglobnih tijela zbog oštečenja lokalne cirkulacije.

Najčešće aseptićne nekroze su:

15

1)Osteohondritis kapitis femoris(Morbus Leg-Calve-Perthes)je oboljenje koje se manifestuje na glavici femura u vidu hrapavosti hrskavice.Nastaje i deformacija glavice femura koja umjesto loptastog izgleda dobija pečurkast izgled,a vrat femura postaje skračen.Dijagnoza se postavlja na temelju Rtg i kliničkog nalaza.Kliničko ispitivanje dijagnoze se temelji na šepanju,bolovima,ograničenoj abdukciji i unutarnjoj rotaciji. i forsirane kretnje su bolne.Smatra se da bolest nastaje do desete godine života.Pošto postoji funkcionalno ogranićenje kuka preporučuju se vježbe sa rasterečenjem u visu ili ležeći.Vježbe treba da imaju za cilj neforsirano povečanje obima pokreta kuka do granice bola što se postiže imitiranjem pokreta pri vožnji bicikla ili sobnim sa regulacijom opterećenja .Obzirom da dolazi do atrofije mišića ekstenzora prednje strane lože natkoljenice vježbe treba usmjeriti na jačanje kvadricepsa sa opterečenjem iz sjedečeg ili ležečeg stava,stavljanjem opterečenja na distalni dio potkoljenice koristeći vrečice ili utege.Važno je jačanje pelvitrohanterne i pelvifemoralne muskulature.Kontraindikovano je trčanje,nogomet,košarka.U akutnoj fazi se preporučuje mirovanje uz primjenu aparata za podržavanje noge u abdukciji,ekstenziji iunutarnjoj rotaciji i abdukcione rasteretne ortoze za hodanje.U nekim slučajevima se liječi operativno nakon čega je potrebna intezivna terapija.2)Apofitis tibije(Morbus Osgood-Schlatter)se najćešće javlja u pubertetu .Sastoji se u promjenama aseptične nekroze na tibiji u predjelu tuberositasa na

mjestu hvatišta ligamenata patele-Spolja se oćituje kao oteklina veličine lješnjaka,može se javiti na jednoj ili obe potkoljenice,a da perzistira više mjeseci.Na pritisak prstom se javlja bol.Funkcionalna sposobnost koljena je smanjena jer svako jače opružanje potkoljenice nateže m,kvadriceps i hvatište ligamenata patele postaje bolno.Kineziterapija se sastoji u mirovanju uz statičke vježbe kvadricepsa jer on zbog inaktiviteta usljed bola brzo atrofira.Preporučuje se masaža ledom.Treba osloboditi svih vježbi vezanih za direktan oslonac na predio ispod čašice(klećanje)i aktivnosti koje zahtijevaju napetos i trzaj mišića prednje lože natkoljenice(trčanje,šutiranje lopte)3)Osteohondritis disekantni(Osteochondritis dissecans)je lokalizovano obljenje koje zahvata konveksnu zglobnu površinu,pri ćemu segment subhondralne kosti postaje avaskularan i zajedno sa zglobnom hrskavicom koja ga pokriva može postepeno da se odvoji od matične kosti formirajući slobodno zglobno tijelo.Uzrok nastanka nije jasan i postoji pretpostavka da je poremečaj ishrane zahvačenog koštanog segmetna kao posljedica tromoze ili nutricije.Uloga traume nije dokazana.Najćešće se sreče u koljenom zglobu.Oboljenje nastaje kod adolescenata i dijete se žali na bolove u zahvačenom zglobu,kasnije se primjeti promjena radiografski i na NMR.Kada dođe do odvajanja segmenata dijete ima bolove,blokade zglobova i kao najčešče zahvačeni zglob- koljeno je otećeno i ima se osječaj otkazivanja.Pregled u toj fazi može palpatorno pokazati gibanje slobodnog tijela.dijagnoza se posavlja na osnovu kl.nalaza,Rtg i NMR snimanja.Lijećenje se u poćetku sastoji od mirovanja,imobilizacije zahvačenog zgloba gipsom,hod sa štakama bez oslonca na nogu.4)Osteohondritis kalkanei(Morbus Sever,Haglund,Apophysitis calcanei)Ovo oboljenje obično nastaje kod djece od 8 do 13 god i karakteriše se bolom u predjelu pete a nastaje kaoposljedica aseptične nekroze tubera kalkaneusa.,tj dolazi do odvajanja apofize od tijela kalkaneusa kao posljedica istezanje pripoja Ahilove tetive i zbog toga ga i nazivaju Apophysitis calcanei.Oboljenje se javlja samo u periodu naglašenog rasta,bolovi mogu biti jaki tako da dijete šepa hodu,kliničkim pregledom se otkriva bolna osjetljivost zadnjeg dijela pete.

16

Liječenje se sastoji u mirovanju ili laganom razgivanju skočnog zgloba i stopala bez opterečenja kao zaštita od atrofije.Savjetuje se izbjegavanje trčanja i doskoka.

INFEKCIJE I ZAPALJENSKI PROCESIInfekcija je patološko stanje u tkivima i organima uzrokovano prisustvom bakterija l ili drugih mikrooraganizama koji su stanju da se razmnožavaju i da svojim prisustvom l i produktima izazivaju oštećenja.Ulazna vrata za prodor bakterija su najčešče- koža(lokalna zapaljenja kože,furunkuli-čirevi,povrede kože i potkožnog tkiva)-služokoža(usna ,nosna šupljina,grlo,disajni putevi)Poslije prodora u krvotok bakterije izazivaju stanja opšte infekcije organizma a zatim krvotokom(hematogenim putem) dospijevaju u kost gdje izazivaju lokalna oštećenja.Pored ovih indirektnih puteva infekcije kost može i direktno doći u kontakt sa bakterijama što se dešava kod otvorenih preloma,povreda vatrenim oružjem.Uzročnik zapaljenksih procesa je najćešče bakterija stafilok rjede streptokok.Zapaljenja nastala prodorom ovih bakterija se nazivaju nespecifićna za razliku od specifičnih zapaljenja koja su uzrokovana bacilom TBC ili nekim gljivicama.

Zapaljenje kosti (OSTEOMYELITIS)najćešče se javlja na dugim kostima,prema toku i trajanju se razlikuje akutni i hronični osteomijelitis.1)Akutni osteomijelitis najprije zahvata koštanu srž,zatim se proširuje na pokosnicu kosti kada nastaje nekroza kosti i obićno se stvara fistula kroz koju se odstranjuje sadržaj nekroznih dijelova kosti.Akutni oblik najčešće izaziva stafilok i nfekcija potiče od nekog gnojnog žarišta kao što su furunkuli,angina,panaricijum(gnojno oboljenje kostiju).Infekcija iz žarišta se prenosi hematogenim putem.Bolest se karakteriše visokom temperaturom,slabošču,malaksalošću,lokalnim bolom,otokom ,crvenilom i lokalno povišenom temeperaturom.Kod male djece nekada jedini znak može biti izostanak spontane pokretljivosti zahvačenog ekstremiteta.Laboratorijski nalazi pokazuku ubrzanu sedimentaciju i povišene vrijednosti C-reaktivnog proteina,rendgenski destrukcija kosti se zapaža tek kada dodje do razgradnje 30% kosti.Na samom početku je potrebno uraditi scintigrafiju kostiju koja pokazje nakupljanje radiofarmaka.Ukoliko se osteomijelitis otkrije rano dovoljna je antibiotska terapija i bez čekanja rezultata kulture i antibiograma po empirijskom principu.Ukoliko je došlo do propadanja kosti neophodna je hiruška intervencija,otvaranje i drenaža subperiostalnog apscesa.Nakon hiruškog liječenja obavezno se daju antibiotici a bolesnik sa akutnim ostemijelitisom miruje.2)Hronični osteomijelitisje najčešće uslovljen specifičnim klicama kao što su tuberkulozni bacil,gljivična infekcija.TBC kosti je uglavnom sekundarna pojava,infekcija dospijeva hematogeno iz pluća,digestivnog ili urinarnog trakta.Obićno oboljavaju mlađe osobe i najčešče se javlja tuberkulozno oboljenje kičmenog stuba ili koljena.Bolest se manifestuje početnim neznatnim i nekarkteristićnim lokalnim tegobama koje se postepeno pojačavaju,gubitkom apetita i postepenim mršavljenjem.Tjelesna temperatura obično nije povišena ili subfebrilan,usljed nekroze kosti u okolini oboljenja se nakuplja sirasta masa i stvara se tzv:hladni apsces.i poslije nekog vremena razvija se fistula kroz se prazni nekrozna masa.Laboratorijski imamo ubrazanu SE eritrocita,limfocita.Dijagnoza se postavlja na osnovu kl.slike,Rtg i NMR, a najsigurnija dijagnoza se postavlja histopatološkim nalazom.U liječenju je najvažnije primjeniti više antituberkulostatika po protokolu u trajanju od 6 mj i hiruško liječenje u smislu odstranjenja žarišta(koštanog ili sinovijalnog) i kao i rana rehabilitacija radi očuvanja pokretljivosti u zahvačenim zglobovima.

17

3)Tuberkulozni spondilitis-Spondylitis tuberculosaTBC spondilitis je najčešće manifestacija koštane tuberkuloze.Predstavlja zapaljenje tijela kičmenih pršljenova,najčešče Th6-L3.Infekcija obično nastaje hematogeno i to istovremeno u donjem dijelu gornjeg i gornjem dijelu donjeg pršljenja zbog zajedničkog embrionalnog porijekla.Zbog formiranja tuberkula slabi čvrstina pršljenskih tijela,nastaje kolaps i izraženi deformiteti kičemog stubatj grba(gibus),a najčešča komplikacija je paraplegija zbog kompresivnog djelovanja hladnih apscesa..U liječenju se koriste antituberkulostatici često se radi hiruški zahvat na kičmenom stubu u smislu stabilizacije kičme radi prevencije neuroloških ispada odnosno dekompresija kičmene uz spondilodezu.

Oboljenja zglobova- infektivni artritisisu zapaljenska oboljenja zglobova uzrokovana raznim mikroorganizmima ,specifičnim i nespecifičnim.

a)Specifićni artritis je uzrokovan bakterijskom infekcijom kao što su streptoke,stafiloke.Do infekcije može doći:-hematogenim putem iz udaljenih žarišta infekcije-neposrednim prelaskom infekcije od bliskih žarišta koštanih dijelova naročito kod novorodjenčadi dok još nije formirana epifizna ploća rasta te krvni sudovi prolaze kroz nju i dolaze do zglobnih prostora-direktnim unošenjem uzročnika infekcije punkcijom zglobaSimptomi i znaci se razlikuju u intenzitetu,trajanju i obliku.Opšti simptomi su povišena temp,groznica,opšte loše stanje a lokalno se javlja bol,otok,crvenilo i lokalno povišena tempetraura.Labor.nalazimo ubrzanu SE,povišene vrijednosti C-reaktivnog proteina a punkcijom zgloba dobije se gnoj iz koga bakteriološki se izoluje uzročnik i uključuje antibiotska terapija.Dijagnoza se postavlja na osnovu Rtg snimanja,scintigrafije,ulstrasongrafija i ev.CT i NMR.

b)Nespecifični artritisi su zapaljenska oboljenja uzrokovana specifičnim mikrooragizmima (TBC bacil).Tuberkulozni artritis nastaje kao sekundarna tuberkuloza organa,početak bolesti može biti sinovojalni i koštani.Kod TBC artritisa je riječ o zglobnoj manifestacijio bolesti.Liječenje se sastoji u davanju antituberkulostatika,.higijensko-dijetetski režim(mirovanje,ishrana)imobilizacija i ev hiruško liječenje.

KOŠTANI TUMORITumori kostiju predstavljaju jedno od najtežih dijagnostičih područja u onkologiji i ortopediji.Tumori kostiju mogu biti benigni i maligni.

A)Benigni tumori nemaju sposobnost da metastaziraju ,razvijaju se kao oštro ograničeni tumori bez infiltracije kosti,rast im je polagan i ne intoksiciraju organizam.

B)Maligni tumori su zločudni,imaju sposobnost da metastaziraju,neoštro su ograničeni,infiltriraju i razaruju kost..Mogu biti primarni-nastali u samoj kosti i sekundarni(metastatski) koji vode porijekl od nekog drugog metastatskog tumora.

18

U dijagnostici tumora se koriste

-standardna radiografija-angiografijaCT-NMR-scintrigrafijaHistopatološki nalaz ima značajnu ulogu u procesu postavljanja dijagnoze tumora kostiju.Da bi se tumor uspješno lijećio neophodna je tačna histološka dijagnoza a materijal se uzima raznim tehnikama ,najčešče biopsijom.

Podjela tumora:

I.Tm koji stvaraju kost:-koštani A)Benigni: -osteom -osteoid-osteoma -osteoblastom

B)Maligni: - osteosarkom -maligni osteoblastom

II.Tm koji stvaraju hrskavicu-hrskavični tumori: A)Benigni: -hondrom -osteohondrom -hondroblastom -hondromiksoidni fibrom

B)Maligni: -hondrosarkom -mezenhimalni hondrosarkom

III.Tm vezivnog,masnog i nervnog tkiva A)Benigni: -fibrom -lipom.neurofibrom

B)Maligni: -fibrosarkom -liposarkom

IV)Tm koštane srži: -Ewingov sarkom -mijelom -maligni limfom

19

U kl.slici prvi simptom je najčešće bol koji je u početku neodredjen,postepen,povremen i blagog intenziteta.Tumefakti i patološka fraktura su znaci odmaklog tumorskog procesa.Najveći procenat primarnih malignih tumora kosti javlja se do kraja druge decenije života u vrije najintenzivnijeg rasta skeleta i to se posebno odnosi na dva najmalignija tumora kosti-osteosarkom i Ewingov sarkom.U pogleu lokalizacije najčešče se javljaju na dugim cjevastim kostima:femur,tibija,humerus.

Liječenje:važan uslova za uspješnu terapiju tumora kosti je da liječenje otpoćne u najranijoj fazi.U liječenju tm kosti se primjenjuje:-hiruško liječenje-hemioterapija(Metrotreksat)-terapija zračenjem-radioterapija

METASTATSI TUMORIsekundarni tumori kostiju su najčešči a nalaze se u koštanom sistemu.U kostima najčešče metastaziraju tumori epitelnog porijekla-karcinomi dok su sarkomi rjedji.Najčešće metastaziraju u kostima karcinomi prostate,dojke,pluća,bubrega.Lokalizacija metastaza je najčešča u kičmenom stubu i rebrima,zatim u karličnim kostima,lobanji i proksimalnim dijelovima dugih kostiju.Metastaze u kostima mogu biti solitarne(pojedinačne) ili difuzne(mnogobrojne)Simptomi metastatskih lezija su bol i vrlo često patoške frakture na mjestu postojanja promjena i one su često prvi znak prisustva metastaza i malignog oboljenja .

OSTEOSARCOMje tumor visokog stepena maligniteta.Histološki mogu biti fibroplastični,hondroblastični,osteoblastični i miješani.Klinički prvi znak bolesti je bol koji se u početku javlja povremeno,češče noču i nakon napora.Kasnije je bol intenzivniji i traju duže što je ujedno i znak lezije periosta.Javlja se i otok koji pomalo raste i poprima najčešče vretenast izgled.Tumori su mekano-elastične konzistenzije ,može nekrotizirati i ulcerirati,kretnje u susjednim zglobovima su ograničene ako je tumor lociran u neposrednoj blizini,Tumor se obićno razvija istovremeno periostalno i centralno.Kortikalni dio kosti se dugo održi nepromjenjen tj ne nestaje,jasno se vidi destukcija kosti sa infiltracijskim rastom tumora.Novostvorena kost često ima oblik sunčevih zraka koji prodiru u meke dijelove.Liječenje osteosarcoma zavisi o pravovremenoj dijagnozi,liječenje je hiruško i to najčešče amputacija,zatim hemoterapija .Ostosarkom nije radiosenzitivan pa zračenje se ne primjenjuje osim u inoperabilnim slučajevima.

FIBROSARCOMAje rijedak,a zločudnost mu je slabija pa raste sporo i kasno recidivira.Klinički je to tvrda,velika oteklina odnosno infiltrat mekih dijelova koji opkoljava kost.Bolovi su posljedica poremečaja mekih dijelova i periosta i prilično su jaki.Liječenje jeradikalno odstranjenje tumora.

EWING-OV TUMOR-Endotheliomje najčešče lokalizovan na metafizama dugih kostiju duž kojih se širi sa kraja na kraj.Klinički se javlja sa trijasom simptoma tj.bolovima,oteklinom i ograničenom pokretljivošću.,razvoj bolesti je pračen patološkim prelomima.U početku se smetnje javljaju na jednom mjestu kasnije se šire na druge dijelove

20

stvarajući metastaze koje se prvo javljaju u lobanji,zdjelici,pršljenovima i mogu se proširiti i u regionalne limfne čvorove.Liječenje se hiruško ,na zračenje dobro reaguje i može se zaliječiti duže vrijeme.Najbolji način liječenja je kombinacija hemoterapije i operativno.

MYELOMA-multipli mijelomi-Plazmocitomasu tumori koji nastaju od tkiva koje sudjeluje u izgradnji medularnog dijela kostii razvijaju se iz nediferenciranih mezenhimalnih čelija.

Naleze se u solitarnom i mezenhimalnom obliku a budući da u njemu dominiraju plazma čelije zove se plazmocitom.Mijelom je tumor starije životne dobi,najčešće napadaju gornje dijelove femura i ostale cjevaste kosti gdje je ujedno u solitarnom obliku., a kod multiplog oblika su više zahvačene plosnate kosti glave,zdjelica i rebra..Zbog vrlo ranog metastaziranja postoji mišljenje da je multipli oblik metastatksi oblik solitarnog plazmocitoma.Klinički se najprije javlja sa bolovima reumatskog karaktera, najčešće lokalizovan u lumb.kičmi a patološki prelomi su česti u daljoj fazi bolesti.Od unutrašnjih organa često je povečana slezena,javlja se anemija.Kosti a naročito rebra koji pokazuju okruglaste višebrojne defekte kosti na najmanju traumu i pritisak se lome.Laboratorijski se nalazi ubrzana SE,anemija,usternalnom punkatu se nalaze plazma čelije.Rtg nalaz pokazuje oveče svjetlije polje na više mjesta okruglastog oblika i oštro ogranićeno.Liječenje je hiruško i dobro reaguje na rendgensko zračenje uz primjenu hemoterapije.. FIZIOTERAPIJA U TRAUMATOLOGIJIu savremenoj medicinskoj rehabilitaciji područje kineziterapije je veoma široko.Vježbama se podstiće aktiviranje odbrambenih i latentnih snaga organizma,skračuje tok liječenja i ubrzava rekonvalescencija.Osnovni princip liječenja je primjeniti aktivne vježbe od samog početka u maksimalno mogućoj mjeri.Prednost aktivnih vježbi je u potpunijem i svestranijem aktivnom angažovanju cijelog oboljelog organizma posebno CNS kao regulatora mnogih vitalnih i metaboličkih funkcija,u boljoj cirkulaciji krvi kao neophodnom uslovu za brzu regeneraciju tkiva,u eliminaciji raspadnih produkata metabolizma koji u tkivu djeluju toksićno i usporavaju oporavak i mogučnosti pravilnog i odmjerenog pokreta koji ne treba da ide preko granice bola .Uz kineziterapiju se povremeno koriste i druge metode fizikalne terapije.

TRAUMATSKI ŠOKSnažni mehanički uticaji koji su lokalno uzrokovali otvorene ili zatvorene povrede mogu izazvati opštu reakciju organizma u obliku traumatskog šoka.Simptomi šoka nastaju zbog jakih bolova,gubitka krvi i tećnosti,zbog stvaranja štetnih raspadnih produkata na mjestu oštečenja tkiva.neposredno poslije povredjivanja razvija se stanje koje nagovještava šok kada je povrijedjeni uzbudjen,uznemiren,brže reaguje na nadražaje,svijest mu je oćuvana.Poslije kračeg vremena povrijedjeni se smiruje,postepeno sporije reaguje na spoljnje nadražaje,sporije govori,koža postaje hladna i blijeda,disanje i puls ubrzani,krvni pritisak se smanjuje.Ukoliko se u ovoj fazi ne spijeći dalje napredovanje šoka,povrijedjeni zapada u još teže stanje,postaje apatičan,koža postaje jako bljeda i hladna,orošena hladnim znojem,disanje postaje površno i ubrzano,krvni pritisak se smanjuje,puls je ubrzan i nepravilan,svijest je oćuvana,javlja se osječaj žedji.Terapijske intervencije kod liječenja šokiranih moraju biti usmjerene na rješavanje problema:-imobilisati povrijedjeni dio-zaustaviti krvarenje-davati sredstva protiv bolova,nadoknaditi tečnost davanjem rastvora i svježe krvi

21

-eliminacija toksićnih materija obradom rane,antibioticima i oksigenacijom

CRUSH SYNDROMA(kraš sindrom)Ovaj sindrom je bio opisivan kao posljedica produženog pritiska na ekstremitetepri zatrpavanjima čija je posljedica otkazivanje funkcije bubrega.Danas se smatra da je uzrok kraš sindroma produžena hipoksija mišića sa nekrozom.Ekstremitet je blijed,natećen,mogu da se jave hemoragične bule na koži,.hipestezija do anestezije kože i paraliza.Nastaje proces mionekroze sa prodiranjem mioglobina i raspadnih produkata mišićau sistemnu cirkulaciju i taloženje mioglobina u tubulima bubrega ima toksični efekat na tubularne čelije.Kada je zahvačen čitav ekstremitet sa otokom,neosjetljivošću i paralizom odmah se radi amputacija ekstemiteta a bubrežna insuficijencija se lijeći dijalizom.

TROMBOEMBOLIJSKE KOMPLIKACIJESvaki dugo ležeči bolesnik posebno sa nepokretnim ekstremitetima,izložen je usporenju venske cirkulacije krvi sa tendencijom zgrušavanja krvi u vidu flebotromboze .Tromboza je trombotićno začepljenje vene sa zapaljenskim promjenama zida krvnih sudova,dok je flebotromboza tromboza dubokih vena bez zapaljenskih promjena.Flebotromboza zahvača najčešče duboke vene nogu i zdjelice,tromb je u prvoj fazi bolesti pričvrćen na zid vene i kada dodje do odvajanja ugruška u slobodnu cirkulaciju nastaje plučna embolija kao smrtonosna komplikacija.Embolije u plučima potiču iz vena donjih ekstremiteta i male karlice posebno kod žena.Trombozirani ekstremitet ostaje duže vrijeme natečen,cijanotičan.Pored medikamentozne antikoagulantne terapije potrebno je utjecati na sprečavanje tromboziranja krvi u ekstremitetima i kineziterapijom tj,vježabama razgibavanja slobodnih zglobova i pojačanom mišičnom aktivnošću.U otlanjanju cirkulatornih smetnji mogu se koristiti rana vježbanja, najčešće aktivnim pokretima manjih i večih zglobova što utiće na ubrzanje cirkulacije,sprečavanje trombotičnog sindroma i zastojnih komplilacija cirkulacije.Pravilan položaj ekstremiteta u postelji(elevacija noge)doprinosi regulisanju cirkulacije.Disajni poremečaji su redovna pojava kod dugo ležečih bolesnika jer dolazi do promjene cirkulacije izazvane stazom koja se javlja u donjim dijelovima pluća zbog otežane ekspanzije plućnog tkiva.Cilj kineziterapije je da pravilnim disanjem,kretnjama i položajem u postelji potpomogne uspostavljanje normalne plućne ventialacije i spriječi nastanak komplikacija.

PRVA POMOĆ-----PREHOSPITALNI POSTUPAKPrva pomoć kod povreda ekstremiteta,karlice,kićme pruža se na mjestu udesa i uključuje obaveznu transportnuimobilizaciju povrijedjenog dijela,kontrolu krvarenja i postavljanja sterilnog zavoja na ranu.

TRANSPORTNA IMOBILIZACIJA predstavlja dovodjenje povrijedjenog dijela tijela u stanje mirovanja u toku transporta.Privremena imobilizacija smanjuje ili uklanja bol na mjestu povrede,što dovodi prevenciji razvoja šoka,smanjuje mogučnost sekundarne dislokacije fragmenata i naknadne povrede organa u blizini(krvni sudovi,živci,pleura,kićema moždina) i stvaraa uslove za spontanu hemostazu čime predstavlja mjeru protiv krvarenja i iskrvarenosti.Indikacije za primjenu privremene imobilizacije su:-zatvoreni i otvoreni prelomi kosti-povrede zglobova-velike povrede mekih tkiva na ekstremitetima-povrede vatrenim oružjem u blizini krvnih sudova ili nervnih stabala

22

-rane na ekstermitetu koje jače krvare-teške i velike površine opekotina i smrzotine ekstremiteta

OPŠTA PRAVILA ZA IMOBILIZACIJU:-ne pomjerati povrijedjenog dok prelomi nisu imobilisani-kada je moguće imobilisati ekstemitet u položaju u kojem se nalazi-ne pokušavati repoziciju luksiranog zgloba i ekstremitet imobilisati u zatećenom položaju-kod preloma imobilisati dva susjedna zgloba-u nedoumici treba li neku povredu imobilisati bolje je to učiniti

Sredstva za imobilizaciju:1)Udlage:-standradne(Kramer,Tomas)-za naduvanje-priručna sredstva(dašćice,kartoni)

2)Trougle marame i zavoji

3)Dugačka spinalna daska-za imobilizaciju kičmeog stuba i karlice

4)Kratka spinalna daska-koristi se za izvlačenje iz vozila ili nekog tijesnog prostora,povrijedjenih u besvjesnom stanju ili onih sa mogućom povredom vratne kičme.

5)Cervikalne kragne-fabričke ili Šancova kragna

KOMPLIKACIJE POSLIJE POVREDA LOKOMOTORNOG APARATAPOSTTRAUMATSKE KONTRAKTURESmanjenje odnosno ograničenje pokreta zgloba se naziva kontraktura pri čemu pokretljivost zgloba može biti umanjena u dva ili više smjerova ovisno o gradji zgloba kao i o uzroku nastanka.Prema smjeru ograničenja pokretljivosti odnosno prema patoškom položaju govorimo o fleksionim i ekstenzionim kontrakturama,a kod kuglastog zgloba može postojati kontraktura u položaju abdukcije,addukcije ili rotacija.Prema uzrocima nastanka dijele se na:

1)na one kojima uzrok leži u periartikularnom tkivu i tu spadaju:-dermatogene-koža(ožiljci nakon traume,opekotina,operacija)-dezmogene-vezivno tkivo,fascija,aponeuroza(Dipitrenovakontraktura)-miogene-na mišićima(dugotrajna imobolizacija,dugotrajni spazam mišića,skvrčavanje mišića i ostalih mekih tkiva ).

2)drugu skupini artrogene kontrakture tj.one kojima primarni uzrok je u samom zglobu i napredovanjem procesa(upala,degenerativen promjene)sa fibrozom čahure i destrukcijom zglobnih tijela te kontrakture prelaze u koštanu ankilozu.

3)treću skupinu čine neurogene kontrakture gdje je primarni uzrok u afekciji centralnog i perifernog nervnog sistema. pa se djele na:-na spastinće-bolesti i ozljede centralnog nervnog sistema-mlohave(bolesti i ozljede perifernih živaca.

23

4)poseban oblik su histerične kontrakure koje mogu biti spastične i obuhvatiti jedan ili više zglobova pa čak i cijelo tijelo.

Prema postanku kontrakture mogu biti:-postraumatske sa oštećenjem strukture zgloba ili bez nje-postraumatska sa algodistrofijom-zbog skvrćavanja kože-zbog skvrćavanja fascije-zbog skvrčavanja tetiva i mišića-posimobilazaciona-zbog slabosti mišića pokretaća kod oštećenja perifernog i centralnog nervnog sistema-zbog slabosti mišića kod primarnih oboljenja mišića--kod zapaljenskih i degenerativnih oboljenja zglobova-kod drugih sekundarnih artroza(hemifilija,luksacija kukova)-kod bolnih stanja zbog držanja u antalgićnom položaju-

Kineziterapija u traumatologijiTraumatologija lokomotornog aparata je područje u kojem je liječenje nezamislivo bez adekvatne primjene kineziterapije.Povrijedjena lica su izložena nizu komplikacija koje mogu ugroziti život zbog dužeg inaktiviteta u postelji a to su atrofije mišića,hipostatske upale pluća.Vježbama preveniramo komplikacije jer dolazi do bolje cirkulacije krvi i prehrane tkiva,bržeg zarastanja mekih tkiva i kostiju i bržeg funkcionalnog osposobljavanja povrijedjenog

Ciljevi kineziterapije u traumatologiji su:-sprečavanje kontraktura zglobova zbog inaktiviteta ležanjem.Dugo ležanja u postelji a posebno u uslovimadodatne terapijske imobilizacije gipsom ili slično,dovodi do ukrućenja zglobova sa stvaranjem kontraktura na bazi skvrčavanja zglobne čahure i okolnih mekih struktura.Kontrakturu zglobova prati atrofija mišića,jer izostaje mogućnost promjene dužine mišića.održavanje ekskurzije zgloba do fizioloških granica gdje terapeut treba da poznaje vrste pokreta koje zglob obavlja kao i normalan opseg njegove gibljivosti. Nedovoljno razgivanje zglobova dovodi do njegove ukrućenosti ali isto nije dozvoljeno ni prelaženje granica gibljivosti zbog čega može nastati oštećenje struktura zgloba i okolnih tkiva.-jačanje muskulature povrijedjenog dijela tijela i sprečavanje atrofije mišića-jačanje mišića u neposrednoj blizini povrede je otežano a u tim područjima atrofija i najbrže nastaje a to je zbog imobilizacije zgloba i tada je neohodno raditi izometrijske kontrakcije.Kod povrede ekstremiteta princip kineziterapije se sastoji u ranom razgivanju slobodnih zglobova radi sprečavaja nastanka atrofija mišića i kontraktura.,kao i jačanja opšte cirkulacije krvi što se odnosi i na zdrave ekstremiteta.Tada se insistira na izometrijskim vježbama mišića koji se mogu kontrahovati i u gipsu i pacijentu se pokaže način kontrakcije.Važno je forsirano gibanje prstiju imobiliziranih ekstremiteta pomoću čega se aktivira veliki kapilarni bazen krvi sa dlanova i stopala,uspostavlja ubrzana cirkulacija i oklanja opasnost od nastanka tromboziranja krvi kojoj su podložni svi pvrijedjeni.Nakon skidanja gipsa sa ekstremiteta ili početka aktivnog ustajanja iz postelje i samostalnog kretanja,nastavljaju se prethodne vježbe uz uvodjenje intenzivnih vježbi svih dijelova tijela.Najčešće se to obavlja putem hidrokineziterapije primjenjujući aktivne vježbe uz ostale dodatne procedure(elektroterapija,sonoterapija)

Primjer praktičnog programa kineziterapije kod imobilizacije noge npr.u visokoj gips ćizmi od prepone do prstiju stopala je sljedeći:-aktivne vježbe prstiju stopala

24

-izometrijske vježbe mišića ekstenzora na natkoljenici-aktivne vježbe kuka(fleksija,ekstenzija,addukcija,abdukcija u ležečem i stoječem stavu)-vježbe zdravih ekstremiteta

nakon skidanja gipsane čizme kineziterapija sadrži:-aktivne vježbe svih zglobova-ev.aktivno potpomognuto razgibavanje zgloba koji su u kontrakturi-vježbe u vodi(voda termičkim efektom omekša ukrućena tkiva,olakša razgibavanje i umanji bolove)-vježbe jačanja mišića ostalih ekstemiteta

FOLKMANOVA(VOLKMANOVA)KONTRAKTURAje ishemijska kontraktura i jedna od najtežih komplikacija traume gornjeg ekstremiteta. Ona je najćešča komplikacija suprakondiličnih preloma humerusa ili kostiju podlaktice i posljedica je oštečenja cirkulacije koja može nastati zbog pritiska,traume i spazma krvnih sudova i njihovih kolatera.Najćešći uzrok nastanka su tijesni gipsevi.

Razlikujemo tri stadijuma bolesti:-akutni stadijum se karakteriše jakim bolovima i razvojem kontraktura šake i prstiju i proces protiće akutno.Ishemija se razvija u toku nekoliko sati i traje nekoliko dana.

-u reaktivno-rekonstruktivnom stadijumu(4-6 mjeseci) formira se prinudni položaj šake i podlaktice zbog ožiljnog prožimanja fleksornih mišića.Šaka je u fiksiranoj palmarnoj fleksiji a podlaktica u pronaciji.

-u rezidualnom periodu (poslije 4-6 mj) u kl.slici folkmanove kontrakture dominira tipična deformacija šake i prstiju i atrofija mišića podlaktice.Pasivno izvodjenje fleksionog položaja šake izaziva spontano flektiranje prstiju.

Profilaktičke mjere su pažljiva repozicija koštanih fragmenata i pravilna imobilizacija jer dobro reponirani fragmenti poboljšavaju uslove za dobru cirkulaciju i smanjuju otok tkiva.Treba izbjegavati imobilizaciju gornjeg ekstremiteta sa laktom savijenim pod oštrim uglom.Pri pojavi prvih simptoma akutnog oštečenja cirkulacije podlaktice gips treba rasjeći ili skinuti i neophodna je stalna kontrola pulsa na podlaktici,u lakatnoj jami i nadlaktici.U akutnom stadijumu liječenje se sastoji u brzom otklanjanju uzroka koji dovode dio oštećenja cirkulacije i ako u toku 2-3 sata ne nastupi poboljšanje pristupa se op.zahvatu.U rekonstruktivnom stadijumu liječenje je usmjereno ka usporavanju distrofičnih procesa i obnavljanju funkcije neuromišičnih struktura podlaktice uz primjenu funkcionalnih šina,elektrostimulacije i aktivnih vježbi.Rezidualni period je priprema za op.zahvat i to na tetivama(transpozicija) tetiva,mišića,artrodeza kuka.

ALGODISTROPHIA,SY.SUDEC,AKUTNA TRAUMATSKA KOŠTANA DISTROFIJA,POSTRAUMATSKA REFLEKSNA DISTROFIJAje jedna od komplikacija svakog zarastanja ili prolaženja traumatskog ili upalnog procesa lokomotornog aparata.Radi se o refleksnoj simpatičkoj bolnoj osteoporozi koja se razvija i kod nekih operativnih zahvata na kostima i zglobovima.Nekada i dosta laka povreda može da dovededo vrlo teškog oblika posttraumatske distrofije.Kao rezultat vazomotornih poremečaja nastaju promjena na koži,mišičima,vezivnom i koštanom tkivu.Iritativni stimulusi koji polaze sa mjesta povrede na nivou kičmene moždine se prebacuju na vlakna simpatičkog sistema ćija reakcija dovodi do vazospazma arteriola usljed čega se poveča protok krvi kroz tkiva koja su u zoni nadražajnog simpatičgog sistema.

25

Ubrzan protok krvi smanjuje onko-osmotski pritisak u kapilarima zbog čega se povlaće mineralne soli iz koštanog tkiva da bi se uspostavila homeostaza.Prepunjenost kapilarnog sistema dovodi do rastezanja zidova kapilara što omogučava difuziju plazme i fibrina u tkiva pa se klinički manifestuje edemom.

Klinička slika:Promjena na koži su karakterizovane edemom naročito na dorzumu šake i stopala,kasnije koža postaje lividna,atrofična,glatka,sjajna i hiperstetična,nekada postoje trofičke promjena na noktima.Zbog periartikularnih i artikularnih promjena nastaju često jake kontrakture zglobova.Radiografski su evidentne promjene u vezi sa trofičkim promjenama koštanog tkiva.Kl.nalaz se može podijeliti u tri stadijuma.

-rani stadijum je nalik na upalni proces,koža je crvenkasto lividna,sjajna, edematozna,topla,bol je stalno prisutna u vidu pećenja.Kost je dekalcinirana i postaje mrljasta.Mišići postepeno atrofiraju i taj proces obično traje oko tri mjeseca.

-stadijum hronične upale sa distrofijom se razvija nakon tri mjeseca.Koža je hladna i vlažna,slabijeprokrvljena i sjajna a oto tvrd.Kosti sporije rastu,nemaju čvrstoće te lako pucaju.Trofičke promjene su sve izraženije,mišići atrofiraju a kontrakture su fiksnije.Bol može biti jak,zahvačajući cijeli ekstremitet a provocira se pri pokušaju aktivnih i pasivnih kretnji,proces traje oko 6 mj.

-stadijum atrofije karakteriše se progresivnom atrofijom kože i mišića,pokreti zglobova su znatno ograničeni a nastaju i kontrakture koje mogu biti ireverzibilne,uz jaku atrofiju mišića.

U diferencijalnoj dijagnozi se može računati na :-atrofiju usljed inaktiviteta-senilna osteoporoza-periferni neuritis-periferna vaskularna oboljenja

U liječenju algodistrofije bitne su profilaktičke mjere uključujući ranu i preciznu redukciju edema,sprečavanje infekcije,te eliminisanje bolnih podražaja.U liječenju akutnog sindroma najefikasnija je imobilizacija čime se izbjegava lokalni nadražaj i bol.Od medikamenata se koriste preparati za prekid simpatičkih refleksa(simpatikolitici) –lokalno ili regionalno.U fizioterapiji prerane aktivne ili pasivne vježba kao i drugi oblici fizioterapije mogu biti štetni dok traje proces smirivanja i preporučuju se samo izometrijske vježbe i krio masaža.

POVREDE KOŠTANO-ZGLOBNOG SISTEMAKoštano –zglobni sistem je vrlo složen i značaj dio tijela , a njegova oštečenja su rijetko jednostavna.Povrijedjene strukture uključuju kost,meka tkiva,zglobove,mišiće,tetive,ligamente,krvne sudove i živce.Koštano .zglobni (muskulo-skeletni,)lokomotorni sistem sačinjavaju:kičmeni stub,karlica i ekstremiteti.Značaj ovog sistema je u njegovoj nosečoj,zaštitnoj i funkcionalnoj ulozi koju imaju u organizmu.Strukture koštano-zglobnog sistema mogu biti povrijedjene u vidu :fraktura,lukasacija i distorzija.

-PRELOM(fraktura) je prekid kontinuiteta tkiva,pri čemu često postoje i oštečenja mišića,krvnih sudova i živaca.

-IŠČAŠENJE(luksacija) predstavlja povredu zgloba kod koje su zglobne površine izgubile svoj normalan anatomski odnos.

26

-UGANUĆE(distorzija)označava povrede ligamenata i ostalih mekih tkiva koja daju čvrstinu zglobu.

PRELOMIPrelom(prekid kontinuiteta kosti) može biti potpun i nepotpun.-Nepotpuni prekid se zove fisura.-Odlomljeni manji dio kosti se zove infrakcija.-Kada se tetivni ili ligamentarni dio otrgne od kosti nastaje avulzioni prelom.-Poseban oblik preloa nepotpunog imamo kod dječijih povreda tipa»zelene grančice» gdje je korteks kosti prekinut na konveksnoj strani,dok je na konkavnoj savijen ili anguliran.Na dugim kostima prelom se može nalaziti na epifizi,metafizi i dijafizi.-Dijafizni prelomi mogu biti u gornjoj,srednjoj ili donjoj trečini-Intraartikularni prelomi zahvataju zglobne površine

Prema stanju kože i mekih tkiva ,prelomi se djele na zatvorene i otvorene.U zavisnosti od etiologije ,prelomi se djele na traumatske,patološke i prelome usljed zamora.

PODJELA PRELOMAZa izbor liječenja i prognozu važna je podjela preloma prema izgledu prelomne linije.-poprečni prelom je uspravan na uzdužnu osovinu-kratki kosi –zaklapa sa uzdužnom osovinom ugao manji od 45 st-dugi kosi čini ugao veći od 45 st-spiralni prelom se uvrće oko uzdužne osovine kosti-segmentalni prelom je na dva ili više nivoa,pri čemu prelomne linije ne komuniciraju medjusobno-kominutivni prelom ima više fragmenata utisnutih jedan u drugi-kompresivni prelom kost gubi dužinu usljed pritiska susjedne kosti ili kostiju i najčešće se vidi kod preloma tijela kićmenog pršljenja.-luksacioni prelom je išćašenje zgloba udruženo sa prelomom pojedinih zglobnih dijelova.-epifizioloza je povreda kosti karakteristična za mladji uzrast koja zahvata epifiznu hrskavicu th.zonu rasta.

U odnosu na položaj fragmenata ,prelom može biti nedislociran i dislociran.Kod nedislociranih preloma je očuvana normalna anatomija kosti,dok je kod dislociranih ona poremečena.DISLOKACIJA(promjena položaja fragmenata u odnosu na normalan anatomski oblik kosti)može biti:

-ad latus(po širini u stranu)-ad longitudinem(po dužini)-ad peripheriam(prema periferiji)-ad axim(prema osovini).

DIJAGNOZAPreloma postavlja se na osnovu anamnestičkih podataka,lokalnog nalaza i radiografije.-Anamnestički podaci pružaju mogućnost uvida u mehanizam i intenzitet traume koja je izazvala prelom.-Lokalni nalaz je kod nekih preloma očigledan,dok kod drugih na osnovu njega možemo samo posumnjati da je riječ o prelomu.Nesigurni znaci preloma su:bol, otok gubitak funkcije.Sigurni znaci preloma su:deformacija patološka pokretljivost krepitacije-ne forsirati

27

Mogu biti prisutni gubitak senzibiliteta gubitak distalnog pulsa bljedilo cijanoza ekstremiteta

Radiografija omogučava sigurnu i preciznu dijagnostiku kao i detaljnu procjenu preloma što je neophodno za način liječenja.

LIJEČENJE PRELOMAOsnovi cilj liječenja preloma je da se postigne solidno zarastanje i uspostavljanje funkcije povrijedđenog ekstremiteta približno onoj prije povrede. I za uspješno postizanje cilja je neophodno da se sa liječenjem započne što ranije na samom mjestu povređjivanja,da se održava u toku transporta i nastavi definitivnim zbrinjavanjem u bolničkim uslovima.U liječenju razlikujemo prehospitalne postupke(od mjesta udesa do bolnice)i definitivno zbrinjavanje u odgovarajućoj ustanovi.

DEFINITVNO LIJEČENJE PRELOMAPostoje dva načina liječenja preloma:-neoperativno(ortopedsko,konzervativno,zatvoreno)-operativno(hiruško,otvoreno).

Odluka o izboru načina liječenja donosi se nakon procjene niza elemenata(tip preloma,životno doba,opšte stanje).

1)NEOPERATIVNO liječenje preloma se sastoji od nekog oblika zatvorene repozicije fragmenata,nakon čega slijedi aplikacija jednog od sredstava za održavanje postignute repozicije dok se ne završi zarastanje preloma.

a)Repozicija-zatvorenu repoziciju fragmenata preporučljivo je izvršiti što je moguće ranije,pošto otok ekstremiteta ima tendenciju da se poveča u toku prvih 6-12 sati poslije povrede.Hematom i edem mekih tkiva čine ih neelastičnim što je prepreka za uspješnu repoziciju i postignutu repoziju je potrebno potvrditi radiografski.

b)Gipsana imobilizacija-kada je postignuta zadovoljavajuća repozicija fragmenata,mora se održati solidna konsolidacija preloma a to se može postići pojedinim oblicima gipsane imobilizacije:viseći gips klinovi funkcionalni gips po Sarmientu koji omogučava rano opterečenje i upotrebu povrijedjenog ekstremiteta

c)Trakcija-neki prelomi su jako nestabilni da njihovo održavanje u reponiranom položaju nije moguće pomoću gipsa ili je gips nepodesan iz drugih razloga(inficirana rana) te kod takvih slučajeva postoji indikacija za primjenu tzv:kontinuirane trakcije.Trakcija predstavlja jedan od načina pomoću kojih se mogu savladati mehanički faktori odgovorni za dislokaciju fragmenata kod preloma duge kosti(mišični tonus)Kontinuirana trakcija djeluje na distalni fragment i aplicira se bilo preko kože ili preko klinova koji prolaze kroz distalni fragment(SKELETNA TRAKCIJA)

28

d)Spoljnja fiksacija je vrsta prelaza izmedju neoperativnog i operativnog liječenja.Kod spoljnje fiksacije postiže se imobilizacija preloma perkutanim uvodjenem klinova u proksimalni i distalni fragmet i njihovim spajanjem i stabiliziacijom pomoću jednog ili više ramova koji se nalaze spolja u odnosu na kožu.Indikacije za spoljnu fiksaciju su slučajevi gdje se iz odredjenih razloga ne mogu koristiti ostale klasićne metode npr.teški otvoreni prelomi potkoljenice i druge povrede.Spoljnja fiksacija omogučava kompleksni istovremeni tretman koštanih lezija i teških oštečenja mekih tkiva.Pokreti u susjednim zglobovima mogu se slobodno izvoditi. 2)OPERATIVNO liječenje

Otvorena repozcija ili UNUTRAŠNJA FIKSACIJA se vrši pomoću metalnih implantata koji su gradjeni od inertnih legura od rijetkih metala i nehrđajučeg čelika.Operativno liječenje preloma otvorenom repozicijom fragmenata i njihovom unutrašnjom fiksacijom se vrši pomoću sredstava za osteosintezu(žice,šrafovi,ploćice,klinovi)Indikacije za unutrašnju fiksaciju su dislocirani intaartikularni prelomi i prelomi koji se ne mogu reponirati ili ne mogu održati u reponiranom položaju .Prednost ove metode je je precizna repozicija fragmenata i stabilna unutrašnja fiksacija što omogučava najraniju aktivnu mobilizaciju mišića i zglobova a odbacuje gipsanu imobilizaciju.Glavni nedostatak je mogućnost infekcije koja predstavlja izuzetno težak problem u koštano-zglobnoj hirurgiji(osteomijelitis)Ponovno uspostavljanje funkcije povrijedjenog ekstremiteta i vračenje povrijeđenog u normalne aktivnosti se ostvaruje sa što ranijom rehabilitacijom, čime se preventivno otklanja mogućnost nastanka atrofije mišića i pojava kontraktura zglobova.Od metoda fizikalne terapije najviše se koristi kineziterapija sa aktivnim pokretom uz kasniju primjenu termoterapije,hidroterapije,elektroterapije.

UZROCI I VRSTE POVREDATrauma predstavlja najćešći uzrok smrti u mlađoj populaciji a u savremenom dobu saobračajne nesreće su najćešći uzrok višestrukih povreda.

Vrste povreda

Povrede se mogu podjeliti prema:

-vrsti sile koja dovodi do povrijedjivanja- fizička sila(mehanička,električna,radijaciona) hemijska

-topografskoj lokalizaciji u odnosu na odredjeni dio tijela

glava grudni koš abdomen lokomotorni sistem

-očuvanosti,tj oštečenju kožnog pokrivača- otvorene zatvorene

29

OTVORENE povrede nastaju ako mehanička ,toplotna ili hemijska sila prekine kontinuitet kože ili spoljnjih sluzokoža.Svako oruđe i oružje koje nanosi povredu formira ranu sa odredjenim karakteristikama upogledu oblika iizgleda.Tako se razlikuju -rane nanešene hladnim oruđem i oružjem: ubodne rane-vulnus punctum posjekotine-vulnus scissum nagnječine-vulnus contusum razderotine-vulnus lacerum nagnječenje razderotine-vulnus lacerocontsum ujedine-vulnus morsum zgnječenje-vulnus conquassatum amputacije-amputatio traumatica-rane našene vatrenim oružjem: ustrelne-vulnus sclopetarium eksplozive-vulnus explosivum

Kod ovih rana razaranje je veliko ,pračena su multifragmentarnim koštanim prelomima.Ako povreda (rana)zahvata i granićne ovojnice tjelesnih šupljina(tvrda moždana ovojnica,pleuru,peritoneum,sinoviju zgloba) govorimo o PENETRANTNIM povredama(prodorne).Prodor u organske šupljine koji uspostavlja komunikaciju sa spoljnjom sredinom zove se PERFORANTNA povreda(provaljivanje).

ZATVORENE povrede karakterišu očuvanost kožnog i sluzokožnog pokrivača.Medju zatvorenim povredama su :

-Komocije(commotio) potres tkiva kod koga ne postije vidljive anatomske promjene.Poremečaji su uglavnom funkcionalni i oporavak je potpun i najčešće se sreću kod povreda mozga,kičmene moždine,toraksa,srac i drugih organa.

-Kontuzija(contusio) je povreda kod koje došlo do manjeg ili večeg anatomskog oštečenja.Glavne patoanatomske promjene kod ovih povreda su otok i stvaranje hematoma u povrijedjenom tkivu,bol i oštečena funkcija i njihova težina zavisi od lokalizacije i vrste povrijedjenog tkiva.Lakši oblik ovih povreda je ako je zahvačeno površinsko i mišično tkivo.Liječenje se obično sastoji u mirovanju,postavljanju kompresivnih zavoja i eventualno u evakuaciji formiranih hematoma.

-Distorzija(distorsio)je zatvorena povreda potpornog aparata zglobova kojeg čine ligamenti,zglobne ovojnice i tetive koje se pripajaju u neposrednosm susjedstvu.Usljed iznenadnog i nekotrolisanog položaja u jednom zglobu,dolazi do krtakotrajnog prinudnog položaja zglobnih površina,koji prekomjerno isteže potporni sistem i uzrokuje cjepanje i pucanje njegovih dijelova.

Prema stepenu oštečenja mogu se podjeliti na -elongacione,kod kojih dolazi do istezanja zglobnih elemenata,karakterišu ih otok i bol na mjestu povrijedjenog zgloba(najčeški skoćni zglob,koljeno i ručni zglob).Mirovanje,fiksacija zavojem i lokalno hladjenje brzo smiruju simptome povrede.-laceracione,koje karakterišu djelimično kidanje kapsuloligamentarnih struktura u predjelu zgloba.a klinički simptomi i znaci su jače izraženi.Neophodna je duža imobilizacija zgloba a poslije toga fizikalna terapija.

30

-rupturacine,najteže od ovih povreda,kod kojih dolazi do potpunog prekida veza i čahure zgloba sa krvlju i podlivom u predjelu zglobova.Zglob treba imobilisati 4-5 nedelja,a poslije toga postepena rehabilitacija.Sem imobilizacije se zabranjuje opterečenje noge najmanje 3-6 nedelja(hod sa štakama),koliko je potrebno da zarastu zglobne ovojnice ili ligamenti.Važna je kineziterapija jer snažna muskulatura može da zamjeni dobri dijelom oštečeni ligamentarni aparat.

-luksacija(luxatio),nastaju kada snažno dejstvo sile uzrokuje nenormalno pomjeranje i razdvajanje zglobnih površina,prvo se napnu zglobne ovojnice i ligamenti i počinje njihovo cjepanje i kroz nastali otvor. najčešče donja zglobna površina napušta ležište.Ponekad se može otrgnuti i koji koštani fragment(iver) u susjedstvu zgloba u djelu gdje se pripajaju ligamneti.pri luksacijama hrskavična površina je redovno oštečena u djelu koji je pretrpio najsnažniji pritisak ili na ivicama.Uvijek postoje i povrede krvnih sudova zbog čega su i pračene krvarenjem u zglobu i okolini.Ove povrede mogu biti svježe(recens) zastarjele(inveterata) ponavljajuće(habitualis)U kliničkoj slici dominira izmjenjenja konfiguracija zglova,prinudan položaj dijela ekstremiteta,ograničena funkcija i jaki bolovi i ove povrede se najčešće javljaju na ramenom zglobu,laktu i kuku.Prva pomoć se sastoji u imobilizaciji kako bi se spriječio nastanak naknadnih povreda okolnih tkiva i ublažio bol.Repozicija se izvodi u opštoj anesteziji ili hiruška repozicija,po dovodjenju zglobnih površina u normalan odnos ekstremitet se imobiliše 3-4 nedelje,koliko je dovoljno da ruptirirani djelovi zglobnih ovojnica i ligamenata zarastu i po prestanuku imobilizacije se pristupa fizikalnom liječenju. da se vrati normalno funkcionisanje povrijedjenog ekstremiteta._STATIČKE kontrakcije se koriste za vježbanje povrijednjog ekstremiteta jer ne dolazi do pomjeranja okrajaka preloma ili zašivenih mekih dijelova tkiva i povoljno djeluje na održavanje tonusa i snage mišića i na brže zaraščivanje povrijedjenih dijelova.-AKTIVNO-POTPOMOGNUTE vježne rade se kada je kalus počeo da se stvara ili rana da zarasta a u dogovoru sa operaterom.Vježbe moraju da budu ispod granice bola,obazrive i dozirane da ne bi došlo do ponovnog preloma na mjestu nedovoljnog kalusa ili do kidanja na mjestu gdje je uradjen šav.Ove vježbe imaju zadatak da ne dozvole stvaranje kontraktura u zglobu koji je primoran da miruje.-AKTIVNE vježbe se sprovode za one zglobove i ekstremitete koji nisu povrijedjeni i koji ne moraju da miruku.-vježbe sa OTPOROM se rade za one dijelove tijela koji nisu povrijedjeni a potrebno je održati mišićnu snagu.U kasnijom fazi rehabilitacije mogu se raditi vježbe sa otporom ipovrijedjenim djelovima tijela radi jačanja mišića i moraju biti dozirane naročito otpor da ne bi došlo do ponovnog povredjivanja.Otpor može dozirati terapeut svojom rukom.-HIDROKINEZITERAPIJA,vježbe ili plivanje u bazenu.U bazenu se može ranije dozvoliti hod(pri povredi donji ekstremiteta) sa osloncem radi smanjenja tjelesne težine.Voda svojim otporom pri vježbanju ili plivanju povoljno djeluje na jačanje mišične snage i na povečanje obima pokreta.-FIZIKALNE procedure

POVREDE TETIVA(RUPTURE)najčešće nastaju povredama na radu ili u sportista.Zbog prekida kontinuiteta izmedju mišičnog tijela i njegovog tetivnog završnog djela,mišić se povlaći naviše te na mjestu povrede nastaje defekti koji se vidi i može se napipati.Pored otoka,bolova,lokalnog izlivakrvi izraženi su znaci funkcionalnih poremečaja.Ruptura musculus biceps brachii onemogučuje aktivno pregibanje lakta ..Najćešće nastaju rupture Ahilove tetive,koje otežavaju hod i onemogučuju hodanje na prstima i može se palpirati defekt.Rupture se liječe imobilizizacijom ekstremiteta u gipsu tokom 2 mjeseca ili hiruški ako je rastojanje izmedju tetivnih okrajaka veliko.

31

POVREDE MIŠIĆA(MIŠIĆNE FASCIJE)rupture mišičnih ovojnica(fascija)i mišičnih vlakana nastaju pri snažnom djestvu spoljnje sile naročito u trenutku kada je mišić napet,u kontrakciji.U nekim slučajevima može nastati naglom i snažnom kontrakcijom mišiča najćešće kvadricepsa.Ako je ruptirana mišična fascija,pri kontrakciji mišića lokalno se stvara izbočenje(mišična kila)Ako je rupturirano tijelo mišića,pri kontrakciji lokalno nastaje udubljunje(defekt)usljed povlaćenja djela mišića iznad mjesta povrede.Kod prekida kontinuiteta mišića oštečena je funkcija ekstremiteta pri opterečenju ili otporu.Pored toga postoje bolovi,lokalni krvni podlivi i otok.Liječenje se sastoji u imobilizaciji ekstremiteta a nakon toga fizikalne procedure.Kod opsežnih ruptura fascije i mišića liječenje je hiruško.

ZARASTANJE PRELOMA --------------------------------------Zarastanje preloma predstavlja složen reparatorni proces koji završava stvaranjem koštanog kalusa.Ovaj se proces može podijeliti u tri faze:

-inflamatorna faza počinje neposredno nakon povrede i traje nekoliko dana.I kao rezultat povrede prekinuti su mnogobrojni krvni sudovi na krajevima fragmenata,periostu i okolnom omotočau mekih tkiva izazivajući krvarenje i stvaranje hematoma koji se akumulira na mjestu preloma i formira koagulum.Kao rezultat povrede i ošrtečenog snadbjevanja krvlju nagomila se nekrotični materijal koji izaziva neposrednu i intenzivnu akutnu inflamatornu reakciju.Dolazi do izražene vazodilatacije i eksudacije plazme,i čelije inflamacije se nagomilavaju u toj zoni.Osteoklasti se mobilišuda bi resorbovali mrtvu kost na ivicama fragmenata.Sa smirivanjem inflamatornog odgovora započinje

-reparatorna faza gdje čelije mezenhima iz periosta,endotela malih krvnih sudova i susjednih mišića prodiru u frakturni hematom zajedno sa kapilarama i ove čelije u hematomu počinju brzo da stvaraju tkivo poznato kao KALUS koje se sastoji od fibroznog tkiva,hrskavice i mlade nezrele kosti.Sve ovo obuhvata krajeve kosti i dovodi do postepenog povečanja stabilnosti fragmenata-Početna pojava minerala u ovoj zoni nastaje kao rezultat interreakcije izmedju rastvora kalcijuma,fosfata i amino kiselina pri čemu se stvaraju kolagena vlakna unutar i oko mjesta preloma.Taj omotač oko spoljnjeg kalusa stabilizuje prelom i nastaje enhondralna osifikacija izmedju kortikalnih krajeva kosti i kroz medukarni kanal i ovo je način na koji se odigrava zarastanje preloma u gipsu ili kod trakcije.Ako je prelom rigidno fiksiran i održavan u kontaktu pomoću ploča,šrafova oni preuzimaju ulogu spoljnjeg kalusa .

-faza remodeliranja se odvija tokom više mjeseci,a manifestuje se resorpcijom nepotrebnih ili neefikasnih djelova kalusa,uz stvaranje nove trabekularne kosti duž linija sila.Nova kortikalna kost se formira da bi dala kosti veću snagu.Celularni elememti koji kontrolišu remodeliranje sačinjavaju osteoklasti koji prvo resorbuju kost,a zatim osteoblasti stvarajući nove Haversove sisteme i krajnji rezultat ovakvog remodeliranje je nova kost.Zarastanje preloma je proces spajanja fragmenata novom kosti.Taj proces ima odredjeni tok i zahtijeva odredjeno vrijeme,tokom kojih koštana novostvorena kost postaje sposobna da preuzme svoj dio u funkciji poluge kosti.Poremečaji toka zarastanja ili smanjenje vremena neohodnog za zarastanje mogu dovesti do obustave procesa osteogeneze,do nesrastanja preloma i nastanka lažnog zgloba.Nemaju sve kosti isti vremenski interval u kome se proces zarastanja odigrava i završava,Pod uslovom da su fragmenti dobro reponirani i da su bili imobilisani koliko je potrebno,neke kosti zarastaju ranije a druge kasnije a u mladih osoba kosti brže zarastaju.

32

Prosjek vremena zarastanja-

kratke kosti šaka i stopala 1-.1,5 mjrebra 1-1,5 mjključna kost 1,5 -2 mjnadlaktica 2-3 mjpodlaktica 2-2,5 mjkarlica 2-3 mjbutna kost 3-4 mjpotkoljenica 3-4mjpetna kost 2-3 mj

Poremečaji zarastanja preloma

U toku procesa zarastanja preloma može doći do poremečaja koji se manifestuju kao: -usporeno zarastanje -nezarastanje preloma(pseudoartroza) -loše srastao prelom(fractura male sanata)

Pojedini prelomi bez obzira na tretman zarastaju usporeno ili ne zarasaju uopšte.

-Odloženo ili usporeno zarastanje označava produženje vremena zarastanja gdje konsolidacija frakturnog mjesta ne nastaje u prosječnom normalnom vremenskom roku,nego kasnije.Na to utjeći vrsta i mjesto preloma,stanje krvotoka,konstitucija,starost i kondicija bolesnika a i repozicija i imobilizacija.

-nezarastanje preloma predstavlja zaustavljanje procesa zarastanja i formiranje tipične PSEUDPARTROZE(lažni zglob) ili fibroznog spoja sa krajevima kosti koji su osteoporotični i atrofični.Uzroci neuspjeha normalnog procesa zarastanja su: interpozicija mekih tkiva na mjestu preloma neadekvatna redukcija nedovoljan imobilizacija segmentalni i kominutuvni prelomi patološki prelomi infekcije

Klinička slika pseudoartroze : nestabilnost pri pokušaju oslonca ili pokreta bezbolna patološka pokretljivost na mjestu preloma atrofija muskulature Hipertrofične pseudoartozesu reaktivne,vaskularne i imaju potencijal da zarastaju bez grefona pod uslovom da se njihovi krajevi približe.

Atrofične pseudoartroze su vaskularne i pokazuju odsustvo bilo kakve koštane reakcije na krajevima fragmenata,iziskuju stabilnu fiksaciju i koštane grefone.U liječenju pseudoartroza danas se koristi metoda po Ilizarovu.Kod pseudoartroza se ne može očekivati učvrščivanje koštanih fragmenata spontano niti konzervativnom terapijom.Ona je definitivni stadijum neuspjelog zaraščivanja kosti,pa se liječi jedino operativno.

33

Loše srasli prelomi(fractura male sanata)Prelom je loše srastao ako položaj fragmenata primjetno odstupa od normalnih anatomskih odnosa.Prisutan je deformitet koji rezultira u lakši ili teži poremečaj funkcije ili kozmetičkog izgleda .On je posljedica neodgovarajučeg liječenja preloma i bitna je prevencija što se postiže dobrom repozicijom fragmenata,stabilnom fiksacijom,redovnom kontrolom položaja u toku zarastanja.Operativno liječenje je indikovano kod loše sraslih preloma koji su pračeni izraženim tegobama i narušenom funkcijom ekstremiteta.Metoda izbora su razni tipovi osteotomija kojima se koriguje postoječi deformitet.

Avaskularna nekroza kostiPostraumatska avaksularna nekroza nastaje kada prelom,luksacija ili njihova kombinacija prekinu snadbjevanjekrvlju u zoni kosti ili nekog koštanog fragmenta.Potrebno da je prodje neko izvjesno vrijeme da nekroza postane primjetna,avaskuarna kost je relativno gušća nego vaskularne .Naročito su skloni razvoju avaskularne nekroze.glava femura,talus,skafoidna kost zbog njihovog skromnog snadbjevanja krvlju.Što je veča dislokacija fragmenata i luksacija duže ostaje nereducirana,to su veči izgledi za nastanak avaskularne nekroze.Odloženo zarastanje ili nezarastanje preloma su češći u prisustvu avaskularne nekroze jer proces zarastanja zavisi presudno od vaskularizacije segmenta.Na opterečenim zonama kuka i skoćnog zgloba može se razviti posebno teška komplikacija avaskularne nekroze-koštani kolaps glave femura i talusa što dovodi od posttraumatskog osteoartritisa i ovo stanje iziskuje op.liječenje(artroplastika).

POSTRAUMATASKI OSTEOMIJELITIS je egozeni osteomijelitis nastao kao posljedica traume kao što su komplikovani prelomi i ustijelne povrede.Uzroćnici upala dolaze direktno spolja i razvijaju se kao osteomijelitis hematogeni.Pored stavaranja žarišta zbog neposrednog unošenja patogenih klica spolja,može nastati upala i od nekog upalnog procesa koji se nalazi u neposrednoj blizini(upala srednjeg uha,gnojna angina).

PRELOMI KOD DJECEPovrede muskuloskeletnog i zglobnog sistema su najčešće kod djece.Zbog specifičnosti djece,organizma u rastu i razvoju i načina povrijedjivanja klinička slika,dijagnostika iliječenje su ponekad različiti nego kod odraslih.Najčešće su povrede MEKIH TKIVA koja se brzo oporavljaju,infkecija je rijetka i najčešće zarastaju unutar

pet do deset dana.DISTORZIJE zglobova naročito kod mladje djece su rijetke.Dječija kost je tanka,elastićna,ali u odnosuna ligamentarni i kapsularni aparat zgloba slabija pa su zbog toga prelomi češći.Najčešće su distoruije skoćnog i koljenog zgloba.Liječenje je mirovanje povrijedjenog zgloba,led,ev.imobilizacija(gips longeta,gips čizma) na par dana.Hematom se brzo resorbuje te je fizijatrijski tretman kratkotrajan ili nepotreban.TRAUMATSKA LUKSACIJA zglobova je rijetka,najčešća je luksacija zgloba lakta udružena sa prelomom medijalnog epikondila koji je često inkorporiran u zglob,ne dozvoljava jednostavnu repoziciju.Liječenje se satoji u repozicijii imobilziaciji,do zarastanja zglobne kasule i okolnih ligamenata.

PATOLOŠKI PRELOMI nastaju dejstvom slabe ,neadekvatne sile na patološki izmjenjenu kost te su bez

34

dislokacije a najćešće angulacioni.Nekada se prelomi previde i zarastu bez imobilizacije,odnosno liječenja te su segmenti kasnije u toku rasta krivi,nejednake dužine-Patološki prelomi se djele na:-u prvoj grupi promjenjene su kosti cijelog skeleta i to kod bolesti Osteogenesis imperfecta kod koje je korteks svih kostiju debljine ljuske od jajeta.Dovoljno je da se dijete pri njezi i okretanju napravi prelom.Prelom zarasta brzo ali fibroznim kalusom i na radiografiji se vidi više preloma na istoj ili raznim kostima.U ove djece postoje plave beonjaće.-u drugoj grupi patoloških preloma je lezija samo na jednoj kosti,odnosno jednom njenom dijelu zbog čega je ona slaba.Dijete napravi nagli pokret koji dovodi do preloma.Etiološki faktori su najčešće urodjeni(kostne ciste,osteoid-osteoma,neosuficirajući fibrom) ili zapaljenski(TBC,akutni ili hronični osteomijelitis),metastaze na kostima kao i posljedica zračenja.-Treću grupu čini slabost kostnih struktura usljed osteopenije nastale zbog dugotrajne neaktivnosti(paraplegija,meningomijelokela ,duga imobilizacija).Liječenje treba da sanira osnovi patološki susptrat konzervativno a hiruški se uklanja lezija koja se kod večih defekata odmah popunjava kostnim kalemovima(osteoplastika). TERMIČKE,HEMIJSKE I RADIJACIONE POVREDE-Termičke povrede su:opekotine COMBUSTIOpovrede električnom strujom ELECTROCUTIOsmrzotine CONGELATIO

-Povrede hemijskim materijama(korozivne povrede)-Radijacione povrede

OPEKOTINA-COMBUSTIO je povreda (rana) izazvana dejstvom prekomjerne toplote na kožni pokrivač.Zavisno od intenziteta i dužine djelovanja toplote,može doći i do povrede dubljih struktura.Opekotina je lokalna promjena koja zavisno od obima i intnziteta može dovesti do sistemskih poremečaja koji ugrožavaju život i ostavljaju trajno unakaženje ili onesposobljenost.Opekotine mogu biti lake i teške i procjenjujemo površinu i dubinu oštećenja.Površinu opekotine posmatramo u odnosu na ukupnu površinu kože iizražavamo je u procentima ozlijedjenog dijela a u praksi se koristi pravilo devetke(Walaceoco) gdje se tijelo dijeli na jedanaest područja od kojihsvako ima devet procenata tjelesne težine:glava 9% prednja strana trupa 18%zadnja strana trupa 18%obe ruke 18%obe noge 36%predio perineuma i genitalija 1%

Dubinu opekotine procjenjuje prema izgledu opečene površine i histološkim promjenama u njoj.Prema prognozi se djela na -površne kod kojih oćekuje brzo do 2 sedmice potpuno izlječenje bez posljedica ukoliko se na jave kompikacije-duboke gdje se očekuje dugotrajno liječenje iobavezno hiruške intervencije.

Klasifikacija opekotina:

-opekotine prvog stepena(combustio erythematosa) zahvataju samo spoljašnji sloj epiderma.Nastaju poslije dužeg izlaganja Sunčevoj svjetlosti ili trenutnog izlaganja plamenu.

35

klinički se manifestuju hiperemijom kože i blagim otokom.bolovi se brzo stišavaju i poslije nekoliko dana može se javiti perutanje.

-opekotine drugog stepena(combustio)bullosa) karakteriše oštečenje epiderma i dijela derma i klinički se ispoljavaju stavaranje plikova ispod kojih je koža crvena i bolna.Ako se ne komplikuju ove opekotine zarastaju per primam,mjenjajući pigmenatciju kože.

-opekotine trečeg stepena(combustio)echarotica) toplotno razaraju sve slojeve kože,do potkožnog i masnog tkiva.Krvni sudovi su trombozirani a kapilararna propustljivost je pojačana,te se u okolini razvija edem.sama opečena koža je suha kao pergament i bezbolna.Ove opekotine ne zarastaju epidermizacijom,več se pri spontanom zarastanju prvo demarkiraju izumrli dijelovi,zatimstvaraju granulacione površine sa grubim ožiljcima.Pored estetskih zaostali ožiljci prave i funkcionalme smetnje(kontrakture zglobova).Zbog opekotina nastaju i opšte promjene u organizmu,koje često mogu ugroziti i život bolesnika.nastaje stanje šoka zbog oštečenja jedne ili više vitalnih funkcija-metaboličke i hormonalne.Zbog povečane permeabilnosti kapilara nastaje plazmorea sa gubitkom elektrolita i proteina.Ovaj gubitak je najveći u prvih 8 sati zbog čega može doći do znatnog smanjenja cirkulišuće tečnosti u krvnim sudovima sa znacima hipovolemićnog šoka.Smanjuje se prokrvljenost tkiva ćime je ugrožena cirkulacija u vitalnim organima, kao što su srce,mozak i bubrezi.na nastanak šoka djeluju i bolni nadražaji koji su kod opekotina vrlo intenzivni.Odmah po povrijedjivanju toksićni uzroci dovede do hiperpireksije(grozničavo stanje,nenormalno povišena temp)pada arterijskom pritiska,pomučenog senzorijuma,cijanoze i žutice i ugrožavaju život povrijedjenog,obično izmedju trećeg i devetog dana.Mada je opekotina lokalno oštećenje u zavisnosti od veličine izaziva promjene cjelokupnog organizma itakvo stanje se zove opekotinska bolest.Opekotina uništava tkiva,razara bjelančevine pri čemu se oslobadjaju toksićne supstance koje se koncentrišu u tubulima bubrega,oštečuju ih i na taj način dovode do blokade normalne bubrežne funkcije koja može biti primvremena ili trajna.sama opekotinska bolest ima nekoliko faza:-šok prvih 48 sati-renalna insuficijencija,latentna ili manifestna(od 2-7 dana po povredi)-faza izuzetne podložnosti infekciji(od petog dana po povredi do pkrivanja svih opečenih površina transplantatima ili sponatnom epitelizacijom)-oporavak(od pokrivanja opečenih površina na dalje).

OŠTEČENJA IZAZVANA HLADNOĆOMOpšte dejstvo hladonoće na organizam dovodi do smrzavanja,dok lokalno dejstvo hladnoće izaziva smrzotine.Smrzavanja nastaje poslije dugotrajnog izlaganja tijela niskim temperaturama.Imamo tri faze smrzavanja.U prvoj fazi dolazi do jake vazokonstrikcije na periferiji,u početku se javlja hiperemija na koži,zatim bljedili sa cijanozom,jaka drhtavica i uzbuđenje,krvni pritisak je malo povišen.

Drugu fazu karakterišu umor i apatija, želja za snom,zatim se javljaju slušne i optičke halicinacije,krvni pritisak paa,puls se ubrzava,refleksi slabe,a muskulatura postaje rigidna.

U trečoj fazi kliničkom slikom dominira simptomatologija teškog šoka.Mjere spašavanja se svode na uspostavljanje disanja,cirkulacije krvi i normalne temperature tijela,tj.treba sprovesti kompletnu antišok terapiju,transfuziju krvi zagrijane na tjelesnu temperaturu.Lokalna oštečenja organizma dejstvom niskih temperatura mogu bitti akutna(CONGELATIO) i hronična(PERNIONES).

Congelatio nastaje kada dejstvom niskih temperatura dolazi do vazokonstrikcije,koja uslovljava usporenu cirkulaciju,a time i anoksiju(nedostatak kiseonika u tkivima) tkiva,poremečena je permeabilnost kapilara što uslovljava transudaciju(izlaženje tečnosti iz kapilara),stazu i trombozu sa ireverzibilnim promjenama.

36

Kliničke manifestacije kongelacije se djele na ćetiri stepena.-Prvi stepen karakterišu promjene na površinskim slojevima kože koje se povlaće poslije nekoliko dana bez posljedica.-Drugi stepen karakteriše pojava mjehurova(bula)što ukazuje na oštečenje dubljih slojeva kože,mjehurovi se pretvaraju u kraste,a kada one spadnu ostaje intaktna(neoštečena) ali nježna koža.-Treči stepen smrzotina zahvata sve slojeve kože,dolazi do nekroze,a kada nekrotične mase otpadnu stvaraju se granulacije koje sporo zarastaju i formiraju ožiljke.-U četvrtom stepenu dolazi do nekroze kože,potkožnog tkiva i dubljih struktura.tj do suve gangrene oštečenog dijela,obično ekstremiteta.PRVA pomoć se sastoji u uklanjanju svih faktora koji su doveli do smrzavanja i smrzotina.Tijelo treba osloboditi vlažnih dijelova odječe ili obuče i sporo zagrijavati na temperaturi nešto višoj od tjesene.,treba izbjegavati trljanje promrzlih dijelova i poslije početnog zagrijavanja promrzle površine treba zaštiti od infekcije antiseptičnim rastvorima,ordinirati antibiotike.Dalje liječenje zahtijeva često i hiruško obradu,koja se odlaže dok se definitivno ne utvrdi granica oštećenja

Perniones ili promrzline ili lokalna oštečenja niskim temperaturama sreću se u više kliničkih formi.Najćešće se sreću kod mlađih ljudi na ekstenzornim površinama prstiju nogu i ruku.

POVREDE IZAZVANE ELEKTRIČNOM STRUJOMELECTROCUTIO-zbog otpora koji nastaje pri prolasku struje kroz čovjećije tijalo nastaje transformacija električne energije u toplotu.Stepen otpora zavisi od vrste tkiva kroz koji struja prolazi o koža je u tom pogledu na prvom mjestu.Opekotine izazvane električnom strujom imaju svoje karakteristike i na mjestu ulaska i izlaska struje na koži se stvaraju kružna ili prugasta oštečenja na kojima su uništeni svi slojevi kože.Nekrotično tkivo se sporo demarkira,jer su oštečenja krvnih sudova u okolini vrlo velika,što često dovodi do sekundarnih krvarenja lili nekroze distalno od oštečenog mjesta.Zbog dubine ovih oštečenja često dolazi do infekcije,što sve skupa ostavlja teška funkcionalna i estetska oštečenja.Opekotine nastale dejstvom električne energije se lijeće kao i druge opekotine,osim što se zbog nemogučnosti procjene dubine oštečenja ne smije žuriti sa plastičnim intervencija.

POVREDE IZAZVANE HEMIJSKIM SREDSTVIMAOve vrste povreda(opekotine) mogu biti nanešene velikim brojem hemijskih agensa ,ali najčešće nastaju dejstvom kiselina,baza i fosfora.Pračene su opštim i lokalnim promjenama kao kod opekotina.Dubina promjena zavisi od koncentracije hemijskog sredstva kao i od vremena djelovanja.Prva pomoć se sastoji u što bržem uklanjanju štetnog agensa sa površine kože,obično obilnim ispiranjem vodom.Odmah se stavljaju zavoji koji se mjenjanju na 2-3 sata.Kod opekotina fosforom eliminacija fosfornih ćestica se vrši ispiranjem,poslije se stavljaju zavoji sa 5% rastvorom natrijum bikarbonata,kako bi se neutralisala fosforna kiselina koja se stvara sagorjevanjem fosfora.Opekotine fosforom su jako bolne a iz njih izbija dim mirisa bjelog luka.Ako dođe do resorpcije fosfora ,nastaje teška intoksikacija organizma.

Prva pomoć i liječenjeOsoba koji gori ne smije da trči jer na taj način raspiruje plamen, a ne smije ni da stoji jer može inhalirati plamen ili joj se može zapaliti kosa.Najbolje je položiti a zatim umotati u čebe ili čarfaf,šatorsko krilo ili sl.Opečene površine po mogučnosti pokriti čistim zavojem ili slični materijalima.Hladne obloge lokalno smanjuju bol i sprečavaju dalje štetne efekte toplote na tkivo.Opekotine koje zahvataju više od 10% površine zahtijevaju bolničko liječenje.prva mjera je davanje analgetikaradi umirenja bolova a ako je opečena sluzokoža gornjih disajnih puteva,hitna mjera je traheomtomija kao i davanje antibiotika.

37

Najvažnija mjera u liječenju opekotina je nadoknađivanje cirkulišuće tečnosti-krv,plazme i elektrolita.u toku terapije treba vršiti kontrolu hematokrita,proteina,kalijuma,hlorida ,ureae i šečera.Pored opšteg liječenja neophodno je i lokalno liječenje da bi se spriječilo dalje oštečenje kože infekcijom i drugim štetnim agensima.Cilj liječenja opekotina prvog i drugog stepena je stvaranje čiste površine tako da se omoguči isceljenje bez infekcije,dok kod opekotina trečeg stepena opečeno mjesto treba pokriti kožnim transplantatima.Pošto se opečeno mjesto očisti obično toplom vodom i nekim blagim antiseptičnim rastvorom može se ostaviti otkriveno da bi bili izloženo vazduhu i što prije dobilo skramu-krustu koja služi kao zaštita od infekcije,Može se tretirati opečena površina metodom okluzivnih zavoja pri čemu se koriste masne ili vazelinske gaze preko kojih se stavljaju suve gaze i sterilne poveske.Pri previjanjima vazelinsku gazu ne treba često mjenjati kako se opečena površima ne bi sekundarno povrijedjivala.Fizkalna terapija:Opekotine ostavljaju ožiljke i priraslice koje pored estetskog imaju i funkcionalni značaj jerako se nalaze u predjelu zglobova ograničavaju pokrete u njima.Kada su se prvi bolovi smirili treba započeti sa pažljivom i obazrivom rehabilitacijom-aktivne vježbe da se sačuva pokretljivost,a nakon zaraščivanja rana počinje se sa aktivno-potpomognutim vježbama.U kasnijem periodu kada dodje do potpunog zacjeljenja povrede i formiranja nove kože prelazi se na druge fizikalne metode-Elektroforeza sa KJ na ožiljke jer pomažu omekšiavanje istih.Terapija UZ sa Ung .Thiomucase omekša ožiljak,kod djece se ne preporućuje zbog dejstav Uz.Hidroterapija korisno djeluje na savladavanje kontraktura.

POVREDE GRUDNOG KOŠAPovrede grudnog koša mogu biti otvorenei zatvorene.Zatvorene su mnogo češće i mogu se podijeliti u tri kliničke cjeline:-KOMOCIJE nastaju pri dejstvu sile slabijeg intenzitea,najčešće usljed udara na prednju stranu grudnog koša i ne postoje vidljive pato-anatomske povrede.Postoje neurovegetativne smetnje.

-KOMPRESIJE nastaju dejstvom tupih sila na grudni koš, najčešće pri zatrpavanju ili priklještenju.Zbog refleksnog zatvaranja epiglotisa povečava se intrapleularni pritisak,što dovodi do staze u veni kavi.Kliničkom slikom dominiracijanoza glave,gornjeg dijela trupa sa kapilarnim prskanjem u koži i konjuktivama.Prva pomoć se sastoji u oslobadanju pritiska i primjeni vještačkog disanja i oksigenaciji.

-KONTUZIJE grudnog koša mogu biti bez povrede i sa povredom rebara-preloma koji nastaju pod dejstvom direktne i indirektne mehaničke sile.Izolovani prelomi jednog ili dva rebra u seriji mogu dovesti do teških ventilacionih poremečaja i time ugroziti život povrijedjenog.Liječenje ovih povreda se sastoji u suzbijanju bola i pravilnoj imobilizaciji kružnim zavojem u slučaju preloma rebara.

POVREDE PLUĆAPluća se mogu povrediti pri kompresijama i kontuzijama grudnog koša.Do povrede plučnog parenhima može doći ili zbog povečanja pritiska u alveolama usljed refleksnog zatvaranja epiglotisa dok spolja djeluje sila kompresije,ili zbog dislokacije polomljenih rebara.Neposredneposljedice povrede plučnog parenhima su:

-HEMATOTORAKS najćešća komplikacija kod povrede pluća.Pod pritiskom izlivene krvi u pleuralnu šupljinu nastaje kolaps pluća što dovodi do redukcije respiratorne površine sa poremečajima oksigenacije što dovodi doteške kardiorespiratorne insuficijencije,pri perkusiji se dobija tmulost.Kod hematotorksa treba evakuisati nakupljenu krv u pleuralnoj šupljini punkcijom ili torakocentezom,što se može nastaviti aspiracijom ili drenažom.

38

-PNEUMOTORAKS nastaje kod povrede alveolarnih struktura kao i bronhijalnih grana i tada vazduh dospjeva u intrapleularni prostor,a plućno krilo kolabiraNaročito su teški ventilni pneumotoraksi kod kojih je pritisak u intrapleuralnom prostoru visok,kolaps pluća je potpun i medijastinum se pomjera na suprotnu stranu.Kod ovih povreda opšte stanje pacijenta je teško i kliničkom slikom dominira stanje šoka,disanje je ubrzano,površno,izražena je cijanoza,a puls je mek i ubrzan.Pri kašlju se bolovi pojačavaju,a ekspektorira se krvav sputum.Ćesto se stvara potkožni emfizem,pri perkusiji se dobija hipersonoran zvuk.Radiografija kod pneumotoraksa otkriva kolaps plućnog krila i rasvjetljenje odgovarajučeg hemitoraksa.Liječenje se sastoji u hitnim osiguranju adekvatne oksigenacije preko sondi i maski i antišok terapije transfuzijama i infuzionim rastvorima.Bol se suzbija analgeticima,a kod preloma rebara infiltarcija se vrši lokalnim anesteticima.Treba vršiti aspiracionu drenažudo reekspanzije kolabiranog pluća.

Posebno su opasne PENETRANTNE rane grudnog koša kod koji se uspostavlja komunikacija izmedju pleuralne šupljine i spoljnje sredine i dolazi do maksimalnog kolapsa pluća što izaziva tešku respiratornu insuficijenciju i kardiovaskularne poremečaje.Kod otvorenih pneumotoraksa komunikacioni otvor terba odmah zatvoriti višeslojnim vazelinskim gazama preko kojih se stavlja širok flaster.Hiruško zbrinjavanje otvorenog pneumotoraksa vrši se u odgovarajučim ustanovama.Treba rano započeti sa vježbama disanja što doprinosi bržoj reekspanziji pluća i boljoj evakuaciji sekreta iz respiratotnih puteva.Vježbe disanja se koriste radi jačanja respiratorne muskulature,boljeg disanja i lakšeg iskašljavanja,povoljno utiću na poboljšanje disajne funkcije i cirkulaciju krvi u plućima,a na taj način i razmjena gasova.Pacijent se mora naučiti da voljno kontroliše disanje koje je inače potpuno nevoljno.Disanje se može podjeliti na dva akta:-inspirijum(udisaj)-aktivan pokret-ekspirijum(izdisaj)-pasivan pokret

Pri udisaju dijafragma se odvaja od zida grudnog koša,povlaći se naniže potiskujući trbušne organe sve dok se ne stvori otpor od strane trbušnih organa koji zaustavi dijafragmu.baza pluća se širi kao i grudni koš i taj prostor se ispunjava elastičnim plućima koja se pune vazduhom.Prilikom izdisaja zid grudnog koša se vraća u svoj prvobitni položaj,pluća koja su elsatična skupljaju se,vazduh iz se istiskuje.dijafragma se penje naviše zbog nastalog negativnog pritiska u grudnom košu.

vježbe disanja mogu biti:-statičke kada se disanje vrši samo pomoću disajane muskulature,bez pomoći drugih mišića-dinamičke kada u disanju učestvuju i pokreti ekstremiteta ili trupa pojačavajući na taj način snagu disajne muskulature-specijalne kada se pojačava disanje samo pojedinih segmetana pluća npr:pritisak dlanovima ispod pazuha dovodi do širenja gornjeg režnja pluća-drenažni položaj u kome usljed dejstva Zemljine teže dolazi do drenaže pojedinih dijelova pluća od nagomilanog sekreta i može se zauzeti u postelji gdje je bolesnik poduprt i doveden u odgovarajući položaj pomoču jastuka.Postoje i specijalni stolovi i kreveti koji se mogu pomoću hidraulićnih sistema postavljati kako odgovara za drenažni položaj i pacijen se zadžava 30-60 minuta.Prije stavljanja u drenažni položaj može se pacijentu dati neki od lijekova koji imaju svojstvo da rezmakševaju sputum.

KRANIOCEREBRALNE POVREDE-POVREDE GLAVEPovrede glave podrazumjevaju povrede nastale dejstvom tupe sile ili oštrih predmeta.Ukolikoje djelovala tupa sila,patoanatomski supstrat se svodi na oštečenje koštanog dijela u vidu preloma lobanje ili na oštečenje moždanog tkiva a vrlo često ove povrede su udružene.Ako su povrede nastale oštrim predmetom dolazi do oštečenja mekih tkiva poglavine i one mogu biti udružene i sa povredama koštanih elemenata i moždanog tkiva.Povrede poglavine su:-.laceracione rane koje imaju tendenciju krvarenja i zahtijevaju operativno liječenje

39

-.avulzione povrede koje zahvataju različitu površinu svih slojeva poglavine.

Prelomi kostiju lobanjePrema lokalizaciji ove povrede se mogu podijeliti na prelome svoda i i baze lobanje,u vidu naprslina,linearnih ili kominutivnih preloma sa manjim ili večim fragmentima.Dijagnoza preloma kostiju lobanje se zasniva na kliničkim znacima i radiološkim nalazima.Sigurni klinički znaci povrede kostiju lobanje su likvoreja.Krvni podlivi očnih kapaka i konjuktiva su suspektni na prelom baze lobanje.Liječenje izolovanih preloma lobanje bez utisnuća koštanih dijelova i povreda moždanog tkiva je konzervativno uz antiedematoznu terapiju i antibiotsku zaštitu.Otvoreni prelomi lobanje sa oštečenjem moždanog tkiva zahtijevaju operativno liječenje. Traumatska oštečenja mozgaKlinički znaci kod traumatskih štečenja se mogu svrstati u:.Komocije su lakše,fumkcionalne povrede mozga bez patoanatomskuh oštečenja.Obično se radi o kratkotrajnim gubicima sa svjesti sa mogučim motornim i senzornim smetnjama koje brzo iščezavaju.

.Kontuzija mozga podrazumjeva anatomsko oštečenje moždanog tkiva i zavisno od obima i lokalizacije anatomskog razaranja ima razlićite kliničke manifestacije.

.Komresije su takodjjer anatomska oštečenja mozga i nastaju usljed pritska velik hematoma ,najčešće epiduralnih.

Kompresija ili oštečenje moždane cirkulacije uključuje i poremečaj kardiovaskularnih i respiratornih centara,dovodeći do povečanja krvnog pritiska,bradikardije i početnih poremečaja disanja.Ovo su prijeteći prognostički znaci koji vode ka letalnom ishodu ukoliko se brzo ne smanji intrakranijalni pritisak.

Intrakranijalno krvarenje u traumi

-ekstraduralni(epiduralni )hematom je :

-.obično posljedica povrede srednje meningelane arterije-.prolazni gubitak svijesti u momentu povrijedjivanja,nakon toga lucidni interval,a potpm ponovni progresivan gubitak svijesti-.liječenje se sastoji u hitnom otvaranju lobanje i uklanjanju hematoma uz adekvatnu hemostazu

-subduralni hematom

-češći od ekstraduralnog-posljedica laceracije mozga i cjepanja krvnih sudova-liječenje podrazumjeva uklanjanje ugrušk uz hemostazu-.kod hroničnih formi mogu proći nedelje i mjeseci da bi postali manifestni

-subarahnoidalno krvarenje

.- obično se liječi konzervativno

-intracerebralni hematom

-najčešće zahvataju temporalni i frontalni režanj

40

-moguća hiruška intervencija ukoliko se razviju znaci kompresije,a CT pokazuje ekspanziju hematoma

Glazgovska koma skala(GKS)

je našla široku primjenu u procjeni nivoa svijesti kod povrijedjenih osoba.Ona koristi tri klinička obilježja:.najbolji verbalni odgovor.najbolji motorni odgovor.otvaranje očiju

Kod večine ovih povreda neposredno poslije povrijeđivanja, nastaje gubitak svijesti,česta su povračanja i centralne smetnje u motilitetu i senzibilitetu.Dalji tok kl.slike zavisi od stepena i vrste povrede.Kod komocija brzo dolazi do restutucije i definitivnog ozdravljenja.U slučaju težih oštečenja mozga stanje se stalno pogoršava ,što daje sliku kontuzije mozga.Ako poslije perioda poboljšanja dođe do naglog pogoršanja radi se o kompresiji mozga,obično zbog formiranja hematoma.U liječenju kraniocerebralnih povreda veliku važnost ima prva medicinska pomoć ,koja se ukazuje na mjestu povrede. Kod teških moždanih povreda sa besvjesnim stanjem stanjem treba što prije obezbjediti prolaznost disajnih puteva i adekvatnu ventilaciju.Pacijenta u komi treba transportovati na boku da bi se spriječilo zapadanje jezika ili vještačke vilice i omogućila aspiracija sekreta.Krvarenje iz rane u slučaju otvorene povrede treba zaustaviti kompresivnim zavojem i dalje liječenje se nastavlja u specijalizovanim ustanovama.Osnovni cilj terapije kod teških kraniocerebralnih povreda je dobro snadbjevanje moždanog tkiva kiseonikom i smanjenje pritiska na njega.Važno je postavljanje definitivne dijagnoze pomoću CT,NMR da bi se moglo ev.pristupiti op.zahvatu-evakuacija lezija iz intrakranijuma.Kod ovih pacijenata liječenje je dugotrajno,nepohodna je redovna njega i započeti odmah sa primjenom fizikalne terapije da bi se spriječile pojave kontraktura zglobova ako postoji neurološki ispad(kvadriplegija,hemiplegija,hemipareza) a dalje kompleksne fizikalne procedure treba da savladaju zaostale neurološke komplikacije.

POVREDE GORNJEG EKSTREMITETA-Povrede ramenog pojasa i ramenjače-zglobova ,tetiva i kostiju(lopatica,ključna kost i proksimalni okrajak humerusa) mogu da dovedu do povreda brahijalnog pleksusa i krvnih sudova.Gradja ramenog pojasa omogučava veliku slobodu pokreta i liječenje povreda ramena karakterišu tri osnovna principa:-ako je repozicija preloma nemoguča i u koliko je bolesnik starija osoba,najbolje je prelom zanemariti i usmjeriti liječenje ka očuvanju pokretljivosti ramena.-kada je prelom reponiran a nije fiksiran,neophodna je imobilzacija i intenzivna fizikalna terapija u cilju oćuvanja pokreta-istovremeno sa liječenjem povrijeđenog ramenog pojasa treba započeti pokrete prstiju i ručnog zgloba i lakta.

Iščašenje ramenaNajčešće je iščašenje humeroskapularnog zgloba , a stabilnost ramena zavisi od zglobne kapsule i okolnih mišića.iščašenje može biti prouzrokovano dejstvom direktne i indirektne sile a ponekad ove povrede prouzrokuju i nekoordinisane mišične kontrakcije(epileptični napadi).Postoji prednje,zadnje ,donje i gornje iščašenje.Najčešće su prednje luksacije i nastaju dejstvom indirektne sile(pad na ispruženu ruku u abdukciji spoljašnjoj rotaciji).U zavisnosti od položaja glave humerusa postoji subkorakoidno,subglenoidno,subklavikularno i intratorakalno iščašenje .Kliničkom slika dominira deformacija ramena tako što je zaravnjeno i akromion prominira sa spoljnje strane(znak epolete),prinudan položaj pvrijedjene ruke u blagoj abdukciji i spoljašnjoj rotaciji.

41

Dijagnoza se postavlja radiografkski,mada je klinički nalaz karakterističan.Liječenje je najčešče konzervativno jer iščašeni humeroskapularni zglob može da se reponira ortopedsko-nekrvavom repozicijom.Postoji više tehnika(Hipokratova,Koherova).Važni je imobilizaciju sprovoditi dosta dugo(4-5 nedelja)kako bi došlo do zarastanja povrijedjenih zglobnih elemenata.U slučajevima gdje seimobilizacija ne drži dovoljno dugo osteje sklonost zgloba ponovnim iščašenjima(recidivirajuće luksacije) i na kraju treba primjeniti fizikalnu terapiju.

Povrede akromioklavikularnog zglobazajedno sa sternoklavikularnim zglobom omogučava pokrete protrakcije i retrakcije ramena i doprinosi kombinovanom pokretu abdukcije ruke.Anatomski predstavlja potencijalno nestabilan zglob.Povreda može da nastane direktnim udarcem u vrh ramena ili padom na ispruženu ruku.Postoje tri tipa tipa povrede zavisno od stepena oštečenja kapsule,ligamenata i odnosa klavikule i akromiona.-distrozija(manje oštečenje zglobne čahure,stabilan zglob,u kl.slici:bol,bolna osjetljivost,otok,liječenje:analgetici,mirovanje 6 nedelja)-subluksacija(cjepanje zglbne čahure,kidanje ligamenat i mišičnih pripoja,u kl.slici:bol,bolna osjetljivost,izražen otok,deformitet u vidu stepenika,liječenje:analgetici,mitela nekoliko dana ,mirovanje 8 nedelja)-luksacija(cjepanje zglobne čahure,ligamenatai periosta klavikule,u kl.slici:bol,bolna osjetljivost,otok,deformitet u vidu stepenika,liječenje analgetici,operativno liječenje,imobilizacija 6 nedelja).Kl.slika zavisi od težine oštećenja struktura zgloba i najteža je kod subluksacija gdje postoji fenom»dirke na klaviru»tj federirajuči otpor(pritisak na akromion).U dijagnostici je neophodna radiografija.

Prelomi lopaticeLopatica je dobro zašićena mišičnom masom od dejstva sile tako da prelomi ove kosti nastaju usljed dejstva jake sile ili sklopu drugih povreda(grudni koš).Klinička slika pokazuje oštečenu funkciju ramenog zgloba sa izraženim bolovima.Liječenje je obično konzervativno desaultovim zavojem i poslije toga se sprovodi rehabilitacija kako bi se obnovila funkcija ramena. Prelomi klavikuleKlavikula je kriva kost u obliku slova S i pored učešća u funkciji ramenog zgloba,služi kao zaštita krvnim sudovima i nervimaprelomi klavikue se najčešće dešavaju usljed direktnog udara u predjelu kosti ili dejstvom indirektne sile pri padu na rame.Kost se nalazi pod kožom tako da je dijagnoza jednostavna..Kako je kožni pokrivač u tom regionu veoma pokretan i rastegljiv,otvoreni prelomi su rijetkost.najćešče je prelom u srednjoj trečini kosti a ponekad prelom ima i više fragmenata(kominutivan)Kliničkom slikom dominira deformacija sa patološkim pokretima i bolom na mjestu preloma..U slučaju dislokacije povrijedenjo rame je niže od zdravog.Radiogradijom se postavlja dijagoza.Liječenje je konzervativno i operativno i uglavnom se rješava konzervativno.Za zarastanje preloma nije potrebna posebna repozicija i dovoljna je mitela ili trouglasta marama koja pridržava ruku,ili imobilizacija pomoću kojih se ramena povlaće unazad.Prelomi spoljašnjeg okrajka se teško reponiraju i imobilišu pa se preporučuje op.zahvat.

Prelom hiruškog vrata(Fractura colli chirurgici humeri)-gornjeg okrajkanajčešće nastaje u starijih osoba i prelom linija najčešče prolazi kroz hiruški vrat humerusa .Mogu da postoje prelomi velikog i malog tuberkula kao prelomi u visini anatomskog vrata.Ovi prelomi se djele na stabilne i nestabilne.Proksimalni okrajak kosti je podjeljen na 4 segmenta:.glava humerusa.mala kvrga.velika kvrga.tijelo humerusa

42

U zavisnosti koliko je ovih dijelova odvojeno frakturnom pukotim prelomi se djele na jednodjelne,dvodjelne,trodjelne i četvorodjelne.Klinički nalaz često nije izražen zbog odsustva deformiteta i značajnijeg bola. a krvni podliv upučuje na sumnju na prelom proksimalnog okrajka humerusa.radiografijom se postavlja dijagnoza.Liječenje je jednostavno jer ovi prelomi dobro zarastaju ukoliko nema veče dislokacije fragmenata, a sastoji se u imobilizaciji do prestanka do predstanka bola (nekoliko nedelja)Trodjelini prelomi zahtijevaju često op.liječenje ,a četvorodjelini ugradjnju endopreteze.Kod svih bolesnika po stavljanju imobilizacije započinju se vježbe šake i lakta a česta je ukočenost ramena što se sprečava započinjanjem vježbi.

Prelomi dijafize humerusasu češči u odraslih i pad na šaku može dovesti do spiralnog preloma, a čest mehanizam preloma i direktan udrac u nadlakticu kadaje prelom poprečan i multifragmentaran.Humerus ima debeo periost i okružen je voluminoznim mišičima koji formiraju dobru periosalnu vaskularizaciju i zbog toga je zarastanje humerusa brzo i dobro.U kl.slici ukoliko prelom nema dislokacije postoji bol,otok i gubitak funkcije koji predstavljaju nesigurne kl. znake preloma.U dislociranih preloma javljaju se deformiteti,patološka pokretljivost , krepitacije,lezija n,radijalisaSigurna dijagnoza se postavlja radiografskim snimkom.U liječenju je konzervativna metoda je metoda izbora,nije neophodna idealna repozicija koštanih fragmenata i striktna imobilizacija,Najčešći vid imobolizacije je viseći gips od ramena do ručnog zgloba sa laktom savijenim pod uglom od 90 st i podlakticom u supinaciji,nosi se 2-3 nedelje,a zatim se mjenja kratkom (od ramena do lakta)funkcionalnom ortozom još 6-9 nedelja.Spiralni prelom zarasta za 6 nedelja.Prsti i ručni zglob se vježbaju od samog početkaKada je nemoguća odgovarajuća repozicija preloma i kada se teško kontroliše zbog nestabilnosti vrši se krvava repozicija i unutrašnja fiksacija anajćešća rana komplikacija ovih povreda je povreda n.radijalisa.

Povrede lakta i podlakticeZglob lakta formiraju humerus,radijus i ulna i njega čine tri zgloba:

-humeroradijalni-.humeroulnarni- radioulnarni

Povreda lakta često ima za posljedicu slabiju pokretljivost zgloba i gubitak fleksije je teži invaliditet od gubitka ekstenzije lakta i zbog toga se povrijedjeni lakat nikada ne imobiliše u ekstenziji.

Iščašenje laktaPad na ruku sa savijeni laktom izaziva zadnje,dok udarac na ispružen lakat otpozadi dovodi do rijetkog

prednjeg iščašenja lakta.U kl.slici se javlja bol,deformitet,otok i gubitak funkcije,aktivnih pokreta nema a pri pokušaju pasivnih javlja se otpor.U liječenju je uspješna manuelna repozicija u kratkotrajnoj opštoj anesteziji,lakat se imobiliše 3 nedelje, aponekad je neophodno op.liječenje posebno kada je išćašenje udruženo sa prelomom.

Suprakondilarni prelom laktapostoje ekstenzioni i fleksioni tip.

43

-Ekstenzioni tip je češći.Pad na ispruženu ruku ili na šaku sa savijenim laktom može da prouzrokuje prelom humerusa na najslabijoj tački nešto iznad zgloba.Distalni fragment je postisnut pozadi a vrh proksimalnog fragmenta cijepa periost,brahijalni mišić i dolazi u blizinu art.btahujalis i medijalnog nerva.U kl.slici deformitet lakta ukazuje na dislokaciju koštanih fragmenata,brzo se razvija otok zbog obilnog krvarenja i potrebna je hitna repozicija preloma.radiografksi nalaz ukazuje na vrstu preloma.Liječenje:-prelomi bez dislikacije se liječe nadlakatnom gipsanom imobilizacijom sa savijenim laktom u trajanju od 3 nedelje.-Ukoliko postoji dislokacija potrbna je repozicija u opštoj anesteziji a rijetko postoji indikacija za op.liječenje.Po repoziciji lakat se postavlja u fleksiju i ekstremietet se imobiliše gipsanom longetom i treba pratiti kl.nalaz da se izbjegnu vaskularne komplikacije.Kada je repozicija preloma neizvodljiva,postavlja se skeletna trakcija ili se u opštoj anesteziji vrši krvava repozicija i unutrašnja fiksacija.Suprakondilarni prelom humerusa moža da dovede o teškog oštečenja funkcije povrijedjenog ekstremiteta a najznačajnija komplikacija je Folkmanova ishemična kontraktura.

Prelom olekranonanastaje padom na savijeni lakat,uz snažnu kontrakciju m.tricepsa. i nastaje čupanje(avulzija)olekranona koji se povlači nagore dejstvom sile mišića.U kl.slici postoji otok lakta(zadnja stran) i palpacijom može da se otkrije razmak izmedju prelomljenih fragmenata i nije u mogučnosti da opruži lakat.Prelom se obično poprečanLiječenje preloma- bez dislokacije je jednostavno i lakat se imobiliše u fleksiji nekoliko nedelja.U slučaju-dislokacije koštanih fragmenata repozicija je neophodna jer su to intraartikularni prelomi.Postiže se operativnim liječenjem krvavom repozicijom i unutrašnjom fiksacijom.

Prelom glavice radijusanastaje padom na ispruženi lakat .Konkavna površina glavice radijusa se lomi o konveksnu površinu kapituluma humerusa.medijalni kolateralni ligamnet lakta je istegnut a slučaju jake sile ligament puca i nastaje lateralno išćašenje lakta.U kl.slici postoji lokalizovana bolna osjetljivosz iznad glavice radijusa,otok je manji i uvijek postoji izliv krvi u zglob,prosupinacija je bolna i ograničena.Izražena je slabost povrijedjene šake.Radiografski nalaz je od minimalnih fisura do potpune destrukcije glave u vidu multifragmentarnih preloma ,ali i preloma vrata radijusa.Liječenje zavisi od stepena oštečenja glavice radijusa.Prelom bez dislokacije sa malim koštanim oštečenje zahtijeva kratkotrajnu imobilizaciju od dvije nedelje a zatim potpunu mobilizaciju lakta.

Prelom obe kosti podlaktice

može da nastane direktnom ili indirektnom silom.Direktnom silom nastao prelom daje sličan tip preloma(poprečan u srednjoj trečini) obe kosti uz teže oštečenje mekih tkiva.Indirektan način povrijedjivanja je češći u dječijem uzrastu kada nastaje spiralni prelom ulne uz poprečan prelom radijusa.U kl.slici je deformitet upečatljiv sa angulacijom i neophodna je provjera pulsa na arterijama podlaktice.U djece se fragmenti obično ne dislociraju jer je pokosnica debela i nastaje prelom u vidu zalomljene zelene graničiceLiječenje je konzervativno naročitou dječijem uzrastu i postavlja se nadlaktna imobilizacija koja mora da održi dobro uradjenu repoziciju.U odraslih menuelna repozicija je ponekad uspješna ali u gipsu može ponovo da nastane dislokacija koštanih fragmenatai zato je op.liječenje (osteosinteza) najbolji način liječenja.

Prelom dijafize ulne sa luksacijom glavice femusa(Montedjijev prelom)je istovremeno prelom ulne sa iščašenjem glavice radijusa tj.proksimalnog radioulnarnog zgloba.

44

Povreda nastaje najčešće padom na ruku uz pronaciju i hiperekstenziju,direktan udarac u lakatnu kost dovodi do ovog preloma.U kl.slici postoji otok,bol,deformitet i gubitak funkcije lakta i ručnog zgloba.Iščašenje glavice radijusa se teško uoćava zbog otoka lakta ali je prisutan bol sa lateralne strane lakta.Radiografski nalaz kod odraslih pokaže anguliran prelom prema naprijed a glavica radijusa je išćašena u istom smjeru.U liječenju je neophodna repozicija preloma čime se dobija normalna dužina lakatne kosti, ačešče je op.liječenje, Prelom distalnog dijela okrajka radijusa(fractura radii loco typico)

ili prelom radijusa na tipičnom mjestuOvi prelomi se djele na one gdje frakturana linija ulazi u zglobni prostor i one kod kojih je frakturna linija van zglobnog prostora. Tako postoje ekstraartilukarni i intraarikularni(radiokarpalni ili radioulnarni) i oni zahtijevaju repoziciju koštanih fragmenata da bi se očuvala kongrentnost zglobnih tijela.Djele se na stabilne i nestabilne i nestabilni su oni koji imajua angulaciju veču od 30 st,skračenjem i intraartikularnom frakturnom linijom.

U dječijem uzrastu se javljaju EPIFIZIOLIZE gdje nastaje sabijanje mekanog koštanog tkiva okreuženog debelim periostom koji se izboči u visini distalnog radijusa.

Povrede ručjaRučje se sastoji od osam kostiju postavljenih u dva reda koje se najviše zglobnjavaju sa radijusom i ulnom i sa pet metakarpalnih kostiju distalno.Najčešče povrede su prelom čunaste(skafoina,navikularna)kosti i iščašenje polumjesečaste (lunatum) kosti.

Išćašenje lunatne kostiIščašenje kostiju ručja često izaziva kompresiju na n.medijanus u karpalnom tunelu.Ovakva stanja su najćešče posljedica volarno(palmarno) iščašenje lunatne kosti.Povreda se se prikazuje na bočnoj radiografiji ručnog zgloba gdje se ne vidi zglobljavanje lunatne i kapitatne kosti.Liječenje se sastoji umanulenoj repoziciji ,koja je ponekad teška te se izvodi operativno liječenje,a ponekeka i poslije uspješne manuelne ili hiruške inetrvencije moguć je nastanak vaskularne nekoroze. Prelom čunaste kosti Ona pripada i proksimalnom i distalnom redu kostiju pa njeno neadekvatno liječenje dovodi do poremečaja funkcije ručnog zgloba i šake u cjelini.Prelom nastaje padom na ispruženu i dorziflektiranu ruku i najčešći je prelom u srednjoj trećini.U kl.slici postoji otok i bolna osjetljivost dorzuma ručja u predjelu stiloidnog nastavka radijusai postoji palpatorna osjetljivost kosti.Prelom se najbolje uoči radiografski sa rućnim zglobom u blagoj pronaciji i ulnarnoj devijaciji.Kod sumnje na prelom čunaste kosti potrebna je imobilizacija ručnog zbloba,bez obzira na rendgenski snimak.Ukoliko je prelom radiografski dokazan postavlja se podlakatna ili nadlakatna gipsana imobilizacija koja se pruža do baze proksimalne falange palca koja se nosi 6 sedmica,ukoliko prelom ne zaraste imobilizizacija se produžava.Najčešća komplikacija nezarastanja preloma je pseudoartroza koja zahtijeva op.lijećenje.

Povrede perifernih živaca gornjeg ekstremitetaSpinalni živci izlaze iz kičmene moždine sa dva korijena:zadnjim ili senzitivnim ,i prednjiom ili motornim.Svaki korjen se sastoji od večeg broja vlakana nervnog tkiva i po izlasku iz kičmene moždine oni se spajaju u živčane spletove(pleksuse)Kod čovjeka postoje dva pleksusa za gornje i donje ekstremitete.Gornji splet pleskus cervikalis izlazi iz vratnog dijela kičmenog stuba.Poslije kračeg pružanja cerviko-brahijalni splet se djeli na grane,medju kojima su su za funkciju ruke važni:

45

-središnji(n.medianus) je mješani tip živca koji motornim vlaknima upravlja pregibačima šake,palca i drugog prsta, a senzitivnim vlaknima prenosi nadražaje na sa dlanske strane kože palca,drugog ,djelimićno i trečeg prsta.

-spoljnji ili žbični živac(n.radilais) motornim vlaknima upravlja opružačima šake i prstiju,a senzitivnim vlaknima prenosi nadražaje sa nadlanske strane kože palca,drugog a djelimično i trečeg prsta.

-unutrašnji ili lakatni živac(n.ulnaris) motornim vlaknima upravlja pregibačima šake,petog,četvrtog i djelimično trečeg prsta kao i malim mišićima šake,a senzitivnim vlaknima prenosi nadražaje sa kože petog,četvrtog i djelimoćno trečeg prsta.Povrede perifernim nerava mogu nastati u visini korjenova,nervnih spletova ili pojedinih stabala i mogu nastati direktnim i li indirektnim putem.Direktne povrede nastaju direktnim dejstvom sile na nervno stablo:ubodne rane,prostreli,povrede fragmentom prelomljene kosti,kompresijom hematotom ili otokom.Indirektne povrede najčešče nastaju kao posljedica prethodnih povreda ili zapaljenja u okolnom i koštanom tkivu jer nerva vlakna mogu biti zahvačena fibroznim tkivom pri zarastanju rana ili koštanim novosvorenim tkivom pri zarastanju preloma.Povrede mogu uzrokovati potpuni prekid kontrinuiteta živca ili potpuna ili djelimična oštećenja nerve sprovodljivostiKod djelimičnih oštećenja mogući su procesi obnove.dok kod prekida kontinuiteta te su mogučnosti mnogo manje-Procesi obnove odvijaju se polako,približno 1-2 mm na dan.Kod težih oštećenja u djelu stabla živca ispod mjesta povrede nastaju degenerativne promjene.Posljedice povrijedjivanja zavise od prirode živca i pravca sprovodljivosti impulsa.Ako se radi o povredi motornog živca posljedice su u oibliku pareza i paraliza mišića,mišičnih grupa ili cjelog ekstremiteta.,pri čemu je izražena nemogučnostu voljne akcije,mišiči atrofiraju,razvijaju se kontrakture i deformacije položaja.ako se radi o senzitivnom živcu posljedice su u vidu smanjenja ili nestanka osječaja za dodir,temperaturu i bol.U slučajevima povrede mješanih živaca(motorno-senzitivni) poremečaji se odnose jednako na motilitet i senzbilitet.Izraženi su trofički poremečaji:u predjelu inervacije koža postaje atrofićna,crtež nestaje,kosti postaju atrofične i osteoporotićne,hrskavice zglobova podliježu degenerativnim promjenama.

Paraliza pleksusa brahijalisa(Paralisis plexus brachualis)Ozljede brahijalnog pleksusa (C4-Th1) nastaju direktnim djelovanjem traume ili indirektno zbog natezanja ili pritiska pleksusa u porodjaju,pri padu,nošenju tereta,štaka.Porodjanju oduzetost su opisali Duchene i Erb.Paraliza se primjeti odmah po porodjaju,u predjelu ramena i korjena vrata postoji otok,pokreti u zglobovima ruke,šake,prstiju ne postoje ili su minimalni,Ako je splet potpuno oštečen ruka pasivno stoji pored tijela,(adducirana)Ako je paraliza nastala kompresijom otoka i hematoma spontano može doći brzo do oporavka.Ukoliko je nastala oštečenjem nervnog stabla a u lakšem slučaju do obnove dolazi nešto sporije ukoliko se započne odmah sa terapijom.Ukoliko je oštećenje nastalo avulzijom korjena liječenje je operativno.

Paraliza n.aksilarisa(N.axillaris)C5-C6 je najčešće ozlijedjen kod fraktura vrata humerusa,luksacija ramenog zgloba ili zbog kompresije štakama.U kliničkoj slicij je ogranićena abdukcija ramenog zgloba i oslabljena antefleksija i retrofleksija.predio ramenog zgloba je atrofičan,senzibilne smetenje su lokalizovane na spoljnjoj strani ramenog zgloba.Liječenje je operativno ili konzervativno u održavanju ramena u abdukcionom položaju.

46

Paraliza n.ulnarisaC7-8-Th 1 najčešće nastaje kod prijeloma donje trečine humerusa ili penetrirajućih povreda podlaktice,zbog kompresije u snu ili kod upotrebe štaka.Paraliza se manifestuje nemogućnošću obavljanja radnji šakom i prstima.Mali mišići šaka atrofiraju,izražena je nomogčnost sastavljanja i rastavljanja prstiju,prsti su u položaju fleksione kontrakture što šaci daje izgled «kandjaste šake»,mišići hipotenara i interosalni su atrofični.

Paraliza n.radijalisa(n.radialis)C5-8-Th1 su najćešće od svih ozljeda perifernih živaca(ubodna ili rezna rana,vatrenim oružjem kod frakture humerusa,zbog pritisa na živac u aksili).Zbog oduzetosti mišića opružaća šake izražena je tipična slika»viseće šake» koja je u ručnom zglobu savijena i ne može se dovesti u neutralan položaj.prsti su takodjer blago savijeni.,stisak šake je oslabljen,opozicija palca sa ostalim prstima je otežana,atrofija tenara je prisutna.

Paraliza n.medijanusa (n,medianusa)C5-Th1 najćešće nastaje kod djece kod preloma ili iščašenja lakta i ispoljava se djelimičnom oduzetošću mišića šake.Pri zatvaranju šake palac,kažiprst i srednji prst ostaju nedovljno savijeni,(ekstendirani)pronacija i fleksija šake su redukovane,nastaje atrofija tenara i nemogučnost dodira jagodice palca sa ostalin prstimaPalac u cjelini ima izgled «majmunske šake».

Liječenje perifernih paralizaPrimjenjuju se medikamenti,najćešće kompleks B vitamina.Ako se radi o kompresiji nervnog stabla potrebno je hiruškim putem odstraniti uzroke oštečenja.večina pariza i pareza se popravlja spontano.Sprovode se mjere protiv razvoja kontraktura pasivnim vježbama i aplikacija udlagama. POVREDE KARLICEZa večinu povreda karlice potrebno je djelovanje izuzetno jake sile sil kao i poseban položaj tijela u odnosu na njen pravac djelovanja,kao i pojedinih dijelova tijela u odnosu na karlicu.Pošto su u karlici smješteni brojni visceralni organi postoji mogućnost i njihiva povredjivanja.Ovi prelomi su česti u sklopu politraume.Koštani dio karlice je ovalni prsten koji je spreman da podnese veća opterečenja od osatlih skeletnih konstrukcija.Njega čine dva karlična krila( sa zglobnom čašicom –acetabulumom)pozadi spojena sakroilijakalnim zglobovima sa krsnom i repnom kosti,a naprijed pubićnom simfizom.Os coxae (,karlična kost) čine:-os ilium(bedrena)-os ischi(sjedalna)-oss pubis(preponska )Karlićna kost se lučnom linijom djeli na veliku i malu zdjelicu sagitalnom ravni na desnu i lijevu stranu a fronatlnom ravni koja prolazi kroz grebene osis pubis na prednji i zadnji karlični prsten.Ova podjela je značajna jer prelomi i pomjeranja u zglobovima mogu karlicu ostaviti stabilnom ili učiniti nestabilnom.Prelomi u predjelu prednjeg prstena i dijastaza pubične simfize ostavljaju karlicu stabilnu a prelomi zadnjeg karlićnog prstena koga prekidaju sakroilijalčna pomjeranja čine karlicu nestabilnu.

Avulzioni prelomise vide kod mladjih osoba ,izazavani jakom i naglom kontrakcijom mišića.Javljaju se u predjelu sedalne

kvrge,pubićne kosti i bedrenog grebena.

47

Kl.sliku čini lokalni bol na palpaciju i pokrete,krvni podlivi se javljaju kasnije.Dijagnoza se postavlja radiografksi-Liječenje je neoperativno.

Dijastaza pubične kosti (razdvajanje kostiju)Pubićna simfiza spaja grane stidnih kostiju i u njoj nema pokreta,osim u porodjajnom periodu kada dolazi do fiziološkog širenje 1-1,5 cm u cilju proširenja porodjajnog kanala.Poslije porodjaja simfiza se vraća u prethodno stanje u ne daje kliničku simptomatologiju.Spoljnja trauma može izazvati dijastazu pubične simfize i od nekoliko cm,djelujući indirektno na jedno ili oba karlična krila.kada dijastaza predje 4 cm,sakroilijačne veze pucaju i dolazi do dijastaze i SI zglobova te karlica postaje nestabilnaKl.slika ove povrede se sastoji u bolu u prdjelu pubisa,nesigurnom i patkastom hodu sa stopalima okrenutim upolje i nelagodnom osječaju propadanja oragan u karlici.Dijagnoza se postavlja radiografijom.Liječenje je neoperativno stezenjem karlice širokim povojem,traje 3-5 nedelja i ne ostavlja posljedice.

Prelomi acetabulumaPrelomi ove poluloptaste formacije centralno položene u karličnom krilu najčešće se dešavaju kod saobračajnij nesreća.Kod sudara noga u kuku je abducirana a flektirano koljeno,udara u instument –tablu.Zavisno od položaja,glava butne kosti će lomiti pojedine dijelove zglobne ćašice.Bočni udar u trohanter dovodi do preloma acetabuluma.prelomi čašice ćine zglob kuka nestabilnim,a glava može biti minimalno do potpuno dislociranaKl .slika je često oskudna,dominiraju znaci opšte traumatizovanosti,lokalni bol može biti jak a ako je odsutan provocira se udaraom u trohanter ili koljeno.Dijagnoza radiografijom je često otežana pa je potreban CT ili NMR.Liječenje zavisi od povrede,kod nedislociranih i manje dislociranih preloma i kod bolesnika kod kojih nije

moguća operacija,liječenje se sprovodi ležanjem uz skeletnu trakciju koja traje 6-12 nedelja.

Prelomi karličnog prstena1)prelom prednjeg prstenakada sila djeluje direktno na pubičnu i sjedalnu kost dolazi do preloma sa ili bez dislokacije.Prelomi mogu biti samo na jednom nivou(jedna pubična ili jedna sjedalna) ili je dio prednjeg prstena odlomljen u vidu leptira kada su zahvačene obe pubične kosti i sjedalna obostrano.Kl.sliku čini bol na mjestu preloma,dok je otok u ovoj regiji teško otkriti,a krvni podlivi se kasnije pojavljuju.Dijagnoza se postavlja radiografski.Liječenje je uglavnom neopetaivno,povrijedeni treba da leži 3-6 nedelja,duga imobilizacija nije potrebna.2)prelom zadnjeg prstemnaovi prelomi nastaju dejstvom direktne i indirektne sile(saobračajne nezgode,prignječenje,zatrpavanje),mogu biti udruženi i izolovani,pojedinih dijelova krila bedrene kosti.Kliničku sliku čini lokalni bol na dodir i pri pokretima tijela i nogu.Kod dislociranih preloma se pipa deformitet,kod preloma krila bedrene kosti može se uočiti pomjeranje fragmenata.Diagnoza se postavlja radiografski.Liječenje je uglavnom neoperativno,ležanjem i simptomatskom terapijom(analgetici.)Operativno liječenje podrazumjeva fiksaciju.

Prelom oba prstenaprelomi koji zahvataju prednji i zadnji karlični prsten(obe pubične grane i sakroilijačna dijastaza) se zovu frakture Malgenji sa znakom otvaranja karlice koa knjiga na pritisak.Klinička slika uključuje difuzni bol cjele karlice na pokret ili na pritisak.,nepokretan je,šok je često prisutan.

48

Kod liječenje je potrebno obezbjediti adekvatan transport i liječenje je neopretaivno kada nema većih pomjeranja.operativno liječnje podrazumjeva repoziciju dislokacije i njeno odražavanje spoljašnjom fiksacijom

POVREDE DONJEG EKSTREMITETA su češće izolovane ali mogu biti udružene sa povredama drugih dijelova koštano-zglobnog sistema-

Iščašenje zgloba kukaZglob kuka povezuje karlićnu kost sa gornjim krajem butne kosti,pripada grupi kuglastih zglobova koji se odlikuju velikom pokretljivošću,posjeduju stabilnost i otpornost na djelovanje sila koje teže da glavu butne kosti izvedu iz zglobne čašice.Iščašenje zgloba kuka predstavlja tešku povredu koja nastaje dejstvom sila visokog intenziteta.Može biti udruženo sa prelom acetabuluma i glave butne kosti.Povrede uvijek nastaju dejstvom vrlo snažne sile najćešće u saobračajnim udesima,padu sa visine.U zavisnosti od položaja donjeg ekstremiteta mogu biti.-prednje iščašenje nastaje kada je kuk u abdukciji i spoljnjoj rotaciji-zadnje iščašenje gdje sila djeluje na savijeno koljeno,dok se kuk nalazi u fleksiji.Ukoliko je kuk u neutralnoj poziciji ili abdukciji nastaje luksacija bez preloma acetabuluma.-centralna luksacija zgloba kuka predstavlja pomjeranje glave butne kosti prema medijalno kroz oštećeni acetabulumU kliničkoj slici dominira bol u predjelu kuka i nemogučnost pomjeranja donjeg ekstremiteta.Kod zadnjeg iščašenja kuk je u fleksiji,unutrašnjoj rotaciji i adukciji.Kod prednjeg iščašenja kuk se nalazi u spoljnoj rotaciji umjereno flektiran i abduciran-Dijagnoza se postavlja radiografksi.Liječenje se sastoji u hitnoj repoziciji da bi se spriječila avaskularna nekroza glave butne kosti u opštoj anesteziji poslije čega slijedi skeletna trakcija sa ciljem da se u toku više nedelja zaštiti povrijedjeni kuk.Ako je zatvorena repozicija nemoguća,neophodno je op.liječenje. Prelom glave butne kostisu skoro isključivo posljedica išćašenja kuka.Prelomi glave butne kosti su pračeni teškim oštečenjima njene vaskularizacije(avaksularna nekroza).Mehanizam povrede je identičan kao kod iščašenja.Dijagnoza se postavlja radiografski ili sa CT-om.U liječenju zbog udruženog iščašenja kuka potrebna je hitna repozicija zatvorenom metodom a kod složenih preloma neophodna je otvorena repozicija i fiksacija fragmenata.Avaskularna nekroza glave butne kosti predstavlja najozbiljniju komplikaciju.

Prelom vrata butne kostiVrat butne kosti se nalazi unutar zgloba kuka intrakapsularno.,nema periosta koji predstavlja važan izvor arterijskih krvnih sudova neohodnih za zarastanje a i arterijski krvni sudovi koji ishranjuju glavu i vrat u momentu povredu u većini slučajeva budu oštečeni što doprinosi pojavi značajnih komplikacija vezanih za proces zarastanja obog preloma.Sreču se kod starijih osoba kod kojih je več nastupila redukcija koštane mase zbog osteoporoze.Prelom vrata butne kosti je najćešće posljedica dejstva mehaničke sile niskog intenziteta koja disrektno djeluje na oslabljeni koštani sistem,obićno pri padu.Kod mladjih nastaje kao posljedica djelovanja sile visokog intenziteta(saobračajni udes i pad sa visine).Danas se najčešće koristi podjela po Gardenu,koja kao mjerilo uzima stepen dislokacije.Kod tipa I prelom je nepotpun,kod tipa II postoji potpuni prekid kontinuiteta vrata butne kosti,ali nema dislokacije.Kod tipa III dislokacija je djelimična,dok je kod tipa IV dislokacija potpuna.Najzanačajnije je procjeniti da li je prelom dislociran ili nima dislokacije.

49

Kl.slika zavisi od stepena dislokacije preloma.Kod preloma sa dislokacijom noga je skračena u spoljnjoj rotaciji,a spoljnja ivica stopala je potpuno oslonjenja na podlogu i povrijedjena osoba ne može da pokreće nogu,niti da ustane.Pasivni pokreti su pračeni jakim bolom u preponi.Kod manjeg broja povrijedjenih kod kojih nema dislokacije,klinička slika je nekarektiristična ,a postoji bol u predjeluu kuka,jači pri pokretima,nema deformacije.Dijagnoza se potvrdjuje rendgenskim pregledima:AP radiografija karlice sa oba kuka i profilni smimak povrijedjenog kuka.Liječenjem treba obezbjeditibrzu mobilizaciju povrijeđenog čime se smanjuje mogučnost pojave kompilkacija.Medota izbora je hiruško liječenje.Liječenje nedislociranih preloma je operativno zbog prijeteć dislokacije.Česta komplikacija zbog primarnog oštečenja arterijske cirkulacije je avaskularna(aseptična)nekroza glave butne kosti.Tromboemobiljska bolest(tromboza dubokih vena,plučna embolija)se javlja u visokom procentu,u do 75 %slučajeva bez primjene preventivnih mjera.

Intertrohanterni prelomisu lokalizovani u trohanternom masivu izmedju velikog i malog trohantera proksimalnog okrajka butne kosti,oni su ekstrakapsularni što znači da zahvatauju dobro vaskularizovani spongiozni dio butne kosti koji dobro zarasta.Prelom nastaje najčešče padom na kuk tj direktinim udarom velikog trohantera o podlogu.U kliničkoj slici je prelom pračen dislokacijom fragmenata koji daju karakterističnu kl.sliku skračenja noge u spoljnjoj rotaciji,prdio kuka je bolan,aktivni pokreti neizvodljivi,a pasivni bolni.Dijagnoza se potvrdjuje radiografksi sa nogom u unutrašnjoj rotaciji.Metoda izbora liječenja je operativno sa ciljem postizanja stabilne unutrašnje fiksacije koja omogučuje ranu mobilizaciju i puno opterečenje povrijedjenog ekstremiteta.Neoperativno liječenje je pračeno zarastanjem preloma sa deformacijom(fractura male sanata),ne dozvoljava ranu mobilizaciju te je mortalitet visok.

Subtrohanterni prelomSubtrohanterni dio butne kosti čini 5-6 cm širok pojas njenog gornjeg dijela tijela koji se pruža odmah ispod malog trohantera.U ovom regionu se često javljaju patološki prelomi zbog metastaza malignih tumora.U kl.slici noga je skračena,rotirana u polje.Dijagnoza se postavlja radiografski butne kosti u dva pravca.Metoda izbora liječenja je operativno,repozicija i fikslacija preloma različitim osteofiksacionim sredstvima.repozicija je u pravili otvorena,a fiksacija se može izvesti intermedularnim klinom i kondilarnom ploćom.

Prelom dijafize butne kostisu najćešče posljedica dejstva snažne sile i pračeni su značajnim oštečenjem mekih tkiva i velikim hematomima.Prelom nastaje najčešće u saobračajnim udesima,padom sa visine i kod povreda vatrenim oružjem.U kl.slici je natkoljenica izmjenjene konfiguracije uz ispad funkcije povrijedjenog ekstremiteta.Treba obratiti pažnju na postojanje ev.povreda susjednih dijelova lokomotornog aparata:preloma vrata butne kosti,oštećenje ligamentarnog aparata koljena,povreda patele kao i prelom potkoljenice.Dijagnoza se postavlja radiografijom koja pokazuje tip preloma.Liječenje-operativno liječenje gdje se primjenjuje intramedularna fiksacija klinom,fiksacija kompresivnom ploćom ili spoljnjim fiksatorom.

50

Neopretaivno liječenje podrazumjeva skeletnu trakciju ciljem da se ograniči rotacija i angularna deformacije.Drugi vid neoperativnog liječenja je gipsana imobilizacija koja se rjedje upotrebljava jer ne može da obezbjedi potpuno održavanje odgovarajuće repozicije:praćena je skračenjem,angulacijom i nezarastanjempreloma.

Povrede koljenaZglob koljena je najćešće povrijeđivani zglob zbog svoje anatomske strukture,fiziološke uloge i zbog svoje izloženosti.Povrede mogu biti različite,najčešće su kontuzije i distorzije,nešto rjedje povrede meniskusa i povrede ligamentarnog aparata koljena.Česti su i prelomi koštanih struktura koje ulaze u sastav kolje Povrede kapsuloligamentarnog aparata koljenasu česte kod mladjih ljudi,angažovanih u sportskim i rekreativnim aktivnostima.Do povrede dolazi kada je povrijedjeni oslonjen na nogu,flektiranu u koljenu sa fiksiranim stopalom i potkoljenicom koja je rotiranau odnosu na natkoljenicu,Udarac sa lateralne strane dovešće do nekompletnog ili kompletnog oštečenja medijalnog kolateralnog ligamenta ,kao i oštečenje prednje ili zadnje ukrštene veze.Ako sila djeluje sa medijalne strane doći će do oštečenja lateralnog kolateralnog ligamenta i m.biceps femorisa.Pri dejstvu sile sprijeda kod hiperekstenzije koljena može doći do oštećenja zadnje ukrštene veze i zadnje kapsule.Povrede ligamentarnog aparata mogu biti udružene sa povredama meniskusa.kliničkom slikom dominira bol i otok uz znake prisutva slobodne tečnosti u zglobu koja omogučava ekstenziju koljena i neophodno je odrediti tačku maksimalne bolne osjetljivosti a najčešće su lokalizovane u visini same povrede.Aktivni pokreti su ogranićeni i pračeni bolomRadiografska evaluacija je dio standardnog dijagnostičkod postupka,NMR pruža precizne podatke o postojanju i stepenu oštečenja ligamentarnih struktura.U zadnje vrijeme artroskopija postaje standardno sredstvo u dijagnostici povreda koljenog zgloba.U liječenju je potrebno što prije započeti sa aktivnim vježbama kvadricepsa uz simptomatsku terapiju bola uz imobilizaciju 2-4 nedelje.Povrede kolateralnih ligamenat se mogu liječiti konzervativno imobilizacijom koljena specijalnim ortozama u trajanju od 6-8 nedelja.Kompletan prekid ukrštenih veza se liječi operativno.Artroskopska rekonstrukcija ukrštenih veza predstavlja rutinsku metodu u ortopedskoj hirurgiji. Povrede meniskusa koljena se najćešče dešavaju kod sportista i rekrativaca.Povrede su slične kao kod povreda ligamentarnog aparata a

mogu i biti udružene sa povredama ligamentarnog aparata.Izolovane povrede meniskusa dogadjaju se kada je meniskus uklješten izmedju zglobnih površina butne kosti i tibije.Znatno češće dolazi do povrede unutrašnjem meniskusa.Neposredno poslije povrede javlja se jaka bol,otok i izliv u zglobu,ograničena pokretljivost.Koljeno je lako flektirano,a bol se pojačava pri pokušaju,kako ekstenzije tako i fleksije.Kod nekih se javlja i blokada zgloba,nemogučnost da se koljeno opruži.Radiografksi se isključuje postojanje drugih lezija prije svega koštani.U liječenju se najčešće pristupa artroskopskom ispitivanju bolesnika koji je u anesteziji te se radi parcijalna menisektomija.Primjenom artroskopskih hiruških zahvata ,onemogučeno je otpočinjanje brzog i intezivnog programa rehabilitacije.Hiruško ukljanjanje meniskusa,najćešće dovodi do degenerativnih promjena u koljenom zglobu-

Traumatsko iščašenje koljenog zglobapredstavlja rijetku ali tešku povredu koljena pračenu oštećenjem neurovaskualrnih elemenata,ligamenata koljena,kapsule,meniskusaNajčešće nastaju u saobračaju,dejstvom snažnih sila,pri padu.Kliničkom slika dominira jaka bol i izražena deformacija koljenog zgloba,postoji potpuni ispad funkcije.Povreda poplitealne arterije javlja se i do 60 %,a n.peroneusa u 30% slučajeva.

51

Dijagnoza se postavlja na osnovu kl.slike koja je jasna,važna je radiografija, apreciznu procjenu obima povreda mekih struktura moguće je utvrditi NMR pregledom.U liječenju je neophodna hitnija repozicija iščašenja koljenog zgloba,zatim imobilizacija u trajanju od 6-12 nedelja.Operativno liječenje se izvodi u slučaju nemogućnosti zatvorene repozicije,povreda vaskularnih elemenata i otvorenih traumatskih luksacija koljena.

Prelomi čašice(patellae)Čašica predstavlja največu sezamoidnu kost u ljudskom tijelu.Prelom je najčešće posljedica dejstav mehaničke sile kada se mogu dogoditi i otvoreni prelomi.Snažna kontrakcija kvadricepsa savijenog koljena predstavlja primjer indirektnog mehanizma koji može dovesti do preloma čašice.U kl.slici dominira bol i otok u koljenom zglobu praćen izlovom

Diagnoza se postavlja radiografski u AP i bočnoj poziciji.Prelomi mogu biti sa sa i bez dislokacije.Liječenje može biti neoperativno kada nema ili postoji minimalna dislokacija i tada se donji ekstremitet imobiliše gipsanom imobilizacijom u trajanju od 4-6 nedelja,uz rano oslanjanje na povrijedjenu nogu.Kada postoji dislokacija fragmenata ,liječenje je operativno a sastoji se u repoziciji preloma i internoj fiksaciji(zavrtnji,žice)

Prelomi potkoljenicePrema lokalizaciji razlikuju se prelomi gornjeg i okrajka tibije(plato tobije),prelomi dijafize tibije i fibule,prelomi u donjoj trečini kostiju potkoljenice.

Prelomi platoa tibijesu češćo,kod starijih osoba kada je najčešća povreda spoljnjeg platoa.Ovi prelomi najčešće nastaju kao posljedica direktnog dejstva snažne sile a tip preloma je diktiran veličinom i pravcem dejstva sile,kvalitetom koštanih struktura,kao i stepenom fleksije koljena u momentu povrede.U kl.slici dominira jaki bol u koljenu i izliv u zglob.Konfiguracija koljenog zgloba je izmjenjena,a aktivni pokreti se ne moguizvoditi ili je njihovo izvodjenje veoma otežano i često postoji patološka pokretljivost koljenog zgloba.Za postavljanje dijagnoze neophodna je radiografska evaluacija koja pored AP i lateralne projekcije obuhvatai kose projekcije sa nogom postavljenom u unutrašnjoj ili spoljnjo rotaciji-Liječenje može biti neoperativno koje se primjenjuje kod nedislociranih ili minimalno dislociranih preloma,a sastoji se u imoboilzaciji koljenog zgloba sa ortopzama uz zabranu oslonca na povredjenu nogu.Dislocirani prelomi zahtijevaju operativno liječenje uz rekonstrukciju koštanih struktura ,oštečenih ligamenata u cilju postizanja stabilnosti koljena.Najčešća komplikacija je posttraumatska artroza koljenog zgloba(gonartroza).

Prelomi dijafize potkoljenicePrelomi tijela tibije i fibule najčešći su prelomi dugih kostiju.Sama pozicija potkoljenice čini je vrlo izloženom povredama na samo u saobračaju već i kod sportista i rekreativaca.Dijafiza tibije jednim dijelom(medijalna strana) se nalazi odmah ispod kože,te je lišena zaštite mekotkivnog omotača,čime se izloženost povredama dodatno povečava.Zbog specifičnosti vaskularne mreže,ishrana donje trečine tibije je kod povreda često kompromitivana,što čini osnovu za brojne komplikacije u toku sanacije preloma.Prelomi potkoljenice mogu biti posljedica direktnog ili indirektnog dejstva sile,pri ponavljanim opterečenjima potkoljenice.Posebnu grupu čine povrede vatrenim oružjem i eksplozivnim napravama pri čemu su znatna razaranja tkiva potkoljenice.

52

U kl.slici dominira bol,otok,veća ili manja deformacija potkoljenice,patološka pokretljivost i krepitacije.Pokreti u koljenom i skoćnom zglobu su onemogučeniDijagnoza se postavlja radiografijom pri čemu mora biti obuhvačen koljeni i skoćni zglob.Prelomi potkoljenice mogu biti:otvoreni,zatvoreni,dislocirani,nedislocirani.Prema morfologiji oštečenja koštanih struktura mogu se podijeliti na:poprečne,kose,spiralne,kominutivne.Prema stepenu oštečenja mekih tkiva prelomi se mogu podijeliti:-prelome sa očuvanim ili umjereno kontuzovanim mekim tkivima-prelome sa devitalizacijom i ishemijom mekih tkivaLiječenje :izbor metode liječenja preloma potkoljenice odredjuje stepen oštečenja mekih tkiva.Povrede kostiju i mekih struktura potkoljenice predstavljaju nedjeljivu cjelinu,pri čemu značaj oštečenja mekih tkiva prevazilazi značaj samog preloma kosti i odredjuje način liječenja.Kod operativnog liječenja se najčešćeprimljenjue intramedularna fiksacija kojom se elimiše oštečenje periosta,ev fiksacija ploćom i zavrtnjima.U slučaju izbora neoperativnog liječenja potrebno je načiniti dobru repoziciju kojom se fragmenti dovode u kontakt uz eliminaciju angulacije,rotacije,skračenja.Vrijeme zarastanja iznosi u prosjeku 16 nedelja.

Prelomi distalnog okrajka tibijese nazivaju i supramaleolarni a povrede nastaju padom sa visine a kao posljedica dejstva kompresije dolazi do utiskivanja talusa u zglobnu viljušku.Pri tome nastaje prelom koji zahvata artikularnu površinu tibije.Kod skijaša nastaju prelomi koji su posljedica dejstva sile koja rotira potkoljenicu kada se skočni zglob nalazi u valgus ili varus položajuOvi prelomi su teški i pračeni su značajnim oštečenje mekih tkiva donjeg dijela potkoljenice i skočnog zgloba.U kl.slici dominira bol,otok,često izražena deformacija distalnog okrajka potkoljenice i odsustvo pokreta uskočnom zglobu.Radiografija otkriva morfologiju preloma a CT omogučava preciznu procjenu oštečenja artikularne površine i predstavlja najbolju osnovu za postavljanje plana liječenja.Po obimu oštečenja artikularne površine danas se koristi AO podjela.

Prelomi donjeg dijela okrajka tibije

TIP VRSTA

-A ne zahvata zglobnu pukotinu-B djelimičnozahvata zglobnu površinu-C potpuno oštečenje zglobne površine

Liječenje:cilj liječenja je uspostavljanje normalne osovine potkoljenice u odnosu na stopalo i anatomska rekonstrukcija oštečene zglobne površine.Liječenje može biti:-neoperativno gipsanom imobilizacijom u trajanju od najmanje 6 mjeseci kod nedislociranih preloma.Kod preloma sa dislokacijom potrebno je operativno liječenje(hiruška repozicija i fiksacija sa pločama)najčešće poslije perioda od 7-10 dana,neophodnog za sanaciju oštečenja mekih tkiva.Kod drastićnih oštečenja artikularne površine u obzir dolazi i rana artrodeza skoćnog zgloba.Česte kompilkacije su posljedica oštečenja mekih tkiva koja okružuju mjesto preloma.U fazi zarastanja preloma srreće se usporeno zarastanje,odsustvo zarastanja(pesudoartroza,loše srasli prelomi,infekcije kod

53

otvorenih preloma,posttraumatska artroza koja vodi ka artrodezi zgloba zbog jakih bolova koji onemogučavaju stajanje i hod

Povrede skoćnog zglobaSkoćni zglob je je jedan od najčešćpovrijedjivanih zglobova,najčešća su uganuća i prelomi maleolusa. Distorzije skočnog zglobapredstavljaju jednu od najčešćih povreda lokomotornog aparata,povrede nastaju kada amplituda pokreta u skočnom zglobu predje fiziološku granicu elstičnosti kapsule i ligamentarnog aparata i time dovode do večeg ili manjeg oštečenja mekih struktura zgloba.One se najčešće događaju u toku sportskih i rekreativnih aktivnosti,ali i pri hodu po neravnoj površini,kada povrijeđenji iskrene nogu u skočnom zglobu..U kl.nalazu zglob je otečen a koža podlivena krvlju,pokreti u zglobu su ograničeni.U akutnoj fazi je teško odrediti obim povreda ligamentarnog aparata.Dijagnoza se postavlja radiografski.Distorzije se liječe krio terapijom odmah poslije povrede,zatim imobilizacijom.kada je skoćni zglob nestabilan neophodna je imobilizacijau trajanju od 6-8 nedelja.

Prelom skočnog zglobanajčešće su posljedica dejstva indirektne sile pri čemu nastaje rotacija talusa u ograničenom prostoru zglobne viljuške pri čemu dolazi do večih ili manjih oštečenja elemenata skočnog zgloba.Oštečenja obuhvataju koštane strukture i ligamentarni aparat skoćnog zgloba.Kl.slikom kod maleolusnih preloma dominira veliki otok,krvni podliv i bolna osjteljivost izražena u visini preloma,pokreti su ograničeni a onemogučeni kod tzv:trimaleolusnih preloma sa čestom subluksacijom talusa.Pri pregledu je važna procjena neurovaskularnog statusa,stepena oštečenja mekih tkiva.Dijagnoza se postavlja radiografijom u AP i laterelnoj projekciji.Cilj liječenja je anatomska rekonstrukicja skoćnog zgloba,samo imobilizacijom se mogu liječiti nedislocirani .stabilni prelomi.Kod manjeg broja preloma moguča je zatvorena repozicija uz imobilizaciju natkoljenim gipsom u trajanju od 4-6 nedelja.Operativno liječenje(otvorena repozicija i interna fiksacija) se primjenjuje kod preloma kod kojih nije moguće postići repoziciju zatvorenom manipulacijom.Optimalno vrijeme za operativno liječenje je u prvih6-8 časova poslije povrede jer poslije toga razvijeni otok sprečava operativno liječenje.Najčešća i najteža komplikacija je posttraumatska artroza skočnog zgloba.

Povrede stopala Prelomi talusanastaju pri padu sa visine ili u saobračajnim udesima u poziciji hiperdorzifleksije skočnog zgloba,kada vrat

talusa udara u prednju ivicu tibije.Kl.slikom dominira bol,otok i nemogučnost izvodjenja pokreta u skočnom zglobu.Dijagnoza se postavlja radiografijom u dva pravca,

Liječenje:nedislocirani prelomi ili prelomi sa minimalnom dislokacijom se liječe konzervativno,gipsanom imobilzacijom u trajanju od 6 nedelja.prelomi talusa sa dislokacijom fragmenatase liječe otvorenom repozicijom i internom fiksacijom.najčešće kpmplikacije su vaskularna nekroza,posttraumatska artroza,usporeno zarastanje.

Prelomi kalkaneusasu najčešćo prelomi tarzalnih kostiju,najćešče nastaje padom sa visine pri čemu se povrijedjeni doćeka na jednu ili obe pete.

54

Kl.slikom dominira veliki otok i bolna sjetljivost pete koja se pojačava pri pokretu,oslonac i hod su onemogučeni,regija epet je proširena.Liječenje:večina ekstraartikularnih preloma naročito kod osoba sa osteoprozom liječi se konzervativno.Operativno liječenje se sprovodi u cilju rekonstrukcije artikularnih površina i izbjegavanje nastanka artroze,oslonac nije dozvoljen do isteka trečeg mjeseca od momenta povrede.

Prelom navikularne,kuneiformne i kuboidnih kostijusu posljedica dejstva snažne sile na stopalo u cjelini,često su udruženi sa prelomima drugih kostiju stopala ili luksacijama pojedinih manjih zglobova stopala.Najčešči su prelomi navikularne kosti,ove povrede su pračene velikim otokom koji može ugroziti cirkulaciju stopala.Prijelomi bez dislokacije liječe se konzervativno imobilizacijom 4-6 nedelja,u slučaju dislokacija liječenje je operativno.

Prelomi metatarzalnih kostijuMogu biti pračeni značajnim dislokacijama i veliki otokom stopala.Prema lokalizaciji se djele na prelome baza,dijafiza i vrata.Posebnu povredu predstavlja avulzioni prelom baze pete metatarzalne kosti na jestu pripoja m.peroneusa brevisa.Liječenje je konzervativno,imobilizacija je u trajanju od 4-6 nedelja

Povrede živaca donjeg ekstremitetaLumbosakralni splet se djeli na bočne i i završne grane medju kojima za funkciju noge su važni živci:

-butni živac(n.femoralis) koji motornim vlaknima upravlja četvoroglavim mišičem butne kosti(m.quadriceps) i njegovim funkcija opreužanja potkoljenice i fleksije natkoljenice.

-veliki sjedalni živac(n.ischiadicus) koji se u visini zadnje strane koljena djeli na: -n.tibialis koji se završava na tabanskoj strani stopala i motornim vlaknima upravlja pregibačima stopala i prstiju i malim mišičima stopala-n.peroneus motornim vlaknima upravlja opružaćima stopala i prstiju.

Povreda n.ischiadicusa

L1-5-S1-3 je najćešće ozlijedjen kod strijelnih rana,stražnje luksacije kuka ili kod raznihmanipulacija.Inrevira mišiće koji rotiraju natkoljenicu prema spolja,natkoljene fleksore koljena Potpuna oduzetost je rijetka i najčešće je izolovana.

Paraliza n.peroneusa

oštečenje ovog živca je najčešće u predjelu ispod glave fibule i iza nje gdje onleži površno te je izložen traumi.Pošto inerviše opreužaće,njihovom odueztošču stopalo pasivno visi naniže,»obješeno stopalo»,hod je otežan:pri osloncu pacijent prvo stane prstima,zatim spoljnim rubom stopala(ekvinus) i na kraju petom što slići na pijetlov hod i zove se peronealan ili pijetlov hod(ne može hodati na peti)..Da ne bi zapeo pri hodu prstima povrijedjeni odiže nogu od podloge i savija je u zglobovima koljena i kuka.Nadjačavanjem antagonista nastaje pes equnus ili equino-varus što još više ugrožava stabinost(kontraktura).Smetnje senzibiliteta su izražene na dorzumu stopala i donje trečine potkoljenice.

Nakon završenog operativnog ili konzervativnog liječenja bilo preloma,iščašenja pristupa se fizikalnoj terapiji u cilju osposobljavanja hoda.

55

HOD SA ŠTAKAMAPostoje tri faze:1)hod bez opterećenja povrijeđene noge2)hod sa djelimičnim opterečenjem povrijeđene noge3)hod sa punom osloncem na povriđenju nogu.

1)hod bez oslonca ili tzv:TAČ-LAŽNI imitira pravilan hod povriđenom nogom,zemlja se dodorije petom,taban se spušta beu osloanjanja,zatim se odiže peta i stopalo je prije dizanja u kontaktu sa podlogom preko prstij,težina se prenosi na štake preko ramenog pojasa i ruke.

2)Hod sa djelimičniim opterečenjem označava da se pri oslanjanju stopala o podlogu prenosi dio tjelesne težine na nogu koja je povrijeđena.Procenti od 25,50,75 % se odnose na dio tjelesne težine koji vrši pritisak na podlogu.Djelimičan oslonac sprećava preveliki pritisak na mjesto preloma.

TEHNIKA HODA SA ŠTAKAMA1)Četvorotaktni hod:desna štaka,lijeva noga,lijeva štaka,desna noga,na zemlji tri tačke oslonca,četvrta u vazduhu,spor hod.2)dvotaktni hod:istovremeno najprije izbacuje jednu štaku i njoj suprotna noga,pottom druga štaka i njoj suprotna noga,bri je,na zemlji dvije tačke oslonca(jedan štaka i jedan noga)3)trotaktni hod-istovremeno prenos povrijeđene noge i obe štake unaprije,dok se zdrava noga prenosi odvoojeno-tri tačke prenosa.

Paraliza n.tibijalisa (n.tibialisa)

je rijetko pogođen,hod je otežan,pacijent ne može hodati na prstima,nije izvediva plantarna fleksija prstiju,zbog kontrakture mišića gornje strane stopala se razvija «kandjasto stopalo»,svod stopala jeizdubljen(pes excavatus).senzbilitet je oštećen na zadnjoj strani potkoljenice,tabanu i sa spoljnje strane stopala.

AMPUTACIJE NA GORNJIM I DONJIM EKSTREMITETIMAPod amputacijom podrazumjevamo odstranjenje ekstremiteta u cjelini,ili jednog njegovog dijela.Ako se to vrši na nivou jednog zgloba(kroz zglob) koristi se izraz egzartukulacija.Traumatske amputacije nastaju nasilnim djelovanjem spoljnje sile koja oštečuje koštana ili eka tkiva a posebno vaskularni snop.Ortopedske amputacije se obavljaju u sklopu liječenja(kod tumora,teških deformacija).Razlozi za amputaciju ekstremiteta su najćešči:

-traumatsko oštečenje ekstremiteta koje dovodi do jakog razmrskavanja tkiva sa popratnim, komplikacija-patološka stanja kostiju(maligni tumori)-oboljenja krvnih sudova ekstremieta sa odumiranjem tkiva gangrena(ateroskleroza,Burgerova bolest).-metaboličke bolesti(dijabetes melitus sa gangrenom)-kongenitalne malformacije ekstremieta(u cilju protetskog zbrinjavanja za olakšano kretanje).

Osnovni principi amputacija i komplikacije-osnovni principi zavise od toga da li se preduzimaju otvorene ili zatvoene amputacije.Otvorene amputacije se vrše u hitnim slučajevima da se eliminiše infekcija i koža ostavi nezatvorena radi drenaže okolnog tkiva,a kasnije se remodelira amputacioni patrljak i sekundarno zatvara.-pri zatvorenim amputacijama vrši se zbrinjavanje svih tkiva uključujući i kožu u jednom operativnom aktu.Pri tome treba razmišljati o:-nivou amputacije-načinu formiranja kožnih režnjeva kojima se pokriva amputacioni patrljak

56

-nivo presjecanja mišića-obradi krvnih sudova-nivou i načinu presjecanja kostijuVisinu ampuatacije treba planirati zavisno od planiranog aparata,kao i brzine i kvaliteta zarastanja prekinutih tkiva kako u postoperativnom toku ne bi došlo do dehiscencije amputacione rane.-kožni režnjevi moraju biti tako isplanirani da prekriju amputacioni patrljak i osiguraju normalnu pokretljivost kože,da ne budu ni predugi ni prekratki.Kožni ožiljak ne smije da se zalijepi za kost jer dolazi do pucanja pri dugotrajnim kontaktima sa protezama.Mišići se sjeku distalno od predviđenog mjesta presjecanja kostiju.Obrada velikih nervnih stabala tokom amputacije je bila sporna jer je jedan od problema kod bolesnika nakon amputacije «fantomski bol» koji predstavlja iluzorno fantomsko doživljavanje odstranjenog dijela tijela.Smatra se da je posljedica nadražaja distalnih djelova presječenih živaca pa je zato visoko presjecanje istih tokom amputacije najbolja prevencija.Pri obradi koštanih struktura mora se izbječi prekomjerno odvaljivanje periosta jer na tim mjestima kasnije može doći do formiranja sekvestara.Koštane prominencije se moraju izglačati,a ne prekrivati suvišnim mekim tkivima.Manji krvni sudovi se podvezuju neresorptivnim koncima.

Postoperativna njega kod amputiraca podrazumjeva:-njegu patrljka sve do namještanja proteze je važna za njegovu funkcionalnost.odmah po skidanju konaca se prstupa formiranju patrljka pomoću elastičnih zavoja pri čemu treba izbjegavati prekomjerno zateuanje jer to dovodi dio ishemije distalni i slabkljenja mekih struktura.Pomoću elastičnih zavoja se formira poluloptast patrljak(koničan)ne smije se dozvoliti formiranje kontraktura u susjednim zglobovima koje najčešče nastaju zbog nepravilnog držanja za vrijeme sjedenja.Od komplikacija poslije amputacija najčešće su infekcije,nekroze ivice rane,kontrakture,neurinomi i fantomska bol.Terapija kod pacijenata sa amputacijom ekstremiteta je:-kineziterapija-radna terapija-fizikalna terapija(termo,elektro,magnetoterapiaj)-edukacija-protetisanje-psihosocijalna podrška

Predprotetička fazapredstavlja period od završteka cijeljenja rane do rpimjene proteze..Zadacimu ovoj fazi su:.njega patrljka.bandažiranje.formiranje patrljka.terapijske vježbe(cilj je dobra pokretljivost patrljka,snažna muskulatura i zadovoljavajući oblik patrljka).uvježbavanje hoda sa privremenom protezom(pilonom) u cilju formiranja patrljka.propisiavnje definitvne proteze,izrada i proba proteze

Protetička fazaCilj rehabilitacije u ovoj fazi je da se savlada potpuna upotreba proteze pri čemu se pacijent obučava pravilno postavljanju,održavanju i košištenju proteze.

Pacijenti sa amputacijom donjih ekstremiteta

57

u cilju rehabilitacije najvažnija je škola hoda koja počinje u razboju a završava korištenjem saobračajnih sredstava.Pacijent savladava hod u razboju,dinamičke vježbe sa pomjeranjem težišta,hod po ravnom,hod sa preprekama,padanje i ustajanje sa protezom.

Pacijenti sa amptacijom gornjih ekstremiteta

gdje radna terapija ima poseban značaj jer se uvježbava postavlajnje i testiranje proteze,uvježbava se hvatanje i ispuštanje predmete,ASŽ.

PROTEZEProtezama nadoknadjujemo estetski ili funkcionalno amputirani ekstremitet i dijele se na proteze za gornje i donje ekstremitete.protezom rješavamo statičke zadatke,probleme stajanja i hodanja,udobnog sjedenja i estetike kod amputacija donjih ekstremiteta,kao i probleme estetike i funkcije kod amputacije gornjih ekstremiteta.

Proteze za gornje ekstremiteta imaju zadatak da obezbjede dobru funkciju šake i prstiju.Tipovi proteza za gornje ekstremitett su:proteza-šaka,podlakatna proteza,nadlakatna proteza i proteza za egzartikuisano rame.Prema funkciji se djele na estetske i funkcionalne,sastoji se od ležišta ,skeletnog dijela sa nizom nastavaka.

Proteze za donje ekstremitete imaju zadatak da omoguće stajanje,hodanje,da zadovolje estetiku.Tipovi proteza su potkoljene,natkoljene,proteze za egzartukulaciju kuka,za amputaciju stopala(Chopartova amputacija).

POVREDE KIČME

Kićma je gradjena od koštanih(kičmeni pršljenovi)i mekih struktura i čini čvrst kinetički lanac,sposoban da održi tijelo uspravni i da amortizuje i neutralizuje potrese i udare.kičmeni stub služi i kao zaštita kićmenoj moždini,smještenoj u kičmenom kanalu.Sve povrede se mogu podijeliti na :-fleksione-hiperekstenzione-.torzione-sa ili bez neuroloških ispadaPovrede kićme mogu nastati u saobračaju,gradjevinarstvu,raznim sportovima.

Prelomi Prelomi tijela pršljena

Pošto pršljen ima različiti gradju pojedinih dijelova postoje različite povrede.Pršljensko tijelo spongiozne gradje lomi se po tipu kompresije(sabijanja)pod dejstvom sile koja djeluje na spoljašnji dio zglobne površine.Tada nastaje smanjenje visine pršljenskog tijela koje može pratiti i izbočenje djela pršljena.Ova pojava se zove uklinjenje.Ako sila djeluje ravnomjerno na cijelu zglobnu površinu pršljenskih tijela dolazi do impresije(utiskivanja) koštanih masa.Ako djeluje nagla intenzivna sila u kombinaciji prethodne dvije mogučnosti,nastaje rasprskavanje pršljenskog tijela,tzv.eksplozivni prelom.

Prelomi poprečnih i trnastih nastavaka

58

se lome direktnim udarom ali nastaju i kod snažnih i brzih kontrakcija mišiča.Postoji lokalni bol,otok i krvni podlivi kao bolni i otežani pokreti na nivou povrede.Nekada se palpacijom osječa pomjeranje fragmenata.radiografija je dovoljna za sigurnu dijagnozu.Liječenje je uglavnom neopretaivno,zavisno od broja polomljenih nastavaka i samog povrijedjenog.

Prelomi pršljenskih tijela.sa ili bez preloma lukova mogu biti fleksioni ili ekstenzinoni.

-Fleksioni tip nastaje kada se pri dejstvu sile kičmeni stub istovremeno savija naprijed.Zbog prekomjernog savijanja prednji dijelovi pršljenskih tijela pucaju,nastaju nepotpuni prelomi bez večg pomjeranja fragmenata.Pršljenska tijela su naprijed sužena,klinasto deformisana(kompresivni prelomi),ali ne postoje oštečenja medjupršljenskih diskusa niti ligamenata.Ove povrede se najčešće sreću u visini torako-lumbalnog prelaza,štoje uslovljeno činjenicom da je na tom mjestu pokretljivost kičme najveća.

-Ekstenzioni tip nastaje kada se pri dejsvu sile kićmeni stub istovremeno izvija unazad(dejstvo sile za zadnje strane kičme).Zbog prekomjernog izvijanja i naprezanja sa prednje strane pršljenskog tijela može doći do cjepanja fragmenata saprednje strane pršljenksog tijela .ali nema oštečenja medjupršljenskih diskusa i ligamenata.najčešče su bez nervnih lezija,a nervni ispadi postoje obično pri kontuziji kičmene moždine.Ovo su stabilni prelomi koji se liječe mirovanjem sa tvrdom podlogom tokom 2 mjeseca i uz primjenu fizikalnih procedura.

Povrede cervikalne kičme

Do povreda vratnog dijela kičme najčešće dolazi u saobračajnim nesrečama,pri padovima sa visine,skokovima u vodu.Klinička slika povrede vratne kičme zavisi od toga da li su povrijedjeni nervni elementi ili su očuvani..Kod povreda kičmene moždine odmah se uočava oduzetos ekstremiteta, a ako je povreda visoko u vratnom dijeli kičme,ugrožene su i vitalne funkcije pa je čest i smrtni ishod.Postoje i slučajeviblaže oduzetosti,kadaje oporavak moguć tokom liječenja.Ako povreda vratne kičme nije pračena nervnim lezijama u kliničkoj slici postoje bolvi i otežana pokretljivost vrata.Detaljnjim radiografksim ispitivanjem se može utvrditi povreda vratne kičme.Pri ukazivanju prve pomoći kao i tokom dijagnostičkih postupaka važne su mjere opreznosti u transportu i prenošenju pacijenta kako bi se spriječilo dalje oštečenje povrijedjenih struktura.Kod oštečenja vratnog dijela kičmenog stuba i kičmene moždine nastaje sindrom kvadriplegije(potpuna ili djelimična oduzetost sva četiri ekstremiteta) i kod njih treba obratiti pažnju na funkciju disanja a ako je ugrožena treba uraditi traheotmoju.Zbog gubitka funckije sfinktera odmah se postavlja kateter,odmah treba započeti prevenirati pojavu dekubitusa što se postiže redovnim okretanjem na dva sata pacijenta u krevetu.Odmah se treba započeti sa fizikalno terapijom-vježbama u krevetu.pasivnim radi sprečavanja nastanka kontraktura uz prethodnu termo terapiju.

Povrede torakalnog i lumbalnog dijela kičme

najčešće su povrede kičmenog stuba na prelazu iz torakalnog u lumbalni dio kičme.Povrede u gornjim dijelovima torakalne kičme su često udružene sa povredama moždine,jer je spinalni kanalu tom dijelu sužen i moždina lako strada.U lumb dijelu kičmeni kanal je širi i povrede moždine se rjedje dogadjaju.Povrede na torakolumbalnom novou se najčešće dogadaju u saobračajnim udesima,pripadovima sa visine,pri zatrpavanju.klinički se djele u dvije grupe:

59

-povrede bez nervnih lezija-povrede sa nervnim lezijama koja može biti sa potpunom oduzetošću(paraplegijom) i djelimičnom oduzetošču(paraparezom)Kod parapalegije dominira motorna i senzitivna oduzetost,sa paralizom sfinktera ispod nivoa lazije.Nekompeltnu oduzetost karakterišu pareza donjih ekstremieta ili oslabljenost .Radiografski nalaz upučuje na vrstu povede i infotmiše da li se radi o stabilnom ili nestabilnom prelomu.Kod stabilnih preloma postoji samo smanjenje vertikalnog promjera pršljenskog tijela(ukljinjavanje) ,a pršljenksi lukovi i medjupršljenske veze su očuvani.Ovi prelomi ne ugrožavaju kičmenu moždinu.Nestabilni prelomi imaju znatno ukljinjavanje pršljenskog tijela sa prelomima artikulacija i lukasacijama i oni su skloni daljnjim pomjeranjima.,a ako su pračeni povredom moždine često je pottebno operativno liječenje.Prelomi pršljenja bez nervnih lezija liječe se imobilizacijom u gipsanom mideru akod stabilnih preloma se može preči odmah sa ranim fizikalnim procedurama,jačanjem paravertebralne muslulature,bez savijanja i opterečivanja kičme.

U slučaju da paraplegija ostane definitivno,pacijenti se rehabilitacionim postupcima osposobljavaju za život u kolicima.

Koncept savremene rehabilitacije se bazira na postojanju tzv.spinalnih centara,u kojima paraplegićar provodi kompletan proces rehabilitacije od akutne faze do reintegracije u drušvo i zapošljavanje,a koji traje od 4-6 mjeseci.Prema savremenom koncepru rehabilitacija paraplegičara obuhvata :-akutnu fazu.konzervativna ili hiruška terapija u trajanju od 2-3 mj.provoditi mjere specijalne njege radi sprečavanja .komplikacija(dekubitus,kontrakture,urinarne infekcije9

-faza reaktiviranja :.njega i pozicioniranjeprocedure fizikalne terapije(pasivne vježbe za donje ekstremitett,aktivne uz otpor za gornje ekstremitete,obuka za transfere,kada se javi aktivan pokret ,primjenjuju se i potpomognute vježbe).uspravljanje kada se završi konsolidacija preloma,jačanje paravertebralne muskulature statičkim kontrakcijama je od značaja za stabilzaciju kičmenog stuba..uspravljanje u sjedeći položaj kada to dozvoljava stanje kičmenog stuba a praćeno je vježbama balansa ,a uporištem na ruke uspostavlja se kontrola položaja i pokreta,vježbaju se transferi krevet-kolica..ustajanje i stajanje u razboju gdje pacijent uz primjenu plastičnih longeta stoji u razboku a važni je u prevenciji nastajanja osteoporoze zbog mobilizacije kalcijuma,stavaranja heterotopične osifikacije..hod i osposobljavanje za hod prvenstveno zavisi od nivoa i stepena oštečenja nervnih struktura.Niži nivoi manja oštečenja daju veču šansu za funkciju hoda,Osposobljavanje za hiod se vrši pomiću potkoljenih i natkoljenih aparata i štaka, a ako se ne očekuje mogućnost hoda ,pacijent se uvježbava korištenju invalidskih kolica.zavisno od nivoa i stepena oštečenja ,zaosteje različit funkcionalni deficit koji ogranićava aktivnosti samostalnog života (ASŽ)

-faza reintegracije.krajnji cilj rehabilitacije je reintegracija u društvo i poboljšanje kvaliteta života,a isključivu ulogu preuzima porodicanpa i treba uključiti i edukovati za adaptaciju stana,savladavanje arhitektonsko-tehničkih barijera..

60