fiziopatologia metabolismului glucidic - curs 4
TRANSCRIPT
![Page 1: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/1.jpg)
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI
GLUCIDIC (4)
Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana Ion
![Page 2: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/2.jpg)
• Diabetul gestational
• Tipuri rare de diabet
• Complicatiile diabetului zaharat
– Complicatiile acute:
• Cetoacidoza diabetica
• Coma hiperosmolara
– Complicatiile cronice:
• Microvasculare
• Macrovasculare
![Page 3: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/3.jpg)
Diabetul gestational
Orice tip de intoleranta la glucoza care
apare sau e recunoscuta prima data in
cursul sarcinei
![Page 4: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/4.jpg)
Diabetul gestational
Evaluare
a riscului
Prima
vizita
prenatala
Prima dupa
confirmare
a sarcinii
SCREENI
NG
(gravide
cu risc
inalt)
Saptamana
24-28 de
sarcina
SCREENING
( toate gravidele
cu risc > f.
scazut)
TTOG
50g
100g
NASTERE 6-12
saptamani
dupa
NASTERE
SCREENING
(gravide cu
diabet
gestational)
Glicemie “a
jeun”
TTOG 75g
3 ani
dupa
NASTERE
SCREENING
(gravide cu
diabet
gestational si
normal la 6-12
saptamani)
TTOG
75g
SCREENING
(gravide cu
diabet
gestational si
test alterat la 6-
12 saptamani)
1 an
dupa
NASTERE
TTOG
75g ADA
2011
OMS /
IDF
![Page 5: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/5.jpg)
Diabet gestational
TOATE GRAVIDELE vor efectua screening pentru detectarea diabetului gestaţional în intervalul delimitat de săptămâna 24 şi săptămâna 28 de vârstă gestaţională.
!! (Convenţia actuală - Vârsta gestaţională se calculează începând cu prima zi a ultimei menstruaţii).
![Page 6: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/6.jpg)
Diabet gestational
• Creșterea rezistenței la insulină
• Diabetul latent devine manifest în timpul sarcinii - efect
diabetogen
• Activitatea secretorie a celulelor β se amplifică în sarcină
• Frecvența diabetului crește cu paritatea:
• 50% din mamele cu 10 copii au diabet zaharat;
• din 2 gemene homozigote cea care naște mai devreme sau mai mulți
copii va face diabet)
• Infecția urinară este frecventă și asimptomatică-uroculturi
repetate
• Agravarea retinopatiei proliferative
• Agravarea nefropatiei (poate apare sindrom nefrotic)
• Mortalitatea mamei diabetice este mai mare decât în
populația generală
![Page 7: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/7.jpg)
Diabet gestational
• Teratogeneza mediată metabolic-Malformațiile majore sunt cauză majoră de mortalitate și morbiditate la copiii născuți din mame diabetice
• Macrosomia se dezvoltă în ultima parte a sarcinii ca urmare a hiperinsulinismului fetal
• Mortalitate intrauterină sau neonatală
• Complicații neonatale:
– Hipoglicemie
– Policitemie
– Hiperbilirubinemie
Recomandări: Controlul metabolic strict încă din perioada preconcepțională
![Page 8: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/8.jpg)
• Diabetul gestational
• Tipuri rare de diabet
• Complicatiile diabetului zaharat
– Complicatiile acute:
• Cetoacidoza diabetica
• Coma hiperosmolara
– Complicatiile cronice:
• Microvasculare
• Macrovasculare
![Page 9: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/9.jpg)
Tipuri specifice de diabet
Defecte monogenice ale funcţiei celulelor beta-pancreatice
1. Tipurile MODY (maturity onset diabetes of young)
2. Diabetul neonatal
![Page 10: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/10.jpg)
NUME (AN) Gena Cromozom
MODY1 (1991) HNF-4a 20q
MODY2 (1993) Glucokinase 7p
MODY3 (1996) HNF-1a 12q
MODY4 (1997) IPF-1 (PDX-1) 13q
MODY5 (1997) HNF-1b 17q
MODY6 (1999) Neuro-D1 / BETA-2 2q
HNF = Hepatocyte nuclear factor
IPF = Insulin promoter factor
PDX-1 = Pancreatic duodenal homeobox-1
TIPURI RARE DE DIABET
![Page 11: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/11.jpg)
Disfunctia β-celulara
Factori de transcriptie Glucokinaza
MODY 2
14%
HNF 1α
MODY 3
69%
HNF 4α
MODY 1
3%
HNF 1β
MODY 5
3%
IPF 1
MODY 4
<1%
Neuro D1
MODY 6
<1%
MODY X
11%
DEBUT PROGRESIA HIPERGLICEMIEI
-MODY 2: de la nastere, mica copilarie. -MODY 2: lenta
-MODY1,3, 4, 5,6: adolescenta, adult tânăr In celelalte forme progresia este mai rapida, poate fi severa.
7p
12q 20q 17 cen-q 13 q 2 q
?
C.1.1. Diabet prin defecte genetice ale functiei
Beta-celulare (MODY)
![Page 12: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/12.jpg)
Caracteristici MODY 2 (14%)
(Glucokinaza)
MODY 3 (69%)
(HNF 1α)
Debut De la nastere Dupa varsta de 10 ani
(deobicei adolesc ori adult
tanar)
Glicemia GAJ in 60% < 126 mg/dl; PP creste
< 50 mg/dl;
frecv IFG si /sau IGT
Initial GAJ este N sau usor
cresc, dar peste 200 mg/dl la 2h
TTGO (IGT)
Progresie F. lenta; diagn. intamplator; rar
glicemii>180 mg/dl in decada a 8-a
Accentuata: Penetranta= 63% la
varsta 25 ani; 95% la 55 ani
Tratament Deobicei nu e necesar 30% din cazuri dieta; 30% ADO;
30% insulina. Sensibilitate la SU
Riscul de complicatii
micro si macrovasculare
Redus; SM absent de regula Crescut prntru complic.
microvasculare
Greutatea la nastere Depinde de genotipul fatului si de
glicemia materna
Nu este influentata de genotipul
fatului
Lipsesc: Antic anti-GAD, elementele Sindromului metabolic
Numai un singur parinte este afectat
Diabetul este evidentiat in cel putin 2 generatii (transmisie autosomal dominanta)
Varsta la debut sub 25 ani la unul (cel putin) din membrii familiei; tratamentul cu insulina nu este
necesar in primii 5 ani de la debutul clinic
MODY 5 asociaza anomalii morfologice renale (si genitale): chiste renale, insuficienta renala;
patologia renala prezenta inainte de debutul clinic al diabetului.
SUBTIPURI MODY: CARACTERISTICI CLINICE
![Page 13: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/13.jpg)
Diabetul neonatal
• Tranzitor: 50-60% din cazuri
• Permanent:
- Sindr. IPEX (mutatii ale genei FOXP3) este autoimun si
extrem de rar.
- Agenezie pancreatica (extrem de rar)
- Mutatii la niv genelor canalului KATP (anomalii ale KIR6.2=
gena KCNJ11;
anomalii ale SUR1= genaABCC8)
![Page 14: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/14.jpg)
Diabetul neonatal
![Page 15: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/15.jpg)
• Diabetul gestational
• Tipuri rare de diabet
• Complicatiile diabetului zaharat
– Complicatiile acute:
• Cetoacidoza diabetica
• Coma hiperosmolara
– Complicatiile cronice:
• Microvasculare
• Macrovasculare
![Page 16: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/16.jpg)
CETOACIDOZA DIABETICA
• Acidoza metabolica cu prezenta corpilor
cetonici, insotita de un grad variabil de
hiperglicemie.
• Teste diagnostice:
– Glicemie variabila;
– Corpi cetonici - urinari > ++ / plasmatici > +;
- corpi cetonici sangvini > 5 mmoli/l;
– Bicarbonatul sangvin (capilar/arterial) < 15 mmol/l;
![Page 17: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/17.jpg)
CAUZA CETOACIDOZEI DIABETICE
INFECTII
(35%) ERORI
(15-30%) CAZURI
NOI
(10-15%)
IDIOPATICA
(25-35%)
![Page 18: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/18.jpg)
FIZIOPATOLOGIA CETOACIDOZEI DIABETICE
DEFICIT DE INSULINA
TESUTURI INSULINODEPENDENTE
SCADEREA CAPTARII GLUCOZEI
CONSUMAREA DEPOZITELOR
NUTRITIVE
(glicogenoliza, lipoliza, proteoliza)
DEFICIT
ENERGETIC
ASTENIE
HIPERGLICEMIE
POLIURIE
OSMOTICA
HIPEROSMOZA
PLASMATICA Deshidratare
celulara
Deshidratare
extracelulara
hipertona
POLIFAGIE
↑ AGL
↑ GLUCONEOGENEZA HEPATICA
↓ METABOLIZARA
LIPOROTEINELOR
VLDL si LDL
POLIDIPSIE
Blocarea ATP-azelor
↓ SINTEZELOR
PROTEICE
HIPERCATABOLISM
↑β oxidarea CORPI
CETONICI
ACIDOZA
SCADERE
PONEDERALA
![Page 19: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/19.jpg)
FIZIOPATOLOGIA CETOACIDOZEI DIABETICE
↓ INSULINEI
↑ GLUCAGON ↑productia hepatica de glucoza ↓ captarea glucozei intracelular
HIPERGLICEMIE
DESHIDRATARE
CETOACIDOZA
↑ CATECOLAMINE ↑ CORTIZOL ↑ lipoliza
↑glicogenoliza si
gluconeogeneza hepatica
↓ insulinosecretiei
↑ INSULINOREZISTENTEI
↑gluconeogeneza
glicogenolizei
hepatica
↓ translocarea
GLUT4
![Page 20: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/20.jpg)
FIZIOPATOLOGIA CETOACIDOZEI DIABETICE
• Intreruperea tratamentului cu insulina este o
cauza recventa a cetoacidozei diabetice, in
diabetul zaharat tip 1;
• Bolile intercurente severe pot precipita aparitia
cetoacidozei diabetice la pacientii cu diabet
zaharat tip 2;
• Insulinopenia cu cresterea nivelelor hormonilor
de contrareglare initiaza hiperglicemia si
cetoacidoza;
![Page 21: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/21.jpg)
CPT 2 CPT 1 Acil-carnitina Acil-CoA
Acetil-
CoA Lipogeneza
CORPI
CETONICI
Krebs
carnitina carnitina
Acil-CoA
FICAT NEFA
CoASH
ACS
TG NEFA + Glicerol
GLUCONEOGENEZA
HSL
↓ INSULINA
↑ CATECOLAMINE
FORMAREA CORPILOR
CETONICI
↓ INSULINA
↑ GLUCAGON
GLUCOZA
PIRUVAT
- ↓ Malonil
CoA
-
ACC
↓ INSULINA
+
↑ Glucagon
↑ Catecolamine
-
![Page 22: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/22.jpg)
CONSECINTELE CLINICE ALE
CETOACIDOZEI
• Efect inotrop negativ asupra miocardului;
• Cresterea riscului de aritmii ventriculare;
• Vasodilatatie periferica, cu exacerbarea hipotensiunii sistemice;
• Depresie respiratorie cu acidoza severa;
• Exacerbarea insulinorezistentei;
• Senzatie voma;
![Page 23: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/23.jpg)
DEPLETIA HIDROELECTROLLITICA
• Depletia de apa:
– > 5 l, datorata diurezei osmotice (glucozurie,
cetonurie);
– Antreneaza pierderea de electroliti;
• Depletia de electroliti:
– Sodiu;
– Potasiu: acidoza → iesirea K din celule si inlocuirea
lui cu H+ → pierderea K prin varsatura si poliurie;
– Fosfat – deficienta poate fi exacerbata de alcoolism;
– Magneziu – poate exacerba deficienta de K;
![Page 24: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/24.jpg)
SIMPTOMELE CETOACIDOZEI DIABETICE
• Deshidratare
• Hipotensiune:
– arata o deshidratare > 20%;
– Hipotensiunea severa – factor de prognostic
negativ;
• Tahicardia:
– Deshidratare + acidoza → activare simpatica;
• Respiratia Kussmaul:
– Acidoza → centrii respiratori;
• Foetor acetonemic:
– CC → acetona → eliminare pulmonara;
![Page 25: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/25.jpg)
• Hipotermia:
– Consecinta acidozei;
• Leucocitoza:
– Deshidratare + acidoza;
– Pana la 25000 – 28000/mm3 nu indica
neaparat infectie;
• Gastropareza
• Dureri abdominale
• Varsatura
SIMPTOMELE CETOACIDOZEI DIABETICE
![Page 26: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/26.jpg)
CAD usoara CAD moderata CAD severa SHH
Glucoza plasmatica
(mg/dL)
> 250 > 250 > 250 > 500
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 < 7.00 > 7.30
Bicarbonat de Na
(mEq/L)
15 – 18 10 - <15 < 10 > 15
Corpi cetonici urinari Pozitivi Pozitivi Pozitivi neinsemnat
Corpi cetonici serici Pozitivi Pozitivi Pozitivi neinsemnat
Osmolaritatea serica
(mOsm/kg)
Variabila Variabila Variabila > 320
Gaura anionica > 10 > 12 > 12 variabila
Status mental Alert Alert/somnolenta Stupor/Coma Stupor/Coma
CARACTERISTICILE DIAGNOSTICE ALE
CETOACIDOZEI DIABETICE SI STARII
HIPERGLICEMICE HIPEROSMOLARE
![Page 27: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/27.jpg)
• Diabetul gestational
• Tipuri rare de diabet
• Complicatiile diabetului zaharat
– Complicatiile acute:
• Cetoacidoza diabetica
• Coma hiperosmolara
– Complicatiile cronice:
• Microvasculare
• Macrovasculare
![Page 28: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/28.jpg)
STAREA HIPERGLICEMICA HIPEROSMOLARA
• Hiperglicemia marcata cu hiperosmolaritate,
deshidratare severa, uremie prerenala si
absenta cetoacidozei;
• Teste diagnostice:
– Hiperglicemie marcata (> 500 mg/dl);
– Osmolaritate > 320 mOsm/kg;
– Corpi cetonici - absenti;
– Bicarbonatul sangvin (capilar/arterial) > 15 mmol/l;
– pH sangvin > 7.3
![Page 29: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/29.jpg)
CAUZELE STARII HIPERGLICEMICE
HIPEROSMOLARE NONCETOZICE
• Infectii (30-60%)
• AVC
• IRC
• Hipotermia
• Pancreatita
• Arsuri severe
• Boli endocrine (S.
Cushing, tireotoxicoza,
acromegalie)
• Corticoterapie
• Diuretice
• Fenitoina
• Clorpromazina
• Cimetidina
• Diazoxid
• Antipsihotice
• imunosupresive
![Page 30: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/30.jpg)
FIZIOPATOLOGIA STARII HIPERGLICEMICE
HIPEROSMOLARE NONCETOZICE
• Secretia endogena de insulina – suficienta cat sa
inhibe formarea corpilor cetonici;
• Hiperosmolaritatea, deshidratarea si hiperglicemia
inhiba lipoliza materia prima pentru formarea de
corpi cetonici;
• Nivelele hormonilor de contrareglare (Cortizol si GH)
– sunt mai scazute fata de CAD, stimuland mai putin
lipoliza;
! Diferenta fundamentala fata de CAD = mentinerea
unei secretii restante de insulina
![Page 31: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/31.jpg)
MANIFESTARILE CLINICE ALE STARII
HIPERGLICEMICE HIPEROSMOLARE
NONCETOZICE
• Simptome asemanatoare cu CAD;
• Deshidratare mai marcata (>10 l);
• Hipovolemie / soc.
• Status mental alterat sau semne de focar;
![Page 32: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/32.jpg)
• Diabetul gestational
• Tipuri rare de diabet
• Complicatiile diabetului zaharat
– Complicatiile acute:
• Cetoacidoza diabetica
• Coma hiperosmolara
– Complicatiile cronice:
• Microvasculare
• Macrovasculare
![Page 33: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/33.jpg)
COMPLICATII CRONICE DIABETICE
• COMPLICATII MICROVASCULARE: – Nefropatia diabetica
– Retinopatia diabetica
– Neuropatia diabetica
• COMPLICATII MACROVASCULARE: – Boala coronariana
– Cardiomiopatia diabetica
– Boala cerebrovasculara
– Boala vasculara periferica
• ALTE COMPLICATII: – Disfunctia erectila
– Piciorul diabetic
– Manifestari tegumentare
![Page 34: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/34.jpg)
FIZIOPATOLOGIA COMPLICATIILOR CRONICE
• Exista mai multe cai
patogenice si o teorie
unificatoare;
• Caile patogenice:
• poliol;
• calea
hexozaminelor;
• activarea
proteinkinazei C;
• formarea AGE;
![Page 35: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/35.jpg)
CRESTEREA FLUXULUI PRIN CALEA POLIOL
• Aldozo-reductaza tranforma
aldehidele toxice in alcooli
inactivi;
• In mediu hiperglicemic
polialcoolul – sorbitol este
transformat in fructoza;
• Mecanisme:
• Reducerea glucozei la
sorbitol cu consum de
NADPH depletizeaza GSH
(glutationul redus);
• formarea fructozei
accelereaza glicozilarea;
![Page 36: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/36.jpg)
CRESTEREA FORMARII INTRACELULARE A AGE
- FGF, angiopoetina 2
Colagen I, IV
Galectina3
RAGE
Scavanger II
RAGE
IL-1, IGF-1
MCSF, GMCSF, PDGF
TNFα, TGFβ
Trombomodulin
Factor tisular
VCAM-1
VEGF
![Page 37: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/37.jpg)
ACTIVAREA PROTEINKINAZEI C
• Familia PKC cuprinde 11 izoforme, din care 9
sunt activate de DAG;
• Formarea DAG:
– Glucoza → Gliceraldehid 3 P → DHAP → αGlicerol P
→ DAG;
• Activarea PKC mai poate avea loc si prin:
– Legarea AGE- RAGE;
– Cresterea activitatii caii poliol → cresterea ROS;
![Page 38: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/38.jpg)
EFECTELE ACTIVARII PROTEINKINAZEI C
![Page 39: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/39.jpg)
CRESTEREA FLUXULUI PRIN CALEA
HEXOZAMINELOR
TGFα
SP-1
![Page 40: Fiziopatologia Metabolismului Glucidic - Curs 4](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012306/55721021497959fc0b8cac46/html5/thumbnails/40.jpg)
STRESUL OXIDATIV CALEA COMUNA A
COMPLICATIILOR CRONICE DIABETICE