fixed referaaaat (1)
TRANSCRIPT
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
1/43
Referat
A N E S T E S I P A D A P A S I E N G E R I A T R I
Oleh :
Evi Fitriana, S.Ked 04114705031
Novia Winardi, S.Ked 04124708040
Defy Rizkiya Pradenty, S.Ked 04124708042
Pembimbing :
dr. Agustina Br Haloho, Sp.An, M.Kes
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSMH PALEMBANG
2013
1
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
2/43
HALAMAN PENGESAHAN
REFERAT
Judul
A N E S T E S I P A D A P A S I E N G E R I A T R I
Oleh:
Evi Fitriana, S.Ked 04114705031
Novia Winardi, S.Ked 04124708040
Defy Rizkiya Pradenty, S.Ked 04124708042
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Univesitas Sriwijaya Rumah Sakit Muhammad Hoesin periode 6 Mei
2013 10 Juni 2013
Palembang, Mei 2013
Mengetahui,
dr. Agustina Br Haloho, Sp.An, M.Kes
2
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
3/43
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa
karena atas berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan referat
yang berjudul Anestesi pada Pasien Geriatri, yang diajukan untuk memenuhi
satu syarat salah satu syarat dalam menyelesaikan program Kepanitraan Klinik
Senior di Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin periode 6 Mei 2013
10 Juni 2013.
Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada dr. Agustina Br Haloho, Sp.An, M.Kes selaku dosen
pembimbing yang telah meluangkan waktu dan memberikan bimbingan, masukan,
kritikan dan perbaikan terhadap referat ini, serta semua pihak yang telah
membantu hingga selesainya laporan telaah ilmiah ini..
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan baik dalam hal isi
maupun cara penulisan referat ini. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran
dan kritik yang membangun sebagai masukan untuk perbaikan di masa
mendatang. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Palembang, Mei 2013
Penulis
3
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
4/43
DAFTAR ISI
Halaman Judul...............................................................................................i
Halaman Pengesahan....................................................................................ii
Kata Pengantar..............................................................................................iii
Daftar Isi........................................................................................................iv
Daftar Tabel..................................................................................................v
Daftar Gambar...............................................................................................vi
BAB I Pendahuluan.......................................................................................1
1.1 Latar belakang ..............................................................................1
1.2 Tujuan ..........................................................................................2
1.3 Manfaat ........................................................................................2
BAB II Tinjauan Pustaka..............................................................................4
BAB III Kesimpulan.....................................................................................
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................
4
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
5/43
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan
pertambahan umur...................................................................................................5
Tabel 2.Perubahan morfologi dan fungsi vaskular yang berkaitan dengan
pertambahan umur..................................................................................................6
Tabel 3. Konsekuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ekstrinsik yang
mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan..........................................8
Tabel 4.Perubahan fungsi ginjal akibat penuaan.................................................12
Tabel 5. Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan...................13
Tabel 6. Konsekuensi fungsional perioperatif akibat kehilangan massa otot yang
biasanya menyertai proses penuaan......................................................................14
Tabel 7. Perbedaan Anestesi Spinal dan Epidural................................................17
Tabel 8. Implikasi dari anestesi regional pada pasien geriatri..............................18
Tabel 9. Implikasi dari anestesi umum pada pasien geriatri.................................18
Tabel 10. Pertimbangan untuk sedasi pada orang tua..........................................23
Tabel 11. Eliminasi dari obat-obatan...................................................................34
Tabel 12. Perubahan Farmakologi Obat Anestesi terkait Umur..........................34
5
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
6/43
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Ilustrasi Posisi PemasanganFace Mask..............................................24
6
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
7/43
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-perlahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri dan mempertahankan struktur
dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk
infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.1
Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari
harapan hidup penduduknya. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara
berkembang, dengan perkembangan yang cukup baik, dengan perbaikan
pelayanan kesehatan baik dari segi pencegahan maupun pengobatan, makin
tinggi harapan hidupnya diproyeksikan dapat mencapai lebih dari 70 tahun
pada tahun 2000 yang akan datang. Pada tahun 2000 jumlah orang lanjut usia
diproyeksikan sebesarn 7,28% dan pada tahun 2000 sebesar 11,34%.1
Adanya perbaikan dalam bidang anestesi dan teknik operasi telah
menurunkan angka mortalitas tindakan pembedahan pada populasi umum
tetapi kematian terkait dengan tindakan anestesi pada pasien yang berusialanjut masih cukup tinggi. Pendekatan dan pengelolaan operasi dan anestesi
pada pasien geriatri berbeda dan sering lebih kompleks dibandingkan pada
pasien yang berusia lebih muda. Kapasitas fungsional organ berkurang seiring
dengan proses penuaan, sehingga ketahanan terhadap stres menurun. Faktor
risiko akibat proses penuaan bertambah akibat adanya penyakit penyerta.2
Para manula ini mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan
dalam anestesi dan pembedahan, karena terdapat kemunduran sistem fisiologis
7
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
8/43
dan farmakologi sejalan dengan penambahan usia. Kemunduran ini mulai jelas
terlihat setelah usia 40 tahun. Dalam suatu penelitian di Amerika, diduga
setelah usia 70 tahun, mortalitas akibat tindakan bedah menjadi 3 kali lipat
dibandingkan usia 18-40 tahun dan 2 % dari mortalitas ini disebabkan oleh
anestesi.1
Tujuan dari pembuatan referat ini adalah agar memahami perubahan
fisiologis pada geriatri, anestesi pada pasien geriatri, pemilihan obat dan dosis
obat anestesi pada pasien geriatri.
1.2 Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Mengetahui dan memahami anestesi pada pasien geriatri
1.2.2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui perubahan fisiologis pada geriatri
2. Mengetahui anestesi pada pasien geriatri
3. Mengetahui pemilihan obat anestesi pada pasien geriatri
4. Mengetahui dosis obat anestesi pada pasien geriatri
1.3 Manfaat
1.3.1. Bagi Rumah Sakit Pendidikan
Sebagai tambahan sumber informasi tertulis di perpustakaan tentang
Anestesi pada Pasien Geriatri yang berasal dari buku teks yang telah
diterjemahkan.
1.3.2. Bagi Dokter Muda
1. Sebagai tambahan sumber informasi tertulis tentang Anestesi
pada Pasien Geriatri yang berasal dari buku teks yang telah
diterjemahkan dalam menyelesaikan referat yang berkaitan dengan
topik tersebut.
8
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
9/43
2. Sebagai tambahan panduan tentang Anestesi pada Pasien Geriatri
yang berasal dari buku teks yang telah diterjemahkan dalam
penerapan langsung anestesi pada pasien geriatri.
1.3.3. Bagi Mahasiswa
Sebagai tambahan sumber informasi tertulis tentang Anestesi pada
Pasien Geriatri yang berasal dari buku teks yang telah diterjemahkan
dalam menyelesaikan tugas yang berkaitan dengan topik tersebut.
9
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
10/43
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Lansia dan Proses Menua
2.1.1 Definisi Lansia
Menurut BKKBN, penduduk lansia adalah penduduk yang mengalami
proses penuaan secara terus menerus, ditandai dengan penurunan daya tahan fisik
dan rentan terhadap penyakit yang mengakibatkan kematian. Kelompok lanjut
usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas (Hardywinoto dan
Setiabudhi, 1999;8). Hal ini sesuai dengan UU No 13 tahun 1998 tentang
kesejahteraan lanjut usia, pada pasal 1 ayat 2 yang menyatakan bahwa lanjut usia
adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun ke atas.3,4
Pada lanjut usia, akan terjadi proses menghilangnya kemampuan jaringan
untuk memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya
secara perlahan-lahan sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan
memperbaiki kerusakan yang terjadi.1 World Health Organization
mengelompokkan lansia menjadi:5
a. Usia pertengahan (middleage) : 45-59 tahun
b. Lansia (elderly) : 60-74 tahun
c. Tua (old) : 75-90 tahun
d. Sangat tua (very old) : di atas 90 tahun
2.1.2 Fisiologi Proses Menua
10
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
11/43
Menua didefinisikan sebagai proses yang mengubah seorang dewasa sehat
menjadi seorang yang fragile (lemah) dengan berkurangnya sebagian besar
cadangan sistem fisiologis dan meningkatnya kerentanan terhadap berbagai
penyakit dan kematian secara eksponensional. Menua juga dianggap sebagai
penurunan seiring waktu yang terjadi pada sebagian besar makhluk hidup yang
berupa kelemahan, meningkatnya kerentanan terhadap penyakit dan perubahan
lingkungan, hilangnya mobilitas dan ketangkasan, serta perubahan fisiologis yang
terkait usia.1
Terdapat beberapa istilah yang digunakan oleh gerontologis ketika
membicarakan proses menua:
- Aging (bertambahnya umur): menunjukkan efek waktu yaitu suatu proses
perubahan biasanya bertahap dan spontan.
- Senescence (menjadi tua): hilangnya kemampuan sel untuk membelah dan
berkembang.
- Homeostenosis: penyempitan/berkurangnya cadangan komeostasis yang
terjadi selama penuaan pada setiap organ.
Adapun perubahan anatomi dan fisiologi proses menua meliputi:
a. Sistem Kardiovaskular
Jantung
Penuaan berkaitan dengan berbagai perubahan molekul, ion, biofisik dan
biokimia pada jantung. Perubahan ini mempengaruhi fungsi protein, fosforilasi
oksidatif mitokondria, kinetika Ca2+, coupling eksitasi-kontraksi, aktivasi
miofilamen, respon kontraktil, komposisi dan regenerasi matriks, pertumbuhan
dan ukuran sel, serta apoptosis.6
Tabel 1. Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan
pertambahan umur6
Morfologi: penurunan jumlah miosit, peningkatan ukuran miosit, penurunan jumlah
11
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
12/43
matriks dalam jaringan ikat, peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri, penurunan
kepadatan serat konduksi, penurunan jumlah sel sinus node.
Fungsi: penurunan kontraktilitas intrinsik, pemanjangan waktu kontraksi miokard,
penurunan kecepatan kontraksi miokard, peningkatan kekakuan miokard,
peningkatan tekanan pengisian ventrikel, peningkatan tekanan / ukuran atrium kiri,
pemanjangan waktu potensial aksi, penurunan rendah koroner cadangan, penurunan
-adrenoceptor-dimediasi modulasi inotropik dan chronotropic.
Dalam hal fungsi jantung, pasien geriatri mengalami penurunan respon beta-
adrenergik dan mengalami peningkatan insiden gangguan konduksi, bradiaritmia
dan hipertensi. Curah jantung menurun sebesar 1% per tahun dan bertanggung
jawab untuk penundaan absorpsi, onset aksi dan eliminasi obat. Proporsi sel
pacemakerjantung menurun dari 50% pada usia anak lanjut menjadi kurang dari
10% pada usia 75 tahun, sehingga berkontribusi terhadap peningkatan insiden
blok jantung derajat satu dan dua, sick sinus syndrom dan fibrilasi atrium pada
usia lanjut.7,8,9
Disfungsi diastolik merupakan penyumbang utama penyakit kardiovaskular
pada populasi usia lanjut dan diperparah oleh beberapa penyakit penyerta. Karena
disfungsi diastolik dan penurunan penyesuaian pembuluh darah, pasien usia lanjut
mengkompensasi hipovolemia dengan buruk. Demikian pula, transfusi berlebihan
juga tidak dapat ditoleransi dengan baik.Dengan sedikit penurunan pada preload
(perdarahan, penurunan asupan per oral) memiliki efek yang bermakna pada
cardiac output.8,9,10
Pembuluh darah
Perubahan fisiologis normal dari sistem vaskular meliputi aterosklerosis
(yang mengarah ke kekakuan arteri, berkurangnya compliance pembuluh darah,
dan pelebaran tekanan nadi), peningkatan ketebalan dinding arteri dan penurunan
vasodilatasi yang dimediasi oleh 2 adrenoseptor. Impedansi vaskular meningkat,
yang akhirnya meningkatkan stres dan konsumsi oksigen dinding miokard.
12
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
13/43
Berbagai aspek morfologi dan fungsi vaskular yang dipengaruhi oleh proses
penuaan ditunjukkan pada tabel berikut.6
Tabel 2. Perubahan morfologi dan fungsi vaskular yang berkaitan dengan
pertambahan umur
Morfologi: peningkatan diameter dan kekakuan arteri elastika besar, peningkatan
ketebalan tunika media dan intima, peningkatan varian sel-sel endotel, peningkatan
aktivitas elastolitik dan kolagenolitik, perubahan proliferasi / migrasi sel vaskular,
perubahan matriks dinding pembuluh darah.
Fungsi:penurunan vasodilatasi yang dimediasi oleh -adrenoseptor, low-dependent,
endotelium-dependent dan atrial natriuretic-peptide, penurunan produksi / efek nitratoksida, kenaikan impedansi pembuluh darah, peningkatan kecepatan denyut nadi,
relected awal pulsasi gelombang
b. Sistem Respirasi
Pada pasien usia lanjut, elastisitas paru-paru, pengembangan paru-paru dan
dinding dada, total lung capacit /kapasitas paru total (TLC), forced vital
capacity/kapasitas vital paksa (FVC), forced expiratory volume in one second
/volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1), vital capacity /kapasitas vital
(VC) dan inspiratory reserve volume/volume cadangan inspirasi (IRV) semuanya
mengalami penurunan yang disertai dengan peningkatan volume residu. Meskipun
functional residual capacity / kapasitas residual fungsional (FRC) tidak berubah.
PaO2 juga menurun seiring dengan pertambahan usia (PaO2 = 13.3-umur/30 kPa,
atau Pao2 = 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO2 tetap konstan.11
Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15%dari fungsi alveolar pada usia 70 tahun, sehingga keadaan ini tampak seperti pada
emfisema. Kehilangan fungsi alveoli pada daerah lapangan paru tertentu
menyebabkan peningkatan volume dead space yang meningkatkan
ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V/Q). Hal ini meningkatkan gradien O2 alveoli-
arterial dan mengurangi PaO2 istirahat.8
Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pernapasan
dan mengurangi ventilasi maksimal per menit. Kehilangan massa otot skelet
13
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
14/43
dinding dada lebih memperburuk proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-
paru, volume akhir respirasi meningkat sedemikian rupa sehingga melebihi
kapasitas residual fungsional pada usia > 65 tahun.8
Respon pernapasan terhadap hipoksia menurun seiring dengan pertambahan
usia. Selain itu, fungsi silia dan refleks batuk juga menurun. Sehingga sensasi
faring, pita suara dan fungsi motorik yang diperlukan untuk menelan berkurang
pada pasien usia lanjut sehingga aspirasi lebih mungkin terjadi.8
Nyeri pasca operasi, posisi telentang, golongan narkotika, serta operasidada dan perut bagian atas dapat mengganggu fungsi paru-paru, menyebabkan
atelektasis, embolisme, infeksi paru-paru serta depresi pernapasan. Aktivitas
mukosiliar yang efektif diperburuk oleh kebiasaan merokok sehingga
meningkatkan risiko komplikasi.11,12
Tabel 3. Konsekuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ekstrinsik yang
mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan
Penurunan elastisitas recoil paru-paru
Peningkatan pengembangan jaringan paru-paru
Penurunan kapasitas difusi oksigen
Penutupan jalan napas prematur yang mengakibatkan ketidaksesuaian V/Q
dan meningkatkan gradien oksigen alveolar terhadap arteri
Penutupan saluran napas yang berukuran kecil dan perangkapan gas
Penurunan laju aliran ekspirasi
c. Sistem Saraf Pusat
Massa otak mengalami penurunan seiring pertambahan usia, kehilangan
sel-sel neuron yang paling menonjol di temukan pada korteks serebral khususnya
di lobus frontalis. Aliran darah otak juga menurun sekitar 10-20% yang sesuai
dengan penurunan sejumlah sel-sel neuron. Sel-sel neuron mengalami penurunan
dalam hal ukuran dan kehilangan beberapa kompleksitas cabang dendritik dan
14
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
15/43
sejumlah sinapsis. Sintesis dari beberapa neurotransmiter, seperti dopamin, dan
sejumlah reseptornya mengalami penurunan. Tempat pengikatan serotonergik,
adrenergik, dan asam -aminobutirat(GABA) juga berkurang. Jumlah astrosit dan
sel-sel mikroglial meningkat. Degenerasi sel-sel saraf perifer menyebabkan
perlambatan kecepatan konduksi dan atrofi otot rangka.7
Proses penuaan dikaitkan dengan peningkatan ambang batas untuk hampir
semua modalitas sensorik termasuk sentuhan, sensasi suhu, proprioseptif,
pendengaran, dan penglihatan. Perubahan dalam persepsi nyeri sangat kompleks
dan kurang dapat dipahami, mekanismenya mungkin diakibatkan oleh perubahan
proses nyeri sentral dan perifer. Tanpa penyakit penyerta, penurunan fungsi
kognitif biasanya sederhana tetapi jenisnya bervariasi. Memori jangka pendek
tampaknya yang paling terpengaruh. Aktivitas fisik dan intelektual yang kontinyu
memberikan efek positif pada pelestarian fungsi kognitif. Pasien usia lanjut sering
membutuhkan lebih banyak waktu untuk sembuh sepenuhnya dari efek anestesi
umum terhadap sistem saraf pusat, terutama jika mereka mengalami penurunan
kesadaran atau disorientasi sebelum operasi.2,13
Etiologi POCD kemungkinan multifaktorial, termasuk efek obat, nyeri,
gangguan kognitif sebelumnya, hipotermia, status gizi buruk, usia lanjut, dan
gangguan metabolik. Rendahnya kadar neurotransmiter tertentu seperti asetilkolin
mungkin ikut berperan. Pasien usia lanjut sangat sensitif teradap obat-obatan
antikolinergik kerja sentral seperti skopolamin dan atropin. Beberapa pasien
mengalami POCD yang berkepanjangan atau permanen setelah tindakan operasi
dan anestesi. Beberapa metode sederhana untuk mengevaluasi fungsi kognitif usia
lanjut seperti tes Folstein Mini Mental atau three item recall test.2
d. Sistem Renal
Fungsi ginjal menurun seiring bertambahnya usia. Proses penuaan pada
ginjal mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional yang mengurangi
cadangan fungsional. Hal ini menciptakan keterbatasan homeostatik pada
15
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
16/43
kemampuan ginjal untuk merespon dengan benar terhadap kelebihan atau pun
defisit volume. Perubahan fisiologis ginjal yang menyertai proses penuaan antara
lain: Penurunan massa ginjal (usia 25 sampai 85 tahun) yang dibuktikan oleh
penurunan jumlah glomeruli dan nefron sebesar hampir 40%. Aliran darah ginjal
menurun sekitar 10% per dekade setelah usia 50 tahun. Aliran darah ginjal
berkurang akibat penurunan curah jantung. Penurunan laju filtrasi glomerulus /
glomerular filteration rate ((GFR) sebesar 45% pada usia 80 tahun) mencerminkan
penurunan bersihan kreatinin sebesar 0,75 ml / menit / tahun. Meskipun kadar
kreatinin tidak terpengaruh karena pada pasien usia lanjut juga terjadi penurunan
massa otot.9,12
Penurunan aliran darah ginjal dikaitkan dengan kondisi medis seperti
hipertensi, penyakit pembuluh darah, diabetes, dan penyakit jantung yang dapat
memperburuk efek dari kelainan ginjal. Penurunan aliran darah ini dihubungkan
dengan penurunan respon terhadap stimulus vasodilatasi, sehingga ginjal pada
usia lanjut sangat rentan terhadap efek berbahaya dari penurunan curah jantung,
hipotensi, hipovolemia, dan perdarahan. Stres akibat tindakan anestesi dan
pembedahan, nyeri, stimulasi simpatik, dan obat-obatan vasokonstriksi ginjal
dapat berkontribusi untuk terjadinya disfungsi ginjal perioperatif.
Pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, ginjal pada usia lanjut
ditandai dengan peningkatan jumlah jaringan fibrosis, atrofi tubulus, dan
arteriosklerosis. Adanya kelainan pembuluh darah kecil pada usia lanjut tanpa
disertai penyakit ginjal atau hipertensi, menunjukkan bahwa pada usia lanjut yang
sehat pun terdapat perubahan ginjal yang mungkin diakibatkan oleh penyakit
vaskuler dan respon vaskuler yang berubah.
Penurunan GFR yang terkait dengan proses penuaan dianggap sebagai
perubahan farmakokinetik yang paling penting pada usia usia lanjut. GFR yang
normalnya sekitar 125 mL / menit pada orang dewasa muda, menurun menjadi
sekitar 80 mL / menit pada usia 60 tahun, dan sekitar 60 mL / menit pada usia80
tahun. Karena penurunan GFR lebih rendah dari pada aliran darah ginjal, fraksi
16
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
17/43
filtrasi meningkat menjadi keadaan hiperfiltrasi. Hal ini merupakan kompensasi
terhadap penurunan jumlah glomeruli fungsional sampai batas tertentu. Akibatnya
tekanan dalam glomerulus meningkat sehingga dapat mempercepat
glomerulosklerosis.
Pada usia lanjut, obat yang bergantung pada fungsi ginjal untuk
pembersihan dapat terakumulasi, yang mungkin diperberat oleh penyakit ginjal
yang telah ada sebelumnya. Selain itu usia lanjut cenderung mengalami gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit serta gagal ginjal yang diinduksi oleh obat-
obatan.11,12
Penelitian menunjukkan bahwa fungsi tubulus umumnya menurun pada
usia lanjut, yang membatasi sejauh mana urin dapat terkonsentrasi dalam
menanggapi defisit air. Demikian pula, jumlah beban garam yang dapat
diekskresikan menjadi lebih terganggu akibat penuaan. Selain itu, seseorang yang
berusia lanjut tidak dapat menekan sekresi hormon antidiuretik secara maksimal
ketika osmolaritas serum berkurang. Hal ini bersamaan dengan penurunan
efisiensi sistem renin-angiotensin, menunjukkan bahwa kegagalan pasien usia
lanjut untuk mempertahankan natrium secara efektif dalam kondisi kontraksi
volume plasma tidak semata-mata disebabkan oleh penurunan GFR.
Kapasitas konsentrasi merupakan indikator tambahan yang sensitif untuk
fungsi ginjal. Ketika jumlah cairan dibatasi, pasien yang berusia lanjut
menunjukkan penurunan kemampuan untuk memekatkan urinnya. Aktivitas
sistem renin-angiotensin menurun seiring dengan pertambahan dengan usia, dan
pada usia diatas 40 tahun terjadi penurunan aktivitas renin aldosteron plasma,
serta penurunan kemampuan ginjal untuk mempertahankan jumlah garam dengan
pembatasan asupan.
Pada usia lanjut, ginjal dapat mempertahankan keseimbangan asam-basa
jika berfungsi di bawah kondisi dasar. Namun dengan adanya gangguan fungsi
tubular ginjal untuk mengekskresikan sejumlah asam dibandingkan dengan pasien
17
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
18/43
yang lebih muda berkontribusi terhadap insiden yang lebih tinggi untuk terjadinya
asidosis metabolik pada usia lanjut. Pada pasien bedah yang berusia lanjut, gagal
ginjal akut bertanggung jawab untuk seperlima dari semua kematian operasi.
Penyebab gagal ginjal yang mengarah ke dialisis belum dipahami secara jelas.
Namun, sebagian besar kasus disebabkan nekrosis tubular akut.
Respon ginjal terhadap tindakan pembedahan dan anestesi tampaknya
tidak mengalami perubahan yang signifikan dengan pertambahan usia. Telah
diketahui bahwa GFR secara langsung mengalami penurunan pada tindakan
anestesi umum, namun, secara klinis hal ini tidak terlalu signifikan. Penurunan
curah jantung dan tekanan darah, sering disebabkan oleh defisit intravaskular dan
hipotermia pada saat operasi, hal ini akan menurunkan aliran darah ginjal.14
Penilaian yang tepat dan mempertahankan volume intravaskular memiliki
dampak paling besar pada fungsi ginjal pada periode perioperatif. Pengenalan dan
penanganan hipovolemia berpotensi untuk mengurangi kejadian disfungsi organ,
morbiditas dan mortalitas pasca operasi. Pasien usia lanjut yang berisiko lebih
tinggi terkena gagal ginjal akut karena kurangnya cadangan fungsional ginjal.
Insiden gagal ginjal pasca operasi dapat berkisar antara 0,1% sampai 50% setelah
operasi berisiko tinggi seperti trauma, intervensi rongga dada, atau kardiovaskular
yang sangat tergantung pada lokasi operasi.14
Tabel 4. Perubahan fungsi ginjal akibat penuaan9
Penurunan jumlah nefron korteks
Penurunan massa ginjal
Penurunan laju filtrasi glomerulus (kreatinin serum tidak berubah karena
penurunan massa otot rangka)
Penurunan aliran darah ginjal
e. Sistem Hepatobilier7
18
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
19/43
Hepar juga dapat dipengaruhi oleh proses penuaan. Karena beberapa obat
anestesi dan nyeri seperti opioid dan tranquilizerdisaring dari plasma oleh hepar,
sehingga durasi efek obat tersebut dapat memanjang pada pasien geriatri. Obat
yang tergantung pada hepatosit seperti warfarin, dapat menghasilkan efek
berlebihan karena terjadi peningkatan sensitivitas sel. Dilaporkan peningkatan
insiden kolelitiasis pada pasien yang berusia di atas 90 tahun.
Perubahan makroskopis hepar akibat proses penuaan diantaranya gambaran
"atrofi cokelat." Perubahan warna ini dikaitkan dengan akumulasi pigmen
lipofusin pada hepatosit, tetapi tidak jelas apakah perubahan morfologi ini
berhubungan dengan perubahan dalam fungsi hepar.
Aliran darah hepar menurun seiring dengan pertambahan usia. Sebagian
besar penurunan ini dikaitkan dengan penurunan 35% massa hepar. Penurunan
aliran darah hepar mungkin sedikit lebih besar daripada penurunan massa hepar,
yang mengakibatkan penurunan aliran darah sebesar 10% per unit massa hepar.
Namun pada usia lanjut, ukuran hepar yang cukup besar memberikan cadangan
fungsional yang besar pula sehingga fungsi pemeliharaan relatif baik.
Tabel 5. Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan
Penurunan massa dan aliran darah hepar (penurunan metabolismefirst pass)
Fungsi preservasi hepatoseluler
Kemungkinan penurunan produksi albumin (yang berkaitan dengan nutrisi)
Peningkatan konsentrasi asam -1-glikoprotein
Kemungkinan penurunan produksi kolinesterase plasma
Terdapat sedikit perubahan mikroskopis hepar akibat proses penuaan.
Diantaranya peningkatan volume hepatosit yang mungkin akibat pembengkakan
intraseluler. Terdapat pula beberapa perubahan karakteristik organel sel, misalnya
penurunan jumlah dan kepadatan mitokondria, penurunan jumlah reduksi
retikulum endoplasma kasar dan halus. Penurunan jumlah retikulum endoplasma
19
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
20/43
kasar mungkin merupakan penyebab dari penurunan kemampuan untuk
mensintesis protein. Namun, penurunan jumlah retikulum endoplasma halus
mungkin berhubungan dengan penurunan protein mikrosom.
f. Sistem Endokrin dan Metabolik
Terdapat penurunan konsumsi oksigen basal dan maksimal akibat penuaan.
Pada usia sekitar 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita mulai mengalami
penurunan berat badan. Pria dan wanita yang berusia lanjut rata-rata memiliki
berat yang lebih rendah dari pada orang yang berusia lebih muda. Penurunan
produksi panas, peningkatkan kehilangan panas, dan pengaturan suhu pada
hipotalamus mungkin diatur pada tingkat yang lebih rendah. Peningkatan
resistensi insulin menyebabkan penurunan secara progresif dalam hal kemampuan
untuk menghadapi beban glukosa. Insiden diabetes meningkat pada orang tua
sampai dengan 25% pada pasien yang berusia lebih dari 80 tahun. Penderita
diabetes sering memiliki gangguan kardiovaskular, ginjal, neurologis dan visual,
sehingga memerlukan kontrol kadar glukosa darah selama periode perioperatif.8
Pada pasien usia lanjut yang sehat, respon neuroendokrin terhadap stres
tampaknya tidak berubah atau sedikit menurun. Proses penuaan berhubungan
dengan penurunan respon terhadap obat-obatan adrenergik ("blok endogen").
Jumlah norepinefrin yang beredar dilaporkan meningkat pada pasien usia lanjut.2
g. Sistem Muskulosketal
Massa otot berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Gambaran
mikroskopis menunjukkan penebalan neuromuscular junction. Tampak pula
penyebaran extrajunctional dari beberapa reseptor asetilkolin. Dengan etiologi
yang belum diketahui, sebagian besar kehilangan protein tubuh yang berkaitan
dengan penuaan dikaitkan dengan penurunan 20% dari massa otot rangka yang
20
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
21/43
dikenal dengan istilahsarcopenia. Hal ini terjadi bahkan pada orang dewasa sehat
dan berhubungan dengan hilangnya kekuatan.
Tabel 6. Konsekuensi fungsional perioperatif akibat kehilangan massa otot yang
biasanya menyertai proses penuaan
Gangguan mobilisasi dan ambulasi pasca operasi
Mengurangi efektifitas batuk
Mengurangi thermogenesis dengan menggigil
Merubah disposisi obat
Mengurangi cadangan fungsional neuromuskuler
Waktu pemulihan dan perawatan yang memanjang
Pada dekade kedua, seseorang memiliki massa otot 60% dari massa tubuh,
namun pada usia 70 tahun menurun hingga kurang dari 40%. Meskipun
penurunan jaringan otot dimulai sekitar usia 50 tahun, namun hal inimeningkat
setelah usia 60 tahun. Penurunan ini sebagian dapat dikembalikan dengan latihan
beban. Meskipun demikian, tidak terdapat perbedaan dalam sensitivitas terhadap
pelumpuh otot pada usia lanjut. Farmakokinetik obat-obatan tersebut ditandai
dengan penurunan eliminasi. Pemberian dosis awal obat tersebut mungkin tidak
harus dikurangi, tetapi pemberian dosis total umumnya dikurangi. Namun, karena
terdapat penurunan eliminasi, maka efek obat-obatn ini harus hati-hati dipantau
menggunakan komponen fungsi neuromuskuler seperti train-of-four tests. 2
Kulit mengalami atrofi dan rentan terhadap trauma akibat plester perekat,
bantalan elektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi. Dinding vena sering
menjadi rapuh dan mudah ruptur pada saat infus intravena. Atritis sendi dapat
mengganggu pengaturan posisi pasien (misalnya, litotomi) atau anestesi regional
(misalnya, blok subaraknoid). Penyakit degeneratif servikal dapat membatasi
ekstensi leher yang berpotensi membuat intubasi menjadi sulit.2
2.2 Anestesi pada Pasien Geriatri
21
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
22/43
Adanya perubahan pada berbagai sistem organ tubuh berkaitan dengan
bertambahnya usia mengakibatkan perbedaan perlakuan tindakan anestesia pada
pasien geriatri. Hal ini berkaitan dengan proses penuaan yang menimbulkan
perubahan sistem organ yang mengakibatkan meningkatnya resiko anestesi
berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas.2
Risiko tindakan anestesia dan pembedahan pasien usia lanjut akan
meningkat karena adanya kelainan degeneratif, penyakit lain yang diderita,
pengobatan sendiri atau kebiasaan-kebiasaan yang menahun. Klasifikasi ASA pun
meningkat seiring dengan meningkatnya usia berkaitan dengan meningkatnya
komplikasi dan resiko yang dapat terjadi.
2.2.1 Tipe Anestesi
- Anestesi Umum
Adalah suatu keadaan kehilangan kesadaran disertai hilangnya sensasi rasa
sakit di seluruh tubuh dan relaksasi otot pada derajat tertentu karena
pemberian obat anestesi.
- Anestesi regional
Adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls
syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk
sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau
seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.
Pembagian anestesi regional:
1. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal
- Anestesi Spinal : pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang
subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan
anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.
22
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
23/43
- Anestesi Epidural : Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang
epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater.
Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan dibagian posterior kedalaman
maksimal pada daerah lumbal.
2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok
lapangan, blok saraf, dan regional intravena
Tabel 7. Perbedaan Anestesi Spinal dan Epidural
2.2.2 Pemilihan Tipe Anestesi pada Pasien Geriatri
Regional anestesi lebih menguntungkan pada opersai hip arthroplasty
(mengurangi perdarahan intraoperasi dan mengurangi insidens deep vein
thrombosis) dan TUR-P (transurethral resection prostatectomy).2
Dosis yang dibutuhkan untuk spinal, epidural, dan blok saraf perifer harus
dikurangi karena perubahan-perubahan yang terkait usia berupa penurunan jumlah
axon di saraf perifer, deteriorasi dari selaput myelin, penyempitan intervertebral
space (reduce transforminal escape and facilitates cephalad spread in the
epidural space), dan berkurangnya panjang vertebra columnis (mempengaruhi
dosis anestesi spinal).
2
23
http://1.bp.blogspot.com/_HDtJ2VDkQzU/SmDE2SQtwnI/AAAAAAAAACs/X6dyfCfvG9U/s1600-h/Picture1.png -
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
24/43
Tabel 8. Implikasi dari anestesi regional pada pasien geriatri
Tabel 9. Implikasi dari anestesi umum pada pasien geriatri
2.2.2.1 Evaluasi Praoperatif, Manajemen Perioperatif, Intraoperatif, dan
Pasca Operatif
a. Evaluasi Praoperatif8
Penilaian pra operasi berperan penting dalam mengurangi komplikasi pasca
operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan
terhadap penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis
24
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
25/43
monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya
komplikasi pasca operasi. Pemahaman riwayat penyakit yang mendetail,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penilaian risiko tindakan
pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi.
Informed Consent
Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang
intervensi bedah dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas
putusan merupakan prasyarat untuk suatu informed consent yang sesuai denganhukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin tidak sepenuhnya memahami
intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus terlibat untuk
memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif pasien
harus dipertimbangkan dan didokumentasikan.
Riwayat Penyakit dan Status Gizi
Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat
karena pasien usia lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan.
Defisiensi nutrisi yang sering dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara
akurat. Hitung darah lengkap yang menunjukkan anemia, kadar albumin serum
yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang dari 160mg/dl telah terbukti
sebagai penanda risiko outcome pasca operasi yang merugikan. Indeks massa
tubuh yang kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin mengarahkan
peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehinggasuplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan.
Pemeriksaan fisik
Meskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka
biasanya tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi
yang tidak dapat dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup
25
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
26/43
informasi yang mendetail tentang status hidrasi, gizi, tekanan darah, nadi dan
kondisi sistemik.
Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya
mencerminkan status kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan
prediktor yang penting dari outcome bedah yang buruk.
Pemeriksaan Penunjang Pra operasi
Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu
menentukan parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan
termasuk diantaranya:
- Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit
- Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi
ginjal karena akan mengalami perubahan secara bertahap dengan
pertambahan usia. Creatinin clearance merupakan indeks penting.
- Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes
mellitus dan ateroskleorsis.
- Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah.
- Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien
yang berusia di atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung atau
tidak.
- Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronis.
- Pemeriksaan jantung.
26
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
27/43
b. Manajemen perioperatif
Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak
yang signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus,
sehingga penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan
cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan
sebelum operasi, maka operasi dapat dilakukan tanpa penundaan. Penundaan
operasi yang lama dapat meningkatkan morbiditas. Diabetes mellitus dan penyakit
kardiovaskular adalah penyakit yang paling sering dialami oleh pasien geriatri.
Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama morbiditas pasca bedah pada
pasien usia lanjut. Untuk pasien ini diperlukan optimalisasi paru-paru. Riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
sangat penting. Masalah yang yang harus selalu dipikirkan pada pasien geriatri
adalah kemungkinan terjadinya depresi, malnutrisi, imobilitas dan dehidrasi.
Sehingga penting untuk menentukan status kognitif seorang pasien usia lanjut.
Defisit kognitif berkaitan dengan outcome yang buruk dan morbiditas perioperatif
yang lebih tinggi. Namun masih kontroversial apakah anestesi umum dapat
mempercepat perkembangan demensia senilis.8,10
c. Manajemen Intraoperatif
Manajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat
pembedahan dan menghindari kejadian yang lebih memperburuk cadangan
fisiologis pasien. Tidak ada teknik universal khusus yang disetujui untuk pasien
usia lanjut tetapi beberapa intervensi dapat meningkatkan outcome.7
1. Induksi Anestesi
Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi
inhalasi menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis
obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi
obat. Penggunaan bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan
kedalaman anestesi. Hipotensi adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga
27
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
28/43
dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Dipilih obat yang bekerja singkat. Stimulasi
intubasi trakea tidak memberikan efek hipotensi pada pasien usia lanjut. 7
Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam 5 menit,
fentanil 6-8 menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan kedalaman dan
durasi hipotensi, dosis propofol tanpa suplementasi opioid disesuaikan dengan
cara dikurangi 1,0-1,5 mg / kg lean body weight (LBW) dan 0.5-1.0mg/kg jika
diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika disertai juga dengan pemberian
ketamin dosis rendah dan midazolam.10
Penggunaan profilaksis aspirasi dan rapid sequence intubation (RSI) harus
dilakukan secara rutin, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus atau
penyakit refluks dan prosedur darurat. Antisipasi pemanjangan durasi obat
neuromuskuler yang bersifat organ based klirens. Seiring pertambahan usia, obat-
obatan intermediate acting bekerja lebih lama (kecuali atrakurium dan
cisatrakurium), dapat menurunkan suhu tubuh, menyebabkan diabetes dan
obesitas (jika dosisnya dihitung berdasarkan berat badan total) dan peningkatan
blok neuromuskuler. Dosis antikolinesterase inhibitor juga harus dikurangi dan
pasien dipantau dengan ketat di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) untuk
tanda-tanda rekurarisasi.7
Obat-obatan non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) untuk
menghilangkan rasa sakit pasca operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi
untuk menghindari komplikasi seperti gastritis, gagal ginjal akut. NSAID harus
dihindari pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ginjal preoperatif
(peningkatan kadar urea / kreatinin) atau jika pasien mengalami hipovolemia.
2. Sedasi dan Monitoring
Populasi usia lanjut adalah kelompok yang heterogen, dan kronologis
pertambahan usia tidak selalu paralel dengan kondisi fisiologis. Pasien yang
berusia lebih tua menunjukkan sejumlah komorbiditas, riwayat pengobatan yang
banyak, dan kurangnya cadangan fisiologis. Pasien usia lanjut lebih sensitif
28
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
29/43
terhadap efek sedatif dan depresan dari obat-obatan yang digunakan untuk sedasi
dan juga mengalami peningkatan risiko untuk efek samping aditif ika diberikan
obat-obatan kombinasi. Jika episode singkat dari hipotensi atau desaturasi
mungkin tidak bermakna pada pasien muda, episode yang sama pada pasien usia
lanjut dapat mengakibatkan konsekuensi serius, seperti aritmia dan iskemia
jantung.14
Pemantauan klinis pada pasien usia lanjut mungkin lebih dituntut
dibandingkan pasien yang lebih muda. Selama prosedur, individu yang bertugas
harus dapat mengawasi pasien. Individu ini tidaklah melakukan prosedur
melainkan harus terus memantau respon, kerjasama, dan tanda-tanda vital pasien.
Karena pasien yang tersedasi harus responsif setiap saat, maka komunikasi dengan
pasien adalah salah satu metode pemantauan yang paling berharga.
Tabel 10.Pertimbangan untuk sedasi pada orang tua.
1. Adanya beberapa komorbiditas: penyakit koroner, aritmia
2. Riwayat cedera serebrovaskular sebelumnya
3. Kesulitan memposisikan pasien
4. Nyeri kronis terutama bagian tulang belakang dan spinal
5. Prevalensi hipoksia kronis dan kebutuhan oksigen di rumah
6. Gangguan fungsi pendengaran dan visual yang mengganggu komunikasi
7. Demensia dan disfungsi kognitif
2.Ventilasi Face Maskpada Pasien Geriatri
Ventilasi face mask adalah komponen esensial dalam management airway
selama pembiusan. Ventilasi masker sulit (Difficult Mask ventilation/DMV) dapat
menyebabkan situasi komplek dan berpotensi menghasilkan outcome yang serius
dan buruk. Pathogenesis penyebab DMV belum sepenuhnya dimengerti.
29
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
30/43
Obstruksi jalan nafas atas dan kebocoran udara dapat menyebabkan segel masker
inadekuat dan berkontribusi terhadap masalah ini.15
Pasien geriatri cenderung mempunyai gigi ompong dan membutuhkan
general anestesi. Pada pasien ompong, kebocoran udara timbul karena
berkurangnya kontak antara pipi dan masker. Sehingga pada pasien ompong dapat
mengalami kesulitan untuk melakukan ventilasiface maskkarena segel yang tidak
adekuat pada masker akan menyebabkan kebocoran udara.15
Gambar 1. Ilustrasi Posisi PemasanganFace Mask
Ventilasi face maskstandar dilakukan dengan menempatkan ibu jari dan
jari telunjuk pada bagian masker dimana jari lainnya menekan mandibula kea rah
gigi atas dan mengekstensikan kepala. Ketika kebocoran terjadi, kedudukanmasker dipindahkan ke bibir bawah dengan cara reposisi bagian kaudal masker ke
atas bibir bawah sambil mempertahankan posisi ekstensi kepala.
Ventilasi masker kadang tidak efektif dan pada beberapa kasus hampir
tidak mungkin dilakukan pada pasien ompong karena kurangnya facial support.
Kurangnya support menyebabkan masker eksternal yang inadekuat dan kebocoran
udara yang signifikan. Langeron et al menyarankan untuk tidak melepas gigi palsu
sebelum induksi anestesi, namun demikian hal ini berbahaya karena gigi palsu
30
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
31/43
dapat tertelan ataupun teraspirasi. Tekanan positif nasal dapat dilakukan pada
pasien ompong karena kontak masker hanya pada daerah maksila. Hal lain yang
dapat dilakukan adalah reposisi kaudal masker ke bibir bawah. Hal ini lebih
mudah dilakukan karena tidak membutuhkan peralatan tambahan dan secara
potensial efektif mengurangi kebocoran udara. Karena pada prakteknya sulit
dilakukan dengan satu tangan, sehingga diputuskan untuk menggunakan teknik
dua tangan untuk mencapai ventilasi adekuat. Untuk mencapai tujuan dari
penelitian ini dipilih pengukuran obyektif dari efisiensi ventilasi. Perbedaan
setidaknya 33 % antara volume tidal ekspirasi dan inspirasi menunjukkan ventilasi
yang inadekuat.15
4. Hipotermia
Pembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor
lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme
termoregulator normal. Pasien usia lanjut lebih beresiko untuk mengalami
hipotermia karena anestesi yang mengubah mekanisme termoregulator dan tingkat
metabolisme basal yang rendah. Hipotermia intraoperatif dapat menjadi faktor
risiko jantung independen untuk penyakit jantung pasca operasi pada usia lanjut.
Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk mencegah
kehilangan panas. Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah:
pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem
pemanasan, menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat,
menutupi pasien dengan selimut sebelum dan setelah operasi.2
5. Manajemen cairan
Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan
menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya
peningkatan afterload, penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta
gangguan respon vasokonstriksi menyebabkan pasien usia lanjut sangat
tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia lanjut juga rentan terhadap
31
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
32/43
dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi dan penurunan
respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi
pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi
dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi
anestesia. Hidrasi yang berlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan
gangguan jantung karena mereka lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik,
perfusi organ yang jelek dan penurunan GFR.7
Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri
pulmonalis intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada
pasien usia lanjut yang cenderung memiliki penurunan volume darah dalam
jumlah besar atau pergeseran cairan. Penting untuk menaga tekanan vena sentral
pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri pulmonalis14 - 18 mm Hg untuk
mempertahankan output jantung yang memadai.7
d. Manajemen pasca operasi
1. Manajemen jalan napas
Perubahan fungsi faring, refleks batuk, dapat diperburuk oleh efek dari
anestesi, instrumentasi faring dan operasi yang dapat meningkatkan kemungkinan
aspirasi pascaoperasi pada usia lanjut. Pembalikan efek blok neuromuskuler,
penggunaan pipa nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas
gastrointestinal dan ambulasi dini dengan konversi intake oral setelah operasi
dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca operasi.7
2. Terapi oksigen
Dianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua
pasien usia lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit
kardiovaskuler atau pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau
bila telah diberikan analgetik opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik
daripada masker.10
32
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
33/43
3. Perawatan intensif
Jika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia
fasilitas perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome jangka panjang
dari pasien usia lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat.
4. Manajemen Nyeri
Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut,
dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol
nyeri yang kurang optimal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada
usia lanjut karena komorbiditas terkait seperti penyakit jantung iskemik,
penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme, efek dan ekskresi.7
Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan
NSAID dengan hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (>
70 tahun) yaitu 2-3 mg morfin IV setiap 5 menit untuk skor analog visual lebih
dari 30 dilaporkan dapat memberikan kontrol nyeri yang memadai. Opioid kerja
singkat seperti fentanil atau sufentanil dan strategi manajemen nyeri intensif
dengan bolus intermiten ataupatient controlled analgesia (PCA) secara parenteral
atau dengan blok neuraxial dilaporkan paling bermanfaat untuk pasien usia lanjut
beresiko tinggi atau pasien usia lanjut dengan risiko rendah yang menjalani
operasi berisiko tinggi dengan mengurangi respon stres terhadap pembedahan dan
ambulasi dini.7,10
5. Pertimbangan lainnya
Fisioterapi dini dan kontinyu serta mobilisasi dapat membantu pemulihan
pasca-operasi dan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit secara
signifikan. Pertimbangkan profilaksis deep vein thrombosis (DVT) dimana pasien
usia lanjut adalah kelompok berisiko tinggi, terutama mereka dengan fraktur
kolum femoris atau mereka yang tirah baring selama beberapa hari. Cari
kemungkinan munculnya komplikasi pascaoperasi. Komplikasi yang paling sering
33
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
34/43
termasuk infeksi (terutama luka, dada, saluran kemih), DVT dan emboli paru.
Dapat pula timbul delirium dan mungkin disebabkan oleh sepsis, dehidrasi,
overhidrasi, ureum dan elektrolit yang abnormal, hipoksia, sindrom putus
alkohol / obat atau gangguan kognitif / demensia.10
2.2.2.2 Farmakologi Klinis Obat-Obatan Anestesi pada Pasien Geriatri
Secara umum berbagai obat-obatan dan teknik anestesi yang sesuai
digunakan untuk orang yang berusia lebih muda dan dewasa juga dapat digunakan
pada pasien usia lanjut dengan keterbatasan fisiologi mereka. Mungkin diperlukanmodifikasi teknik dan khususnya dosis obat.11 Tidak ada regimen anestesi yang
"ideal" untuk pasien usia lanjut. Mayoritas obat-obatan anestesi yang lebih poten
pada pasien usia lanjut dengan pengecualian atropin (dosis harus ditingkatkan
untuk menghasilkan respon heart rate yang diinginkan).8
Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan farmakokinetik (hubungan
antara dosis obat dan konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (hubungan antara
konsentrasi plasma dan efek klinis). Namun perubahan yang berhubungan dengan
penyakit dan variasi antar individu yang luas bahkan pada populasi yang sama
menyebabkan perubahan ini tidak selalu konsisten.2
Penurunan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh (terutama
pada wanita usia lanjut) menyebabkan penurunan total jumlah cair tubuh. Hal ini
menyebabkan konsentrasi plasma obat-obatan yang larut air dapat lebih tinggi,
sebaliknya konsentrasi plasma obat-obatan larut lemak dapat dapat lebih renah.Perubahan dalam volume distribusi obat dapat mempengaruhi waktu paruh
eliminasi obat. Jika volume distribusi obat ditingkatkan, waktu paruhnya akan
diperpanjang kecuali tingkat klirens juga meningkat. Namun karena fungsi ginjal
dan hepar juga berkurang seiring pertambahan usia, penurunan tingkat klirens
memperpanjang durasi kerja beberapa obat. Studi menunjukkan bahwa pasien usia
lanjut yang sehat, aktif hanya mengalami sedikit sedikit atau tidak ada perubahan
dalam volume plasma.2
34
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
35/43
Distribusi dan eliminasi obat juga dipengaruhi oleh perubahan binding
protein plasma. Albumin, yang cenderung untuk mengikat obat-obatan yang
bersifat asam (misalnya, barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), biasanya
menurun sesuai pertambahan usia. Asam-1 glikoprotein, yang mengikat obat
dasar (misalnya, anestesi lokal) mengalami peningkatan. Obat-obatan yang terikat
dengan protein tidak dapat berinteraksi dengan reseptor organ dan tidak dapat
dimetabolisme atau diekskresi.2
Perubahan farmakodinamik utama yang terkait dengan penuaan adalah
penurunan kebutuhan obat-obatan anestesi, ditunjukkan oleh MAC yang lebih
rendah. Titrasi obat-obatan anestesi secara hati-hati dapat membantu untuk
menghindari efek samping dan durasi kerja yang berkepanjangan. Obat-obatan
kerja pendek seperti propofol, remifentanil, desflurane, dan suksinilkolin mungkin
sangat berguna pada pasien usia lanjut. Obat yang tidak terlalu tergantung pada
fungsi hepar, ginjal atau aliran darah seperti mivakurium, atrakurium, dan
cisatrakurium juga dapat bermanfaat.2
Mekanisme farmakokinetik mencakup proses absorpsi obat, distribusi ke
jaringan, metabolisme, dan eksresi obat. Sedangkan mekanisme farmakodinamik
adalah perubahan fisiologik yang dihasilkan oleh kadar obat tertentu pada
jaringan. Waktu paruh (T) dari obat-obat intravena biasanya memanjang pada
pasien geriatri, mencerminkan peningkatan volume distribusi (obat-obat yang
larut lipid disimpan dalam total volume lemak yang juga meningkat pada passien
geriatri) dan penurunan fungsi klirens ginjal dan hepar yang menyertai proses
penuaan. Karena alasan ini terjadi efek kumulatif obat-obatan anestesi pada
pasien-pasien geriatri, menyebabkan memanjangnya waktu pulih dari obat-obat
anestesia.
a. Anestesi Intravena
1. Propofol. Dosis induksi propofol harus dikurangi sampai setengah
dari dosis yang digunakan untuk passien dewasa muda usia 20 tahun,
karena pada pasien geriatri dibutuhnya hanya 50% kadar propofol
35
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
36/43
dalam plasma untuk mendapatkan efek anestesi yang sama pada
pasien dewasa muda. Propofol merupakan induksi anestesi yang ideal
pada pasien geriatri karena eliminasinya yang cepat, tetapi perlu
diwaspadai karena kejadian apnue dan hipotensi pada pasien geriatri
lebih sering daripada pasien dewasa muda.
2. Barbiturat. Dosis thiopental sebagai induksi anestesi harus dikurangi
pada pasien geriatri. Pengurangan dosis ini dikarenakan penurunan
klirens thiopental dari kompartemen sentral ke kompartemen perifer.
Penurunan dosis ini menghasilkan konsentrasi dalam plasma yang
sama dengan pemberian dosis yang lebih besar pada pasien yang lebih
muda. Onset kerja thiopental yang memanjang merupakan cerminan
peningkatan volume distribusi dan pemanjangan waktu paruh (T).2
3. Benzodiazepin. Waktu paruh (T) diazepam dalam jam hampir sama
dengan usia pasien dalam tahun, sebagai tanda peningkatan volume
distribusi. Peningkatan volume distribusi dizepam karena obat ini larut
dalam lemak dan volume lemak pada pasien geriatri yang meningkat.
Pada pasien geriatri juga tampak peningkatan sensitifitas terhadap
midazolam.2
4. Opioid. Waktu paruh (T) opioids meningkat mencerminkan
peningkatan volume distribusinya. Waktu paruh diazepam dapat
mencapai 36 72 jam. Sedangkat untuk midazolam kebutuhan
dosisnya menurun 50% dengan waktu paruh 2,5 4 jam. Pengurangan
dosis opioids ini juga dikarenakan peningkatan sensitifitas otak
terhadap efek opioids.
5. Etomidat. Klirens plasma menurun sebagai akibat dari penurunan
aliran darah ke hepar dan penurunan metabolisme. Tidak terdapat
perubahan pada efek farmakodinamik, tetapi penurunan laju klirens
antar kompartemen menyebabkan peningkatan konsentasi etomidat
36
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
37/43
dalam plasma sehingga dibutuhkan pengurangan dosis pemberian
etomidat untuk kebutuhan anestesi.2
6. Narkotik. Terjadi peningkatan sensitifitas otak terhadap efek
fentanyl, alfentanil, sefentanil, dan remifentanil. Dosis yang
dibutuhkan untuk pasien geriatri harus dikurangi 50% dari dosis untuk
pasien dewasa muda untuk mendapatkan gambaran efekeeg end point
yang sama.
a. Anestesi Inhalasi
Konsentrasi alveolar minimum (Minimum Alveolar Concentration =
MAC) dari anestesi inhalasi adalah konsentrasi alveolar yang mencegah
gerakan pada 50% pasien dalam merespon stimulus standar (ex. insisi
bedah). MAC merupakan pengukuran yang berguna karena merupakan
cermin tekanan parsial otak, memungkinkan perbandingan potensi antara
agen, dan menyediakan standar untuk evaluasi eksperimental. Meskipun
demikian, harus dianggap sebagai rata-rata statistik dengan nilai terbatas
dalam mengelola pasien individu, terutama selama masa cepat perubahan
konsentrasi alveolar (ex. induksi).7
MAC untuk agen inhalasi akan berkurang hingga 4% per dekade
pada usia di atas 40 tahun. Sebagai contoh, MAC halotan pada orang 80
tahun yang diharapkan menjadi 0,65 (0,77 - [0,77 x 4% x 4]). Onset kerja
akan menjadi lebih cepat jika cardiac output ditekan, padahal onset tersebut
akan tertunda jika ada ventilasi yang signifikan / abnormalitas perfusi. Efek
depresan miokardial dari anestesi volatile meningkat pada pasien geriatri,
sedangkan kecenderungan takikardi dari isoflurane dan desflurane akan
menurun. Dengan demikian, berbeda dengan dampaknya pada pasien yang
lebih muda, isoflurane mengurangi output jantung dan denyut jantung pada
pasien geriatri. Pemulihan dari anestesi dengan anestesi volatile mungkin
berkepanjangan karena adanya peningkatan volume distribusi (peningkatan
37
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
38/43
lemak tubuh), penurunan fungsi hepar (penurunan metabolisme halotan),
dan penurunan pertukaran gas paru. Eliminasi cepat desflurane dapat
menjadikannya anestesi inhalasi pilihan bagi pasien geriatri.7
b. Muscle Relaxants
1. Selain deteriorasi dari neuromuskular junction dan saraf karena usia,
tidak ada perubahan terkait usia pada konsentrasi plasma (mekanisme
farmakodinamik) yang menyebabkan adanya efek spesifik musle
relaxants pada pasien geriatri jika dibandingkan dengan pasien dewasa
muda.
2. Klirens pancuronium atau metakurin (melalui ginjal) dan vercuronium
(melalui hepar) dapat memanjang (mekanisme farmakokinetik) pada
pasien geriatri, sehingga diperlukan untuk penyesuaian interval
pemberian dosis anestesi untuk mencegah terjadinya efek kumulatif.
3. Klirens atracurium tidak dipengaruhi oleh penuaan. Karena inaktivasi
atracurium melalui eliminasi Hofmann atau hidrolisis plasma ester
yang tidak dipengaruhi oleh proses penuaan.
4. Kebutuhan dosis suksinilkolin tampaknya sedikit berubah karena usia
karena adanya kemungkinan penurunan cardiac output dan aktifitas
kolin esterase.
5. Pemulihan dari relaksan otot nondepolarizing yang bergantung padaekskresi ginjal (ex. metocurine, pankuronium, doxacurium,
tubocurarine) mungkin tertunda karena penurunan klirens obat.
6. Demikian pula, penurunan ekskresi hepatik karena kehilangan massa
hati memperpanjang eliminasi dan durasi aksi rocuronium dan
vecuronium.
38
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
39/43
7. Profil farmakologis atracurium dan pipecuronium tidak signifikan
dipengaruhi oleh usia.
8. Laki-laki tua (tapi tidak perempuan tua) mungkin menampilkan efek
sedikit berkepanjangan dari succinylcholine karena kadar
cholinesterase plasma yang lebih rendah.
c. Agen anestesi non volatile
Secara umum, pasien lanjut usia menampilkan kebutuhan dosis
rendah untuk propofol, etomidate, barbiturat, opioid, dan benzodiazepines.
Sebagai contoh, seorang yg berusia delapan puluh tahun ke atas mungkin
memerlukan kurang dari setengah dosis induksi propofol atau thiopental
daripada yang dibutuhkan oleh pasien 20 tahun.
Meskipun mungkin propofol dekat dengan agen induksi ideal untuk
pasien usia lanjut karena eliminasi yang cepat, obat tersebut cenderung
menyebabkan apnea dan hipotensi dibandingkan pada pasien yang lebih
muda. Penggunaan midazolam, opioid, atau ketamin akan mengurangi
penggunaan propofol. Baik faktor farmakokinetik dan farmakodinamik
bertanggung jawab pada peningkatan sensitivitas ini. Pasien geriatri
membutuhkan tingkat darah hampir 50% lebih rendah untuk propofol untuk
anestesi dibandingkan pasien yang lebih muda. Selain itu, kedua
kompartemen perifer dan clearance sistemik untuk propofol secara
signifikan berkurang pada pasien geriatri. Dalam kasus thiopental,
peningkatan sensitivitas tampaknya terutama karena faktor farmakokinetik.
Peningkatan sensitivitas untuk fentanyl, alfentanil, dan sufentanil
terutama karena farmakodinamik. Farmakokinetik untuk opioid ini tidak
secara signifikan dipengaruhi oleh usia. Dosis persyaratan untuk titik akhir
EEG menggunakan fentanil dan alfentanil adalah 50% lebih rendah pada
pasien geriatri. Sebaliknya, volume kompartemen pusat dan clearance
mengalami penurunan untuk remifentanil; sehingga kedua faktor
farmakodinamik dan farmakokinetik adalah penting. Farmakokinetik opioid
39
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
40/43
lainnya belum diteliti dengan baik pada pasien geriatri, tetapi peningkatan
sensitivitas harus dipertimbangkan.
Penuaan meningkatkan volume distribusi untuk semua
benzodiazepin, yang secara efektif memperpanjang eliminasi. Dalam kasus
diazepam, eliminasi bisa selama 36 jam-72 jam. Peningkatan sensitivitas
farmakodinamik untuk benzodiazepin juga diamati. Kebutuhan midazolam
umumnya berkurang hingga 50% kurang pada pasien geriatri; eliminasi
memanjang dari sekitar 2,5 jam menjadi 4 jam.
Tabel 11. Eliminasi dari obat-obatan
Tabel 12. Perubahan Farmakologi Obat Anestesi terkait Umur
40
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
41/43
BAB III
KESIMPULAN
41
-
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
42/43
DAFTAR PUSTAKA
1. Darmojo B. Geriatri Edisi 4. Balai Penerbit FK UI:Jakarta, Indonesia; 2009.
2. Morgan GE, Mikhail SM, Murray JM. Geriatric Anesthesia. Dalam: Clinical
Anesthesiology. Edisi Keempat. New York: McGraw-Hill Company; 2006.
3. http://www.datastatistik-indonesia.com/content/view/928/950/, diakses tanggal
21 Mei 2013.
4. DPR RI. 1998. http://www.dpr.go.id/uu/uu1998/UU_1998_13.pdf, diakses
tanggal 21 Mei 2013.
5. Sudoyo, Aru W. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi IV. Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
2006.
6. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia
85 (5): 76378 (2000) Available from:
http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long, diakses tanggal 22
Mei 2013.
7. Kumra VP.Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi,
2008. Hal:39 49.
42
http://www.datastatistik-indonesia.com/content/view/928/950/http://www.dpr.go.id/uu/uu1998/UU_1998_13.pdfhttp://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.longhttp://www.datastatistik-indonesia.com/content/view/928/950/http://www.dpr.go.id/uu/uu1998/UU_1998_13.pdfhttp://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long -
7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)
43/43
8. Kanonidou Z, Krystianou G. Anesthesia for Elderly. Hippokratia 2007, 11, 4:
175-177. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC255979/, diakses tanggal 22
Mei 2013.
9. Stoelting RK, Hillier SC. Physiology of the newborn and elderly. Dalam:
Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd ed.
Philadelphia, 2006. Lippincott Williams & Wilkins, hal: 871-81.
10. Anonym. Geriatrics (Anesthesia Text). Available from:http://www.OpenAnesthesia.org, diakses tanggal 21 Mei 2013.
11. Kelly F. Anesthesia for the erderly patient. Available from:
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01, diakses tanggal 22 Mei
2013.
12. Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system:
anesthetic strategies to minimize perioperative pulmonary complications.Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric
anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal: 149- 163.
13. Anwer HM. Postoperative cognitive dysfunction in adult and elderly patients.
M.E.J. Anseth 18 (6), 2006.
14. Silverstein JH. The Practice of Geriatric Anesthesia. Dalam: Silverstein JH,
Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition.New York. 2008. Springer, hal:3-15.
15. Racine, S.X., A. Solis, N.A. Hamou. 2010. Face Mask Ventilation in
Edentulous Patients. A Comparison of Mandibular Groove and Lower Lip
Placement. 2010 May;112(5):1190-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC255979/http://www.openanesthesia.org/http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC255979/http://www.openanesthesia.org/http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01